B. Кератиты невыясненной этиологии.

Для предупреждения развития инфекции назначают инстилляции растворов сульфацила натрия, сульфапиридазина натрия, левомицетина и др.

A. Экзогенные кератиты:

Эрозии роговицы.

Травматические кератиты, обусловленные механической, физической или химической травмой.

Инфекционные кератиты бактериального происхождения.

Кератиты, вызванные заболеванием конъюнктивы, век, мейбомиевых желез.

Грибковые кератиты.

Аллергические кератиты.

Б. Эндогенные кератиты:

1. Инфекционные кератиты:

Туберкулезные;

Сифилитический;

Герпетические.

Нейропаралитический.

Авитаминозные.

B. Кератиты невыясненной этиологии.

4. Подросток, 15лет, упал с велосипеда и повредил правый глаз. Лечился в глазном отделении, глаз долго болел, зрение резко снизилось. Врачи предлагали удалить глаз, но родители отказались. Спустя 1,5 месяца после травмы заболел левый глаз, зрение понизилось. При обследовании: острота зрения правого глаза = светоошущению с неправильной проекцией света, острота зрения левого глаза =0,2 н/к. Правый глаз. Глаз раздражен, болезнен при пальпации, гипотоничен. Видны спайки радужки с хрусталиком, хрусталик мутный. Левый глаз. Смешанная инъекция глазного яблока, преципиаты, задние синехии. Ваш диагноз? Патогенез заболевания Современные методы лечения.

Симпатическая офтальмия:

Лечение симпатической офтальмии. Местно - мидриатические средства в виде капель, мазей, порошка. Кортикостероиды-инстилляции 1% эмульсии гидрокортизона 4-5 раз в день, закладывание за веки 0,5% гидрокортизоновой мази 3-4 раза вдень, субконъюнктивальные инъекции 0,2-0,3 мл 0,5-1% эмульсии кортизона (гидрокортизона) или 0,4% раствора дексаметазона. В стадии стихания процесса рассасывающая терапия-электрофорез с папаином, фибринолизином и алоэ. Пиявки на висок. Антибиотики и сульфаниламиды; пенициллин по 150 000- 200 000 ЕД 2-4 раза в сутки, на курс б 000 000-7 000 000 ЕД, стрептомицин по 250 000- 500 000 ЕД 1-2 раза в сутки, на курс 5 000 000- 8 000 000 ЕД, тетрациклин с нистатином по 100 000 ЕД 4 раза в день в течение 5-10 дней, левомицетин по 0,5 г 3-4 раза в день в течение 5-7 дней, эритромицин по 0,5 г 4 раза в течение 5-7 дней, сульфапиридазин по 0,5 г (в первый день 2-4 таблетки, в последующие дни 1-2 таблетки) и другие препараты. Внутрь- преднизолон или дексаметазон по схеме. Во время приема преднизолона рекомендуется бессолевая диета с увеличением количества белков, внутрь - раствор ацетата калия. Показаны также бутадион по 0,15 г 4 раза в день в течение 2-3 нед, димедрол по 0,03 г и глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день (1 мес).

Прогноз серьезный и зависит от своевременности лечения. Он более благоприятен при нейроретините и серозном увеите. Профилактика: своевременное и правильное лечение проникающих ранений глаза, его энуклеация в первые 14 дней после ранения при обширном повреждении, а также при иридоциклите, гипотонии, болезненности при пальпации и понижении зрения до светоощущения.

БИЛЕТ №4

1. На прием к окулисту явился больной, 58 лет, с жалобами на снижение зрения. Какие методы исследования применить для диагностики заболевания?

Офтальмоскопия, исследование с помощью щелевой лампы, исследование остроты зрения, измерение внутриглазного давления, исследование глазного дна.

2. Пациент, 50 лет, стал испытывать затруднения при рассматривании предметов вдали и при чтении. Какая может быть рефракция у пациента. Методы выявления. Коррекция. Какие осложнения могут быть при этом и в каком возрасте?

