ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

1. Острый гломерулонефрит: этиология, патогенез, клинические варианты, диагностика, лечение.

Острый диффузный гломерулонефрит – острое иммуновоспалительное заболевание почек с первоначальным преимущественным поражением клубочков, вовлечением в патологический канальцев и межуточной ткани.

ОГЛ клинически проявляется почечными и внепочечными симптомами.

Выделяют:

-первичный гломерулонефрит

-идиопатический

-вторичный гломерулонефрит

Первичный гломерулонефрит – ГЛН, который не обусловлен системными заболеваниями.

Вторичный – гломерулонефрит, как проявление системного заболевания (СКВ, геморрагический васкулит, инфекционный эндокардит и др.)

Идиопатический - называют гломерулонефрит, возникающий по неизвестным причинам; в большинстве случаях это то же самое, что и первичный нефрит.

По течению:

1. Острый - гломерулонефрит давностью не более нескольких недель.

2. Подострый – от нескольких недель до нескольких месяцев

3. Хронический - когда давность нефрита приближается к году.

По объему поражения клубочков:

1. Очаговый - менее 50 пораженных клубочков.

2. Диффузный более 50%.

Поражение называют сегментарным, если оно захватывает лишь часть клубочка, и тотальным, если оно захватывает его целиком.

По морфологии:

1. Пролиферативный - при котором увеличивается число клеток в клубочке.

1.1. Пролиферативный эндокапилярный - увеличено число эндотелиальных и мезангиальных клеток.

1.2. Пролиферативный экзокапилярный - увеличено число париетального эпителия.

Пролиферирующие клетки париетального эпителия вместе с макрофагами образуют характерные дугообразные утолщения капсулы клубочка – полулуния. Гломерулонефрит с полулуниями приводит к почечной недостаточности в течение нескольких месяцев

Основным этиологическим фактором острого гломерулонефрита является перенесенная стрептококковая инфекция (ангины, фарингит, обострение хронического тонзиллита, скарлатина, рожистое воспаление кожи). Чаще всего острый гломерулонефрит вызывается 12 и 49 штаммами b –гемолитического стрептококка группы А (постстрептококковый гломерулонефрит).

Наиболее достоверно о стрептококковой природе ОГН свидетельствует повышение титров антител к различным токсическим субстанциям стрептококков: стрептолизину–О, стрептококковой гиалуронидазе , анти-ДНКазе В , увеличение циркулирующих иммунных комплексов , содержащих стрептококковые антигены. В тоже время ревматизм вызывается другими штаммами стрептококка и как результат почти никогда не встречается сочетание ОГН и ревматизма.

Другими возможными этиологическими факторами могут быть вирус гепатита (вызывает преимущественно мембранозный нефрит), вирус краснухи, инфекционный мононуклеоза, герпеса, аденовирусы, в некоторых случаях острый гломерулонефрит может развиваться после перенесенной стафилококковой или пневмококковой инфекции ( непостстрептококовый гломерулонефрит)

Острые гломерулонефриты, вызванные различными видами инфекции, называются инфекционно-иммунными.

Возможно также развитие гломерулонефрита вследствие других неинфекционных причин. Эти варианты составляют группу неинфекционно-иммунных гломерулонефритов. Они встречаются

- после введения (особенно повторного) вакцин, сывороток,

- вследствие индивидуальной непереносимости и гиперчувствительности к определенным лекарственным и химическим веществам, пыльце растений яду насекомых,

- алкогольная интоксикация.

Кроме этиологических факторов, важную роль в развитие ОГН играет генетическая предрасположенность. Показано, что имеется ассоциативная связь ОГН с антигенами гистосовместимости HLA A26 и комбинация антигенов А 2 – В18, значительно повышало риск развития ОГН.

Острый гломерулонефрит является иммуновоспалительным заболеванием. Различают следующие патогенетические варианты острых гломерулонефритов:

- иммунокомплексный

- малоиммунный( пауцииммунный)

- обусловленный появлением антител к гломерулярной мембране

- антительный обусловленный антигенной мимикрией

Иммунокомплексный гломерулонефрит.

Патогенез гломерулонефрита складывается из трех этапов:

1) иммунное повреждение

2) гиперкоагуляция

3) воспаление.

К иммунокомплексному гломерулонефриту относится идиопатический гломерулонефрит, постинфекционный гломерулонефрит (в первую очередь постстрептококковый), нефрит при системной красной волчанке, вирусном гепатите В, гломерулонефрит при сывороточной болезни, при геморрагическом васкулите.

Наиболее часто иммунные комплексы откладываются под эпителием на базальной мембране.

Существуют три основных механизма образование этих отложений:

1) циркулирующие аутоантитела связываются с антигенами, представляющими собой нормальные компоненты клубочка,

2)циркулирующие антигены осаждаются в клубочке, где с ними связываются циркулирующие антитела (местное образование иммунных комплексов);

3) циркулирующие иммунные комплексы осаждаются в клубочке.

Причиной образования нефритогенных аутоантител нередко становится антиген, попадающий в организм при инфекции или другим путем.

Во- первых, антиген может быть похож на собственные антигены клубочка и стимулировать образование антител, перекрестно реагирующих с этими антигенами.

Во- вторых, он может менять экспрессию молекул HLA класса 2 таким образом, что на поверхности мезангиальных клеток появляются антигены, ранее скрытые от лимфоцитов; эти антигены воспринимаются иммунной системой как чужеродные, и к ним вырабатываются антитела.

В- третьих, чужеродный антиген может вызвать поликлональную активацию В- лимфоцитов, в том числе тех которые вырабатывают нефритогенные антитела.

Клинические и морфологические проявления болезни в наибольшей степени определяются локализацией отложения иммунных комплексов. Эта локализация, в свою очередь зависит от следующих факторов: размер, заряд, валентность и концентрация антигена, скорость и прочность его связывания с антителом, скорость их удаленияи состояние местной гемодинамики. Отрицательно заряженные антигены отталкиваются от базальной мембраны, которая заряжена отрицательно, и откладываются на её внутренней стороне( субэндотелиально) и в мезангии. Положительно заряженные антигены легко проникают в базальную мембрану, откладываясь на её наружной стороне(субэпителиально) или внутри её. Субэндотелиальные иммунные комплексы вызывают острую воспалительную реакцию. Это обусловлено тем, что отсюда компоненты комплемента и другие медиаторы воспаления легко проникают в кровоток, привлекая лейкоциты и тромбоциты. Клиническим проявления этой реакции служит нефрипритический синдром. При мезангиальном отложении комплексов воспалительная реакция выражена слабее. Субэпителиальные иммунные комплексы резко увеличивают проницаемость клубочкового фильтра для белков, что проявляется нефротическим синдромом.

В формировании воспаления при остром гломерулонефрит большая роль принадлежит как гуморальным факторам ( фрагменты комплемента, мембраноатакующий комплекс, цитокины ИЛ-1 фактор некроза опухоли, ИЛ-6, ИЛ-8 , тромбоцитарный фактор роста и др., эйкозамиды, лейкотриены) которые повреждают базальную мембрану клубочков, так и клеточным факторам : нейтрофилам, тромбоцитам моноцитам, макрофагом, Т-лимфоцитам.. Эти клетки являются источником многочисленных веществ вызывающих повреждение почек( лизосомальные протеолитические ферменты, свободных радикалы кислорода, продукция прокоагуляционных факторов, факторов активации тромбоцитов)

Иммунокомплексное повреждение клубочков при ГН представляет собой пример патологической защитной реакции лейкоцитов. При встрече с чужеродной частицей (например бактерией )лейкоцит захватывает ее в вакуоль (эндосому), сливаясь с лизосомой эта вакуоль образует фаговакуоль, где бактерия гибнет и переваривается под действием свободных радикалов протеолитических и других ферментов. Все эти высоко токсические вещества отделены от тканей организма и действуют только на чужеродную частицу. При аутоиммунном процессе, когда антигенами становятся собственные ткани организма или прочно связанные с ними чужеродные вещества делают фагоцитоз невозможным и токсические вещества нейтрофилов изливаются непосредственно в ткани, разрушая клетки и межклеточное вещество. Кроме того, NK-лимфоциты и цитотоксические лимфоциты связываются с клетками клубочков и убивают их с помощью специальных белков (перфоринов).

