Студопедия

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника



Фасции и клетчаточные пространства. 3 страница




Читайте также:
  1. D. Қолқа доғасынан 1 страница
  2. D. Қолқа доғасынан 2 страница
  3. D. Қолқа доғасынан 3 страница
  4. D. Қолқа доғасынан 4 страница
  5. D. Қолқа доғасынан 5 страница
  6. D. Қолқа доғасынан 6 страница
  7. D. Қолқа доғасынан 7 страница
  8. D. Қолқа доғасынан 8 страница
  9. D. Қолқа доғасынан 9 страница
  10. Hand-outs 1 страница

Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка. Показания и цель операции: предупредить распространение нагноения по влагалищу сосудов вверх — в полость черепа и вниз — в переднее средостение. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции вдоль переднего и заднего краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После вскрытия задней стенки футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и стенки фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка тупым инструментом проникают к сосудам. При наличии тромбоза внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба. В клетчатке, окружающей сосуды, дренаж.

 

№ 16 Топография грудино-ключично-сосцевидной области. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому.

Область выделяется на границе медиального и латерального треугольников шеи соответственно положению одноименной мышцы. Кожа в верхней трети области плотная и малоподвижная, а ниже этого участка ее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. В пределах средней трети области располагается m.platysma. Под этой мышцей на собственной фасции шеи, образующей футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы, находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов. Кровоснабжение и иннервация: наружная яремная вена, v. jugularis externa, большой ушной нерв, n. auricularis magnus иннервирует кожу области занижнечелюстной ямки и угла нижней челюсти. Поперечный нерв шеи, n. transversus, малый затылочный нерв, n. occipitalis minor, иннервирующий кожу

области сосцевидного отростка, наружная ветвь добавочного нерва — n. accessorius. Под верхней половиной грудино-ключично-сосцевидной мышцы медиально располагаются длинные мышцы головы и шеи, латерально — передняя и средняя лестничные мышцы. Между этими мышцами, покрытыми пятой фасцией шеи, из передних ветвей 4 верхних шейных спинномозговых нервов формируется шейное сплетение, plexuscervicalis. В двигательные нервы шейного сплетения: диафрагмальный нерв n. phrenicus, и нижнюю ветвь шейной петли, r. inferior ansae cervicalis.

Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому.



Показания: травматические повреждения и ранения грудной полости с закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и брюшной полостей, когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения.

Больного укладывают на стол, подложив под лопатки небольшой валик; голова его повернута к хирургу, стоящему на стороне, противоположной блокаде. После обработки кожи производят анестезию ее в месте вкола иглы — у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее наружной яремной веной. Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигают кнутри. В образовавшееся свободное пространство вкалывают u1076 длинную иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника; затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см и в клетчатку вводят 40— 50 мл 0,25 % раствора новокаина. Струя новокаина из иглы отодвигает кровеносные сосуды. При оттягивании поршня в шприце не должна появляться кровь. Чем выше распространится раствор новокаина, тем надежнее достигается блокада двух нервов — блуждающего и симпатического. О положительном действии новокаина при шейной вагосимпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома Горнера: западение глазного яблока яблока (энофтальм), сужение зрачка и глазной щели, а также гиперемия с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады.



№ 17 Фасции и клетчаточные пространства шеи. Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны.

В переднем отделе шеи мышцы и фасции располагаются в несколько слоев, ограничивая клетчаточные пространства, окружающие мышцы, органы и сосудисто-нервные пучки. Поверхностная фасция, fascia superficialis, тонкая и рыхлая, находится непосредственно под кожей. Расщепляясь, образует футляр для m. platysma. Поверхностная фасция переходит из области шеи на лицо и грудную клетку. Собственная фасция, fascia propria, окутывает со всех сторон шею и образует футляры поверхностно расположенных мышц — грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных. Кверху от подъязычной кости образует ложе подчелюстной слюнной железы. Между пластинками второй фасции шеи образуется надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, spatium interaponeuroticum suprasternale. В нем, ближе к яремной