Ответ: рефракция – гиперметропическая+пресбиопия. Методы – субъективный – определение остроты зрения по таблице Снеллена, Сивцева; Коррекция – очки, контактные линзы, хирургическая и лазерная коррекция астигматизма.

3. В течение 1 недели врач-окулист принял в разное время 2 больных. 1 пациент на работе свыше 3 недель назад получил травму - попала стальная стружка в глаз. В глазное отделение вовремя не обратился. 2 больной — бывший военный моряк, при боевой травме свыше 3 лет назад в глаз попал медный осколок. Каковы последствия травм в том и другом случае. Методы лечения? Хирургические? Консервативные?

Ответ: 1 больной – Посттравматическая инфекция (кератит и др) ,лечение – хирург (кератопластика ,пересадка роговицы), консерв (анестетики, антибиотики, НПВС, ГКС). 2 больной – металлоз (халькоз), хирург (удаление инородного тела), консерватив (ГКС).

4. Больная, 70 лет. Раньше в молодом возрасте долго лечилась по поводу болезней глаз. При обследовании — острота зрения обоих глаз равна 0,2. Отмечается не правильный рост ресниц. Конъюнктива век белесоватая. Старое помутнение в роговице. Ваш диагноз? Клиника, этиология? Методы лечения?

Ответ: Диагноз– Трахома. Этиология– Chlamydia trachomatis – мелкие внутриклеточные паразиты. Клиника - Заболевание двустороннее, обычно начинается незаметно, редко остро. Для I стадии характерны общая инфильтрация конъюнктивы, появление в ней, особенно в области переходной складки, множества фолликулов и сосочковых разрастаний. Во II стадии происходит перерождение и распад фолликулов, образование в конъюнктиве мелких рубцов. В III стадии наблюдается распространенное рубцевание конъюнктивы при сохранении инфильтрации и фолликулов, в IV стадии — законченное рубцевание конъюнктивы. Одновременно с поражением конъюнктивы развивается паннус: у верхнего лимба появляются точечные инфильтраты, которые прорастают сосудами, сливаются и образуют продвигающееся книзу помутнение. Интенсивное рубцевание конъюнктивы и изменение хрящей век ведут к сужению конъюнктивальной полости, завороту век, неправильному росту ресниц — трихиазу, высыханию глаза — ксерофтальму. Признаки трахомы, позволяющие отличить ее от других фолликулярных поражений конъюнктивы: преимущественное поражение верхней переходной складки, выраженная инфильтрация конъюнктивы, наличие паннуса, отсутствие регионарной аденопатии. Лечение- Местное применение 1% мази или 1% раствора тетрациклина, эритромицина, олететрина, 10% раствора сульфапиридазина натрия, 5% мази или 30-50% раствора этазола 3-6 раз в день. При необходимости спустя 1-2 нед от начала лечения — экспрессия фолликулов. В случаях тяжелой трахомы общее применение тетрациклина, олететрина, этазола, сульфапиридазина, витаминотерапия, дегельминтизация, устранение аллергических проявлений. При осложнениях показано хирургическое лечение. Последствия и их лечение – Трихиаз (неправильный рост ресниц) – в разрез края век пересаживают полоску слизистой оболочки губы, электрокоагуляция волосяных луковиц; мадароз (прекращение роста ресниц вплоть до облысения век); энтропион (заворот века вследствие рубцевания и деформации хряща) – пластика хряща; симблефарон (сращение между конъюнктивой век и конъюнктивой глаза) – пластика; паренхиматозный ксероз (высыхание роговицы вследствие рубцовой деформации секреторного аппарата конъюнктивы) – пересадка протока околоушной слюнной железы в нижний свод конъюнктивальной полости.

БИЛЕТ № 5

1. Какая оболочка определяет цвет глаза? Какие части той же ткани не видны при внешнем осмотре? Каковы особенности кровоснабжения глаза и всех отделов описываемой ткани?