Для воспалительных поражений характерно увеличение числа клеток в клубочке. Вначале это преимущественно лейкоциты воспалительного инфильтрата, позже под действием факторов роста( эпидермальный и тромбоцитарный факторы роста и тромбоспондин) начинают размножаться собственные клетку клубочка. Для острого нефрита характерна пролиферация эндотелия и мезангия., которая обычно проходит через несколько недель или месяцев.

Под влиянием иммунных комплексов и других медиаторов воспаления присходит активация тромбоцитов, выделение тромбоксана, который повышает агрегацию тромбоцитов. Активируются процессы свертывания в микроциркуляторной системе почек. Высвобождается тканевой фактор свертывания, активизируется фактор YII, 12 фактор что способствует отложению фибрина. Результатом является гиперкоагуляция микротромбозы , что приводит к микронекрозам. Получено много новых данных о роли эндотелиальных клеток в воспалении. Нормальный эндотелий обеспечивает эукоагуляционную ситуацию. Это поддерживается продукцией антитромбина III, простациклина, эндотелийзависимого релаксирующего фактора итд. При любом повреждении эндотелия, в том числе и иммунном, поверхность эндотелия приобретает прокоагуляционные свойства. Что в свою очередь поддерживает процесс локальной активации свертывающей системы крови с внутрисосудистой коагуляцией

Гломерулонефрит завершается либо полным восстановлением фунции почек, либо ХПН той или иной степени. У детей острый постстрептококковый гломерулонефрит , как правило проходит бесследно, а у взрослых нередко при водит к стойкому снижению СКФ. Чтобы выздоровление было полным. Необходимо множество условий прекращение образование иммунных комплексов, прекращение выработки медиаторов воспаления и миграцией лейкоцитов в клубочек, нормализация проницаемости клубочкового фильтра, нормализация тонуса приносящих артериол, восстановление эндотелия, препятствующего адгезии тромбоцитов, рассасывание воспалительного инфельтрата и нормолизация числа собственных клеток клубочка.

Патогенез острого иммунокомплексного гломерулонефрита можно представить в виде следующих процессов.

· Нарушение иммунологической толерантности и выработка аутоантител

· реакция аутоантител с антигенами (собственными или чужеродными) в клубочке при участие комплемента, фактора хемотаксиса, лейкотриен В4, фактора ативизации тромбоцитов,цитокинов, ИЛ-8, белок хемотаксиса моноцитов

· Повреждение клубочков без участия лейкоцитов

· Активация лейкоцитов и повреждение клубочков с участием лейкоцитов

· Пролиферация и инфильтрация Падение кровотока и фильтрации из-за спазма и окклюзии капилляров клетками воспаления (почечная недостаточность)

· Повреждение фильтрационного барьера и клеток клубочка (протеинурия, изменение мочевого осадка). При обширном повреждении эндотелия - тромботическая микроангиопатия

· Устранение первичного и вторичных повреждающих факторов Прекращение привлечение лейкоцитов

· Восстановление проницаемости и тонуса сосудов. Фагоцитоз разрушенных лейкоцитов и других клеток в сохранившихся нефронах, гломерулосклероз

· Повышение внутриклубочкового давления

· Полное восстановление клубочков

Клинические формы:

1. Классическая развернутая форма (мочевой синдром + отеки + артериальная гипертензия)

2. Бисиндромная форма (мочевой синдром + нефротическим синдромом или артериальной гипертензией)

3. Моносиндромная форма (изолированный мочевой синдром )

Клиническая картина

Заболевают острым постстрептококковым ГН преимущественно дети (с 2- летнего возраста) и взрослые до 40 лет. Известны также случаи заболевания и у лиц пожилого и старческого возраста. Мужчин в 1,5 – 2 раза больше. ОГН развивается в среднем через 14 – 21 сутки после ангины или кожной инфекции (обычно импетиго). Однако у 13,5% пациентов изменения в моче обнаруживают во время инфекции. Большинство случаев спорадические, изредка возникают эпидемические вспышки

Основные признаки острого гломерулонефрита - отечный, гипертонический и мочевой синдромы. Первые два обычно относят к внепочечным проявлениям ( экстраренальным) проявлениям заболевания, последний к – почечным ( ренальным).

При типичном ( классическом) варианте (циклическая форма ) начала и течения ОГН выражены все признаки заболевания и ренальные и экстраренальные. При атипичном ( стертом ) варианте ( латентная форма или ОГН с изолированным мочевым синдромом ) внепочечные признаки отеки и гипертензия отсутствуют или выражены слабо, и при целенаправленном исследовании выявляется лишь умеренно выраженный мочевой синдром..

Отеки – один из наиболее ранних и частых признаков ГН, отмечаются у 70 – 90 % больных, у 50 % они могут быть значительными.

Преимущественная локализация отеков на лице, бледность кожи и набухание шейных вен позволяют говорить (у части больных ) о facies nefhritica. Отек лица наиболее выражен утром; днем он спадает, сменяясь сильным отеком лодыжек. По мере прогрессирования одышки, слабости утомляемости, анерексии нарастает отек в других тканях, на голенях с тугой консистенцией, кожи, что характерно для быстрого развития отека под кожей нормального тургора и эластичности. В тяжелых случаях возможны анасарка , гидроторакс, гидроперикард, асцит. У некоторых больных нет явных отеков, но отмечается ежедневная прибавка массы тела, что указывает на задержку жидкости в организме.

Отеки обусловлены:

снижением клубочковой фильтрации,

усиление канальцевой реабсорции натрия и воды,

развитием гипоальбуминемии и снижением онкотического давления крови,

усилением секреции альдестерона и антидиуретического гормона,

повышением капиллярной тканевой проницаемости вследствие повышения активности гиалуронидазы, приводящей к деполимеризации гиалуроновой кислотой основного вещества соединительной ткани.

Артериальное давление Обычно повышено умеренно ( 160\100 мм рт ст) у 60 – 70 % больных. Длительное стойкое повышение артериального давления прогностически неблагоприятно. У лиц с ранее нормальным артериальным давлением изменений на сетчатке не отмечается. Ведущее значение в патогенезе гипертонии при остром гломерулонефрите придается задержке натрия и воды, увеличения объема циркулирующей крови и ударного объема сердца, активации ренин- ангиотензин- альдестероновой системы.

Сердечно- сосудистая система. Характерным признаком ОГН при его классическом варианте является брадикардия, которая сочетается с гипертензией. Она обнаруживается уже в первые дни заболевания, особенно у лиц молодого возраста, держится в течении 1 -2 недели, иногда и дольше.

Сочетание брадикардии, гипертензии, отеков служит важнем дифференциально- диагностическим признаком для различия отеков, обусловленных гломерулонефритом и многими заболеваниями сердца, при которых отеки, как правило сочетаются с тахикардией.

