Хирургические заболевания печени и желчных путей

— Опишите сегмевтарное строение печени.

По Куино печень содержит УШ сегментов (рис. 22). С висцеральной поверхности I сегмент — хвостатая доля, остальные семь сегментов идут один за другим по контуру печени в направлении, обратном ходу часовой стрелки. Левая доля содержит П, Ш, квадратная — IV сегмент, правая доля — V, VI, VII сегменты. На диафрагмальной поверхности правой доли (в дорсальном отделе) находится Vin сегмент.

— Как определить функциональную способность печени?

Показатели синтетической функции печени оцениваются по содержанию сывороточных белков (альбумин, фибриноген), состоянию факторов свертывающей системы (коагулограмма), холестерину крови, концентрации глюкозы крови; показатели дезинтоксикационной функции гепатоцитов — по содержанию аммиака, количеству непрямого (свободного) билирубина в сыворотке крови; показатели выделительной функции гепато-

Рнс. 22. Деление печени на сегменты (I—VIII). Взаимоотношения разветвлений воротной и печеночных вен:

1 — основной ствол воротной вены; 2 — нижняя полая вена; 3 — срединная щель; 4 — правая портальная щель: 5 — правая горизонтальная щель; 6 — левая портальная щель; 7 — пупочная щель; 8 — дорсальная щель

цитов — по содержанию непрямого билирубина, щелочной фос-фатазы, гамма-глютамилтрансферазы; степень повреждения гепатоцитов оценивается по активности ACT и АЛТ в сыворотке крови.

— Какие применяют инструментальные методы исследования печени?

УЗИ (позволяет получить информацию о состоянии паренхимы печени, сосудов и желчных протоков), КТ и МРТ (более информативны), радиоизотопное сканирование, гепатобилиар-ное сканирование (получение изображения печени и билиарно-го дерева), лапароскопия, пункционная биопсия.

— Какие встречаются доброкачественные опухоли печени?

Гемангиома (5—7% больных), гепатоцеллюлярная аденома,

локальная узловая гиперплазия, детская гемангиоэндотелиома (предраковое заболевание).

— Как диагностировать и лечить абсцесс печени?

Чаще всего бактериальные абсцессы печени бывают вторичными и возникают на фоне холангита, аппендицита или дивер-тикулита, могут быть также следствием распространения возбудителя из более отдаленных источников (сепсис, бактериальный эндокардит и пр.). Путями проникновения инфекции в ткань печени являются воротная вена, печеночная артерия и лимфатические сосуды. По воротной вене инфекция проникает в печень из воспалительных очагов органов брюшной полости. Возбудителями, если гнойный очаг находится в брюшной полости, чаще всего бывают грамотрицательные бактерии, анаэробы, анаэробные стрептококки, если очаг находится вне брюшной полости — грамположительные микроорганизмы.

Клинические проявления: лихорадка, ознобы, лейкоцитоз, анемия, увеличение печени, нередко желтуха, повышение содержания щелочной фосфатазы. УЗИ и КТ — предпочтительные методы диагностики. Возможные осложнения: прорыв абсцесса в свободную брюшную полость, сепсис, правосторонний гнойный плеврит.

Лечение при стандартном подходе — вскрытие, дренирование полости абсцесса; антибиотикотерапия. Антибактериальная терапия должна основываться, кроме общих положений, на учете степени выделения антибиотиков желчью. Возможно чрезкожное дренирование полости абсцесса и аспирация его содержимого под контролем УЗИ или КТ. Летальность достигает 40%. Множественные абсцессы не только трудно диагностировать, но еще труднее лечить. Причиной развития множественных мелких абсцессов печени, как правило, является тяжелый гнойный холангит. У таких больных быстро развивается сепсис.

— В чем особенность течения амебных абсцессов печени?