Ответ: Сосудистая (радужка). Хориоидея, цилиарное тело (?). Особенности: кровоснабжение (2 системы – одна для хориоидеи (задние короткие цилиарные артерии) и вторая – для радужки и цилиарного тела (система задних длинных и передних цилиарных артерий)) ,сосудистый тракт почти полностью состоит из артериол, кровоток замедлен, секторальное строение хориоидеи, высокий кровоток (1200 мл/100 г ткани в минуту).

2. Пациент, 49 лет, хорошо видел вдаль, стал испытывать затруднения при чтении и работе на близком расстоянии. Диагноз. Возможная коррекция?

Ответ: Диагноз – Пресбиопия. Коррекция положительными линзами (приблизительно +2дптр, т.к. в 40 лет требуются очки +1дптр, на каждые 10 лет +1дптр).

3. Больная, 52 лет, стала замечать «радужные круги» при рассматривании предметов. Какое заболевание? В каких формах оно проявляется, как классифицируется? О какой форме надо думать в данном случае? Объективные признаки болезни? Как классифицируется заболевание?

Ответ: Глаукома. Формы и классификация – первичные (открыто-, закрытоугольные, смешанные, врожденные первичные), вторичные (офтальмологические (аномалии развития глаза), синдромные (при факоматозах), приобретённые (после заболеваний и травм глаз). В данном случае трудно говорить точно о форме заболевания без данных гониоскопии ,но, возможно, закрытоугольная. Объективно – повышение ВГД, глаукоматозная экскавация ДЗН, изменение полей зрения.

4. Мужчина, 32 лет, в течение последних 8-10 дней лечится от венерического заболевания. 3 дня назад покраснел один глаз, веки с трудом открываются. Конъюнктива глазного яблока отечна, с желтоватым оттенком. Ваш диагноз? Клиника? Возможный метод лечения.

Ответ: Диагноз – Паратрахома. Дополнительное обследование – определение цитоплазматических включений (тельца Провацека-Хальберштедтера) в эпителиальных клетках конъюнктивы, выделение хламидий в культуре, серологические исследования. Клиника - При осмотре при пальпации - болезненность в области околоушной желез Умеренное, слизисто-гнойное отделяемое из глаза. Коньюнктива переходных складок гиперемирована, отечна. При осмотре через неделю на конъюнктиве век обнаружены крупные розово - серые фолликулы. При тщательном осмотре в толще переходной складки видны мелкие фолликулы розового оттенка. Лечение– мази тетрациклина, эритромицина или олететрина 5-6 раз в день, иногда общее применение антибиотиков тетрациклинового ряда, макролидов, сульфаниламидов. Дифференциальный диагноз – с аденовирусными конъюнктивитами (общее заболевание, вовлечение чаще подчелюстных узлов, явления фарингита ,точечные инфильтраты на роговице и кровоизлияния в конъюнктиве) и трахомой (распространение поражения с конъюнктивы на роговицу с развитием инфильтратов, паннуса, рубцовых изменений роговицы, хряща век, конъюнктивы; длительность заболевания)

БИЛЕТ № 6

1. Шофер, 40 лет, при ремонте автомашины задел снятую дверь. Она с силой ударила водителя по левой половине головы. К вечеру заметное опущение верхнего века слева, двоение предметов Окружающие заметили, что левый глаз у него неподвижен. Ваш диагноз? Опишите все признаки данной патологии, их генез?

Ответ: Диагноз – контузия глазницы, повреждение верхней стенки глазницы – синдром верхней глазничной щели. Клиническая картина разнообразна в зависимости от тяжести поражения: гематома век, ретробульбарная гематома, экзофтальм или энофтальм, птоз, офтальмоплегия, смещение костей стенок орбиты, ограничение подвижности глазного яблока, частичная или полная потеря зрения. При повреждении верхней стенки орбиты - синдром верхней глазничной щели (одностороннее поражение глазодвигательного, блокового и глазного нервов, проходящих через верхнюю глазничнyю щель, клинически проявляется полной офтальмоплегией, анестезией роговицы, верхнего века и половины лба). Генез – механическое сдавление отломками и гематомой. (Возможно, +паралитическое косоглазие)

2. Больная, 38 лет, работает бухгалтером. Всю жизнь страдает близорукостью. В последние годы пользуется «сильными» очками. 2 недели назад заметно упало зрение на 1 глаз, который всегда был «хуже». Возможный диагноз? Причина снижения зрения? Лечение?