вырезке, находится arcus venosus juguli. Лопаточно-ключичная фасция, fascia omoclavicularis, имеет форму трапеции, которая вверху фиксируется к подъязычной кости, а внизу — к внутренней поверхности рукоятки грудины и обеих ключиц, образует футляры для группы мышц, лежащих впереди трахеи: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus. Внутришейная фасция, fascia endocervicalis, состоит из висцеральной пластинки, окутывающей органы шеи, и париетальной, образующей общее влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. На уровне щитовидной железы париетальная пластинка четвертой фасции и третья фасция сращены между собой. Предпозвоночная фасция, fascia prevertebralis, хорошо развита в среднем отделе, образуя здесь костно--фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху прикрепляется на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости; вниз доходит вместе с длинными мышцами до III — IV грудного позвонка. В боковых отделах шеи пятая фасция образует футляры для мышц, начинающихся от поперечных отростков шейных позвонков. Отроги предпозвоночной фасции шеи, переходящие с футляров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого сплетений спинномозговых нервов, на подключичную артерию и ее ветви, образуют влагалища сосудов и нервов. Предпозвоночное клетчаточное пространство, расположенное кзади от одноименной u1092 фасции, заполнено длинными мышцами головы и шеи и замкнуто прикреплением пятой фасции вверху, внизу и на основаниях поперечных отростков шейных позвонков. Треугольники шеи.



Подподбородочный треугольник, trigonum submentale, обращен вершиной к подбородочной ости, передние брюшки двубрюшной мышцы составляют его стороны, а основанием служит подъязычная кость. Поднижнечелюстной треугольник, trigonum submandibulare, сверху ограничен краем нижней челюсти, образующим его основание, и передним и задним брюшками m. digastricus, составляющими его стороны. Вершиной является промежуточное сухожилие m. digastricus, фиксированное внизу к большому рогу подъязычной кости.

Сонный треугольник, trigonum caroticum, ограничен сверху задним брюшком m. digastricus, снаружи — грудино-ключично-сосцевидной мышцей и снизу — верхним брюшком m. omohyoideus.

Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum omotracheale, образуют сверху — верхнее брюшко m. omohyoideus, снаружи — грудино-ключично-сосцевидная мышца и снутри — срединная линия шеи. В пределах правого и левого лопаточно-трахеальных треугольников расположены органы шеи: щитовидная и паращитовидная железы, гортань, трахея, шейный отдел пищевода.

Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. Показания и цель операции — предупредить распространение нагноения в окологлоточное пространство, создать отток гноя. Положение больного на спине с валиком под лопатками и слегка запрокинутой головой. Разрез кожи длиной 5—6 см, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут книзу и параллельно краю нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув тупым крючком кверху r. marginalis mandibuli n. facialis, осторожно рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-ая фасция шеи) и в ней лицевую вену, предварительно перевязанную двумя лигатурами. Гной эвакуируют. В ране оставляют дренажную резиновую трубку. При гнойном поражении самой железы её удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами.

№ 18 Фасции и клетчаточные пространства шеи. Вскрытие ретрофарингеальных флегмон.

В переднем отделе шеи мышцы и фасции располагаются в несколько слоев, ограничивая клетчаточные пространства, окружающие мышцы, органы и сосудисто-нервные пучки. Поверхностная фасция, fascia superficialis, тонкая и рыхлая, находится непосредственно под кожей. Расщепляясь, образует футляр для m. platysma. Поверхностная фасция переходит из области шеи на лицо и грудную клетку. Собственная фасция, fascia propria, окутывает со всех сторон шею и образует футляры поверхностно расположенных мышц — грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных. Кверху от подъязычной кости образует ложе подчелюстной слюнной железы. Между пластинками второй фасции шеи образуется надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, spatium interaponeuroticum suprasternale. В нем, ближе к яремной

вырезке, находится arcus venosus juguli. Лопаточно-ключичная фасция, fascia omoclavicularis, имеет форму трапеции, которая вверху фиксируется к подъязычной кости, а внизу — к внутренней поверхности рукоятки грудины и обеих ключиц, образует футляры для группы мышц, лежащих впереди трахеи: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus. Внутришейная фасция, fascia endocervicalis, состоит из висцеральной пластинки, окутывающей органы шеи, и париетальной, образующей общее влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. На уровне щитовидной железы париетальная пластинка четвертой фасции и третья фасция сращены между собой. Предпозвоночная фасция, fascia prevertebralis, хорошо развита в среднем отделе, образуя здесь костно--фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху прикрепляется на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости; вниз доходит вместе с длинными мышцами до III — IV грудного позвонка. В боковых отделах шеи пятая фасция образует футляры для мышц, начинающихся от поперечных отростков шейных позвонков. Отроги предпозвоночной фасции шеи, переходящие с футляров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого сплетений спинномозговых нервов, на подключичную артерию и ее ветви, образуют влагалища сосудов и нервов. Предпозвоночное клетчаточное пространство, расположенное кзади от одноименной u1092 фасции, заполнено длинными мышцами головы и шеи и замкнуто прикреплением пятой фасции вверху, внизу и на основаниях поперечных отростков шейных позвонков. Треугольники шеи.

