Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки

Перфоративная или прободная язва относится к одному из самых опасных осложнений язвы, сопровождается прорывом язвы желудка или 12-перстной кишки в свободную брюшную полость или в забрюшинное пространство.

Прободение язвы чаще встречается у мужчин, чем у женщин (10:1), в возрасте 20-40 лет. В 90-96% случаев язвы находятся на передней стенке желудка или 12-перстной кишки. Из всех язв желудка прободение наступает в 30-40% случаев, а из язв 12-перстной кишки – в 60-70%. Самая частая причина прободения – хроническая каллезная язва. В 10-15% случаев заболевания встречаются «немые» язвы, первым клиническим симптомом которых является прободение. Способствует прободению: резкое физическое напряжение, поднятие тяжести, прием грубой пищи и алкоголя, нервно-психическая травма. Прободение возникает чаще весной и осенью.

При прободной язве в ее центре образуется круглое отверстие 0,5 см в диаметре, через которое желудочное содержимое попадает в брюшную полость.

Классификация:

1) по локализации: язвы желудка и язвы 12-перстной кишки

2) по течению: прободение в свободную брюшную полость; прикрытое прободение; атипичное прободение (содержимое изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку)

Клиническая картина:

Различают три периода:

1-период шока (до 6 ч)

2-период мнимого благополучия (до 12 ч)

3-период перитонита (> 12 ч)

1 период: внезапная нестерпимая боль («кинжальная») в эпигастрии, приводящая к шоку. Лицо бледное, часто выражен испуг, покрыто холодным потом. Положение б-го вынужденное, с приведенными к животу ногами. Язык сухой. Дыхание учащено, поверхностное. Пульс вначале замедлен, затем учащается. А/Д снижено. T-N. Живот резко втянут, напряжен, «доскообразен», не участвует в дыхании. При пальпации – резкая боль, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. У подавляющего большинства б-ных отмечаются явления пневмоперитонеума (наличие свободного газа в брюшной полости, который определяется перкуторно и рентгенологически).

2 период: вследствие пареза нервных окончаний постепенно уменьшается боль, б-ному становится легче, и он отказывается от операции.

3 период: состояние б-го ухудшается. Черты лица заострены. Кожа, слизистые, язык – сухие. Дыхание поверхностное, частое. Повышается t до 38-40° и выше. Ослабевает напряжение мышц брюшной стенки, нарастает метеоризм. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный, перистальтика кишечника не прослушивается, газы не отходят.

В клинической картине прикрытой перфорации отсутствует период перитонита, если прикрытие достаточно прочное.

Для атипичной перфорации характерно отсутствие симптомов прободения.

Доврачебная м/с помощь: как при «Остром животе». В машине скорой помощи – противошоковые мероприятия.

Диагностика: кроме клинической картины проводят рентгенологическое обследование органов брюшной полости с целью выявления пневмоперитонеума, УЗИ, ФГДС, лапароскопию.

Лечение оперативное. Операция экстренная.

Подготовка к операции: длительность подготовки не более полутора часов. Проводится противошоковая, дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитного баланса и КЩС (полиглюкин, плазма, р-ры электролитов, анальгетики и др.). Больным проводится частичная санитарная обработка, аспирация желудочного содержимого, сухое бритье опер. поля, опорожнение мочевого пузыря (при невозможности самостоятельного опорожнения – катетеризация). Операция может быть выполнена лапароскопическим (первые 3-4 часа после прободения) и лапаротомическим методом. Вид и объем оперативного вмешательства определяется строго индивидуально. Паллиативные операции – это ушивание прободного отверстия, иссечение язвы. Радикальные – это резекция желудка, ваготомин.

От своевременно проведенной операции во многом зависит исход заболевания. Если операция проведена в первые 6 ч с момента заболевания, то летальность составляет от 0 до 4%, а если после 12-24 ч – то 20-30%. Подготовка к операции занимает не > 1,5 ч, проводится противошоковая и дезинтоксикационная терапия. Послеоперационный уход, как у б-ных с перитонитом:

После выхода из наркоза – положение Фовлера.

1. Измерение АД, пульса, частоты дыхания, t°

2. Парентеральное питание в первые дни. Поить можно со 2-3 дня малыми порциями. Кормить начинают после восстановления перистальтики

3. Обезболивание

4. Инфузионная терапия (полиглюкин, гемодез, плазма, белковые препараты, солевые р-ры, глюкоза (до 4-5 л в сутки)

5. Сердечные препараты, гормоны, витамины

6. Детоксикация: форсированный диурез, гемосорбция и др.

7. Введение антибиотиков: в/м, в/в, в/брюшинно

8. Аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд

9. Борьба с парезом кишечника

10. Профилактика тромбоэмболий, пневмоний, пролежней

11. Уход за дренажами

12. Контроль диуреза (постоянный катетер, промывание мочевого пузыря антисептиком 3 раза в сутки)

13. Уход за ЦВК, ПВК

14. Наблюдение за раной (повязкой)

15. Уход, как за тяжелобольным (см. лекцию послеоперационный период)

В послеоперационном периоде у пациента возникают следующие проблемы:

- необходимость освоиться с тазогастральным зондом, который остается после операции

- питание (полужидкая диета может быть разрешена через 4-5 дней)

- метеоризм из-за уменьшения размеров желудка (пищу следует принимать малыми порциями и часто)

- возможна гипогликемия (о чем говорит тошнота, рвота, потливость, слабость) из-за повышенной выработки инсулина в результате быстрого прохождения пищи по укороченному ЖКТ

- понос

- из долгосрочных проблем – соблюдение диеты

- постгастрорезекционный синдром