При аускультации: нередко обнаруживается ослабления первого тона, акцент второго тона на аорте, систолический шум над верхушкой при относительной недостаточности митрального клапана, в тяжелых случаях - ритм галопа.

Остро возникающая гиперволемия приводит к расширению полостей сердца. Возможно развитие острой левожелудочковой недостаточности с появлением картины сердечной астмы и отека легких.

Церебральный синдром обусловлен отеком головного мозга, его характерные проявления : головная боль, тошнота рвота, туман перед глазами, снижение зрения. Повышенная мышечная и психическая возбудимость, двигательное беспокойство: понижение слуха, бессонница. Крайнее проявление церебрального синдрома – ангиоспастическая энцефалопатия( эклампсия). Основные симптомы эклампсии: после вскрикивания или шумного глубокого вдоха появляются вначале тонические, а затем клонические судороги мышц конечностей, дыхательной мускулатуры и диафрагмы; полная потеря сознания; цианоз лица и шеи; набухание шейных вен зрачки широкие, изо рта вытекает пена, дыхание шумное, пульс редкий, артериальное давление высокое.

Болевой синдром Боли в области пояснице имеют разную степень выраженности, чаще симметричные, зависят от набухания почек и растяжение их капсулы, нарушения уродинамики.

Дополнительные исследования

Мочевой синдром

Олигоурия и даже анурия возможны чаще в первые дни заболевания и продолжаются обычно2-3 дня. Более длительная олигоурия наблюдается редко. Для олигоурии при остром гломерулонефрите характерна высокая относительная плотность мочи, появление в моче цилиндров (гилиновые, зернистые эритроцитарные).

Протеинурия отмечается почти у всех больных ( до 90%). Массивная протеинурия сохраняется обычно не более 1 -2 нед, умеренная длится несколько месяцев. Протеинурия может быть селективной, с выделением главным образом альбуминов, или неселективной когда в моче при электрофоретическом исследовании находят и другие сывороточные белки.

Гематурия, или эритроцитурия, также проявляется в начали заболевания, чаще в виде микрогематурии, когда число эритроцитов в моче составляет от 5 – 15 до 50 – 100 в поле зрения. Реже наблюдается макрогематурия, когда моча приобретает цвет мясных помоев. Как и протеинурия, гематурия наиболее выражена в первые дни заболевания, а затем уменьшается., значительно улучшилось общее состояние больного, гематурия несколько дней заметно нарастает, что связано со вторичной гиперимией почечных клубочков. Такая гематурия иногда ошибочно расценивается как неблагоприятный признак( некоторые ее называют гематурией выздоровления)

Проба Реберга –Тареева снижение клубочковой фильтрации

Появляясь в первые часы и дни от начала заболевания и исчезая позже других клинических и лабораторных признаков ОГН, протеинурия и гематурия наиболее ярко отражает динамику заболевания, его активность, течение, процессы выздоровления..

Общий анализ крови : незначительно снижены гемоглобини гематокрит, лейкоцитоз, повышение СОЭ;

Биохимическое исследование крови Существенные сдвиги показателей биохимического состава крови отмечаются не всегда. Содержание общего белка в сыворотки крови в большинстве случаев сохраняется в пределах нормы, и лишь при выраженных отеках наблюдается преходящая гипопротеимемия, что связывают с отеком и « разведением крови». У больных ОГН ,сопроваждающимся развитием нефротического синдрома, уровень общего белка может снижатся до 60г\л и менее; диспротеинемия выражается умеренным снижением концентрации альбуминов и увеличением содержания глобулинов, в результате А\Г( альбуминно-глобулиновый коэффициент) становится равным или меньше 1. В ряде случаев случаев отмечается появление С-реактивного белка, сиаловых кислот, титров антистрептококковых антител – АСЛ-О,АСК, АСГ. Иногда отмечается преходящая умеренная гиперхолестеринемия и гиперлипидемия.Незначительная гиперазотемия встречается лишь у больных с олигоурией , держится недолго и обычно с нарастанием диуреза содержание азотистых веществ в крови возвращается к норме.

Характерны также нарушения системы свертывания крови наблюдается гиперкоагуляция (укорочения тромбопластинового времени, повышение протромбинового времени угнетение фибринолитической активности крови

Иммунологический анализ крови выявляет повышенное содержание JgG, Jg M , редко JgА, циркулирующих иммунных комплексов, высокие титры антител к антигенам стрептококка.

Характерны также нарушения системы свертывания крови наблюдается гиперкоагуляция (укорочения тромбопластинового времени, повышение протромбинового времени угнетение фибринолитической активности крови).

ЭКГ Изменения разнообразны и определяются выраженностью гемодинамических и электролитных изменений. Часто наблюдается низкий вольтаж, удлинение интервала Р-Q, двуфазност ь и уплощение зубца Т, смещение интервала S –T, перегрузку

левого желудочка и возможно нарушения ритма перегрузку

Ультразвуковое исследования почек: контуры гладкие размеры не изменены или увеличены при ОПН, эхогенность снижена.

Биопсия с последующим исследованием нефробиоптата позволяет выставить нозологический диагноз. Проводят ее по строгим показаниям: дифференциальная диагностика с хроническим нефритом, в том числе и при системных заболеваниях соединительной ткани, быстропрогрессирующим гломерулонефритом. Для острого гломерулонефрита характерны следующие морфологические анные: картина диффузного пролиферативного эндокапилярного гломерулонефрита, инфильтрация почечных клубочков нетрофилами и моноцитами, электронно-плотные депозитыиммунных комплексов и.т.д.

Лечение

Назначаются постельный режим и диета. Резкое ограничение поваренной соли в пище (не более 1,5-2 г/сутки) уже само по себе может приводить к усиленному выделению воды и ликвидации отечного и гипертонического синдромов. В первое время назначают сахарные дни (по 400-500 г сахара в сутки с 500-600 мл чая или фруктовых соков). В дальнейшем дают арбузы, тыкву, апельсины, картофель, которые обеспечивают почти полностью безнатриевое питание.

Длительное ограничение потребления белков при остром гломерулонефрите недостаточно обосновано, так как задержки азотистых шлаков как правило не наблюдается, а предполагаемое иногда повышение артериального давления под влиянием белкового питания не доказано. Из белковых продуктов лучше употреблять творог, а также яичный белок. Жиры разрешаются в количестве 50-80 г/сутки. Для обеспечения суточной калорийности добавляют углеводы. Жидкости можно потреблять до 600-1 тыс. мл в сутки.

Антибактериальная терапия показана при явной связи гломерулонефрита с имеющейся инфекцией, например, при затяжном септическом эндокардите, хроническом тонзиллите. Целесообразно применение стероидных гормонов - преднизолон начинают не раньше, чем через 3-4 недели от начала заболевания, когда общие симптомы (в частности, артериальная гипертензия) менее выражены. Особенно показаны кортикостероидные гормоны при нефротической форме или затянувшемся течении острого гломерулонефрита, а также при так называемом остаточном мочевом синдроме, в том числе и гематурии. Преднизолон применяют, начиная с дозы 10-20 мг/сутки, быстро (в течение 7-10 дней) доводят дозу до 60 мг/сутки. Эту дозу дают в течение 2-3 недель, затем ее постепенно уменьшают. Курс лечения длится 5-6 недель. Общее количество преднизолона на курс 1,5 тыс.-2 тыс. мг. Если за это время не достигается достаточный лечебный эффект, можно продолжить лечение поддерживающими дозами преднизолона (по 10-15 мг в сутки) длительно под контролем врача. Кортикостероидная терапия влияет как на отечный, так и на мочевой синдромы. Она может способствовать выздоровлению и предупреждению перехода острого гломерулонефрита в хронический. Умеренная артериальная гипертензия не является противопоказанием к назначению кортикостероидов. При наличии артериальной гипертензии, и особенно при возникновении эклампсии, показана комплексная гипотензивная терапия периферическими вазодилататорами (верапамилом, гидралазином, нитропруссидом натрия, диазоксидом) или симпатолитиками (резерпином, клофелином) в сочетании с салуретиками (фуросемидом, этакриновой кислотой) и транквилизаторами (диазепамом и другими). Могут применяться ганглиоблокаторы и В-адреноблокаторы. Для уменьшения отека мозга используют осмотические диуретики (40 % раствор глюкозы, маннитол). При судорогах дают (на I этапе) эфирно-кислородный наркоз.

