АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

РЕБЕНКА

г. Владивосток

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Наименование стационара________________ Форма 20________________

Кем направлен__________________________ Болезнь Боткина__________

Дата поступления_______________________ Группа крови____Резус фактор________

Время поступления______________________ Номер страхового полюса_____________

Дата выписки___________________________ Серия_______________№_____________

Время выписки__________________________ Аллергия на________________________

Дни нахождения в стационаре_____________

Фамилия_____________Имя______________ Отчество____________________________

Возраст (лет,месяцев)____________________ Дата рождения_______________________

Постоянный адрес_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Ф.И.О. матери_________________________________________________________________

Должность, место работы_______________________________________________________

Ф.И.О. отца___________________________________________________________________

Должность, место работы_______________________________________________________

Дата заболевания__________________________ Дата обращения______________________

Школа, д/я, сад____________________________

Диагноз предположительный____________________________________________________

Наследственность, заболеваемость, смертность в семье

Братья и сестра больного

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

АНТЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

ПОСТНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Оценка по шкале АПГАР через 1 минуту______________через 5 минут________________

Реанимационные мероприятия проводились, нет, чем_______________________________

_____________________________________________________________________________

ПСИХОМОТОРНОЕ И ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Масса при рождении____________Вес___________Рост________Окружность груди______

Окружность головы___________________

Закричал сразу, оживляли.

Приложен к груди через___________часов.

Пуповина отделена на ______________сутки. Пупочная ранка________________________

Выписан из родильного дома на_______________________сутки.

Голову держит с______________мес., сидит с_______________мес., ходит с________мес.,

Первые зубы с___________мес., первые слоги_____________мес.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Хорошо ли вступает в контакт_________ Адекватно ли отвечает на вопросы____________

Реакция на госпитализацию (плачет, спокоен, агрессивен, безразличен)

Уровень интеллекта (низкий, соответствует возрасту, способен к логическому мышлению)

Сон_________________ Эмоциональная лабильность_______________________________

Вредные привычки (алкоголь, табакокурение, токсикомания, наркомания, мед.препараты)

Сексуальная жизнь_______________

ВСКАРМЛИВАНИЕ

Естественное до_____________мес. Причины для перевода на искусственное___________

Анемия (да, нет)_______________________________________________________________

Искусственное________________(чем, вид смеси)___________________________________

Суточный объем

Разовый объем

РАСЧЕТ ПИТАНИЯ (ребенку до 1 года)

Качественный и Количественный (используя таблицы)

Кишечная инфекция

Пневмония

Гипотрофия

Анемия

Диатез

Ревматизм

Болезни почек

Гастрит

Дескинезия ЖВП

Эндокринные заболевания

Контакт с инфекционными заболеваниями_________________________________________

МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ.

Квартира________________комнат.

Коммунальные услуги есть, нет.

Количество членов семьи проживающих вместе_________________________

Есть ли отдельная комната, индивидуальная кровать, уголок__________________________