Ввод данных

Данные можно ввести вручную или автоматическими измерительными приборами (например, ЭКГ записывающее оборудование). В процессе ввода данных можно воспользоваться помощью компьютера для выявления ошибок в начальных данных. Соответствующее программное обеспечение разрешает выполнить:

- синтаксическую проверку;

- проверку семантической природы ошибки;

- диалоговую помощь.

Все элементы данных имеют область и значение. Область определяет образец символов, которые будут введены пользователем. Семантический аспект данных - это его значение.

Для диалога системы и пользователя используется определенная часть вычислительной системы - интерфейс пользователя. Его назначение - ввод данных, управление работой программы и взаимодействие программы и пользователя.

Различают два основных типа интерфейсов:

- интерфейсы, основанные на символе;

- графические интерфейсы.

В интерфейсах, основанных на символе, для общения с пользователем используется лишь клавиатура. Такие интерфейсы, как правило, характерны для традиционного стиля программирования, в котором программа определяет предыдущий и следующий шаг пользователя. Пользователь дает ответ на вопрос, прописанный в программе. Эти вопросы могут быть запросами на ввод данных или их выбор из ограниченного списка вариантов.

Основным элементом графического интерфейса является окно. Поэтому их еще называют «оконные интерфейсы».

Окно – это область на экране компьютера, имеющая название (заголовок окна), и содержащая текстовые поля, рисунки, кнопки, переключатели, и т.д. Пользователь может открыть несколько окон одновременно. При этом лишь одно из них является активным – с ним пользователь работает в данное время.

Медицинская документация — это система документов, установленной (утвержденной специальным государственным органом или самим медучреждением) формы, предназначенных для записи данных, подтверждения определенных фактов, которые возникают в процессе медицинского обслуживания пациентов.

Документ (от лат. documentum — образец, свидетельство, доказательство) — материальный объект, содержащий информацию в зафиксированном виде и специально предназначенный для ее передачи во времени и пространстве.
Совокупность документов, относящихся к какому-либо вопросу, явлению, процессу, лицу, учреждению и т. д., называется документацией.

Медицинская документация предназначена, прежде всего, для учета, обобщения и анализа данных, собранных во время лечебно-диагностического процесса. Она состоит из учетных и отчетных форм государственной статистической документации, утвержденных Министерством здравоохранения Украины, в частности приказами «Об утверждении форм учетной статистической документации, которые используются в поликлиниках (амбулаториях)» от 27 декабря 1999 г. № 302 и «Об утверждении форм отчетности по вопросам здравоохранения и инструкций по их заполнению» от 10 июля 2007 г. № 378.

Медицинский документ.Большая часть медицинских данных фиксируется в различных документах (например, история болезни, направление на исследование, результаты анализа, рецепт, отчет о деятельности медицинского учреждения, реферат статьи медицинского журнала и т.п.). Обычные медицинские документы непригодны или малопригодны для автоматизированной обработки.

Учетный медицинский документ, как правило, имеет сложную структуру: много разделов, пунктов, таблиц и т.д. Он создается в виде стандартизованных историй болезней, карт этапных эпикризов, карт по отдельным видам исследований, паспортов учреждений здравоохранения. Все эти документы имеют определенную форму, т.е. внутреннюю структуру, отражающую строение, связь и способ взаимодействия частей элементов объекта или явления, информация о которых фиксируется в данном документе. Специалист должен уметь заполнить соответствующие стандартные формы медицинских документов.

Ведение статистических форм согласно утвержденным инструкциям является обязательным для всех медицинских учреждений не зависимо от формы собственности и ведомственного подчинения, а также для частнопрактикующих медицинских специалистов-лицензиатов (за некоторым исключением). В настоящее время такое требование отдельно предусмотрено пунктом 4.1. «Лицензионных условий осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике», утвержденных приказом Министерства здравоохранения Украины «Об утверждении Лицензионных условий осуществления хозяйственной деятельности по медицинской практике» от 2 лютого 2011 г. № 49 (далее — «Лицензионные условия»), которые определяют особенности медицинской деятельности лицензиатов.

Различают учетные и отчетные формы медицинской документации. Учетные формы медицинской документации предназначены для организации лечебного процесса, диспансеризации, систематического наблюдения за физическим состоянием отдельных групп пациентов, а также для осуществления санитарного и противоэпидемического обслуживания населения. Отчетные формы медицинской документация необходима для изучения состояния здоровья населения, а данные, содержащиеся в них, вносятся в специальные государственные регистры (реестры) статистического учета.

На рис. 2.4 показана основная классификация медицинских документов в виде диаграммы на Унифицированном языке моделирования UML (Unified Modeling Language).

Рис. 2.4. Классификация медицинских документов

По своему функциональному назначению статистические формы могут использоваться для учета данных. Учетные формы документов оформляются врачами и средним медицинским персоналом и содержат записи наблюдений за состоянием пациентов при поступлении в медицинское учреждение, а затем во время проведения мероприятий лечебно-диагностического характера. В качестве примера, можно привести такие известные формы, как «Медицинская карта стационарного больного» (форма № 003/о), «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 025/о), «Журнал регистрации амбулаторных пациентов» (074/о). Причем в большинстве случаев статистические формы оформляются исключительно на бумажных носителях (табл. 2.1).

Другие учетные документы предназначены для контроля и связи между отдельными звеньями обслуживания пациента внутри медицинского учреждения и в других учреждениях. Они содержат основные сведения о заболевшем и являются оперативным сигналом для проведения необходимых лечебно-профилактических мероприятий. Этот вид документации применяется как в стационарных, так и в амбулаторно-поликлинических учреждениях (отделениях). К ним относятся "Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного" (форма № 027/о), "Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку" (форма № 058/о), "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания" (форма № 089/о), "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования" (форма № 090/о) и др.

Следующая группа учетных документов отражают в основном объем выполняемой работы медперсоналом. К ним, в частности, относятся "Дневник работы среднего медперсонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации, здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта (форма № 039-1/о), в котором ежедневно учитывается количество принятых больных, лиц, обратившихся с профилактической целью, а также количество выполненных процедур, в т. ч. назначенных врачом; "Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)" (форма № 116/о); "Журнал учета процедур" (форма № 029/о) и др.

Существует и другая учетная документация, применяемая на станциях скорой помощи, учреждениях судебно-медицинской экспертизы, лабораториях, находящихся в составе лечебно-профилактических учреждений, в санитарно-эпидемиологических учреждениях.

В основном, медицинская документация используется в системе здравоохранения, но ряд документов предназначен для использования вне ее. К такой документации, например, относится "Фельдшерская справка о смерти" (форма № 106-1/о), "Медицинское свидетельство о рождении" (форма № 103/о), "Листок нетрудоспособности", являющиеся основанием для регистрации в органах загса случаев рождений и смертей, а также для учета всех случаев заболеваний с временной утратой трудоспособности.

Учетные формы медицинской документации используют для составления отчетности, имеющей официальные формы и порядковые номера (табл.2.2).

Таблица 2.1