Ответ: Диагноз - Высокая миопия, осложненная кровоизлиянием в сетчатку? (отслойка сетчатки?). Причина – кровоизлияние или отслойка сетчатки. Лечение - ангиопротекторы, гемостатики (аскорутин, дицинон, доксиум). Дицинон – парабульбарно по 0,5-1,0 мл – 10-15 инъекций. Хирургические методы - методы эписклерального пломбирования и кругового вдавления склеры, витрэктомия, лазеркоагуляция.

3. Пациент, 65 лет, стал замечать, что хуже видит вдаль, а читать стал без очков. О каком заболевании можно подумать? Опишите подробно клинику. Возможное лечение?

Ответ: Миопия слабая (около 3 дптр)+пресбиопия. Клиника – возраст >40 лет, неспособность видеть близко расположенные предметы. НО – в данном случае пресбиопия «компенсируется» миопией. В данном случае, лечение не требуется ,но при ухудшении зрения вблизи потребуется коррекция сферическими линзами

4. Ребенок, 9 лет, лечится в детском инфекционном отделении, лечили от болезни горла, а потом заболел глаз. Врачи говорили о «пленках» в том и другом случае Возможный диагноз? Течение.

Ответ: Дифтерия глаза. Лечение: немедленно вводится противодифтерийная сыворотка (в том числе и местно). Обязательно назначаются антибиотики и сульфаниламиды для общего и местного применения, нейротрофические кортикостероидные и рассасывающие препараты. Перед инсталляциями этих лекарственных средств осуществляется местная анестезия и ежечасное промывание асептическими растворами. При ранней диагностике и активном лечении роговица в процесс не вовлекается и зрение не страдает.

Билет №8

1. Мужчина, 39 лет, спешил на работу и сразу не заметил, что на воротник пальто с левой стороны попало большое количество мокрого снега. На другой день члены семьи заметили, что он «окривел» - левый глаз не закрывался. Диагноз? Лечение.

Ответ: неврит лицевого нерва

Обычно применяют лабильно-стабильную методику воздействия грибовидным электродом, перемещая его по ходу нервов и кратковременно задерживая в местах наибольшей болезненности или выраженности парестезии (гиперестезии). На курс лечения назначают 10-15 процедур длительностью 10 - 20 мин. Нестероидные противовоспалительные. Диклофенак, мовалис. В/м, затем per os. Лечение длительное.

2. Является ли глаз оптической средой? Какие оболочки глаза преломляют свет. Что такое 1 диоптрия. Какова преломляющая сила оптической среды, если фокусное расстояние для нее составляет 33 см?

Ответ: да. Наружная оболочка (роговица). 1 дптр – это сила преломления линзы с фокусным расстоянием 1м. 3 дптр.

3. Больной, 83 лет, накануне получил неприятное известие от сына и сильно переживает. Утром появились сильные боли в левой половине головы, тошнота, рвота, туман перед глазом. Вызвал терапевта. При осмотре сознание ясное, кожа лица гиперемирована, АД=180/100 мм рт.ст. Правый глаз спокоен, острота зрения равна 0,8 с коррекцией. Левый глаз смешанная инъекция, роговица отечная, передняя камера мелкая, зрачок расширен до 6мм, не реагирует на свет, Рефлекс с глазного дна тускло-розовый, глублежащие отделы не офтальмоскопируются из-за отека роговицы. Острота зрения равна 0,05, не корригируется ВГД пальпаторно (++) слева и в норме справа. Диагноз? Какую помощь необходимо оказать пациенту? Какие дополнительные исследования и консультации необходимы? Дальнейшая тактика ведения пациента. Выпишите рецепты на холиномиметики и антихолинэстеразные средства.