Подподбородочный треугольник, trigonum submentale, обращен вершиной к подбородочной ости, передние брюшки двубрюшной мышцы составляют его стороны, а основанием служит подъязычная кость. Поднижнечелюстной треугольник, trigonum submandibulare, сверху ограничен краем нижней челюсти, образующим его основание, и передним и задним брюшками m. digastricus, составляющими его стороны. Вершиной является промежуточное сухожилие m. digastricus, фиксированное внизу к большому рогу подъязычной кости.

Сонный треугольник, trigonum caroticum, ограничен сверху задним брюшком m. digastricus, снаружи — грудино-ключично-сосцевидной мышцей и снизу — верхним брюшком m. omohyoideus.

Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum omotracheale, образуют сверху — верхнее брюшко m. omohyoideus, снаружи — грудино-ключично-сосцевидная мышца и снутри — срединная линия шеи. В пределах правого и левого лопаточно-трахеальных треугольников расположены органы шеи: щитовидная и паращитовидная железы, гортань, трахея, шейный отдел пищевода.

Вскрытие ретрофарингеальных флегмон и абсцессов. Вскрытие ретрофарингеального абсцесса через полость рта чаще производят у детей младшего возраста. Положение больного — на руках у помощника, который наклоняет туловище ребенка вперед и прочно фиксирует его голову. Роторасширителем широко раскрывают рот. Левым указательным пальцем отдавливают книзу корень языка; выбухающую заднюю стенку глотки смазывают раствором кокаина. Скальпелем производят продольный разрез задней стенки глотки; при этом быстрым наклоном головы больного кпереди надо предупредить затекание гноя в гортань. Частыми полосканиями раствором антибиотиков предупреждаются преждевременное закрытие раны и распространение ретрофарингеальной флегмоны.

№ 19 Фасции и клетчаточные пространства шеи. Вскрытие флегмоны фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка.

В переднем отделе шеи мышцы и фасции располагаются в несколько слоев, ограничивая клетчаточные пространства, окружающие мышцы, органы и сосудисто-нервные пучки. Поверхностная фасция, fascia superficialis, тонкая и рыхлая, находится непосредственно под кожей. Расщепляясь, образует футляр для m. platysma. Поверхностная фасция переходит из области шеи на лицо и грудную клетку. Собственная фасция, fascia propria, окутывает со всех сторон шею и образует футляры поверхностно расположенных мышц — грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных. Кверху от подъязычной кости образует ложе подчелюстной слюнной железы. Между пластинками второй фасции шеи образуется надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, spatium interaponeuroticum suprasternale. В нем, ближе к яремной

вырезке, находится arcus venosus juguli. Лопаточно-ключичная фасция, fascia omoclavicularis, имеет форму трапеции, которая вверху фиксируется к подъязычной кости, а внизу — к внутренней поверхности рукоятки грудины и обеих ключиц, образует футляры для группы мышц, лежащих впереди трахеи: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus. Внутришейная фасция, fascia endocervicalis, состоит из висцеральной пластинки, окутывающей органы шеи, и париетальной, образующей общее влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. На уровне щитовидной железы париетальная пластинка четвертой фасции и третья фасция сращены между собой. Предпозвоночная фасция, fascia prevertebralis, хорошо развита в среднем отделе, образуя здесь костно--фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху прикрепляется на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости; вниз доходит вместе с длинными мышцами до III — IV грудного позвонка. В боковых отделах шеи пятая фасция образует футляры для мышц, начинающихся от поперечных отростков шейных позвонков. Отроги предпозвоночной фасции шеи, переходящие с футляров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого сплетений спинномозговых нервов, на подключичную артерию и ее ветви, образуют влагалища сосудов и нервов. Предпозвоночное клетчаточное пространство, расположенное кзади от одноименной u1092 фасции, заполнено длинными мышцами головы и шеи и замкнуто прикреплением пятой фасции вверху, внизу и на основаниях поперечных отростков шейных позвонков. Треугольники шеи.

Подподбородочный треугольник, trigonum submentale, обращен вершиной к подбородочной ости, передние брюшки двубрюшной мышцы составляют его стороны, а основанием служит подъязычная кость. Поднижнечелюстной треугольник, trigonum submandibulare, сверху ограничен краем нижней челюсти, образующим его основание, и передним и задним брюшками m. digastricus, составляющими его стороны. Вершиной является промежуточное сухожилие m. digastricus, фиксированное внизу к большому рогу подъязычной кости.