2. Хронический гломерулонефрит: клиника, диагностика, осложнения, лечение.

Хронический гломерулонефрит - воспалительное заболевание почек иммунного генеза с первичным и преимущественным поражением клубочков, канальцев и интерстиция обеих почек и прогрессирующем течением, в результате чего развивается нефросклероз и ХПН.

Современная классификация хронического гломерулонефрита базируется на результатах исследования биоптатов почек с помощью световой, электронной и иммунофлюресцентной микроскопии. Однако выполнение биопсии почек возможно только в специализированном нефрологическом отделении. Поэтому наряду с морфологической классификацией существует и клиническая классификация хронического гломерулонефрита

Классификация ХГ по И. Е.Тареевой ( 1995)

нефротический ХГ

латентный или ХГ с изолированным мочевым синдромом

гематурическая форма

гипертоническая форма

смешенная форма хронического гломерулонефрита

терминальный ХГ ( конечная стадия гломерулонефрита любого типа).

В течении хронического гломерулонефрита различают

- фазу ремиссии, при которой наблюдается небольшая гематурия, умеренная диспротеинемия и стабилизация артериального давления, и

- фазу обострения с тремя степенями активности.

В 1978 году (Лондон) экспертами ВОЗ разработана морфологическая классификация гломерулонефрита.

Минимальные изменения (липоидный нефроз).Основной и характерный признак – деструкция малых отростков подоцитов на фоне очагового набухания, разрыхления и утолщения базальных мембран и пролиферации эндотелия лишь в отдельных петлях клубочковых капилляров. Клинически проявляется нефротическим синдромом. Диагностируется только при электронной микроскопии.

Мембранозный-гломерулонефрит. Резкое диффузное утолщение, набухание и расщепление базальных мембран клубочков капилляров в нескольких (очаговый) либо всех (диффузный) капиллярных петлях клубочка.

Мембранозно-пролиферативный (мезангиокапилярный). Идет сочетание мембранозных и пролиферативных изменений в клубочках, которые носят диффузный характер. Клинически проявляется латентной формой нефрита.

Пролиферативный-интракапиллярный. Характеризуется выраженной пролиферацией клеток эндотелия и мезангия при сравнительно незначительных изменениях базальной мембраны клубочков.

Пролиферативный-экстракапиллярный. Характеризуется наличием полулуний, образующихся вследствие пролиферации клеток эпителия капсулы клубочка, которые, заполняя просвет капсулы, образуют полулуния, сдавливают капиллярные петли клубочка и нарушают в них кровообращение. Одновременно отмечается экссудация и выпадение фибрина в полость капсулы клубочка. Экстракапиллярный нефрит составляет основу злокачественного (подострого) гломерулонефрита.

Фибропластический (склерозирующий). Представляет собой собирательную эволютивную форму мембранозно-пролиферативного и пролиферативного нефрита с минимальными изменениями.

Диффузный мезангиопролиферативный гломерулонефрит

Нефритический синдром

Нефритический синдром (НС )– это проявление острого воспаления клубочков.

В тяжелых случаях он развивается быстро (от нескольких суток до 1 – 2 недель и сопровождается ОПН и олигоурией (диурез менее 400 мл\сутки ). Почечный кровоток и СКФ снижаются из-за обструкции клубочковых капилляров лейкоцитами и пролиферирующими клетками клубочка, эти нарушения усугубляются из-за спазма артериол и сокращения мезангиальных клеток.

Из за снижения СКФ и усиления канальцевой реабсорбции натрия и воды увеличивается объем внеклеточной жидкости и развиваются отеки и артериальная гипертония.

Проявляется активным мочевым осадком, содержащим эритроцитарные цилиндры, измененные эритроциты (возможно макрогематурия) и лейкоциты, а также протеинурией (обычно менее 3,5 г/ сутки). Возникает вследствие повреждения стенок клубочковых капилляров.

Типичная морфологическая картина при нефритическом синдроме - это пролиферативный гломерулонефрит. В начале число клеток в клубочке увеличивается за счет инфильтрации нейтрофилами и макрофагами, а позже начинают пролиферировать эндотелиальные и мезангиальные клетки клубочка (эндокапиллярная пролиферация).

В тяжелых случаях поражено более 50% клубочка (диффузный пролиферативный гломерулонефрит).

В более легких - менее 50% (очаговый пролиферативный нефрит).

В наиболее легких случаях пролиферация ограничивается мезангием (мезангиопролиферативный гломерулонефрит).

Нефротический синдром

Нефротический синдром имеет множество проявлений. Это в первую очередь:

высокая протеинурия (более 3,5 гр в сутки ),

гипо и диспротеинемия (гипоальбуминемия),

гиперлипидемия (гиперхолестеринемия),

отеки,

и повышение свертываемости крови.

Важно отметить, что первичное нарушение - это протеинурия, которая возникает из-за повышенной проницаемости клубочкового фильтра при повреждении клубочковой базальной мембраны и фильтрационных щелей между ножками подоцитов. Все остальные проявления нефротического синдрома - это следствие протеинурии

Гипоальбуминемия – прямое следствие протеинурии; уровень белка те ниже чем, чем выше его экскреция с мочой. Другие причины гипоальбуминемии - распад реабсорбированного белка в проксимальных канальцах и недостаточный синтез альбуминов печенью.

Отеки - существует две теории образование отеков при нефротическом синдроме наиболее распространенная «гиповолемическая» теория описывающая этот процесс так : при гипоальбуминемии снижается онкотическое давление плазмы, что приводит к выходу воды из сосудов в интерстиций. В ответ на уменьшение ОЦК активируется ренин –ангиотензиновая система, повышается симпатический тонус, секреция АДГ растет, а секреция предсердного натрийуретического гормона падает. Все это приводит к задержке натрия и воды. Однако, существует второй механизм образование отеков (гиперволемический вариант) в этом случае ОЦК повышен , а ренин –ангеотензиновая система подавлена. Вероятно в таких случаях образование отеков обусловлено задержкой натрия и воды.

Гиперлипидемия - развивается из-за того, что печень усиливает выработку липопротеидов в ответ на снижение онкотического давление плазмы, а так же из-за потери с мочой белков, регулирующих обмен липопротеидов. Уровни ЛПНП и холестерина повышены у большинства больных, а ЛПОНП и триглицеридов – в наиболее тяжелых случаях.

Повышение свертывание крови - имеет несколько причин: потеря с мочой антитромбина 3, усиленный синтез фибриногена печени, ослабление фибринолиза и повышенная агрегация тромбоцитов. Клинически это проявляется ТЭЛА и тромбозами периферических сосудов.

