Экстирпация грудного отдела пищевода при раке (операция Добромыслова — Торека). 5 страница

Различают внеорганную и внутриорганную системы кровообращениятонкой кишки. Внеорганная артериальная система представлена системой верхней брыжеечной артерии: ее ветвями, аркадами и прямымисосудами. В толще брыжейки тонкой кишки верхняя брыжеечная артерия идет в сопровождении одноименной вены сверху вниз слева направо, образуя дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево.Заканчивается она в правой подвздошной ямке своей конечной ветвью— a. ileocolica. Тонкокишечные ветви (12—16) подразделяются натощекишечные артерии, аа. jejunales, и подвздошно-кишечные, аа.ileales. Каждая из названных артерий делится на две ветви: восходящуюи нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвьювышележащей артерии, а нисходящая — с восходящей ветвью нижележащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка.

Экстраорганные вены тонкой кишки начинают формироваться из прямых вен в системувенозных аркад, которые образуют вены тощей, vv. jejunales, подвздошной кишки, vv. ileales, и подвздошно-ободочную вену, v. ileocolica. Всеэкстраорганные вены тонкой кишки, сливаясь, образуют верхнюю брыжеечную вену, v. mesenterica superior.

Лимфатические сосуды по выходеиз стенки тонкой кишки входят в брыжейку и располагаются в два слоясоответственно двум листкам брюшины. Отводящие лимфатическиесосуды имеют четкообразную форму за счет наличия часто расположенных клапанов. На своем пути от стенки кишки к центральным лимфатическим узлам, расположенным в корне брыжейки вдоль верхней брыжеечной артерии у головки поджелудочной железы, лимфатические сосуды прерываются в промежуточных брыжеечных лимфатических узлах.Они располагаются в три ряда: первый ряд лимфатических узлов находится вдоль брыжеечного края кишки, второй располагается на уровнепромежуточных сосудистых аркад, третий — по ходу главных ветвейверхней брыжеечной артерии.

Иннервация тонкой кишки осуществляется главным образом верхним брыжеечным сплетением, plexus mesentericussuperior. В состав его входят вегетативные — парасимпатические (n. vagus) и симпатические (главным образом от ganglion mesentericumsuperius чревного сплетения) ветви.

Метод Губарева для нахождения двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Метод ревизии тонкой кишки.Двенадцатиперстно-тощий изгиб хорошо выражен и имеет форму буквы «Л». Дляоблегчения нахождения flexura duodenojejunalis можно пользоватьсяприемом Губарева. Для этого большой сальник с поперечной ободочнойкишкой берут в левую руку, натягивают и отводят несколько вверх;пальцами правой руки идут по брыжейке поперечной ободочной кишкидо позвоночника, затем соскальзывают с него влево и захватываютлежащую здесь петлю тонкой кишки. Это будет первая, фиксированнаяпетля тонкой кишки. Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгойпоследовательности от вышележащего ее фиксированного участка(flexura duodenojejunalis) (прием Губарева). Методичность заключается втщательном поочередном осмотре каждой петли по ее свободному ибрыжеечному краям. До окончания ревизии ушивать места повреждениякишечной стенки не рекомендуется. Обнаружив рану кишки, кишечнуюпетлю в этом месте окутывают салфеткой, берут на эластический мягкийзажим и продолжают ревизию.

№ 65 Топография тонкой кишки. Брыжеечные синусы (пазухи). Ревизия органов брюшной полости. Техника резекции тонкой кишки и наложение межкишечных анастомозов способами «конец в конец» и «бок в бок».

Тонкая кишка представляет собой участок пищеварительного тракта между желудком и толстой кишкой. Тонкую кишку подразделяют на три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. Начало и конец тонкой кишки фиксированы корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости и имеют топографическое постоянство. На всем остальном протяжении тонкая кишка имеет различной ширины брыжейку. С трех сторон их окаймляют отделы толстой ободочной кишки, intestinum colon; сверху — поперечная ободочная, colon transversum; справа — восходящая ободочная, colon ascendens, слева — нисходящая, colon descendens, переходящая в сигмовидную кишку, colon sigmoideum.

Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжеечным, margo mesenterialis, противоположный — свободным, margo liber. Диаметр тонкой кишки уменьшается от начального отдела. Этим фактом объясняются, по-видимому, наиболее часто встречающиеся обтурационная непроходимость и задержка инородных тел именно в конечном отделе тонкой кишки. Двенадцатиперстно-тощий изгиб, как правило, хорошо выражен и имеет форму буквы «Л». Для облегчения нахождения flexura duodenojejunalis можно пользоваться приемом Губарева. Для этого большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку, натягивают и отводят несколько вверх; пальцами правой руки идут по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, затем соскальзывают с него влево и захватывают лежащую здесь петлю тонкой кишки. Это будет первая, фиксированная петля тонкой кишки.

Различают внеорганную и внутриорганную системы кровообращениятонкой кишки. Внеорганная артериальная система представлена системой верхней брыжеечной артерии: ее ветвями, аркадами и прямымисосудами. В толще брыжейки тонкой кишки верхняя брыжеечная артерия идет в сопровождении одноименной вены сверху вниз слева направо, образуя дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево.Заканчивается она в правой подвздошной ямке своей конечной ветвью— a. ileocolica. Тонкокишечные ветви (12—16) подразделяются натощекишечные артерии, аа. jejunales, и подвздошно-кишечные, аа.ileales. Каждая из названных артерий делится на две ветви: восходящуюи нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвьювышележащей артерии, а нисходящая — с восходящей ветвью нижележащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка.

Экстраорганные вены тонкой кишки начинают формироваться из прямых вен в системувенозных аркад, которые образуют вены тощей, vv. jejunales, подвздошной кишки, vv. ileales, и подвздошно-ободочную вену, v. ileocolica. Всеэкстраорганные вены тонкой кишки, сливаясь, образуют верхнюю брыжеечную вену, v. mesenterica superior.

Лимфатические сосуды по выходеиз стенки тонкой кишки входят в брыжейку и располагаются в два слоясоответственно двум листкам брюшины. Отводящие лимфатическиесосуды имеют четкообразную форму за счет наличия часто расположенных клапанов. На своем пути от стенки кишки к центральным лимфатическим узлам, расположенным в корне брыжейки вдоль верхней брыжеечной артерии у головки поджелудочной железы, лимфатические сосуды прерываются в промежуточных брыжеечных лимфатических узлах.Они располагаются в три ряда: первый ряд лимфатических узлов находится вдоль брыжеечного края кишки, второй располагается на уровнепромежуточных сосудистых аркад, третий — по ходу главных ветвейверхней брыжеечной артерии.

Иннервация тонкой кишки осуществляется главным образом верхним брыжеечным сплетением, plexus mesentericussuperior. В состав его входят вегетативные — парасимпатические (n. vagus) и симпатические (главным образом от ganglion mesentericumsuperius чревного сплетения) ветви.

Брыжеечные синусы (пазухи). Правый брыжеечный синус (пазуха), sinus mesentericus dexter, ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа — восходящей ободочной кишкой, слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Спереди прикрыт большим сальником. Правый брыжеечный синус отграничен от малого таза терминальным отделом тонкой кишки и ее брыжейкой; с левым брыжеечным синусом имеет сообщение над двенадцатиперстно-тощим изгибом тонкой кишки.

Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus sinister, располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. Сверху его ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева — нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки, справа — брыжейка тонкой кишки. Левый брыжеечный синус широко сообщается с полостью малого таза. Верхний отдел левого синуса спереди прикрыт большим сальником, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

Ревизия органов брюшной полости. Производится с целью обнаружения поврежденных органов при травмах живота, выяснения источника воспалительного процесса. Операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично. При наличии в брюшной полости крови в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную железу. Осмотр полых органов. В первую очередь его осуществляют, когда в брюшной полости после ее вскрытия обнаруживают содержимое желудка или кишечника. Вначале осматривают переднюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, затем заднюю стенку желудка.

Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой последовательности от вышележащего ее фиксированного участка (flexura duodenojejunalis) (прием Губарева). Методичность заключается в тщательном поочередном осмотре каждой петли по ее свободному и брыжеечному краям.

Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекального угла. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки образовавшуюся гематому вскрывают через соответствующие поясничные отделы, подводя дренаж к поврежденной кишке.

Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром верхних отделов прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, контуров обеих почек.

Энтероэнтероанастомоз конец в конец. Отделение брыжейки от кишки может быть произведено двояко: либо параллельно кишке у ее края на уровне прямых артерий, либо клиновидно с предварительной перевязкой сосудов ближе к корню брыжейки (обширные резекции, опухоли кишки).

Резекция кишки. На проксимальный и дистальный концы удаляемого отдела кишки в косом направлении под углом 45° накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы так, чтобы на стороне, противоположной брыжеечному краю, удаляемый участок кишки был бы несколько больше. Отступя на 1,0—1,5 см от линии предполагаемой резекции и кнаружи от наложенных жестких зажимов, накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают в косом направлении параллельно жестким зажимам. После удаления иссеченного участка концы кишки сближают. Формирование энтероэнтероанастомоза начинают со сшивания задней его стенки узловыми серозно-мышечными швами. Поверх кетгутового шва на переднюю стенку анастомоза накладывают узловые шелковые серозно-мышечные швы. Отверстие в брыжейке ушивают отдельными шелковыми швами.

Энтероэнтероанастомоз бок в бок. Мобилизация и резекция кишки производятся так же, как и по предыдущему способу, только зажимы на кишку накладывают поперечно. Формирование культи приводящего и отводящего отделов кишки после резекции выполняют по способу Дуайена, который состоит из следующих этапов: 1) перевязка кетгутовой лигатурой кишки под зажимом на пережатом участке; 2) накладывание кисетного шва отступя на 1,5 см от места перевязки; 3) погружение культи с затягиванием кисетного шва, поверх которого накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов. Наложение энтероэнтероанастомоза. Зашитые кишечные отрезки изоперистальтически прикладывают один к другому. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соединяют узловыми серозно-мышечными. На расстоянии 0,75 см от линии шва рассекают стенку одной из кишечных петель. Вскрыв просвет кишки, осушают полость кишечной петли, после чего разрез удлиняют в обе стороны параллельно линии серозно-мышечного шва, не доходя 1 см до его края. Накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои кишечной стенки.

№ 66 Топография толстой кишки. Колостомия. Операция наложения противоестественного заднего прохода по способу Майдля.

Толстая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта. Начинается она от илеоцекального соединения в правой подвздошной области и заканчивается прямой кишкой с анальным отверстием. Толстую кишку делят на три части: слепую кишку, caecum, ободочную кишку, colon, и прямую кишку, rectum. Ободочная кишка П-образно окружает петли тонкой кишки и подразделяется на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную ободочные. Место перехода восходящей ободочной кишки в поперечную выделяют как правый ободочный изгиб, flexura coli dextra, или печеночную кривизну, а место перехода поперечной ободочной кишки в нисходящую — как левый ободочный изгиб, flexura coli sinistra, или селезеночную кривизну.

Слепая кишка покрыта брюшиной со всех. Восходящая ободочная кишка располагается мезоперитонеально. Поперечная

ободочная кишка располагается интраперитонеально и имеет хорошо выраженную брыжейку, mesocolon transversum. Левый изгиб ободочной кишки располагается внутрибрюшинно и имеет отчетливо выраженную брыжейку. Нисходящая ободочная кишка располагается мезоперитонеально. Сигмовидная кишка располагается интраперитонеально и имеет хорошо выраженную брыжейку.

Основные отличия следующие толстой от тонкой кишки:

1. Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой, причем

он постепенно уменьшается в дистальном направлении.

2.Толстая кишка отличается от тонкой по цвету. Для толстой кишки характерен сероватый, пепельный оттенок, а для тонкой — розоватый, более яркий.

