ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №25 - 171

1. Диагноз основной: острый ишиоректальный парапроктит.

Осложнения: -

Сопутствующий: язвенная болезнь, с локализацией язвы в луковице ДПК, ст. рубцевания. Хронический геморрой.

2. Необходимости в дополнительных исследованиях для уточнения диагноза в данной ситуации нет. Инструментальные исследования толстой кишки для исключения возможной «фоновой» патологии следует выполнить в «холодном» периоде.

3. Фурункулы и карбункулы ягодичной области; флегмона ягодицы; бартолинит; абсцесс предстательной железы; остеомиелит костей таза; опухолевые процессы в параректальной клетчатке.

4. Анатомия прямой кишки: анальный канал (3-4 см); ампуллярный отдел – нижний, средний, верхний (9-10 см); ректосигмоидный отдел (4-5 см). В нижнеампуллярном отделе слизистая оболочка образует продольные складки (колонны Морганьи). У основания колонн – крипты. Совокупность их образует т.н. зубчатую (гребешковую) линию анального канала. В крипты открываются протоки анальных желез.

5. Возникновению острого парапроктита способствуют: запоры, поносы, травмы слизистой прямой кишки, проктиты, геморрой, анальная трещина, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

Патогенез острого парапроктита: воспаление анальной железы – формирование криптогландулярного абсцесса – прорыв его в параректальную клетчатку. Возможен и лимфогенный путь распространения инфекции. Различают острый парапроктит: подслизистый, подкожный, седалищнопрямокишечный, тазовопрямокишечный, ретроректальный.

6. Показана экстренная операция. Объем операции: широкое вскрытие гнойника перианальным полулунным разрезом; тщательная пальцевая ревизия полости гнойника и санация его; иссечение (ликвидация) внутреннего отверстия абсцесса; адекватное дренирование гнойника.

7. Необходимо исключить наличие хронического пиелонефрита в стадии обострения. Для верификации диагноза следует произвести: анализ мочи по Нечипоренко, УЗИ мочеполовой системы, посев мочи с определением чувствительности выделенной флоры к антибиотикам, исследование концентрации креатинина сыворотки крови и расчет скорости клубочковой фильрации по формулам Кокрофта-Гоулта или MDRD.

8. Заболевание перешло в хроническую свищевую форму – хрон. парапроктит. Вероятная причина – при вскрытии параректального абсцесса не было ликвидировано внутреннее отверстие гнойника. Сведения о форме заболевания и локализации внутреннего отверстия свища получают с помощью введения метиленового синего в свищ, фистулографии, аноскопии.

Лечение хронического парапроктита оперативное: иссечение свища в просвет прямой кишки вместе с кожей и клетчаткой (при интра- и транссфинктерных свищах), полное иссечение свищевого хода и ликвидация внутреннего отверстия свища (при экстрасфинктерном свище).