Группа воспалительных (нефритических) поражений клубочка:

очаговый пролиферативный гломерулонефрит (если пролиферируют в основном клетки мезангия, он называется мезангиопролиферативным ),

диффузный пролиферативный

экстракапилярный гломерулонефрит..

Группа заболеваний с поражением подоцитов и базальной мембраны, т.е. тех слоев клубочкового фильтра, которые образуют основной барьер для белка:

мембранозная нефропатия,

болезнь минимальных изменений

фокально-сегментарный гломерулосклероз

Эти заболевания проявляются высокой (свыше 3 г\сутки ) протеинурией и скудным мочевым осадком (единичные эритроциты, лейкоциты и клеточные цилиндры). Высокая протеинурия ведет к гипоальбуминемии, отекам и гиперхолестеринемии, те есть к развитию нефротического синдрома.

Группа заболеваний с объединенными чертами двух выше описанных групп.

Мезангиокапилярный гломерулонефрит объединяет черты двух описанных выше групп. Морфологически он характеризуется поражением базальных мембран в сочетании с пролиферацией клеток клубочка (от сюда и другое название болезни - мембраннопролиферативный гломерулонефрит), а клинически - сочетанием нефротического и нефритического синдромов.

Клинические формы

1. Латентная форма (с изолированным мочевым синдромом)- самая частая форма хронического гломерулонефрита. Она характеризуется удовлетворительным самочувствием, отсутствием экстраренальных симптомов (отеков, артериальной гипертензии, изменений глазного дна). Изменения в моче не велики – протеинурия ( не больше 1 -2 г в сутки), при обычном исследовании мочи она колеблется в пределах от 0, 033 -1,0 г\л, микрогематуруя,( 5- 10, реже 30-50 эритроцитов в поле зрения), небольшая цилиндрурия; достаточная относительная плотность мочи. Отеки отсутствуют либо иногда отмечается пастозность под глазами, реже на голенях. Артериальное давление длительное время сохраняется на нормальном уровне. Появление отеков, повышение артериального давления и нарастание мочевого синдрома наблюдается лишь в период обострения. Кроме того присоединение артериальной гипертензии наблюдается в период развитие ХПН Это форма имеет длительное течение (10 – 20 лет), часто выявляется случайно, иногда во время диспансеризации, нередко уже на стадии ХПН. Иногда лишь при биопсии почек устанавливают правильный диагноз нефрита.

2. Нефротический составляет 10% - 20% всех случаев хронического гломерулонефрита и характеризуется:

Протеинурия часто колеблется то 3,3 до 33 г\л, достигая в отдельных случаях 90 г\л и более. При этом суточная потеря белка составляет от 5 до 30 г. Протеунурия может быть высокоселективной (экскреция лишь низкомолекулярных белковых фракций - альбуминов) и неселективной (с мочой выделяются все или почти все белковые фракции).

Гипоальбуминемия, которая в значительной мере обусловлена большой потерей белка с мочой, может быть различной степени выраженности. Уровень белка в сыворотки крови у подавляющего большинства больных составляет 60 г\л и ниже, нередко достигает 50 – 40 г\л.

Диспротеинемия проявляется прежде всего гипоальбуминемией. Наряду с гипоальбуминемией часто наблюдается гипогаммаглобулинемия, иногда весьма значительная, с этим связывают снижение защитных сил организма и слабую сопротивляемость больных инфекциям.

Отеки.Важный признак нефротической формы ХГН. У большинства больных ХГН с нефротическим синдромом отеки бывают выраженными, распространенными, иногда достигают значительной степени с развитием асцита, гидроторакса, гидроперикарда.

Артериальное давление.Обычно находится в пределах нормы, часто снижено, но иногда наблюдается преходящее повышение АД, что может быть обусловлено обострением заболевания. При появлении признаков ХПН уровень артериального давления значительно повышается и сохраняется постоянно. Пульс у таких больных редкий.

Нефротическая форма хронического нефрита может осложниться нефротическим кризом, при этом появляются интенсивные боли в животе, перитонито-подобный синдром, повышение температуры тела, гиповолемический коллапс, развитие ДВС синдрома, тромбозы вен, рожеподобные изменения кожи в области живота, грудной клетки передней поверхности бедер; уменьшение диуреза; лейкоцитоз.

Данные дополнительных методов исследования

Со стороны периферической крови увеличение СОЭ до 30 – 60 мм\ч, в отдельных случаях небольшая анемия.

Содержание в крови мочевины, креатинина, а так же клубочковая фильтрация и концентрационная способность почек в период компенсации находятся в пределах нормы.

В моче, помимо белка обнаруживается значительное количество цилиндров, особенно гиалиновых, которые встречаются уже в начале заболевания, позже появляются восковидные и зернистые. Эритроцитоурия отсутствует или незначительная (от единичных до 5 – 15 в поле зрения).

3. Гипертонический - наблюдается у 20% больных. Это латентный гломерулонефрит с более выраженной гипертонией и минимальным мочевым осадком.

Характеризуется:

- длительным течением с хорошо или удовлетворительно переносимой артериальной гипертонией

- небольшой протеинурией до 1,0 г\л

- цилиндрурией

- эритроцитурия колеблется от ед до 3 – 5-10 эритроцитов в п/з

Повышение артериального давления первое время носит интермитирующий характер. Вскоре гипертония становится постоянной, давление несколько выше вечерние часы. Нередко даже при систолическом давлении выше 200 мм рт ст больные, особенно молодого возраста, полностью сохраняют работоспособность.

Иногда развивается кровоизлияние в мозг у сравнительно молодых субъектов даже в период сохраненной функции почек.

Тяжелое поражение венечных сосудов сердца с инфарктом миокарда менее типично для гипертонического гломерулонефрита в отличие от гипертонической болезни.

Артериальное давление резко повышается при развитие почечной недостаточности, когда болезнь часто впервые проявляется клинически никтурией, полиурией, нарушением зрения в связи с ретинитом или уремическими явлениями, стоматитом, кровотечениями, перикардитом и др признаками СН.

4. Гематурический - наблюдается у 6 – 8% больных. В клинической картине преобладает макрогематурия или значительная и упорная микрогематурия, число эритроцитов в поле зрения составляет 100 и более. Суточная экскреция эритроцитов с мочой составляет 50 – 100* 106 и более.

Протеинурия не превышает 1 г\л , колеблясь обычно в пределах 0,033 – 0,099 г\л реже до 0,99 г\л.

Артериальное давление нормальное, отеков нет или они незначительные. Гематурия особенно характерна для гломерулонефрита с отложением в клубочках Ig А (болезнь Бурже), который встречается чаще у молодых мужчин.

5. Смешанная форма - встречается менее чем в 10% случаев, сочетает признаки нефротической и гипертонической форм и характеризуется неуклонно прогрессирующим течением.

Причем клиника нефротического синдрома выражена ярко и уровень артериального давления повышен значительно.

При обострении любой формы хронического нефрита увеличивается СОЭ, уровень в крови a- и b-глобулинов, сиаловых кислот, фибриногена, серомукоида. С развитием ХПН при любой форме нефрита снижается плотность мочи, появляется анемия, увеличивается в крови уровень креатинина, мочевины.

