Шов и пластика сухожилий.

Сухожилия являются конечным отделом мышц, осуществляющих различ­ные движения в суставах конечностей. Поэтому повреждение сухожилий вле­чет за собой большие расстройства функции конечности, устранение которых часто возможно только хирургическим путем. Ататомо-физиологические осо­бенности сухожильного аппарата выдвигают необходимые условия для выпол­нения хирургических вмешательств: осторожное манипулирование на тканях в целях сохранения кровоснабжения мышцы и сухожилия; предупреждение вы­сыхания сухожилия в процессе операции; строгая асептика операции.

Кроме общих требований к выполнению операций на мышцах и сухожи­лиях, довольно сложной задачей является техника наложения сухожильного шва. Трудности при сшивании концов сухожилия заключаются в том, что кон­цы его подвержены разволокнению и поэтому наложенные швы часто проре­заются. Стремление захватить в шов как можно больше тканей приводит к ущемлению сшиваемых концов сухожилия, расстройству кровообращения в них и нарушению процессов зажиачения.

По определению Ю. Ю. Джанелидзе, швы сухожилий, особенно при опе­рациях на кисти и предплечье, должны отвечать следующим требованиям: за­хватывать минимальное количество сухожильных пучков, обеспечивать глад­кую, скользящую поверхность сухожилия и не допускать его разволокнения, не сдавливать питающих его сосудов.

Было предложено много различных модификаций сухожильного шва (Кю-нео, Ланге, Фриш, М. М. Казаков, В. И. Розов, Беннел и др.). Указан­ные швы применяют преимущественно для сшивания сухожилий, обладающих синовиальными влагалищами, когда необходимо сшивать отрезки сухожилия ко­нец в конец. Поврежденные сухожилия вне синовиальных влагалищ можно сши­вать боковыми поверхностями. Сухожилие сшивают прямой круглой иглой.

В качестве шовного материала применяют тонкой и очень прочный шелк (№ 1), капроновые и лавсановые нити или танталовую проволоку. По сравне­нию с другими швами шов Беннела имеет те преимущества, что основной шов, адаптирующий проксимальный отрезок сухожилия, после заживления раны су­хожилия удаляется.

Обезболивание. Операции на сухожилиях чаще выполняются под местной или внутрикостной новокаиновой анестезией. При обширных повре­ждениях мягких тканей лучше пользоваться наркозом.

В зависимости от времени производства операции после травмы различа­ют первичны и и вторичный шов сухожилия.

Показанием к наложению первичного шва в первые 6—8 часов с мо­мента ранения являются незагрязненные раны с малой зоной повреждения мягких тканей (ножевые ранения, ранения стеклом и т. п. ). При условии при­менения антибиотиков первичный шов сухожилия даже через 20 часов после ранения дает хороший результат (В. И. Розов). Наложение первичного шва противопоказано при значительно загрязненных ранах в размозженных краях ее, особенно с большим дефектом сухожилия.

Вторичный шов сухожилия накладывают после заживления раны. В тех случаях, когда заживление произошло первичным натяжением, сшивание поврежденного сухожилия производят через 2—3 недели. Если же заживление раны было осложнено нагноением, операцию откладывают на 3—4 месяца.

Первичный шов.

После первичной хирургической обработки раны находят концы повреж­денного сухожилия; при этом нужно учитывать, что смещение отрезков сухо­жилия на тыльной поверхности кисти значительно меньше, чем на ладони, а центральный конец поврежденного сухожилия обычно скрывается довольно далеко в проксимальном направлении.

Концы сухожилия захватывают тонкими пинцетами и подтягивают их для сближения. Размятые концы сухожилия экономно отсекают лезвием бритвы в пределах здоровых тканей. Если сухожилие разрезано ножом или стеклом, то можно ограничиться протиранием краев физиологическим раствором и при­ступить к сшиванию. При наличии большого расхождения концов поврежден­ного сухожилия необходимо расширить рану в продольном направлении по хо­ду сухожильного влагалища.

На концы длинной шелковой нити надевают две прямые тонкие иглы. Сначала делают поперечный прокол через сухожилие, отступя на 1—2 см от конца: затем отсюда прокалывают сухожилие наискось — одной и другой иг­лой, в результате чего нити перекрещиваются. Такой прием повторяют 2—3 раза, пока не доходят до конца отрезка сухожилия таким же способом (шов Кюнео). При затягивании нитей концы сухожилия приходят в соприкоснове­ние, после чего нити связывают. Рану послойно зашивают. Конечности прида­ют полусогнутое (при повреждении сгибателей) или разогнутое (при поврежде­нии разгибателей) положение и фиксируют ее бинтом к гипсовой лонгете. В течение 7—9 дней сшитое сухожилие находится в полном покое, а по истече­нии этого срока приступают к дозированным пассивным движениям. Через 20 дней гипсовую лонгету удаляют и начинают активную гимнастику в сочетании с теплыми ваннами.

Вторичный шов.

Выполнение вторичного шва сухожилия представляет большие трудности, так как приходится выделять концы сухожилия из спаек. Основная цель этой операции заключается в экономичном иссечении рубца в области повреждения сухожилия, в освобождении концов сухожилия и сшивании их конец в конец или не посредством трансплантата.

Разрез кожи проводят не по оси сухожилия, а несколько в стороне от не­го, чтобы избежать сращения сухожилия с послеоперационным рубцом.