ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ

Паразитарные болезни (паразитозы) – группа болезней, вызываемых паразитами, относящимися царству животных. Часто эти болезни называют инвазионными (от лат. invasio – вторжение), или инвазиями. По современным данным среди 1415 известных возбудителей болезней человека на долю возбудителей паразитарных болезней (без членистоногих) приходится 353.

Классификация. В зависимости от систематической принадлежности возбудителя паразитарные болезни подразделяются на следующие группы: протозоозы, гельминтозы и болезни, вызываемые членистоногими.

Протозоозы. Известно 66 видов простейших вызывающих болезни человека. Наибольшее значение среди протозойных болезней человека имеет малярия. Широко распространены также амебиаз, лямблиоз, криптоспоридиоз, лейшманиозы, трипаносомозы и трихомонозы.

Гельминтозы. 287 видов гельминтов паразитируют в организме человека. Наиболее распространены в мире аскаридоз, анкилостомидозы, трихоцефалез, энтеробиоз, филяриатозы и шистосомозы.

Болезни, вызываемые членистоногими, делятся на энтомозы, вызываемые насекомыми и их личинками, и акарозы, возбудителями которых служат клещи. Чаще эти болезни объединяют в группу арахноэнтомозов.

Патогенез и клиника. Развитие патологических процессов при паразитарных болезнях имеет общие закономерности с их развитием при других заразных болезнях, но отличается некоторыми особенностями.

Многие паразитарные болезни имеют длительные препатентный и инкубационный периоды.

Препатентным периодом называется время со дня заражения до появления паразитов в крови (плазмодий малярии) или в кале (цисты простейших и яйца гельминтов).

Инкубационный период – время со дня заражения до появления первых клинических симптомов болезни. Он может быть длиннее и короче препатентного периода в зависимости от вида паразитов, их вирулентности, заражающей дозы, возраста хозяина и состояния его организма. При некоторых тениозах, филяриатозах, шистосомозах, дракункулезе и других болезнях инкубационный период может продолжаться от нескольких недель до нескольких лет.

Во многих случаях паразитарные болезни протекают со слабо выраженными симптомами или бессимптомно. Часто они характеризуются цикличностью, при которой наблюдается чередование периодов болезни, различающихся между собой по продолжительности, особенностям и степени выраженности клинических симптомов, патогенезу и фазам развития возбудителя. При малярии, например серии лихорадочных приступов чередуются с днями апирексии, возможны ранние (через несколько недель) и поздние (через 8 – 10 месяцев и более) рецидивы. В начальной стадии аскаридоза и анкилостомидозов острый период болезни во время миграции личинок паразитов проявляется общей аллергической реакцией и выраженным легочным синдромом. Позднее наступает хронический период, в начале которого клинические симптомы отсутствуют или слабо выражены, и только в дальнейшем нарушения функций пищеварительного тракта усиливаются.

Стадийность болезни проявляется и при некоторых филяриатозах. Например, для ранней стадии вухерериоза характерны аллергические реакции; во второй стадии ведущими являются симптомы, связанные с воспалительными процессами в лимфатической системе; в третьей, обструктивной стадии болезни, развивается слоновость, главным образом нижних конечностей и половых органов.

Паразитарные болезни обычно характеризуются длительным течением, что объясняется значительной продолжительностью жизни многих паразитов или частыми повторными заражениями (гименолепидоз, энтеробиоз). Много лет живут, например, крупные цестоды, многие трематоды, филярии и другие паразиты. В ряде случаев длительность заболевания связана с регулярными реинвазиями (энтеробиоз).

При паразитарных инвазий возможно длительное бессимптомное носительство вследствие того, что паразиты способны продолжительное время сохраняться в покоящемся состоянии внутри гепатоцитов хозяина (возбудители трехдневной малярии), в виде цист (токсоплазмы), ларвоцист (эхинококк, свиной и бычий цепни) и капсул (мышечные трихинеллы).

Диагностика. Разнообразие клинических симптомов и степени их выраженности в разные периоды паразитарных болезней являются причиной того, что окончательный диагноз в большинстве случаев ставится на основании результатов паразитологических лабораторных исследований.

Характерным неспецифическим показателем инвазированности многими паразитозами (трихинеллез, эхинококкоз, филяриатозы, токсокароз, анкилостомидозы, аскаридоз, описторхоз и др.) служит резко выраженная эозинофилия.

До настоящего времени основным методом диагностики многих паразитозов является микроскопическое исследование. Этот метод применяется, например, для диагностики малярии, трипаносомозов, многих гельминтозов и кишечных протозоозов.