Задачи лечения хронического гломерулонефрита

-добиться обратного развития поражений почек с восстановлением их функции

-остановить прогрессирование нефрита

-замедлить темп нарастания почечной недостаточности

Режим Все больные с острым гломерулонефритом или обострением хронического гломерулонефрита должны быть госпитализированы в нефрологическое или терапевтическое отделение. Назначается постельный режим, затем полупостельный в течении 1-3 недели, при исчезновении отеков и нормализации артериальной гипертензии- расширение режима. При пребывании в постели равномерно согревается все тело, расширяются кожные и подкожные артерии, рефлекторно расширяются почечные сосуды. Это способствует повышению клубочковой фильтрации, увеличению диуреза, схождения отеков, уменьшению гиперволемии, исчезновению явлений сердечной недостаточности.

Диета Является одним из важнейших элементов комплексной терапии ОГ и ХГ. Используется диета №7 по М.И.Певзнеру с вариацией 7а, 7б.

Патогенетическое лечение при гломерулонефрит направлено на иммунные процессы, воспаление, внутрисосудистую коагуляцию, гипертензию

1. Лечение гипертензии.

Подбор антигипертензивных средств в нефрологической практике базируется на основании следующих принципов: -воздействие на механизмы развития АГ

-использование препаратов не снижающих кровоток

- снижение внутри клубочковой гипертензии.

К препаратам выбора относятся ингибиторы АПФ и антагонисты кальция( негидропиридинового ряда( верапамил, дилтиазем, амлодипин)

Ингибиторы АПФ( по мимо антигипертензивного эффекта и в отличие от других антигипертензивных препаратов оказывают нефропротективнре действие, так как снижая клубочковую гиперфильтрацию и протеинирию замедляют темпы прогрессирования ХПН и наступление терминальног оисхода( эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл).

2.При отекам и левожелудочковой недостаточности мочегонные препараты не оказывающие нефротоксическое действие гипотиазид в средней дозе 50 – 100мг, фуросемид 40 -80 мг, верошпирон 75 – 200мгв день. Мочегонные назначаются короткими курсами 2- 5 дней, при необходимости для достижение мочегонного эффекта используют комбинацию препаратов.

Иммунносупрессмная терапия

Самый правильный подход – ориентироваться на морфологическую картину (оценка формы нефрита, его активность и выраженности склероза), но это не всегда возможено в реальной клинической практике. В связи с этим в ряде ситуации приходится ориентировать на клиническую картину и клинические признаки активности процесса.

Общие положения которыми следует руководствоваться

иммуносупрессивная терапия показана:

- при высокой активности ГН, прежде всего с нефротическим синдромом без гипертонии и признаков почечной недостаточности,

- при впервые возникшем нефротическом синдроме, особенно без гематурии и гипертонии – всегда показано лечение глюкокортикостероидами

- При прогрессирующих формах нефрита (с быстро нарастанием уровня креатинина, обусловленного активностью гломерулонефрита ) обязательно назначение иммунодепрессантов – больших доз ГКС и цитостатиков внутрь или в виде пульсов

Показания для назначения глюкокортикоидов при остром гломерулонефрите:

1. Нефротическая форма острого гломерулонефрита без выраженной артериальной гипертензии

2. Затянувшееся течение острого гломерулонефрита ( при длительной, значительной протеинурии более 1 месяца ) при отсутствии артериальной гипертензии и явлений сердечной недостаточности

3. ОПН при остром гломерулонефрите

Глюкокортикоиды

Глюкокортикостероиды показаны при выраженной активности почечного процесса: ( морфологические варианты – мезангио-пролиферитивный ГН и ГН с минимальными изменения клубочков мембранозный нефриты). Лечение менее перспективно при ФСГС, мезангио-капилярном и диффузном фибропластическом ГН.

Глюкокортикоиды тормозят прогрессирование гломерулонефрита за счет противовоспалительного и иммуннодепресантного действия. Они стабилизируют лизосомальные мембраны, ингибируют выход протеолитических ферментов из лизосом, уменьшают продукцию интерлейкинов. Под влиянием глюкокортикоидной терапии увеличивается диурез исчезают отеки уменьшается или полностью исчезает мочевой осадок, особенно протеинурия, улучшается белковый состав сыворотки крови.

Режимы применения ГКС.

1. Ежедневный прием высоких и умеренно высоких доз ГКС (преднизолона) внутрь

2 Внутривенное введение сверх высоких доз (так называемых пульсов) ГКС ( метилпреднизолона или преднизолона.)

Цитостатики

Из цитостатических препаратов используются циклофосфамид, хлорбутин, азотиаприн. Наиболее важным аспектом действия цитостатиков является подавление аутоиммунного воспаления.

Показания: при активных формах гломерулонефрита с высоким риском прогрессировании почечной недостаточности, а так же при наличии противопоказаний для назначения глюкокортикоидов, неэффективности или появления побочных действий при их применении.

Антикоагулянты

Гепарин в нефрологической практике стали использовать в конце 60 –х годов. Препарат подавляет процессы внутрисосудистой и внутригломерулярной коагуляции. Он оказывает противовоспалительное, диуретическое и натрийуритическое действие, обладает слабым гипотензивным эффектом.

Нефракционированный гепарин назначают в дозе 15 000 - 40 000 ЕД\сут в редких случаях больше. Суточную дозу обычно делят на три четыре введения. Д оза считается адекватной если спустя 4 -5 ч после введения время свертывания увеличивается в 2 – 3 раза по сравнению с исходным, а активированное частичное время в 2 раза. Обычный курс гепарина составляет 6 -8 нед; при необходимости может быть продлен до 3-4 мес . гепарин следует отменить медленно в течение 6 -8 дней., во избежание гиперкоагуляции « рикошетное действие».

Монотерапия ХГН используется не часто. Как правило прибегают к 2-х, 3-х, 4-х компонентной терапии.

4-компонентная схема:

цитостатики ( циклофосфамид) -2-3мг\сутки + преднизолон 20- 40 мг в сутки, + гепарин 20 000 ЕД в сутки + курантил 400 – 600 мг в сутки.

Лечение в названных оптимальных дозах продолжается в течении 6 – 8 недель с последующим снижением доз компонентов схемы. Вместо циклофосфамида можно включить лейкеран в дозе 0.2 мг\кг в сутки.

Глюкокортикоиды в сочетании с цитостатиками можно назначать перорально. а также парентерально. Так, например. проводят пульс терапию метилпреднизолоном с последующим пероральным приемом преднизолона и цитостатиков, пульс терапию ЦФА и метилпреднизолоном. Своеобразная схема приема с чередованием ГКС и цитостатиков предложена C. Conticelli. В течение первых трех дней 1- го месяца лечения внутривенно вводят метилпреднизолон( по 1000мг), последующие 27 дней метилпреднизолон ежедневно перорально в дозе 0.4 мг\кг, т. е. 28 мг примасе тела 70 кг.2 ой месяц больной принимает только хлорбутин. Этот 2 –х месячный цикл повторяют 3 раза. Общая длительность лечения составляет 6 месяцев.

3. Нефротический синдром: этиология, клиника, диагностика, лечение.

Нефротический синдром — это клинико-лабораторный симптомокомплекс, для которого характерны отеки (часто массивные), выраженная протеинурия, превышающая величину 3,5 г в сутки, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, липидурия (жировые цилиндры, овальные жировые тельца в мочевом осадке), повышение свертываемости крови. Изменения стенок клубочковых капилляров, обусловливающие чрезмерную фильтрацию белков плазмы, возникают в результате самых разнообразных процессов, включающих иммунные нарушения, токсические воздействия, нарушения метаболизма, дистрофические процессы и утрату заряда базальной мембраной. Следовательно, нефротический синдром можно рассматривать как результат ряда патологических состояний, приводящих к повышенной проницаемости стенки клубочковых капилляров. В развитии нефротического синдрома ведущую роль играют иммунологические механизмы, однако в ряде случаев иммунный генез его остается не доказанным.