Сонный треугольник, trigonum caroticum, ограничен сверху задним брюшком m. digastricus, снаружи — грудино-ключично-сосцевидной мышцей и снизу — верхним брюшком m. omohyoideus.

Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum omotracheale, образуют сверху — верхнее брюшко m. omohyoideus, снаружи — грудино-ключично-сосцевидная мышца и снутри — срединная линия шеи. В пределах правого и левого лопаточно-трахеальных треугольников расположены органы шеи: щитовидная и паращитовидная железы, гортань, трахея, шейный отдел пищевода.

Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка.

Показания и цель операции: предупредить распространение нагноения по влагалищу сосудов вверх — в полость черепа и вниз — в переднее средостение. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего и заднего краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После вскрытия задней стенки футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и стенки фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка тупым инструментом проникают к сосудам. При наличии тромбоза внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба. В клетчатке, окружающей сосуды, дренаж.

№ 20 Топография гортани и шейного отдела трахеи. Верхняя и нижняя трахеостомия. Коникотомия.

Верхняя граница гортани доходит до корня языка, к которому поднимается надгортанник, epiglottis, составляющий переднюю границу входа в гортань, aditus laryngis. Сзади вход в гортань образуют верхушки черпаловидных хрящей, apex cartilaginis arytenoideae, а с боков — черпаловидно-надгортанные связки, plicae aryepiglotticae. Нижняя граница - перстневидный хрящ, cartilago cricoidea. Между ним и щитовидным хрящом натянута перстнещитовидная связка, lig. cricothyroideum. Выше перстневидного хряща переднюю стенку гортани образует щитовидный хрящ, cartilago thyroidea. Мышцы гортани. Мышцы, поднимающие и опускающие гортань, прикрепляются к подъязычной кости и грудине, mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyrohyoideus. На наружной и внутренней поверхностях гортани находятся мышцы, влияющие на взаимное расположение ее хрящей. На наружной поверхности гортани располагаются перстнещитовидная, m. cricothyroideus, задняя и латеральная перстнечерпаловидные мышцы, m. cricoarytenoideus posterior, m.cricoarytenoideus lateralis, поперечная и косая черпаловидные мышцы,mm. arytenoidei transversus et obliquus; на внутренней поверхности -щиточерпаловидная мышца, m. thyroarytenoideus, щитонадгортаннаямышца, m. thyroepiglotticus, черпалонадгортанная мышца, m. aryepiglotticus. Полость гортани подразделяется на три отдела: верхний — преддверие, vestibulum laryngis, от надгортанника до складок преддверия, plicae vestibulares; средний — межсвязочный, желудочек гортани, ventriculus laryngis, соответствует связкам преддверия и голосовым связкам; нижний — подсвязочный, подголосовая полость, cavitas infraglottica.

От места прикрепления связки преддверия идут к передним краям черпаловидных хрящей, образуя щель преддверия, rima vestibuli. Расположенные ниже их истинные голосовые связки, ligg. vocalia, образуютголосовую щель, rima glottidis. Между вестибулярными и голосовыми

связками находятся желудочки гортани, ventriculi laryngis, продолжающиеся кверху в слепые мешочки, sacculi laryngis.Кнаружи от черпаловидно-надгортанных связок в области гортанной части глотки располагаются грушевидные карманы, recessus piriformis.

Сосуды и нервы гортани. Гортань кровоснабжается верхней и нижней гортанными артериями, ветвями щитовидных, соответственно верхней и нижней артерий. Отток венозной крови происходит по одноименным венам во внутренние яремные и плечеголовные вены. Лимфоотток осуществляется в передние (предтрахеальные) и глубокие лимфатические узлы шеи.

Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными нервами (ветви блуждающих нервов), а также от симпатического ствола. Артерии гортани анастомозируют с одноименными ветвями противоположной стороны, а вены образуют сплетения.

Крикотиротомия— рассечение гортани, точнее, срединной перстнещитовидной связки (историческое название операции — коникотомия,так как прежде lig. cricothyroideum называли конической связкой, lig. conoideum). Это экстренная операция, которую можно проводить даже вне операционной при острой асфиксии, вызван­ной внезапной обструкцией вышележащих отделов дыхательных путей. Технически операция проще, чем трахеотомия, но вероят­ность послеоперационных осложнений больше.