Серологические методы исследования (ИФА, РИФ, РНГА и др.) позволяют проводить массовые обследования населения с целью обнаружения бессимптомных форм инвазии с гораздо меньшими затратами средств, времени и труда по сравнению с микроскопическими методами. Однако массовое применение серологических методов сдерживается трудностями получения необходимых диагностикумов и недостаточной выраженностью и специфичностью формирования иммунного ответа организма хозяина на антигены некоторых возбудителей паразитарных болезней.

В качестве дополнительных могут применяться экспресс методы диагностики простейших на основе иммуноферментного анализа, обеспечивающие выявление в крови антигенов, например малярии. Иммуноферментные методы выявления специфических белков паразита применяют в полевых условиях (в горной местности, на морских судах, в геологических партиях) или на территориях, где недостаточно развита лабораторная служба. Тест-системы просты в исполнении и могут быть использованы без специального оборудования даже не медицинскими работниками.

В последние годы в паразитологическую диагностику внедрены молекулярно-биологические методы: полимеразная цепная реакция (PCR, nested-PCR, PCR-RT и др.), с помощью которых возможно выявление субмикроскопической инфекции и внутривидовых различий возбудителя. ПЦР-диагностика - относительно дорогой метод исследования, требует специального оборудования и видовых праймеров-индикаторов.

Культивирование паразитов для целей диагностики паразитозов применяется редко из-за методологических трудностей, а также в связи с медленным ростом многих паразитов в культурах. Некоторых паразитов вообще невозможно вырастить in vitro.

Для диагностики некоторых паразитозов (токсоплазмоз, лейшманиоз, африканский трипаносомоз и др.) можно использовать постановку биопроб на лабораторных животных.

Использование современных методов инструментальной диагностики (УЗД, КТ, МРТ) имеет существенное значение в диагностике некоторых паразитозов, таких, например, как эхинококкоз и цистицеркоз.

Лечение. Наиболее широк спектр противопротозойных лекарственных средств. Из противомалярийных препаратов наиболее часто применяются производные 4- и 8-аминохинолинов; из противотрихомонадных и противоамебных – производные нитроимидазолов, которые обладают и определенной антибактериальной активностью, в том числе против анаэробных бактерий.

Для лечения гельминтозов применяются препараты, действующие, как правило, на определенный класс гельминтов. Против нематод (круглые черви), паразитирующих в кишечнике, используют албендазол, мебендазол, пирантел и др. В зависимости от вида паразита могут применяться разные курсовые схемы препаратов.

Препаратом выбора при дегельминтизации инвазированных большинством плоских червей (паразитов кишечника) служит празиквантел. Чаще этот препарат применяют против трематод, тогда как против цестод используют – фенасал или трихлофен.

Вследствие длительности периода развития большинства гельминтов – паразитов человека развитие резистентности к противогельминтным препаратам пока не зарегистрировано. У паразитических простейших, характеризующихся быстрой сменой поколений, лекарственная резистентность встречается, вследствие чего в лечении некоторых протозоозов, прежде всего малярии, возможны определенные трудности.

На ряду со специфической этиотропной терапией, в лечении больных некоторыми паразитарными болезнями важная роль принадлежит патогенетическим и симптоматическим средствам.

Эпидемиология. Сложные жизненные циклы, половой путь развития, наличие стадий с разной анатомией и физиологией, последовательно развивающихся у разных видов хозяев (основных, промежуточных и дополнительных), принципиально отличают возбудителей паразитарных болезней (простейших, гельминтов и членистоногих) от возбудителей инфекционных болезней. К этому следует добавить, что большинство видов гельминтов в организме человека или животных неспособно увеличить число паразитов. Увеличение числа особей у этих видов происходит только при переходе одной стадии развития в другую. Например, половозрелая особь продуцирует большое число яиц или личинок, у которых дальнейшее развитие происходит только в другом организме или окружающей среде. Поэтому разработанные для классических бактериальных, отчасти вирусных инфекций, преимущественно антропонозов эпидемиологические классификации мало применимы к паразитарным инфекциям. Например, термин «зоонозы» используется для инфекций циркулирующих в популяции животных. Человек часто заражается возбудителями зоонозов случайно и, как правило, является эпидемиологическим тупиком и не участвует в дальнейшей передаче возбудителя. Это понятие иногда ошибочно применяют для некоторых гельминтозов, например, тениаринхоза, возбудитель которого в половозрелой стадии паразитирует в организме человека, а в личиночной стадии – в организме крупного рогатого скота. Наличие двух хозяев: окончательного – человека и промежуточного – крупного рогатого скоты является обязательным для существования вида. Таким образом, цикл развития возбудителя тениаринхоза и других подобных гельминтов с обязательной сменой нескольких строго определенных хозяев принципиально отличается от традиционного толкования зоонозных инфекций. Отдельные фрагменты классификаций инфекций могут частично быть применены к некоторым протозоозам. Большинство лейшманиозов человека являются зоонозами, при которых больной человек является эпидемиологическим тупиком. До некоторой степени термин зоонозы применим к африканскому трипаносомозу (сонной болезни)