Причины развития нефротического синдрома

Первичный нефротический синдром

Липоидный нефроз (идиопатический нефротический синдром у детей, нефропатия с минимальными изменениями).

Мембранозный гломерулонефрит (идиопатический нефротический синдром взрослых).

Другие причины: мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз. Встречаются реже, чем предыдущие, могут наблюдаться и у взрослых, и у детей.

Вторичный нефротический синдром

Инфекционные болезни: постстрептококковый гломерулонефрит, инфекционный эндокардит, вторичный сифилис, лепра, гепатит В, малярия, шистосоматоз, филяриоз и др.

Системные заболевания соединительной ткани, другие заболевания иммунной природы, семейно-наследственные заболевания: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Шенлейна-Геноха, другие васкулиты, амилоидоз, саркоидоз, сахарный диабет, серповидноклеточная анемия и др.

Лекарственные и токсические воздействия: тяжелые металлы (препараты золота, отравление соединениями ртути), пеницилламин, каптоприл, нестероидные противовоспалительные препараты, рентгено-контрастные средства, антитоксины и др.

Опухоли: лимфогранулематоз, лимфома, лейкоз, карцинома, меланома (паранеопластический нефротический синдром).

Следует отметить, что нефропатия с минимальными изменениями, характерная для детского возраста, может встречаться и у взрослых, причем соотношение детей и взрослых составляет примерно 4 к 1.

Вне зависимости от причины, нефротический синдром имеет общие морфологические проявления, обусловленные массивной протеинурией, развитием реабсорбционной недостаточности канальцев в отношении белка и отражающие структурную перестройку гломерулярного фильтра и канальцевого аппарата. В подоцитах наблюдается вакуолизация, отек цитоплазмы, исчезновение внутриклеточных структур и десквамация клеток с оголением базальной мембраны. В канальцах же находят гиалиновокапельную дистрофию эпителия с его некробиозом, десквамацией, атрофией и кистозным расширением канальцев. Гиалиноз, склероз клубочков и развитие соединительной ткани в интерстиции нередко приводят к картине вторичного сморщивания почек.

Клинические проявления нефротического синдрома

Основным клиническим проявлением нефротического синдрома являются отеки, которые могут развиваться как постепенно, так и — у некоторых больных — очень быстро. Вначале они заметны в области век, лица, поясничной области и половых органов, а затем распространяются на всю подкожную клетчатку, нередко достигая степени анасарки. На коже могут образовываться striaedistensae. Появляются транссудаты в серозные полости: гидроторакс, асцит, реже гидроперикард. Больные имеют характерный вид: бледные, с одутловатым лицом и опухшими веками. Несмотря на выраженную бледность больных, анемия обычно лишь умеренная или отсутствует. Если у пациента развивается хроническая почечная недостаточность, анемия становится отчетливой. При асците появляются диспепсические жалобы; у больных с гидротораксом и гидроперикардом наблюдается выраженная одышка. Со стороны сердца может отмечаться приглушенность тонов, появление систолического шума над верхушкой сердца, изменение конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, экстрасистолия, реже — другие нарушения ритма, что при отсутствии других заболеваний сердца можно трактовать как нефротическую дистрофию миокарда, обусловленную гипопротеинемией, электролитными и другими метаболическими нарушениями. СОЭ обычно увеличена, нередко до 50—60 мм за 1 ч. Относительная плотность мочи при недавно развившемся нефротическим синдромом повышена, максимальные ее величины достигают 1030— 1060. Клубочковая фильтрация обычно нормальная или даже увеличена. Осадок мочи скуден, наблюдается небольшое количество гиалиновых, реже жировых цилиндров, иногда жировые тельца, в ряде случаев имеется микрогематурия. Выраженная гематурия может возникать при нефротическом синдроме, развившемся у больных геморрагическим васкулитом, на фоне волчаночной нефропатии или гломерулонефрита.

Больным нефротическим синдромом рекомендуется разумная физическая активность, так как гипокинезия может способствовать развитию тромбозов. Диета назначается бессолевая — поваренная соль ограничивается до 3 г в сутки. Максимально ограничиваются все пищевые продукты, содержащие натрий. Объем вводимой жидкости должен превышать суточный диурез лишь на 20-30 мл. Белок вводится в количестве 1,0 г на 1 кг массы тела в сутки при нормальной общей калорийности рациона. Белок должен обладать высокой биологической ценностью. Введение повышенных количеств белка нецелесообразно, так как это обычно лишь усиливает протеинурию. Пища должна быть богатой калием и витаминами. При появлении почечной недостаточности отеки обычно уменьшаются, тогда больному увеличивают прием соли — чтобы предупредить ее дефицит, и разрешают введение большего количества жидкости (в соответствии с диурезом). Пациентам с азотемией количество белка снижается до 0,6 г/кг массы тела в сутки. Внутривенное введение альбумина с целью повысить содержание белка в плазме дает небольшой эффект, так как практически весь введенный белок выводится через 1—2 сут. с мочой. Однако такое введение оказывается полезным при резистентности к мочегонным, поскольку может способствовать диурезу. Лечение альбумином применяется также у больных с тяжелой ортостатической (гипопротеинемической) гипотензией. При выраженных отеках назначаются диуретики — тиазидовые, петлевые и калийсберегающие. Наиболее эффективны фуросемид и этакриновая кислота, которые можно сочетать с верошпироном или триамтереном. Иногда диуретический эффект наступает только при значительном увеличении дозы (например, фуросемид до 1 г), однако при этом также увеличивается опасность ортостатического коллапса и тромбозов. Предложено применять при нефротическом синдроме гепарин и антиагреганты, что особенно целесообразно у больных со склонностью к гиперкоагуляции. Патогенетическое лечение заключается во введении глюкокортикоидов и цитостатиков.

Введение глюкокортикоидов наиболее эффективно при липоидном нефрозе у детей или при минимальных изменениях у взрослых, а также мезангиопролиферативном нефрите. Преднизолон назначают в дозе 1-2 мг/кг массы тела. При наступлении ремиссии терапию продолжают в течение 6-8 нед. с последующим медленным снижением дозы и введением поддерживающей дозы в продолжение 1 — 1,5 лет. Терапия цитостатиками назначается при неэффективности преднизолона, а также тем больным, которым не удается снизить высокие дозы глюкокортикоидов, или при наличии противопоказаний к стероидным гормонам. В таких случаях применяют циклофосфан или хлорамбуцил. Однако в клинической практике часто используют сочетание глюкокортикоидов с цитостатиками, что позволяет снизить дозы каждого препарата и уменьшить риск осложнений при их применении. При мембранозном гломерулонефрите глюкокортикоиды значительно менее эффективны, однако сочетание высоких доз преднизолона с цитостатиками позволяет и у части этих больных достигнуть ремиссии и снижает скорость прогрессирования хронической почечной недостаточности. Стероидные гормоны более эффективны у больных без артериальной гипертензии и без выраженной гематурии. Глюкокортикоиды не оказывают влияния на нефротический синдром, развившийся на фоне фибропластического гломерулонефрита, фокально-сегментарного гломерулосклероза и противопоказаны при амилоидозе, диабетической нефропатии и паранеопластическом нефротическом синдроме. Все перечисленное показывает, что уточнение нозологической формы и характера нефропатии важно для решения вопроса о назначении кортикостероидов (а иногда и цитостатиков). Поэтому такому лечению должно предшествовать подробное клиническое обследование больного, включающее при необходимости биопсию почки.

