Распространение гнойных затеков из подфасциального клетчаточного пространства ягодичной области.

Большую ягодичную мышцу окружает фасциальный футляр, образованный от собственной фасции. Гнойный экссудат расплавляет глубокий листок фасциального футляра и распространяется в клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей.

Возможно следующие пути распространения гнойно-воспалительного процесса из глубокого клетчаточного пространства ягодичной области:

1. В клетчаточное пространство малого таза по ходу сосудисто-нервных пучков, проходящих через над- и подгрушевидное (большое седалищное) отверстие.

2. В клетчаточное пространство седалищно-прямокишечной ямки по ходу полового сосудисто-нервного пучка, проходящего через малое седалищное отверстие.

3. В клетчаточное пространство задней области бедра по ходу седалищного нерва и в подкожную клетчатку задней области бедра по ходу заднего кожного нерва бедра.

4. В клетчаточные пространства наружной и передней областей бедра через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы.

№ 109 Топография тазобедренного сустава. Пути распространения гнойной инфекции из полости сустава.

Тазобедренный сустав — чашеобразный по форме. Вертлужная впадина и ее хрящевая губа, labrum acetabulare, охватывают более половины головки бедренной кости.

Вертикальная плоскость, мысленно проведенная через середину расстояния между spina iliaca anterior superior и tuberculum pubicum, делит вертлужную впадину и головку бедренной кости пополам. Горизонтальная плоскость через

верхушку большого вертела также проходит через середину головки бедренной кости.

Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется на тазовой кости по

краям вертлужной впадины таким образом, что labrum acetabulare находится в полости сустава.

Внутри сустава находятся почти вся верхняя, передняя, нижняя и частично задняя поверхности шейки бедренной кости. На шейке бедренной

кости капсула прикрепляется по нижней поверхности у основания малого вертела, по передней — на linea intertrochanterica, по верхней — на уровне наружной четверти длины шейки.

Связки тазобедренного сустава делятся на внутри- и внесуставные. Единственная внутрисуставная связка — связка головки бедренной кости, lig. capitis femoris, располагается, строго говоря, не внутрикапсулярно: она лишь со всех сторон окутана синовиальной оболочкой. Эта связка натянута в виде треугольника от вырезки acetabulum и заполняющей ее поперечной связки к углублению на головке бедренной кости и является амортизатором, предупреждающим переломы дна вертлужной впадины.

Артерия этой связки, a. lig. capitis femoris, отходящая от a. obturatoria, участвует в кровоснабжении головки бедра.

Внесуставные связки тазобедренного сустава укрепляют фиброзный слой его капсулы.

Подвздошно-бедренная связка, lig. iliofemorale, самая мощная в человеческом теле связка, располагается на передней поверхности сустава и состоит из латеральной и медиальной частей. Связка начинается от spina iliaca anterior inferior, прикрепляется на медиальной и передней поверхностях большого вертела по linea intertrochanterica до малого вертела.

Лобково-бедренная связка, lig. pubofemoral, находится кнутри от предыдущей; начинается от eminentia iliopectinea и нижней горизонтальной ветви лонной кости и вплетается в круговую зону, zona orbicularis. Последняя составляет основу фиброзного слоя суставной капсулы тазобедренного сустава.

Седалищно-бедренная связка, lig. ischiofemoral, укрепляет медиальную часть суставной капсулы. Пучки zona orbicularis идут в циркулярном направлении, фиксируясь на spina iliaca anterior inferior, и соединяются с прилежащими участками тазовых костей посредством связок lig. pubofemoral и lig. ischiofemorale.

В случае распространения воспалительного процесса за пределы суставной сумки при гнойном воспалении тазобедренного сустава (коксит) большое значение имеют так называемые слабые места, соответствующие участкам капсулы, менее подкрепленным связками.

Переднее слабое место капсулы тазобедренного сустава находится между lig. Iliofemorale и lig. pubofemorale. В 10 % случаев в этой области встречается сообщение полости сустава с подвздошно-гребенчатой синовиальной сумкой, bursa iliopectinea, расположенной между капсулой и фасциальным футляром подвздошно-поясничной мышцы, m. iliopsoas.

Задненижнее слабое место капсулы тазобедренного сустава находится под нижним краем lig. ischiofemorale, начинающейся от седалищного бугра, задненижнего края вертлужной впадины и прикрепляющейся к fossa trochanterica. Здесь образуется выпячивание синовиальной оболочки из-под нижнего края этой связки. На задненижнем слабом месте лежит m. obturatorius

externus.

Параартикулярные гнойные затеки, прорвавшись через слабые места суставной капсулы, затем распространяются по фасциальным футлярам прилежащих мышц.