В качестве внешних ориентиров используют нижний край щи­товидного хряща, перстневидный хрящ и углубление между ними по срединной линии шеи.

В случае острой асфиксии операция производится без анестезии. Щитовидный хрящ надёжно фиксируют пальцами одной руки и производят поперечный разрез поверхностных тканей длиной около 2 см на середине расстояния между хрящами. Не вынимая скальпеля (это может быть и любой другой режущий предмет), продвигают его вглубь и рассекают перстнещитовидную связку и слизистую оболочку гортани. При отсутствии расши­рителя трахеи в разрез вводят рукоятку скальпеля и поворачивают ее на 90° для увеличения отверстия между щитовидным и перс­тневидным хрящами. Если нет трахеотомической трубки, вводят любую другую (например, корпус шариковой ручки) и удерживают её рукой до доставки больного в лечебное учреждение, где выпол­няют типичную трахеотомию или интубацию.

 

№ 22 Топография латерального треугольника шеи. Предлестничная и межлестничная щели. Оперативные доступы к органам шеи.

Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы латеральный треугольник делится на больший (trigonum omotrapezoideum) и меньший (trigonum omoclaviculare). Последнему треугольнику соответствует большая надключичная ямка, fossa supraclavicularis major. Кожа тонкая, подвижная. M. platysma прикрывает только передненижний отдел треугольника. В подкожной клетчатке идут средние, промежуточные и латеральные надключичные нервы, nn. supraclaviculares mediales, intermedii et laterales, ветви шейного сплетения, иннервирующие кожу шеи и области надплечья. Вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы малый затылочный нерв, n. occipitalis minor. Над m. omohyoideus расположены две фасции шеи — собственная (вторая) и предпозвоночная (пятая). Ниже m. omohyoideus позади второй фасции шеи находятся лопаточно-ключичная (третья) фасция шеи, а за ней — пятая фасция, образующая здесь футляры для лестничных мышц и прикрепляющаяся

вместе с ними к I и II ребрам, а также влагалище для подключичной артерии и стволов плечевого сплетения. В trigonum omotrapezoideum проходит добавочный нерв, n. accessorius, иннервирующий грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Между передней и средней лестничными мышцами формируются шейное и плечевое сплетения, plexus cervicalis и plexus brachialis. В trigonum omoclaviculare проходят третий отдел подключичной артерии и надключичная часть plexus brachialis. В лопаточно-ключичном треугольнике находятся три артерии: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis и a. transversa colli. Нижний край артерии прикрывает подключичная вена, v. subclavia. В латеральном треугольнике шеи имеются три группы лимфатических узлов: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии и надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии. Надключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Сюда оттекает лимфа от тканей латерального треугольника шеи, и от молочной железы, а также от органов грудной полости.

Между лестничными мышцами находятся два пространствамежлестничное пространство, ограниченное передней и средней лестничными мышцами, а снизу — I ребром (в нем проходят подключичная артерия и плечевое сплетение), и предлестничное пространство, расположенное между передней лестничной мышцей сзади и грудинощитовидной и грудиноподъязычной мышцами спереди (в нем проходят подключичная вена, надлопаточная артерия и диафрагмальный нерв).

Оперативные доступы к органам шеи: воротникообразные, поперечные разрезы Кохера (производят в соответствии с расположением кожных складок шеи); разрезы вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; срединные продольные разрезы, обеспечивающие доступ к гортани и трахее, оставляют заметный рубец.

Для удаления глубоких шейных лимфатических узлов применяют комбинированные разрезы: горизонтальный воротникообразный разрез у его концов дополняют продольными; косопродольный разрез вверху и внизу может быть продолжен в горизонтальные разрезы кпереди или кзади. Комбинированные разрезы травматичны, и после них остаются заметные рубцы. Глубжерасположенные слои рассекают, отступив от края кожной раны на 0,5—1,0 см. При срединном продольном доступе рассечение белой линии шеи не должно совпадать с кожным разрезом; при воротникообразных разрезах вторую и третью фасции шеи вскрывают продольно, тогда как грудино-подъязычные мышцы пересекают поперечно.

 

№ 21 Топография глотки и шейного отдела пищевода. Вскрытие позадипищеводной флегмоны. Оперативный доступ к шейному отделу пищевода.

Отделы. В глотке различают верхний отдел — носоглотку, расположенную выше мягкого неба позади хоан; средний, соответствующий зеву, — ротоглотку и нижний отдел — гортаноглотку, расположенную позади гортани и отделенную от ее полости надгортанником, прикрывающим вход в гортань в момент продвижения пищевых масс через глотку.

