Топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография пучка, пути распространения гноя по клетчатке.

Область содержит мягкие ткани, расположенные между плечевым суставом (с проксимальным отделом плечевой кости) и грудной клеткой. Границы: передняя — нижний край большой грудной мышцы; задняя — нижний край широкой мышцы спины и большой круглой; внутренняя — линия (условная), соединяющая края указанных мышц на грудной клетке; наружная — линия, соединяющая те же края на внутренней поверхности плеча.

При отведенной конечности область имеет вид ямки (или впадины) — fossa axillaris, которая при удалении кожи, фасций, клетчатки, сосудов и нервов превращается в полость (cavum, s. spatium axillare).

1.Кожа покрыта волосами и содержит большое количество апокриновых (больших потовых) и сальных желез.

2.Поверхностная фасция почти не выражена, поскольку подкож­ная клетчатка области довольно тесно соединена с собственной фасцией.

3.Собственная фасция (fascia axillaris) — более плотная у краев подмышечной впадины и тонкая в центре, где ее прободают многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. На этом основании собстренную фасцию подмышечной области нередко называют решетчатой подмышеч­ной фасцией. С ней сращена пластинка ключично-грудной фасции, известная под названием поддерживающей связки подмышки, а также значительная часть клетчатки подмышечной впадины. После снятия собственной фасции обнажаются мышцы, ограничивающие подмышечную полость. Последняя имеет форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу, и вершиной, обращенной кверху к промежутку между ключицей и I ребром, несколько латерально от середины ключицы).

4.Стенки подмышечной полости; передняя — mm. pectoralis major и minor; задняя — mm. subscapularis, latissimus dorsi и teres major; внутрен­няя — латеральная часть грудной клетки (до IV ребра включительно), покры­тая m. serratus anterior; наружная — медиальная поверхность плечевой кости с покрывающими ее m. coracobrachialis и короткой головкой m. biceps. На перед­ней стенке выделяют три треугольника (trigonum clavipectorale, pectorale, и subpectorale).

В задней стенке подмышечной впадины между мышцами образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы (с окружающей их клетчаткой) из подмышечной области в дельтовидную и лопаточную. Медиальное отверстие называется трехсторонним (foramen trilaterum). Его ограничивают: сверху — mm. subscapularis и teres minor, снизу — m. teres major, латерально — длинная головка m. triceps. Через него проходят vasa circumflexa scapulae. Латеральное отверстие на­зывается четырехсторонним (foramen quadrilaterum). Его ог­раничивают: сверху — mm. subscapularis и teres minor, снизу — m. teres major, медиально — длинная головка m. triceps, лате­рально — хирургическая шейка плечевой кости. Через него про­ходят п. axillaris и vasa circumflexa humeri posteriora.

Содержимое подмышечной впадины составляют: 1) рыхлая жировая клетчатка; 2) лимфатические узлы; 3) a. axillaris с ее ветвями; 4) v. axillaris с ее прито­ками; 5) plexus brachialis с отхо­дящими от него нервами; 6)кожные ветви II и (нередко) IIIмежреберного нерва, участвующие в образова­нии п. intercostobrachialis, который соединяется с п. cutaneus brachii medialis.

Клетчатка подмышечной области сосредоточена:

1) в стенках и между стенками подмышечной полости;

2) под подмышечной фасцией, в подфасциальном пространстве;

3) во влагалище сосудисто-нервного пучка.

4) Подфасциальное клетчаточное пространство (spatium axillare subfasciale) располагается под подмышечной фасцией. От spatium subpectorale оно отделяет­ся листками ключично-грудной фасции, от сосудисто-нервного пучка — его влагалищем. От последнего отделяется плотная соединительнотканная пластинка, которая на уровне II реб­ра соединяется с ключично-грудной фасцией, образуя купол, вследствие чего на этом уров­не spatium subfasciale замыкается. По ходу сосудов и нервов, проходящих через трехсторон­нее и четырехстороннее отверстия, осуществляется связь подфасциального подмышечного пространства с подостной ямкой лопатки, поддельтовидным пространством. В spatium subfasciale располагаются подмышечные лимфатические узлы, nn. intercostobrachiales и cutaneus brachii medialis, мелкие вены и артерии.