Затек из сустава в iliopectinea распространяется по задней поверхности m. iliopsoas, крылу подвздошной кости и боковой поверхности позво- ночника в поясничную область проксимально, к малому вертелу — дистально.

Из-под внутреннего края m. iliopsoas затек распространяется между лобковой костью и гребенчатой мышцей в медиальное ложе бедра; по ходу наружной запирательной мышцы и медиальных артерии и вены, огибающих бедренную кость, a. et v. circumflexa femoris medialis, — в ягодичную область, под большую ягодичную мышцу.

С наружной поверхности m. obturatorius externus затек по ходу запирательного сосудисто-нервного пучка, a., v. et n. obturatorius, может проникнуть через запирательный канал в малый таз.

Из-под наружного края m. iliopsoas затек спускается между прямой мышцей бедра и промежуточной широкой мышцей бедра, m. vastus intermedius, до наднадколенниковой сумки, bursa suprapatellaris, коленного сустава.

Наиболее опасен затек по ходу бедренных сосудов — по sulcus femoris anterior и далее в приводящий канал.

№ 110 Топография бедренного треугольника. Обнажение бедренной артерии и бедренного нерва под паховой связкой.

Бедренный треугольник, trigonum femorale. Бедренный треугольник ограничен снаружи портняжной мышцей, m. sartorius, изнутри – длинной приводящей мышцей, m. adductor longus; вершина его образована пересечением этих мышц, а основание — паховой связкой. На дне его находится глубокий треугольник, или ямка, fossa iliopectinea, стенками которой являются m. iliopsoas и m. pectineus. Кожа в области бедренного треугольника тонкая, нежная, подвижная.

В подкожной клетчатке находятся кровеносные сосуды, лимфатические узлы и кожные нервы.

Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficial, идет в подкожной клетчатке передней брюшной стенки. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, направляется от подкожной щели к верхней передней подвздошной ости. Наружные половые артерии, аа. pudendae externae идут кнутри, располагаясь кпереди от бедренной вены выше. Здесь же разветвляется бедренная ветвь бедренно-полового нерва, n. genitofemoralis, иннервирующая кожу под медиальной частью паховой связки.

Вблизи верхней передней подвздошной ости проходит латеральный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis, а вдоль внутреннего края m. sartorius - передние кожные ветви бедренного нерва, rr. Cutanei anteriores. Кожная ветвь запирательного нерва, r. cutaneus n. Obturatorii доходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника.

В поверхностные верхнелатеральные и верхнемедиальные паховые лимфатические узлы лимфа оттекает от передней брюшной стенки ниже пупочной горизонтали, от наружных половых органов, кожи анального треугольника промежности, а также от дна матки, поясничной и ягодичной областей.

В нижние поверхностные паховые лимфатические узлы лимфа оттекает от кожи нижней конечности. Отводящие сосуды поверхностных лимфатических узлов бедренного треугольника идут к глубоким паховым узлам, лежащим вдоль бедренной артерии под поверхностным листком широкой фасции. Широкая фасция, fascia lata, отдает три межмышечные перегородки: наружную, внутреннюю и заднюю, septa intermuscularia femoris laterale, mediale et posterior, которые разделяют все подфасциальное пространство бедра на три фасциальных ложа: переднее, содержащее мышцы — разгибатели голени, заднее — сгибатели и медиальное ложе, в котором находятся приводящие мышцы бедра.

Клетчаточное пространство бедренного треугольника, расположенное между поверхностной и глубокой пластинками широкой фасции, содержит бедренные артерию и вену. Fascia lata наряду с фасциальным ложем бедренных сосудов образует футляры для мышц поверхностного слоя: m. tensor fasciae latae, кнутри от нее — для mm. Sartorius et adductor longus, а еще медиальнее — для m. gracilis.

В глубоком слое бедренного треугольника располагаются две мышцы: кнаружи лежит m. iliopsoas, прикрепляющаяся к малому вертелу, кнутри — m. pectineus. На m. pectineus кпереди от arcus iliopectineus в сосудистой лакуне проходят бедренные сосуды: артерия — снаружи, вена — снутри.

Обнажение бедренной артерии и бедренного нерва под паховой связкой.Положение больного на спине со слегка отведеннойи согнутой в коленном суставе конечностью.Разрез кожи, подкожной клетчатки иповерхностной фасции длиной 8 — 10 см начинаютна 2 см выше середины паховой связки и

далее ведут по проекционной линии, идущей от середины паховой связки к tuberculum adductorium внутреннего надмыщелка бедра. По желобоватому зонду, введенному через anulus saphenus, рассекают поверхностный листок широкой фасции. Бедренную артерию выделяют кнаружи от одноименной вены.