Ответ: Диагноз – острый приступ глаукомы. Помощь – горячие ножные ванны, горчичники к икроножным мышцам, инстилляции 1-2% р-ра пилокарпина (через каждые 15 минут), 0,5% р-р тимолола. Рецепты – холиномиметик (пилокарпин), АХЭ (0,5% р-р прозерина – по 1-2 капли 4 раза в день)

4. Ребенку, 10 лет, врач выписала «близорукие» очки, он видит в них лучше, но все время хочет очки снять и протереть глаза. Уточните диагноз? Как правильно поступить при коррекции зрения в подобном случае? Лечебные мероприятия?

Ответ: необходимо провести атропинизацию, так как в данном случае имеет место аккомодации (псевдомиопия). Снять спазм можно методом затуманивания, или «стеклянный атропин». Ребёнок находится на расстоянии 5 м от аппарата Рота, в оправу вставляются положительные линзы +4 дптр или +3,5 дптр. Ребёнка просят смотреть на таблицу для проверки остроты зрения. Через 10 минут дают стекла слабее на 0,5 дптр, затем силу стекол уменьшают через 5 минут. Сильное стекло (+) заставляет пациента расслаблять аккомодацию. Дополнительный метод – метод дивергентной дезаккомодации. В оправу вставляются призматические стекла силой от 2,0 дл 8,0 призменных диоптрий основанием к носу. При этом вызывается ослабление конвергенции – дивергенция, а это влечет за собой ослабление аккомодации – дезаккомодацию. Лечение - физиологический массаж мышцы минусовыми и плюсовыми линзами при чтении на расстоянии 30-35 см. Также – упражнения с меткой на стекле. Сосудорасширяющие препараты (галидор), массаж воротниковой зоны, ИРТ. 1% р-р мезатона в оба глаза на ночь через день в течение 3-6 недель.

БИЛЕТ № 9

1. Молодой врач-окулист испытывает затруднения при описании патологии роговой оболочки, особенно при осмотре щелевой лампой. Какие вы знаете слои роговой оболочки? Их свойства? Каков основной путь питания роговицы? Какая ткань в конъюнктиве у детей преобладает и с возрастом уменьшается?

Ответ: Слои роговицы: 1.эпителий многослойный плоский неороговевающий 2. Боуменова оболочка – тонкая бесструктурная неэластичная ткань с канальцами, в которых проходят нервы – хорошо сопротивляется повреждениям и плохо - инфекции 3. Строма – собственная ткань, состоящая из соединительнотканных пластин, склеенных межуточным веществом – плохо регенерирует 4. Десцеметова оболочка – гомогенная, тонкая, производное эпителия, эластичная, устойчивая к повреждению и инфекции, регенерирует 5. Эндотелий – слой крупных плоских клеток с большим ядром, регенерирует плохо. Путь питания роговицы – водянистая влага передней камеры.

2.Ребенку, 10 лет, врач выписала «близорукие» очки, он видит в них лучше, но все время хочет очки снять и протереть глаза. Уточните диагноз? Как правильно поступить при коррекции зрения в подобном случае? Лечебные мероприятия?