3. Продольные мышцы расположены в стенке толстой кишки неравномерно, а образуют три отдельные мышечные ленты, teniae coli, идущие вдоль кишки.

4.Стенка толстой кишки между мышечными лентами образует выпячивания — гаустры, haustrae coli, которые отделены друг от друга перехватами.

5. На поверхности брюшинного покрова толстой кишки имеются отростки серозной оболочки, которые носят название сальниковых отростков, appendices epiploicae (omentales).

Артериальное кровоснабжение илеоцекального отдела осуществляется подвздошно-ободочной артерией, a. ileocolica.

Артерия червеобразного отростка, a. appendicularis, проходит обычно позади конечной части подвздошной кишки, а дальше идет в толще брыжейки отростка. Артерии восходящей ободочной кишки являются ветвями a. colica dextra и a. colica media. Артерии поперечной ободочной кишки отходят от a. colica media и a. colica sinistra. Артерии нисходящей ободочной кишки являются ветвями a. colica sinistra и a. sigmoidea. Артерии сигмовидной ободочной кишки, аа. sigmoideae, идут забрюшинно, а затем между листками брыжейки, всего 2-4 ветви. Верхняя прямокишечная артерия, a. Rectalis superior, — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии — направляется к ампулярной части прямой кишки. Она связана анастомозами с нижней сигмовидной и средней прямокишечной артериями.

Венозное русло ободочной кишки слагается из внутристеночных (интраорганных) и внестеночных (экстраорганных) венозных сосудов. Интраорганные вены каждого слоя кишечной стенки, анастомозируя друг с другом, образуют у брыжеечного края экстраорганные прямые вены, которые вливаются в венозную магистраль, идущую параллельно ходу кишки. Экстраорганные вены толстой кишки, одноименные с артериями, формируют верхнюю и нижнюю брыжеечные вены.

Лимфатическая система толстой кишки включает внутриорганные лимфатические сети, лимфатические узлы и отводящие лимфатические сосуды. Внутриорганные лимфатические сети каждого слоя кишечной стенки сливаются и образуют отводящие лимфатические сосуды, которые впадают в лимфатические узлы первого этапа, расположенные на стенках кишки и вдоль ее брыжеечного края. Лимфатические узлы последующих этапов располагаются цепочкой вдоль ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий.

Иннервация ободочной кишки осуществляется симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы и висцерочувствительными нервными проводниками. Источниками вегетативной иннервации являются верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus superior, нижнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus inferior, и межбрыжеечное сплетение, plexus intermesentericus, связывающее предыдущие, к которому подходят парасимпатические волокна от truncus vagalis posterior.

Противоестественный задний проход можно наложить на любом отделе толстой кишки. Чаще всего его накладывают на сигмовидную ободочную кишку. Принцип его формирования отличается от колостомии тем, что создают шпору, которая препятствует попаданию кала в отводящее колено кишки. Показания: раны прямой кишки, неудалимые опухоли, рубцовые сужения прямой кишки. Доступ — косой разрез в левой подвздошной области параллельно и на два поперечных пальца выше паховой связки. Рассекают кожу, апоневроз наружной косой мышцы живота. Разделяют внутреннюю косую и поперечную мышцы. Рассекают брюшину и извлекают петлю сигмовидной кишки. Париетальную брюшину подшивают к коже по краям операционного разреза отдельными узловыми шелковыми швами.

Создание «шпоры». Приводящую и отводящую петли сигмовидной кишки сшивают узловыми шелковыми серозно-мышечными швами. Через 2—3 дня выведенную петлю кишки вскрывают в поперечном направлении, в результате чего образуются два отверстия: проксимальное, служащее для отведения калового содержимого, дистальное — для подведения лекарств к опухоли и отведения продуктов распадающейся опухоли.

№ 67 Топография тонкой и толстой кишок. Кишечные швы, общие требования к наложению кишечных швов. Ушивание проникающих ран тонкой кишки.