Обнажение бедренного нерва.Нерв обнажают, рассекая глубокий листок широкой фасции вдоль внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы. Портняжную мышцу оттягивают кнаружи и по желобоватому зонду рассекают фасциальный футляр подвздошно-поясничной мышцы. Надо иметь в виду, что ствол бедренного нерва на 2 — З см ниже паховой связки разделяется на многочисленные ветви.

№ 111 Топография бедренного канала. Бедренная грыжа. Бедренные и паховые способы операций при бедренных грыжах (Бассини, Руджи, Райх).

Бедренный канал, canalis femoralis. Угол между паховой связкой, прикрепляющейся к лобковому бугорку, и гребнем лобковой кости заполнен лакунарной связкой, lig. lacunare. Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается щель, заполненная рыхлой клетчаткой, через которую выходят бедренные грыжи. В ней располагается лимфатический узел Пирогова — Розенмюллера. При наличии бедренной грыжи в этой области образуется бедренный канал. Его глубокое кольцо, annulus femoralis profundus, обращено в полость таза и ограничено спереди паховой связкой, сзади — гребенчатой связкой, lig. pectineale, медиально-лакунарной связкой и латерально-бедренной веной.

Подкожное кольцо бедренного канала соответствует hiatus saphenus. Бедренный канал ограничен спереди серповидным краем широкой фасции, снаружи — внутренней полуокружностью бедренной вены, а снутри и сзади — глубокой пластинкой широкой фасции, прикрывающей гребенчатую мышцу. Бедренный способ. Разрез кожи длиной 10—12 см ведут вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2—3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку; лимфатические узлы и большую подкожную

вену сдвигают в сторону. Обнажают грыжевой мешок и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения. Вскрытие грыжевого мешка, ревизию и погружение содержимого его, перевязку шейки и удаление мешка производят так же, как при паховых

грыжах. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем подшивания паховой связки к гребешко вой. Для этого следует оттянуть паховую связку вверх, а бедренную вену кнаружи. Необходимо пользоваться круто изогнутыми иглами, чтобы глубже захватить гребешковую связку и соединить ее с паховой. Накладывают обычно 2—3 таких шва. Наружный серповидный край, ограничивающий подкожную щель, hiatus saphenus, подшивают несколькими

швами к фасции гребешковой мышцы (способ Бассини).

Паховый способ.Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота производят так же, как при паховых грыжах. После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала — поперечную фасцию. Верхний край этой фасции оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство и в нем отыскивают шейку грыжевого мешка. Грыжу выводят в паховый канал. Освобождают от клетчатки паховую и гребешковую связки. Двумя-тремя шелковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребешковой (способ Руджи). В этом случае паховая связка несколько перемещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования прямых паховых грыж в дальнейшем. Во избежание этого к гребешковой связке подшивают вместе с паховой связкой нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток (способ Парлавеччо).

№ 112 Топография сосудов и нервов бедренного треугольника. Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике.

Бедренная артерия , a. femoralis, вступает в бедренный треугольник кнутри от середины паховой связки и может быть прижата здесь к кости для временной остановки кровотечения при ее повреждении. Синтопия бедренной артерии зависит от уровня отхождения от нее глубокой артерии бедра или одной из ее ветвей, а также от положения одноименной и глубокой бедренной вен. Бедренные сосуды окружены плотным фасциальным влагалищем, переходящим на их ветви. Бедренная артерия прикрыта спереди серповидным краем hiatus saphenus и лежит кнаружи от одноименной вены, которая книзу постепенно перемещается на заднюю поверхность артерии. У вершины бедренного треугольника вена скрывается за артерией.

Бедренный нерв , n. femoralis, в бедренном треугольнике лежит кнаружи от сосудов и отделен от них подвздошно-гребенчатой дугой и фасцией подвздошно-поясничной мышцы. Ветви бедренного нерва веерообразно расходятся, причем поверхностные ветви прободают широкую фасцию через футляр портняжной мышцы и идут к коже — rr. cutanei anteriores. Глубокие ветви бедренного нерва пересекают спереди латеральную артерию, окружающую бедренную кость, и иннервируют головки четырехглавой мышцы и гребенчатую мышцу.

Глубокая артерия бедра, a. profunda femoris, отходит обычно от задненаружной, реже — от задней или задневнутренней полуокружности бедренной артерии на расстоянии 1 — 6 см от паховой связки. При отхождении от задненаружной полуокружности бедренной артерии глубокая артерия идет вначале вдоль ее задней стенки, располагаясь снаружи от бедренной, а затем от глубокой вены бедра. Кпереди от части глубокой артерии бедра, выходящей из-под наружного края бедренной артерии, спускаются ветви бедренного нерва. Одноименная вена всегда находится кнутри от глубокой артерии

бедра. Постепенно отклоняясь от бедренной артерии кзади, глубокая артерия бедра отстоит от бедренных сосудов у вершины треугольника на 0,5 —1,0 см, а ниже, на уровне сухожилия m. adductor longus, — на 3,0 — 3,5 см.