Фасции и клетчаточные пространства. Задняя стенка глотки, покрытая висцеральной пластинкой внутришейной (четвертой) фасции, отделена от предпозвоночной фасции заглоточным клетчаточным пространством, spatium retropharyngeum. В клетчатке находятся заглоточные лимфатические узлы, nodi lymphatici retropharyngeales. К ним оттекает лимфа от стенок носовой полости, от небных миндалин, слуховой трубы. При воспалительных заболеваниях миндалин, среднего уха в клетчатке заглоточного пространства могут развиваться абсцессы и флегмоны.

Окологлоточное пространство разделено на переднее и заднее «шилодиафрагмой», представляющей собой мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка: шилоглоточную, m. stylopharyngeus, шилоязычную, m. styloglossus, шилоподъязычную, m. stylohyoideus, и их фасциальные футляры. Наружную стенку окологлоточного пространства составляет медиальная крыловидная мышца, m. pterygoideus medialis, отделяющая его от глубокой боковой области лица. Переднее окологлоточное пространство выполнено жировой тканью, в которой идут восходящие глоточные сосуды. В заднем (позадидиафрагмальном) окологлоточном пространстве располагаются внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена и четыре последние пары черепных нервов: языкоглоточный (IX пара), блуждающий (X пара), добавочный (XI пара) и подъязычный (XII пара). Главной артерией глотки является a. Pharyngea ascendens, отходящая от наружной сонной артерии в сонном треугольнике. Вблизи стенки глотки, соответствующей fossa tonsillaris, проходят восходящая глоточная и лицевая артерии. Верхняя граница шейного отдела пищевода соответствует нижнему краю VI шейного позвонка, нижняя — III грудному позвонку. Задняя стенка пищевода обращена к позвоночнику и длинным мышцам шеи, покрытым предпозвоночной (пятой) фасцией шеи. На месте перехода глотки в пищевод, находится его первое сужение. На этом участке пищевод полностью прикрыт спереди трахеей. Ниже он смещается влево. Поэтому левый возвратный гортанный нерв оказывается на его передней стенке. По передней стенке пищевода идет левая нижняя щитовидная артерия. Левый сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв) лежит ближе к пищеводу, чем правый. шейный отдел пищевода снабжается кровью пищеводными ветвями нижних щитовидных артерий; иннервируется ветвями возвратных гортанных нервов и симпатического ствола. Лимфа от пищевода оттекает в паратрахеальные лимфатические узлы, nodi lymphatici paratracheales, а отсюда — в глубокие шейные лимфатические узлы.

Вскрытие позадипищеводной флегмоны. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова повернута вправо. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до щитовидного хряща. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр мышцы и отодвигают ее вместе с общей сонной артерией и внутренней яремной веной кнаружи, а щитовидную железу — кнутри. Тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, к задней стенке пищевода подводят дренаж. Операции на шейном отделе пищевода.

Показания; инородные тела, не поддающиеся извлечению при эзофагоскопии, ранения пищевода, дивертикулы, опухоли и стойкие рубцовые сужения. Вскрытие шейного отдела пищевода, esophagotomia externa. Положение больного на спине с валиком под лопатками. Голова повернута вправо и запрокинута. Хирург слева от больного. безболивание — наркоз или местная анестезия, позволяющая контролировать сохранность возвратного гортанного нерва по голосу больного. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma с поверхностной фасцией ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща (вены рассекают u1084 между двумя зажимами и перевязывают). Вскрывают передний листок фасциального футляра этой мышцы, отодвигают ее кнаружи; после осторожного рассечения заднего листка ее футляра, третьей фасции шеи и общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка вместе с грудино-ключично- сосцевидной мышцей кнаружи отодвигают общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену с блуждающим нервом. У верхней границы операционного разреза рассекают лопаточно-подъязычную мышцу. Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, боковую долю щитовидной железы и трахею отодвигают кнутри: обнажается пищевод, лежащий между трахеей и позвоночником. В рыхлой клетчатке на передней стенке пищевода выделяют и берут на тупой крючок левый возвратный гортанный нерв. Проходящая здесь левая нижняя щитовидная артерия при необходимости может быть рассечена и перевязана, после чего производят вскрытие пищевода.


Дата добавления: 2015-01-19; просмотров: 18; Нарушение авторских прав







lektsii.com - Лекции.Ком - 2014-2021 год. (0.029 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав
Главная страница Случайная страница Контакты