Студопедия

КАТЕГОРИИ:

АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника


Инструкция к заполнению первичной оценки пациента: подчеркните нужное или дополните информацию.

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3



1. ДЫХАНИЕ
Субъективная оценка (жалобы) Объективная оценка (данные осмотра) Заключение
1. Кашель: отсутствует/сухой/влажный   2. Одышка: отсутствует/экспираторная/ инспираторная/смешанная   3. Боль в грудной клетке: отсутствует/связана с актом дыхания     1. Положение в кровати: __________________________ __________________________   2. Сознание: отсутствует/сумеречное/ присутствует   3. Состояние кожи и слизистых: ____________________________________________________   4. ЧДД, Pls, АД, То: _________ __________________________ ____________________________________________________   1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.   2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · вредные привычки: __________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ · профессиональные вредности: _________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ · бытовые условия: ____________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ · другое______________________________________________ __________________________________________________________ _________________________________________________________
2. ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ
Субъективная оценка (жалобы) Объективная оценка (данные осмотра) Заключение
1. Аппетит: отсутствует/снижен//повышен   2. Количество потребляемой в сутки жидкости: __________   1.Состояние кожи и подкожно-жирового слоя: __________________________ __________________________ __________________________ __________________________   2. Состояние полости рта, зубов, протезов: ______________ ______________________________________________________________________________   3.Индекс Кетле: ____________   1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.   2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · привычный рацион, любимые блюда: ____________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · вредные привычки: ___________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · осведомленность о лечебной диете: _____________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________
3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
Субъективная оценка (жалобы) Объективная оценка (данные осмотра) Заключение
1. Расстройство мочеиспускания: · боль: характер, локализация: __________________ __________________________ _________________________ · частота мочеиспускания: _____________________ · недержание (полное, частичное): _______________ __________________________   2. Характер и частота стула: __________________________ __________________________ __________________________   3. Метеоризм: (беспокоит/не беспокоит)   4. Недержание кала: отсутствует/частичное/полное   5. Использование одноразового гигиенического белья_____ __________________________   6. Боль в животе: · характер боли: ______ __________________________ __________________________ · локализация: ________ __________________________ · связь с приемом пищи: __________________________   7. Тошнота: отсутствует/связана с приемом пищи/постоянная   8. Изжога: отсутствует/связана с приемом пищи/постоянная   9. Рвота: отсутствует/однократная/ многократная   1.Цвет кожи и слизистых: __________________________ __________________________ __________________________ __________________________   2.Отсутствие отеков/ наличие отеков (локализация): ______ __________________________ ______________________________________________________________________________   3. Водный баланс/суточный диурез: ___________________     1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.   2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · характер мочи (при наличии мешка-мочеприемника), цвет, мутность, примеси: __________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · применение слабительных/диуретиков/вяжущих /обезболивающих: ___________________________________________ ___________________________________________________________   · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________
4. ДВИЖЕНИЕ
Субъективная оценка (жалобы) Объективная оценка (данные осмотра) Заключение
1. Боль опорно-двигательного аппарата (локализация, частота): ______________________ _________________________   2. Отсутствие чувствительности и подвижности (локализация, полная/частичная): ___ __________________________ __________________________   3. Судороги (локализация/частота): ______________ __________________________ __________________________     1. Положение (свободное/вынужденное/пассивное): __________________________ __________________________   2.Уверенность при ходьбе (использование вспомогательных средств): __________________ __________________________ ____________________________________________________   3. Пролежни: · риск по шкале Ватерлоу: ___________________ · локализация, стадия: __________________________     1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.   2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие протезов/имплантов: ___________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · применение обезболивающих средств: ___________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________
5. СОН, ОТДЫХ
Субъективная оценка (жалобы) Заключение
1. Нарушение сна (характер, причины): ____________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 2. Обычная продолжительность сна: ____________________ ___ ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.   2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________  
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · применение транквилизаторов, снотворных: ______________ ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ · другое: ______________ _______________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. СПОСОБНОСТЬ ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ. ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА
Субъективная оценка (жалобы) Объективная оценка (данные осмотра) Заключение
1. Возможность самостоятельно одеваться/раздеваться: __________________________ _________________________   2. Возможность/невозмож­ность осуществлять личную гигиену: __________________________ __________________________ __________________________ ______________________________________________________________________________   1. Опрятность одежды, волос, ногтей, кожи (наличие запаха): __________________________ __________________________   2. Наличие опрелостей, расчесов, язв (прочего):___________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ __________________________ __________________________ __________________________ 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.   2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________  
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · участие родственников, сиделки в уходе: _______________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · индивидуальные особенности/привычки самоухода: _______ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________
7. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА
Субъективная оценка (жалобы) Объективная оценка (данные осмотра) Заключение
1. Озноб/жар.   1. То тела: ________   2. Соответствие одежды температуре окружающей среды:___________ ____________________________________________________ ____________________________________________________   1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________  
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие ощущения зябкости/жара: ________________ ______ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________ __________________________________________________________
8. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНУЮ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ
Субъективная оценка (жалобы) Объективная оценка (данные осмотра) Заключение
1. Головокружение отсутствие/наличие (как часто, с чем связывает): __________________________   2. Нарушение зрения: отсутствие/наличие (степень) __________________________ 3. Мышечная слабость: отсутствие/наличие (степень) __________________________ ____________________________________________________   4. Использование очков, линз: __________________________     1. На вопросы отвечает адекватно/неадекватно.     1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие в анамнезе травм, падений, ожогов: ______________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · применение ЛС: седативных, транквилизаторов, диуретиков ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
9. ПОТРЕБНОСТЬ ТРУДИТЬСЯ И ОТДЫХАТЬ
Субъективная оценка (жалобы) Заключение
1. Трудоспособность сохранена/не сохранена (наличие инвалидности): ____________________________________________     2. Предпочитаемые виды отдыха: _________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________     1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.   2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________  
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · профессия, трудовой стаж: _____________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · занятие спортом, физкультурой: ________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________
10. ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ
Субъективная оценка (жалобы) Объективная оценка (данные осмотра) Заключение
1. Нарушение слуха: __________________________ __________________________ __________________________ 1.Нарушение речи: __________________________ __________________________ __________________________   2. Характер настроения (апатия, беспокойство, раздражительность, прочее): _________ ____________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 1. Не нуждается в сестринском вмешательстве. 2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________  
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · наличие слухового аппарата: ___________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ · другое______________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________

