Профессиональные нарушения в медицине и их оценка

Врачебные ошибки – ошибки врача при выполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступка. Врачебная ошибка является одним из дефектов медицинской помощи

С медицинской точки зрения врачебные ошибки классифицируются по разным основаниям. Выделяют ошибки: - тактические и технические; - диагностические (совершенные при сборе анамнеза, при физикальном исследовании), - лечебные (применение лекарств в неправильных дозах, медикаментозная полипрагмазия и др.); - профилактические (неправильно проведенные прививки, вакцинации и т.д.).

Выделяют объективные и субъективные причины ошибок. К объективным причинам относят: недостаток сведений в медицинской науке; поздняя госпитализация; редкость некоторых заболеваний; болезнь без выраженной симптоматики. По мнению некоторых авторов, по объективным причинам возникает 30-40% врачебных ошибок. К субъективным причинам врачебных ошибок относят: недостаточную квалификацию врача; неполноту собранного диагноза; запоздалое обследование; слабое клиническое мышление; самоуверенность или неуверенность. На субъективные причины приходится 60-70%. По этому основанию можно различать врачебную ошибку и несчастный случай. Врачебную ошибку отличает наличие субъективных причин, а объективные причины сближают ее с несчастным случаем, что , в определенной мере, и затрудняет оценку действий врача.

Медицинская статистика свидетельствует о том, что существует расхождение между клиническим и патологоанатомическим диагнозом. По мнению некоторых авторов, расхождение составляет в среднем 20% (В.А. Акопов). Ошибок в лечении встречается в 3 раза меньше, чем в диагностике. Основными причинами диагностических ошибок выступают: - расхождение между наиболее часто встречающимися в практике среднего врача нозологическими формами и кругом существующих болезней; - «классическое» течение заболевания встречается у очень небольшого числа людей; - узкая специализация (среди врачей и медперсонала); гипноз ранее поставленного диагноза; - риск в диагностике и лечении.

Способы предупреждения врачебных ошибок обусловлены их причинами. Прежде всего, речь должна идти о систематическом повышении квалификации врачей, систематическом анализе ошибок на врачебно-контрольных и, в особенности, на клинико-анатомических конференциях; постоянном повышении общей культуры, в том числе и биоэтической.

Все действия медицинских работников, связанные с неблагоприятными последствиями, большинство судебно-медицинских экспертов и юристов делят на три группы: врачебные ошибки, несчастные случаи и наказуемые упущения или профессиональные преступления.

Под несчастным случаем в медицинской практике принято понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть и предотвратить. При этом врач действовал правильно и своевременно, в полном соответствии с правилами и методами медицины.

В отличие от несчастных случаев врачебные ошибки и наказуемые упущения (профессиональные преступления) связаны с неправильными действиями медицинского персонала, идущими вразрез с общепринятыми в медицине правилами. Разница между врачебной ошибкой и профессиональным преступлением заключается, по существу, в причинах и условиях их возникновения. Врачебные ошибки чаще связаны с какими-то объективными причинами или смягчающими вину врача обстоятельствами. Это либо несовершенство метода исследования или лечения, либо недостаточный опыт и умение врача, либо отсутствие соответствующих объективных условий для оказания помощи (мало времени для обследования, нет необходимой аппаратуры и др.). Иными словами, отличительной чертой врачебной ошибки является добросовестность действий врача, стремление его оказать помощь больному, хотя эти действия и были ошибочными.

В основе профессиональных преступлений медицинских работников лежит недобросовестность, проявляющаяся в небрежности, халатности и даже врачебном невежестве. Большинство профессиональных преступлений медицинских работников все-таки связано с их низким моральным уровнем. Следовательно, основным критерием наказуемого упущения врача является недобросовестность его действий и стремлений, нежелание в полной мере выполнить свой гражданский и врачебный долг. Таким образом, при оценке неблагоприятных исходов в медицинской практике в первую очередь необходимо установить правильность или неправильность оказания медицинской помощи.

Алгоритм экспертизы качества медицинской помощи

Алгоритм экспертизы качества медицинской помощи представляет собой, по сути дела, подробную технологию экспертизы КМП, разбитую на отдельные этапы с описанием исходов анализа каждого этапа. Основным источником сведений для экспертизы КМП служит стандартная медицинская документация (медицинская карта амбулаторного пациента, история болезни, история родов, история новорожденного, операционный журнал и другие аналогичные документы), а также, при необходимости, осмотр пациента экспертом и группой экспертов, проведение дополнительного обследования.

1. Оценка анамнеза и диагностических процедур (ОАДП).

2. Оценка диагноза (ОД).

3. Оценка консультаций специалистов (ОКС).

4. Оценка набора лечебных мероприятий (ОНЛМ).

5. Оценка достигнутого результата (ОДР).

6. Оценка удовлетворенности пациента (ОУП).

При оценке врачебных ошибок с помощью судебно-медицинских экспертных комиссий необходимо вскрыть сущность и характер неправильных действий врача и в результате получить основание для квалификации этих действий как добросовестных и, следовательно, допустимых, или, наоборот, недобросовестных и недопустимых. Объективные трудности выявления некоторых заболеваний возникают как следствие особенностей самого патологического процесса. Болезнь может протекать скрыто или принимать атипичное течение, комбинироваться с другими заболеваниями, что, естественно, не может не отразиться на диагностике.

Судебно-медицинская экспертиза назначается представителями органов дознания, следователем или судом во всех случаях, когда возникает необходимость в разрешении вопросов медицинского характера. Так, ст. 196 УПК РФ устанавливает, что проведение экспертизы обязательно для установления:

причин смерти;

характера и степени вреда, причиненного здоровью;

психического или физического состояния обвиняемого или подозреваемого, если возникает сомнение о его вменяемости или в способности во время производства по делу отдавать отчет о своих действиях или руководить ими, а также психического или физического состояния потерпевшего, если возникает сомнение в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела и давать о них правильные показания;

возраста подозреваемого, обвиняемого и потерпевшего в тех случаях, когда это имеет значение для дела, а документы о возрасте отсутствуют или вызывают сомнения.

1. Судебно-медицинская экспертиза по освидетельствованию живых лиц является наиболее частым видом

2. Труп человека является вторым и очень важным объектом судебно-медицинской экспертизы

3. Третьим объектом экспертизы являются вещественные доказательства (немые свидетели преступления) биологического происхождения

4.Четвертым объектом экспертизы являются материалы следственного дела, когда в распоряжении эксперта нет ни живого, ни мертвого, ни даже какие-либо производные человеческого организма, а имеются медицинские документы (история болезни, акты, протоколы исследования трупа), составленные 5, 10 лет тому назад и более.

Обычно такие экспертизы производятся комиссионно, чаще встречаются при обвинении медицинских работников в профессиональных нарушениях.