В тоже время следует сказать, что изучение паразитарных болезней оказало большое влияние на понимание эпидемиологии классических инфекций и даже на формирование культурных и религиозных традиций многих народов. Например, запрет на использование для питания свинины у правоверных иудеев и мусульман возник как мера профилактики тяжелого гельминтоза – трихинеллеза, заражение которым происходит при употреблении в пищу мяса зараженных трихинеллами свиней.

Участие кровососущих насекомых в передаче возбудителей также впервые было доказано при гельминтозе – вухерериозе, входящем в группу филяриозов лимфатической системы. Это открытие было сделано английским паразитологом П.Мансоном (P.Manson) в 1897 г. В дальнейшем участие насекомых было подтверждено и для других филяриатозов человека.

В 1897 г. англичанин Р.Росс (R.Ross) и итальянские исследователи Б.Грасси, А.Бингами и Г.Бастанелли (B.Grassi, A.Bingami, G.Bastianelli) доказали, что возбудители малярии передаются комарами. Для этой группы болезней в мировой используется термин «передающиеся переносчиками» (vector-borne). В 1940 г. Е.Н.Павловский предложил для болезней, возбудители которых передаются членистоногими переносчиками, термин – трансмиссивные болезни (от лат. transmissio – передача). Термин широко используется в русскоязычной литературе, но не получил признания в мире.

Используемая классификация гельминтозов основана на особенностях их передачи и биологии развития. Эта классификация была предложена Е.С.Лейкиной в 1967 г. В соответствии с этой классификацией выделяют:

· Контактные (контагиозные) гельминтозы, яйца которых быстро (в течение нескольких часов) достигают инвазионной стадии. Поэтому передача легко осуществляется при контакте с больным человеком. В эту группу включают – энтеробиоз и гименолепидоз. Однако имеются районы на Земном шаре, где карликовый цепень развивается с участие промежуточного хозяина, то есть по развитию соответствует биогельминтам.

· Геогельминтозы, яйца которых для достижения инвазионной стадии должны находится продолжительное время во внешней среде (почве). Заражение происходит при заглатывании инвазионных яиц. В эту группу включают – аскаридоз, трихоцефалез. До некоторой степени в эту группу можно включить анкилостомозы и стронгилоидоз, заражение которыми происходит через личинок, которые могут попадать в организм человека не только алиментарным путем, но и активно – через кожу. При некоторых условиях весь цикл развития стронгилоида может проходить в кишечнике, а заражение осуществляться при контактах (чаще половых).

· Биогельминтозы характеризуются сложным развитием с участием двух, а иногда и трех хозяев. Для некоторых биогельминтов человек – единственный окончательный хозяин (некоторые виды тениид и шистосом), для других – один из ряда окончательных хозяев (некоторые виды лентецов и трематод). В качестве промежуточных хозяев биогельминтов могут выступать членистоногие, моллюски, холоднокровные (рыбы, ракообразные), млекопитающие и человек. Также разнообразны способы заражения человека биогельминтами: при употреблении в пищу продуктов питания (мяса, рыбы, ракообразных, содержащих неполовозрелые стадии паразитов), воды (при этом происходит заглатывание мелких зараженных промежуточных хозяев или свободно плавающих личинок биогельминтов). Заражение может происходить во время купания, когда личиночные стадии гельминтов активно проникают через кожу. В случаях, когда человек – промежуточный хозяин. Заражение происходит при заглатывании яиц (онкосфер) эхинококка, альвеококка или свиного цепня. К биогельминтам относят большое число видов цестод, трематод. Иногда в эту группу включают нематод-филярий.

Как видно из представленной классификации гельминтозов она достаточно сложна и противоречива. В ней учитываются не все механизмы передачи (например, трансмиссивный). Некоторые гельминты могут быть отнесены к нескольким группам (например, филярии к группе биогельминтов). Трудно локализовать в этой классификации паразитов, передача которых может осуществляться разными путями и факторами. Например, заражение эхинококкозами может быть связано с контактом с шерстью зараженных собак, пушных зверей, употреблением в пищу контаминированных онкосферами овощей, столовой зелени, лесных ягод. Поэтому классификация гельминтозов требует дальнейшего совершенствования.