Entamoeba histolytica проникает в кишечник через рот и далее через воротную вену в печень. Абсцессы чаще бывают одиночными, в 90% поражают правую долю печени. Амебные абсцессы отличаются от абсцессов другой этиологии крупными размерами, отсутствием истинной пиогенной оболочки, коричневого цвета содержимым с выпавшим осадком типа “кофейной гущи”. Гной в полости абсцесса бывает стерильным, возбудитель обнаруживается в периферических участках абсцесса.

Клиника: лихорадка, гепатомегалия, боли, лейкоцитоз, повышение содержания печеночных ферментов. Диагностика основывается на данных УЗИ и КТ. Лечение — специфическая терапия хлорохином, дифосфатом или 2% раствором эметина (идеальный способ — введение препарата через пупочную вену), парэнтеральное введение антибиотиков, метронидазола. При больших размерах абсцесса следует выполнить пункцию и дренирование абсцесса, аспирацию его содержимого. Осложнения — присоединение вторичной бактериальной инфекции, прорыв абсцесса в брюшную полость или в полость перикарда.

— Опишите диагностику и лечение эхинококковых кист печени.

Возбудитель — Echinococcus granulosus. Первая стадия жизненного цикла паразита происходит в организме промежуточного хозяина (овца, человек) с развитием личиночной формы во внутренних органах, вторая — в кишечнике собак, волков, лис, поедающих промежуточного хозяина. Пути заражения человека: ЖКТ, слизистые дыхательных путей, раневые поверхности. Членики гельминта или его яйца внедряются в слизистую, откуда поступают в венозные или лимфатические сосуды. Током крови заносятся в воротную вену и оседают в печени. Эхинококковые кисты и их выстилка содержит паразитов, способных к распространению инфекции, фиброзная оболочка не служит источником инфекции.

Клинические проявления могут отсутствовать длительное время до развития осложнений (нагноение, прорыв кисты, сдав-ление органов при прогрессивном росте кисты, механическая желтуха, аллергические реакции). Диагностика: характерны эозинофилия, повышение СОЭ, иммунологические тесты (реакция связывания комплемента, латекс-агглютинация, непрямая гемагглютинация с антигеном гельминтов, УЗИ и КТ).

Лечение хирургическое: закрытая, открытая и расширенная эхинококкэктомия, сегментарная резекция печени, марсупиа-лизация. Фиброзную капсулу обрабатывают 0,5% раствором нитрата серебра или 1—2% раствором формалина. При альвео-коккозе применяют резекцию печени или вылущивание паразитарного узла.

— Какие клинические проявления характеризуют синдром портальной гнпертензнн?

Повышение давления в системе воротной вены, варикозное расширение вен пищевода и желудка, кровотечение из расши-

ренных вен, расширение вен передней брюшной стенки, геморрой, асцит, спленомегалия.

Коллатеральное кровообращение при синдроме портальной гипертензии осуществляется через порто-гастро-эзофагокаваль-ные, через пупочные, геморроидальные вены и вены забрю-шинного пространства.

Заподозрить наличие внепеченочной портальной гипертензии можно при наличии в анамнезе указаний на перенесенный пупочный сепсис, увеличение селезенки с момента рождения, нагноительные процессы в брюшной полости, травму.

— Какие причины приводят к возникновению синдрома портальной гнпертензин?

Внутрипеченочные причины, самые частые — циррозы печени (портальные, постнекротические, билиарные, токсические, алкогольные и др.), шистоматоз, печеночный фиброз и гемахроматоз; предпеченочные — обструкция воротной вены, внешнее сдавление; постпеченочные ^— синдром Бадда—Киа-ри, констриктивный перикардит, тромбоз селезеночной вены.

— Как лечить синдром портальной гипертензии?

Основной метод лечения — хирургический. Декомпрессию портальной системы можно осуществить наложением венозных анастомозов между портальной системой и системой нижней полой вены (прямые портокавальные анастомозы, мезен-терико-кавальные анастомозы, спленоренальные анастомозы, (рис. 23). Причинами возникновения печеночной комы в послеоперационном периоде у больных портальной гипертензией могут быть: исходная неполноценность функционального состояния печени, операционная травма, невосполненная крово-потеря, тромбоз портальной системы, гнойные осложнения.