Медиальная окружающая бедренную кость артерия, a. circumflexa femoris medialis, в большинстве случаев начинается от глубокой артерии бедра, идет в поперечном направлении кнутри, позади бедренных сосудов. У внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы она делится на поверхностную и глубокую ветви. R. superficialis a. circumflexae femoris medialis нередко отходит от бедренной артерии и продолжается в поперечном направлении к m. gracilis. R. profundus a. circumflexae femoris medialis является ее продолжением. Проникая в щель между гребенчатой и наружной запирательной мышцами, она делится на восходящую и нисходящую ветви, идущие на заднюю поверхность

бедра. Восходящая ветвь выходит в ягодичную область в промежутке между наружной запирательной и квадратной мышцами бедра и анастомозирует с ягодичными артериями. Нисходящая ветвь появляется на задней поверхности бедра в промежутке между наружной запирательной и малой приводящей мышцами, анастомозируя с ветвями запирательной и перфорирующих артерий.

Латеральная окружающая бедренную кость артерия, a. circumflexa femoris lateralis, более крупная, отходит от глубокой артерии бедра на 1,5—2,0 см ниже ее начала или от бедренной артерии. Делится на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь, г. Ascendens a. circumflexae femoris lateralis, проходит между портняжной и прямой мышцами, поднимаясь кверху и кнаружи в промежутке между подвздошно-поясничной и средней ягодичной мышцами. Ветви ее анастомозируют с верхней ягодичной артерией, участвуя в образовании подсухожильной сети на наружной поверхности большого вертела (rete trochanterica).

Нисходящая ветвь, г. descendens a. circumflexae femoris lateralis, направляется книзу под прямой мышцей бедра. В промежутке междуэтой мышцей и m. vastus intermedius она спускаетсядо артериальной сети коленного сустава,анастомозируя здесь с ветвями подколеннойартерии.

Книзу бедренный треугольник переходит в переднюю борозду бедра, sulcus femoris anterior, расположенную между приводящими мышцами и m. quadriceps femoris. В этой борозде глубокая артерия бедра прикрыта бедренными сосудами и портняжной мышцей. Здесь от нее отходят прободающие артерии (аа. perforantes) в числе 2 (в 20 % ) , 3 (в 64 %) или 4 (в 16 % ) : первая — на уровне малого вертела, вторая — у проксимального края длинной приводящей мышцы, а третья является непосредственным продолжением ствола глубокой артерии бедра. Через отверстия в сухожилиях приводящих мышц, с краями которых сращена адвентиция сосудов, прободающие артерии проникают на заднюю поверхность бедра. Особенностями строения этих сосудов, просвет которых при пересечении зияет, объясняется образование нарастающих гематом при переломе бедренной кости в средней трети.

Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике. Положение больного на спине, конечность слегка отведена и согнута в колене. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят по проекционной линии на 4 — 5 см ниже паховой связки. Вскрывают фасциальный футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнаружи; обнажают глубокий листок ее футляра, сращенный и с влагалищем сосудисто-нервного пучка. Вскрыв влагалище сосудисто-нервного пучка, n. saphenus отделяют от передней стенки артерии. Бедренную артерию изолируют от одноименной вены.

№ 113 Топография запирательного канала. Распространение гнойных затеков по фасциально-клетчаточным образованиям. Дренирование клетчаточного пространства малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру.

Топография запирательного канала. Наружное отверстие запирательного канала проецируется на 1,2— 1,5 см книзу от паховой связки и на 2,0 — 2,5 см кнаружи от лобкового бугорка. Канал представляет собой борозду на нижней поверхности лобковой кости, ограниченную прикрепляющимися по ее краям запирательными мембраной и мышцами. Внутреннее (тазовое) отверстие канала обращено в предпузырное или боковое клетчаточное пространство малого таза. Длина запирательного канала 2 — 3 см, в нем проходят одноименные сосуды и нерв. Запирательная артерия в канале или на запирательной мембране делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь снабжает приводящие мышцы и анастомозирует с медиальной окружающей бедренную кость артерией.

Задняя ветвь отдает rr. acetabularis к связке головки бедренной кости и идет на заднюю поверхность бедра, где анастомозирует с нижней ягодичной и медиальной окружающей бедро артериями. Передняя и задняя ветви запирательного нерва иннервируют приводящие и тонкую мышцы, а также кожу медиальной поверхности бедра.