4. Хронический пиелонефрит: этиология, клиника, диагностика, лечение.

Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание верхних мочевых путей (чашечно-лоханочной системы) и тубулоинтерстициальной ткани почек.

Среди возбудителей пиелонефрита несомненно лидирует Escherichia соli, она высевается в 80-89% при остром пиелонефрите и в 30~60% при хроническом. Другие представители грамотрицательной флоры — такие, как Proteus spp ., Klebsiella spp ., Enterobacter spp ., встречаются реже; они имеют значение преимущественно при рецидивирующем и вторичном пиелонефрите. Поскольку Proteus spp . и Klebsiella spp . сами способствуют образованию камней (за счет продуцирования уреазы и образования слизи), они часто высеваются при пиелонефрите на фоне мочекаменной болезни.

Пиелонефрит может вызываться микробными ассоциациями (посев обнаруживает двух и более возбудителей). Этиологическим фактором латентно протекающего пиелонефрита также могут быть L-формы (протопласты) бактерий, обнаружение которых в моче представляет большие трудности.

К факторам риска пиелонефрита относят:

• обструкцию мочевых путей (аномалии развития, опухоли, стриктуры, камни, аденома предстательной железы);

• рефлюксы (пузырно-мочеточниковый, пиелоренальный);

• беременность (за счет ослабления перистальтики мочеточников и преходящего рефлюкса);

• сахарный диабет.

Фактор предрасположенности также имеет значение в развитии пиелонефрита, поскольку число и тип рецепторов эпителиальных клеток мочевых путей, к которым прикрепляются бактерии, в значительной степени определяются генетически.

Классификация

Наличие органических препятствий нормальной уродинамике:

· Пиелонефрит первично-хронический — физических причин для нарушения нет, воспаляются здоровые почки. Чаще всего двухсторонний.

· Пиелонефрит вторичный — если до диагностики заболевания было поражение мочевыводящих путей, в том числе и по медицинским причинам.

По месту заражения и установления диагноза:

· Амбулаторный пиелонефрит. Пациент заболел вне больничного учреждения.

· Нозокомиальный пиелонефрит. Если воспаление началось через 48 часов после пребывания в стационаре, ставится диагноз «внутрибольничный пиелонефрит». Опасен тем, что штаммы бактерий больничной среды крайне устойчивы к антибиотикам.

По локализации:

· Пиелонефрит односторонний (поражена одна почка).

· Пиелонефрит двусторонний (поражены обе почки).

По стадиям воспалительного процесса:

· Первая стадия: активное воспаление – ярко выраженные симптомы

· Вторая стадия: латентное (скрытое) воспаление – его показывают очень немногие лабораторные проверки, синдромов обычного пиелонефрита нет или они очень слабо выражены. Обычные признаки: утомляемость, легкий озноб, ближе к вечеру свойственно легкое повышение температуры. В 50-60% абсолютно незаметен и не выявляется анализами.

· Третья стадии: ремиссия (выздоровление). Если на протяжении 5-ти лет не наблюдается обострений хронического пиелонефрита, то обычно ставится диагноз об излечении от болезни.

По тяжести протекания заболевания:

· Пиелонефрит, протекающий без осложнений;

· Пиелонефрит, осложнённый мочекаменная болезнью, опухолями, доброкачественной гиперплазией предстательной железы, врождёнными аномалиями; повреждениями после урологических процедур; сахарным диабетом, ХПН; нейтропенией, ВИЧ-инфекцией.

· Вторичная рено-паренхиматозная артериальная гипертония;

· Анемия.

По наличию сопутствующих проявлений:

· Вторичная рено-паренхиматозная артериальная гипертония;

· Анемия.

Симптомы хронического пиелонефрита (сопутствующие синдромы)

· Интоксикационный синдром. Озноб без повышения температуры, астения. Слабая непостоянная лихорадка, чаще в вечернее время.

· Болевой синдром. Присутствует в стадии активного воспаления. Обычны боли в поясничной области и боках. Боли не зависят от положения тела.

· Синдром артериальной гипертензии. Если заболевание не излечено уже длительное время, то симптомы пиелонефрита усилятся за счёт артериальной гипертензии, которая сопутствует хроническому пиелонефриту более чем у половины пациентов.

· Отёчный синдром. Вообще исключает пиелонефрит, но может указывать на одновременное течение пиелонефрита с гломерулонефритом.

· Нарушение ритма отделения мочи. Делится на поллакурию (то есть, частота мочеиспускания увеличивается) и никтурию, когда почти весь суточный объём мочи выделяется по ночам.

· Патологические изменения в общем анализе мочи.

· Синдром анемии. Хронический пиелонефрит часто является причиной развития анемии.

Диагноз пиелонефрита основывается на клинико-лабораторных данных.

1. Характерная клиническая картина.

2. Изменения в анализах мочи: лейкоцитурия, снижение относительной плотности, сохраняющиеся при повторных исследованиях.

3. Бактериурия более 100 000 микробных тел в 1 мл мочи. Обнаружение при бактериоскопии окрашенной по Граму нецентрифугированной мочи 1 бактерии в поле зрения при сильном увеличении предполагает количество их — не менее 100 000 в 1 мл.

4. Положительный экспресс-тест на лейкоцитарную эстеразу в моче (при помощи тест-полосок) — при исключенной гинекологической патологии у женщин и патологии предстательной железы у мужчин.

Рентгенологическое и ультразвуковое исследования являются дополнительными, они позволяют выявить конкременты, крупные гнойники, дилатацию чашечно-лоханочной системы, аномалии развития. На более поздних стадиях можно обнаружить огрубление контура чашечек, деформацию контура почки, уменьшение толщины паренхимы (изменение ренально-кортикального индекса).

Лечение хронического пиелонефрита зависит от стадии заболевания. При обострении тактика не отличается от лечения острого пиелонефрита; при ремиссии лечение в основном направлено на профилактику рецидивов. Противорецидивное лечение включает фитотерапию и повторные курсы антибактериальных препаратов 10-дневными курсами ежемесячно в течение 6 мес. со сменой препаратов. Характер и продолжительность терапии зависят от частоты и тяжести обострений, наличия лейкоцитурии в контрольных анализах, результатов посевов мочи, наличия обструкции.

Важнейшим условием эффективности лечения является устранение, когда это возможно, факторов, вызывающих обструкцию мочевыводящих путей.

Антибактериальные препараты, применяемые при лечении пиелонефрита

В настоящее время спектр применяемых при пиелонефрите антибактериальных препаратов довольно широк и включает антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I, II, III поколения, аминогликозиды), сульфаниламиды, нитрофураны, производные налидиксовой и пипемидиновой кислот, хинолоны, фторхинолоны, растительные антисептики.

При неосложненном впервые выявленном пиелонефрите назначают обычно полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин); цефалоспорины I поколения (цефалексин) или II поколения (цефаклор, цефуроксим); сульфаниламиды (котримоксазол).

При тяжелом, осложненном течении и при подозрении на госпитальную флору — в качестве возбудителя, предпочтительными являются цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтазидим); карбопенициллины, аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин); карбопенемы (имипенем); фторхинолоны (офлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин).

При пиелонефрите беременных наиболее безопасным считается применение амоксициллина, ампициллина, цефалоспоринов I поколения.

Для противорецидивной терапии могут использоваться нитрофураны (фурадонин, фурагин); производные налидиксовой кислоты (невиграмон, налидикс); производные оксихинолина (нитроксолин, 5-НОК).