— Что такое синдром Бадда—Киари?

Нарушения оттока крови из печени в результате тромбоза печеночных вен или нижней полой вены выше устья печеночных вен, врожденные аномалии — мембранозные заращения нижней полой вены, чаще всего наблюдаются в возрасте 20— 40 лет. Клиника: гепатомегалия, портальная гипертензия, асцит, отеки нижних конечностей.

— Какая лечебная тактика целесообразна при остром холецистите?

Экстренная операция — больные с острым холециститом, осложненным перитонитом; срочная операция — в течение 1—

Рис. 23. Виды портокавальных сосудистых анастомозов (схема):

а — прямой портокавальный по типу конец в бок;

б — прямой портоканальный по типу бок в бок:

в — мезентерико-кавальный; г — спленоренальный

2 суток наблюдения и консервативного лечения, с сохраняющейся симптоматикой; плановая операция выполняется в случае эффективного консервативного лечения приступа острого холецистита.

— Какая симптоматика характерна для механической желтухи?

Приступообразные боли типа печеночной колики, быстрое развитие желтухи после болевого приступа, появление неинтенсивного кожного зуда. При высокой обтурации желчных протоков на первый план выступает быстрое появление желту-

хи, сильный кожный зуд, выраженная лихорадка, диспепти-ческие расстройства.

Осложнениями холелитиаза чаще всего бывает гангрена и эмпиема желчного пузыря, холангит, пролежни стенки протока и рубцовые изменения, панкреатит.

Перемежающуюся желтуху можно объяснить вентильным камнем холедоха. Холедохолитиаз диагностируют примерно у 10—20% больных.

При выраженной механической желтухе предпочтение отдается чрезкожной чрезпеченочной холангиографии, которая позволяет контрастировать всю желчевыделительную систему.

— К чему приводит развитие Рубцовых стриктур внепеченоч-ных желчных протоков?

Если рубцовые сужения внепеченочных протоков имеют просвет менее 3 мм, развивается застой желчи, развитие желчной гипертензии, образование конкрементов и замазки и, в конечном счете, механической желтухи.

— Какие возникают показания для интраоперационной холангиографии и холедохотомии?

Интраоперационное контрастирование холедоха показано при механической желтухе, расширении общего желчного протока, при клинике холедохолитиаза, при стриктурах или новообразованиях большого дуоденального сосочка.

Показания к вскрытию и ревизии общего желчного протока: пальпаторное обнаружение камня, увеличение диаметра протока, эпизоды желтухи, холангит, панкреатит в анамнезе, мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке.

— Какие существуют методы наружного дренирования желчных путей?

Дренирование желчных протоков производят: для удаления инфицированной желчи при холангите; с целью временной декомпрессии желчных путей при воспалительных изменениях гепатикохоледоха, поджелудочной железы и фатерова сосочка; при невозможности завершить холедохотомию другими способами; для предупреждения рубцовых изменений желчных протоков после наложения на них швов, билиодигестивных анастомозов и пластических операций; у больных с желтухой для отведения желчи.

Возможно дренирование желчных путей Т-образной трубкой по Керу; одноствольными трубками по Вишневскому, Кер-те, Холстеду—Пиковскому; наружное транспапиллярное дре-

нирование по Долиотти, Т-образным дренажем по Мойнига-ну—Шампо, Каттеллу, расщепленным дренажем Пиковского (рис. 24). Выведение внутреннего конца транспапиллярного

Рис. 24. Наружное дренирование желчных путей: А — наружное дренирование общего печеночного и желчного протока

Т-образной трубкой по Керу; Б — наружное дренирование общегопеченочного протока по Вишневскому; В — наружное дренированиеобщего желчного протока по Керте; Г— наружное дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока

дренажа (рис. 25) возможно с помощью подвесной энтеросто-мии по Бельцу, путем наложения дуоденостомии по Велькеру, через гастростому по Долиотти. Наружный конец дренажа может быть выведен через печень по Прадери. Большинство хирургов в настоящее время отказалось от “потерянного” дренажа по Дювалю—Смирнову.