Следует указать на отсутствие приемлемой единой классификации всех паразитарных болезней. В связи, с чем в практике используют классификации для отдельных типов паразитов – простейших, гельминтов, членистоногих.

В последние годы в мире получили развитие классификации, основанные на факторах передачи, что позволяет обоснованно планировать профилактические мероприятия для группы болезней со сходным механизмом и факторами передачи возбудителей. В соответствии с этим подходом некоторые нозоформы, возбудители которых способны передаваться несколькими путями, повторяются в разных группах.

Для паразитарных болезней практически удобно следующее деление. При этом учитываются нозологии, распространенные в Российской Федерации или возбудители которых в случае завоза могут передаваться на территории России:

· Трансмиссивные паразитарные болезни – малярия, дирофиляриоз.

· Паразитарные болезни, передаваемые через мясо и мясную продукцию трихинеллез, тениозы, пентастомоз (лингватулез) и др.

· Паразитарные болезни, передаваемые через рыбу, ракообразных, моллюсков, земноводных, пресмыкающихся и продукты их переработки – описторхоз, дальневосточные трематодозы (клонорхоз, метагонимоз, нанофиетоз, парагонимоз), дифиллоботриозы, анизакидозы, меторхоз, гетерофиоз, пентастомоз (армиллифериоз), токсоплазмоз и др.

· Паразитарные болезни, распространение которых связано с контактом с собаками, пушными зверями, шкурами животных или меховыми изделиями – эхинококкозы.

· Паразитарные болезни, передающиеся через почву и огородные культуры – аскаридоз, трихоцефалез, токсокароз, фасциолез, стронгилоидоз, лямблиоз и др.

· Паразитарные болезни, передающиеся через воду – лямблиоз, криптоспоридиоз, амебный менингоэнцефалит, фасциолез, церкариоз и др.

· Паразитарные болезни, передающиеся непосредственно от человека к человеку – энтеробиоз, гименолепидоз, стронгилоидоз, лямблиоз, педикулез, чесотка, демодекоз и др.

· Паразитарные болезни с вертикальной передачей (от матери – плоду) – токсоплазмоз, малярия

· СПИД-ассоциируемые (оппортунистические) паразитарные болезни – церебральный токсоплазмоз, криптоспоридиоз, висцеральный лейшманиоз и др.

· Завозные (тропические) паразитарные болезни.

Указанный подход был реализован и в последних федеральных документах «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации» – Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы: СанПиН 3.2.569-96 и СанПиН 3.2.1333-03, изданные Министерством здравоохранения России в 1997 и 2003 гг.

Закономерности распространения большинства паразитарных болезней обусловлены природными условиями разных регионов, в неодинаковой степени соответствующих экологическим особенностям возбудителей паразитозов. При этом имеют значение как биологические (достаточная распространенность хозяев возбудителей и др.), так и абиотические (температура, влажность, характер почвы и др.) природные факторы. При благоприятных природных условиях распространение паразитозов в отдельных коллективах и группах населения зависит от социально-экономических факторов (условия труда и быта людей, их культурный уровень, медицинское обеспечение).

На территориальную распространенность некоторых контагиозных болезней (чесотка, педикулез, энтеробиоз, гименолепидоз) природные условия не оказывают заметного влияния. Очаги этих болезней могут возникать повсеместно при нарушении санитарных правил и нормативов организации труда и быта людей, несоблюдении правил личной гигиены и низком уровне санитарно-просветительной работы.

Профилактика. При паразитарных болезнях методы специфической профилактики (вакцинация и др.) практически не разработаны. Основу профилактики составляют выявление и лечение больных, мероприятия по охране окружающей среды от загрязнения возбудителями паразитозов, обеззараживание от паразитов различных объектов окружающей среды, санитарно-просветительная работа, направленная на разъяснение способов предохранения от заражения паразитами.

Изучением профилактики паразитозов путем предотвращения распространения паразитов и разработкой мер по оздоровлению и охране окружающей среды от их попадания занимается санитарная паразитология - сравнительно новый раздел медицинской паразитологии.

Борьба с паразитарными болезнями, возбудители которых передаются членистоногими, проводится с помощью мер дезинсекции. В исключительных случаях могут использоваться меры регулирования численности животных – резервуаров возбудителей паразитарных болезней (трипаносомозы, лейшманиозы, эхинококкозы).