 

1. Аппетит: отсутствует/снижен//повышен   2. Количество потребляемой в сутки жидкости: __________   1.Состояние кожи и подкожно-жирового слоя: __________________________ __________________________ __________________________ __________________________   2. Состояние полости рта, зубов, протезов: ______________ ______________________________________________________________________________   3.Индекс Кетле: ____________   1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.   2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · привычный рацион, любимые блюда: ____________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · вредные привычки: ___________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · осведомленность о лечебной диете: _____________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________
3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
Субъективная оценка (жалобы) Объективная оценка (данные осмотра) Заключение
1. Расстройство мочеиспускания: · боль: характер, локализация: __________________ __________________________ _________________________ · частота мочеиспускания: _____________________ · недержание (полное, частичное): _______________ __________________________   2. Характер и частота стула: __________________________ __________________________ __________________________   3. Метеоризм: (беспокоит/не беспокоит)   4. Недержание кала: отсутствует/частичное/полное   5. Использование одноразового гигиенического белья_____ __________________________   6. Боль в животе: · характер боли: ______ __________________________ __________________________ · локализация: ________ __________________________ · связь с приемом пищи: __________________________   7. Тошнота: отсутствует/связана с приемом пищи/постоянная   8. Изжога: отсутствует/связана с приемом пищи/постоянная   9. Рвота: отсутствует/однократная/ многократная   1.Цвет кожи и слизистых: __________________________ __________________________ __________________________ __________________________   2.Отсутствие отеков/ наличие отеков (локализация): ______ __________________________ ______________________________________________________________________________   3. Водный баланс/суточный диурез: ___________________     1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.   2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ · характер мочи (при наличии мешка-мочеприемника), цвет, мутность, примеси: __________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ · применение слабительных/диуретиков/вяжущих /обезболивающих: ___________________________________________ ___________________________________________________________   · другое_______________________________________________ ___________________________________________________________
4. ДВИЖЕНИЕ
Субъективная оценка (жалобы) Объективная оценка (данные осмотра) Заключение
1. Боль опорно-двигательного аппарата (локализация, частота): ______________________ _________________________   2. Отсутствие чувствительности и подвижности (локализация, полная/частичная): ___ __________________________ __________________________   3. Судороги (локализация/частота): ______________ __________________________ __________________________     1. Положение (свободное/вынужденное/пассивное): __________________________ __________________________   2.Уверенность при ходьбе (использование вспомогательных средств): __________________ __________________________ ____________________________________________________   3. Пролежни: · риск по шкале Ватерлоу: ___________________ · локализация, стадия: __________________________     1. Не нуждается в сестринском вмешательстве.   2. Нуждается в сестринском вмешательстве (конкретно): _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Разговорный язык______________ Имеются ли какие-либо трудности при общении? ДА НЕТ ° ° Замечания:     Имеются ли какие-либо трудности со слухом? ДА НЕТ ° ° Замечания:     Нужен ли слуховой аппарат?   ДА НЕТ ° °   На какое ухо_________________ Есть ли какие-либо нарушения зрения? ДА НЕТ ° ° Замечания:     ДА НЕТ   Очки ° °   Контактные линзы ° ° Имеются ли какие-либо откло- нения от нормы?   ДА НЕТ ° °     Замечания:

 

Поделиться:

Дата добавления: 2015-08-05; просмотров: 100; Мы поможем в написании вашей работы!; Нарушение авторских прав

⇐ Предыдущая123
lektsii.com - Лекции.Ком - 2014-2024 год. (0.006 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав
Главная страница Случайная страница Контакты