Диференційний діагноз хворого

Перший етап. Необхідно вибрати провідний синдром. Це може бути вибраний раніше клінічний провідний синдром. На даному етапі пізнання хворого цей провідний синдром доповнюється лабораторними і інструментальними даними, тобто він стає не клінічним, а клініко-лабораторним або клініко-інструментальним.

Наприклад, після обстеження хворого у нього вибраний клінічно в якості провідного анемічний синдром. Після дослідження загального аналізу крові цей синдром може бути досить істотно доповнений – анемія (анемічний синдром) гіперхромна. Це значно облегшує проведення диференційного діагнозу, звужує коло диференційованих захворювань.

Інколи первісно вибраний провідний клінічний синдром після обстеження може бути замінений на інший. Наприклад, «лихоманка неясного ґенезу» на клініко-рентгенологічний «ателектаз середньої частки правої легені».

Другий етап. Скласти (разом з викладачем) диференціально-діагностичну програму – перелік захворювань, що мають в своїй картині той самий виділений Вами синдром. Складати цей перелік треба, починаючи з більш рідких і закінчуючи більш частими захворюваннями.

До цього переліку обов’язково включити захворювання, яке виставлене в якості попереднього.

Третій етап. Провести, якщо це можливо, диференціальний діагноз хворого по вибраному провідному синдрому з метою визначення, до якої групи захворювань відноситься його хвороба.

Наприклад, провідним синдромом є артеріальна гіпертензія. Але у хворого вона почалася у молодому віці, збільшені показники як систолічного, так й діастолічного АТ (до 240 і 140 мм рт.ст.). Артеріальна гіпертензія має стійкий й резистентний до лікування характер. Це не характерно для гіпертонічної хвороби, тому дозволяє віднести дане захворювання у хворого до симптоматичних артеріальних гіпертензіям.

Цей етап помітно зменшить об’єм диференціального діагнозу, але може використовуватись не завжди, наприклад, коли немає класифікації захворювань за групами, а є лише номенклатура їх, або в якості провідного вибраний не синдром, а симптом. Так, збільшення кількості еритроцитів (еритроцитоз) може бути провідною або навіть єдиною ознакою захворювання, але тільки по ньому неможливо визначити характер патології у хворого: первинний еритроцитоз – істинна поліцитемія (еритремія) або вторинний, симптоматичний еритроцитоз.

У таких випадках диференційний діагноз хворого відразу переходить з 2-го на 4-й етап.

Четвертий етап. Диференційний діагноз хворого всередині виділеної групи захворювань. На розглядуємому прикладі це група симптоматичних артеріальних гіпертензій. На цьому етапі треба проводити диференційний діагноз, порівнюючи усі наявні клінічні симптоми, лабораторні і інструментальні показники Вашого хворого з захворюванням, що диференціюється. При необхідності треба призначити додаткові методи дослідження, наприклад, ангіографію ниркових артерій. Таке порівняння «хворий – хвороба» треба провести з усіма захворюваннями, що включені до диференціально-діагностичної програми.

Відсутність у хворого порівнювальної ознаки більш істотно, ніж її наявність, бо «тотожність – відносно, різниця – абсолютно».

Підсумком цього етапу диференційного діагнозу є встановлення нозологічної форми (diagnosis morbid), яка є у хворого. Це ще не клінічний діагноз, дозволяючий призначити хворому адекватне лікування.

П’ятий етап – обґрунтування клінічного діагнозу. Тут коротко, але по сутті, на підставі виділених синдромів обґрунтовується форма захворювання, стадія процесу, перебіг, ускладнення і т.д. В обґрунтуванні вже найважнішу роль відіграє принцип тотожності ознак.

В результаті формулюється та ставиться розвернутий клінічний діагноз (основне захворювання, супутні захворювання, ускладнення).

Далі слід призначити лікування хворому згідно категорії (вказати загальні принципи лікування хворих на туберкульоз, виписати рецепти протитуберкульозних та патогенетичних препаратів); описати стан хворого у одноденному щоденнику. Закінчити написання історїї хвороби слід додатком до неї (малюнком мазку за Цилем-Нільсеном з поетапним виконанням, а також малюнком сегментарної будови легень з назвою сегментів).