Клетчатка, сопровождающаяся основной сосудисто-нервный пучок подмышечной об­ласти, заложена внутри его влагалища. Последнее, как считает Н. И. Пирогов, образовано расщеплением задней стенки влагалища т. coracobrachialis, причем v. axillaris отделена пере­городкой от артерии и нервов. Вверху клетчатка, ок­ружающая сосуды и нервы, достигает ключицы (не­посредственной связи с клетчаткой наружного шейного треугольника она не имеет), а по направле­нию книзу она переходит в клетчатку, сопровождаю­щую плечевые сосуды и их крупные ветви. Так осу­ществляется связь клетчатки подмышечной области с клетчаткой передней и задней (по ходу a. profunda brachii) областей плеча.

Лимфатические узлы подмышечной области (nodi lymphatici axillares) составляют пять связанных между собой групп. Подмышечные узлы окружены рыхлой жировой клетчаткой и отделены от сосудисто-нервного пучка его влагалищем. Поэтому удаление узлов может быть произведено без обнажения крупных сосудов и нервов.

1. Узлы, лежащие у латеральной стенки подмышечной-вдадины, кнутри от сосудисто-нервного пучка (nodi lymphatici axillares laterales)¹, принимают лимфу от мышц, кос­тей и суставов верхней конечности, от молоч­ной железы.

2. Узлы, лежащие на медиальной стенке впадины (на пердней зубчатой мышце), по ходу a. thoracica lateralis, называются грудными (nodi lymphatici axillares pectorales). Они принимают лимфу от покровов передне-бо­ковой поверхности груди и живота (выше пупка), от молочной железы.

3. Узлы, лежащие на задней стенке впадины, по ходу подлопаточных со­судов, называются nodi lymphatici axillares subscapulares.

4. Узлы, располагающиеся в центре жирового скопления подмышечной полости, под fascia axillaris, называются nodi lymphatici axillares centrales. Часть узлов этой группы располагаются поверхностнее, на fascia axillares, тотчас под подкожной клетчаткой (их называли прежде всего поверхностными подмы-­
шечными лимфатическими узлами). В центральных узлах оканчиваются поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности, груди и спины, часть сосудов молочной железы.

5. Узлы, лежащие в trigonum clavipectorale, вблизи v. axillaris, — верхушеч­ные (nodi lymphatici axillares apicales; прежнее название — infraclaviculares). В них оканчиваются выносящие сосуды всех других подмышечных узлов, час­тично сосуды реберной плевры, молочной железы. Верхушечные узлы осуще­ствляют связь между лимфатическими узлами подмышечной области и над­ключичной области шеи, что имеет большое практическое значение, так как этим лимфогенным путем может распространяться воспалительный процесс и метастазировать опухоль.

Все перечисленные группы узлов связаны между собой посредством лим­фатических сосудов, в результате чего образуется сплетение — plexus lymphaticus axillaris et subclavius.

Лимфоотток от узлов подмышечной области осуществляется посредством truncus subclavius, который на левой стороне впадает в грудной проток либо в подключичную вену, на правой — в те же вены (лишь в относительно редких случаях truncus subclavius'и truncus jugularis образуют ductus lymphaticus dexter) (Д. А. Жданов).

Лимфатические узлы подмышечной области нередко являются источником образующихся здесь гнойников, когда инфекция при повреждениях и заболеваниях кисти и пальцев переносится по лимфатическим путям. Это ведет к образованию аденофлегмон, т. е. нагноений окружающей лимфатические узлы рыхлой клетчатки. При аденофлегмоне подмышечной впадины гнойный процесс распространяется по клетчатке в соседние области: через четырехстороннее отверстие — в дельтовидную область, через трехстороннее отверстие — в лопаточную область, по ходу основного сосудисто-нервного пучка — в плечевую и подклю­чичную область.

Сосудисто-нервный пучок подмышечной области расположен у внутреннего края m. coracobrachialis и короткой головки m. biceps. V. axillaris лежит кнутри от артерии (и окружающих ее нервов) и поверхностнее. А. axillaris начинается у нижнего края I ребра и переходит в плечевую артерию у нижнего края m. latissimus dorsi.

Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка меняется в за­висимости от уровня. Выделяют три отдела подмышечной артерии: 1) выше ма­лой грудной мышцы (на уровне trigonum clavipectorale); 2) позади малой груд­ной мышцы (на уровне trigonum pectorale); 3) ниже малой грудной мышцы (на уровне trigonum subpectorale).