Ответ: необходимо провести атропинизацию, так как в данном случае имеет место аккомодации (псевдомиопия). Снять спазм можно методом затуманивания, или «стеклянный атропин». Ребёнок находится на расстоянии 5 м от аппарата Рота, в оправу вставляются положительные линзы +4 дптр или +3,5 дптр. Ребёнка просят смотреть на таблицу для проверки остроты зрения. Через 10 минут дают стекла слабее на 0,5 дптр, затем силу стекол уменьшают через 5 минут. Сильное стекло (+) заставляет пациента расслаблять аккомодацию. Дополнительный метод – метод дивергентной дезаккомодации. В оправу вставляются призматические стекла силой от 2,0 дл 8,0 призменных диоптрий основанием к носу. При этом вызывается ослабление конвергенции – дивергенция, а это влечет за собой ослабление аккомодации – дезаккомодацию. Лечение - физиологический массаж мышцы минусовыми и плюсовыми линзами при чтении на расстоянии 30-35 см. Также – упражнения с меткой на стекле. Сосудорасширяющие препараты (галидор), массаж воротниковой зоны, ИРТ. 1% р-р мезатона в оба глаза на ночь через день в течение 3-6 недель.

3. Пожилую женщину из сельской местности, 82 лет, многие годы страдающей катарактой, многие годы не показывали глазному врачу. 3 дня назад возникли сильные боли в правом глазу, который ослеп раньше левого. Возможный диагноз? Лечение?

Перезрелая катаракта спровоцировала острый приступ глаукомы. Помощь – горячие ножные ванны, горчичники к икроножным мышцам, инстилляции 1-2% р-ра пилокарпина (через каждые 15 минут), 0,5% р-р тимолола. Рецепты – холиномиметик (пилокарпин), АХЭ (0,5% р-р прозерина – по 1-2 капли 4 раза в день)

4. Больной, 50 лет, страдает гипертонической болезнью. Врач-терапевт направил больного к окулисту для осмотра глазного дна. Какие изменения может выявить врач-окулист?

Ответ: 1. Усиление светового рефлекса 2. «Бедное» артериальное и выраженное, ветвистое венозное дерево 3. Артериовенозное соотношение 1:2, 1:3 и т.д. 4.сужение ретинальных артерий (ангиоспазм) 5. Увеличение угла ветвления ретинальных сосудов – симптом «тюльпана», «бычьих рогов» 6. Извитость сосудов 7. Симптом Гвиста – штопорообразная извитость сосудов в парамакулярной области 8. Симптом Гунна-Салюса (симптом перекреста) – сдавление и смещение вены уплотненной артерией в месте их перекреста 9. Склероз ретинальных сосудов 10. Симптом медной, серебряной проволоки 11. Ретинальные геморрагии 12. Ретинальные экссудаты («мягкие» и «твердые») 13. Отек сетчатки и ДЗН.

БИЛЕТ № 10

1. Больная 43 лет, страдает ревматизмом. 3 дня назад правый глаз покраснел с височной стороны . При обследовании острота зрения правого глаза = 1,0. Правый глаз. Покраснение с фиолетовым оттенком, в месте гиперемии - небольшое возвышение. Диагноз? Этиология? Лечение.

Ревматический гранулёматозный увеит. Частое осложнение очередной ревматической атаки, чаще у женщин. Лечение общее, направленное на стабилизацию ревматизма. Нестероидные противовоспалительные. НАЙЗ, Нимесил, и т.д. Местно применяются средства, предотвращающие присоединение флоры. Иногда местно гормональные капли.

2. При осмотре студентов часть из них показала нормальное зрение - 1,0, остальные - ниже 1,0. Какая рефракция может быть в тех и других случаях. Чем она характеризуется? Методы диагностики, лечения (в необходимых случаях).

Ответ: 1,0 - эмметропия и гиперметропия. там где ниже 1,0 - миопия, спазм аккомодации.

3. Больной, 70 лет, был прооперирован по поводу катаракты «старым» методом. Зрение низкое. Просит улучшить зрение. Диагноз? Объективные признаки. Возможная коррекция?

Лечение – имплантация интраокулярной линзы – искусственного хрусталика

4. Юноша, 17 лет, жалуется на снижение зрения в обоих глазах. Острота зрения обоих глаз 0,2 н/к. Преломляющая среда прозрачная. Сосок зрительного нерва в обоих глазах бледны, границы его четкие. Подобным заболеванием страдает старший брат больного. Диагноз? Этиология? Возможное лечение.