— Какая возможна тактика при ущемлении камня в области большого дуоденального сосочка?

Оптимальным вариантом является эндоскопическая папил-лосфинктеротомия. Другой вариант — вскрыть холедох и попытаться удалить камень; при неудаче произвести дуоденото-

Рис. 25. Транспапиллярное наружное дренирование желчных путей.

А — наружное транспапиллярное дренирование общего печеночножелчного протока: а — дренаж Долиотти; б — Т-образный дренаж Мойвигана—Шампо; в — Т-образный дренаж Каттелла; г — расщепленный дренаж Пиковского. Б — выведение внутреннего конца транспапиллярного дренажа наружу: а — с помощью подвесной энтеростомии (А. А. Бельц, 1930); б— путем наложения дуоденостомии (Voelcker, 1911); в —через гастростому (Dogliotti, 1958)

мию, удалить конкремент, наложить швы на рану двенадцатиперстной кишки и дренировать общий желчный проток.

— Какая клиническая картина характерна для холангита?

Для холангита характерными являются лихорадка, нередко гектического типа, потрясающие ознобы, потливость, жажда, сухость во рту, увеличение селезенки. Классическая триада Шарко — лихорадка, желтуха, боли.

— Какие причины могут привести к повреждениям магистральных желчных протоков?

Врожденные аномалии и вариабильность топографии протоков, воспалительно-инфильтративные изменения в области печеночно-двенадцатиперстной связки, грубое исследование протоков зондами, бужами, ложками и другими инструментами, технические и тактические ошибки хирурга.

Незамеченные ранения гепатикохоледоха приводят в послеоперационном периоде к развитию тяжелых осложнений: ограниченного или разлитого желчного перитонита, образованию подпеченочных и поддиафрагмальных гнойников, развитию наружного желчного свища.

Ликвидировать повреждение внепеченочных желчных протоков можно: ушив место повреждения протока отдельными швами атравматической иглой, сшив проток на Т-образном или Г-образном дренаже, наложив билиодигестивный анастомоз с двенадцатиперстной или тощей кишкой.

— Что такое постхолецистэктомическин синдром?

Этим термином обозначают сохраняющуюся после холеци-стэктомии боль в животе. Выделяют истинный и ложный по-стхолецистэктомические синдромы. Клиническая картина: тошнота, рвота, отрыжка, боли в эпигастрии.

Истинный ПХЭС возникает в результате нарушения оттока желчи. Функциональная причина — нарушения моторики жел-чевыводящих путей, сопутствующие заболевания печени, желудка, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Органические причины: камень культи пузырного протока, стеноз сфинктера Одди, “забытый” камень в общем желчном протоке, стриктуры желчевыводящих путей.

Ложный ПХЭС — причины не связаны с желчевыделитель-ной системой: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреа-. тит, синдром раздражения тонкой кишки, синдром маль-абсорбции.

— В каких случаях на обзорной рентгенограмме обнаруживают газ в желчных протоках?

При наличии любого патологического сообщения между желчной системой и ЖКТ в желчные протоки может поступать газ (свищ между холедохом и двенадцатиперстной кишкой, холедоходуоденостомия и пр.). Холангит также может приводить к появлению газа в протоках, если инфекция вызвана газообразующими микроорганизмами. Это неотложное состояние, требующее немедленной операции. Без операции и адекватного дренирования такие больные погибают.

— Какие показания для наложения соустья желчных путей с двенадцатиперстной кишкой?

Показанием для холедоходуоденоанастомоза (рис. 26) являются: полная рбтурация протоков при повреждении, рубцовых стриктурах, индуративном панкреатите, стенозе фатерова сосочка, опухолях.

Рис. 26. Наложение супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза:

в — способ Зассе—Юраша; б — способ Флеркена; в — способ Финстевера; г — способ Роуленда—Мирнзн