ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Первоначальная дифференциальная диагностика повреждений проводится по рентгенограммам органов грудной клетки. Явными признаками повреждений служат: коллапс легкого; гомогенное затемнение легкого со смещением средостения (при его смещении в сторону затемнения - патология в самом легком; при смещении в противоположную сторону - в плевральной полости); наличие частичного гомогенного затемнения в костодиафрагмальном синусе с горизонтальной границей. На рентгенограммах видны и признаки напряженного пневмоторакса: резко выраженный коллапс легкого со смещением средостения в противоположную сторону, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема.

Характер экссудата в плевральной полости определяют плевральной пункцией. Наличие пневмоторакса подтверждает поступление газа (при напряженном или клапанном пневмотораксе выделение воздуха идет под давлением); при гемотораксе поступает кровь. Повреждения пищевода, обычно, сопровождаются развитием медиастенита: боли за грудиной, дисфагии, лихорадочные состояния, развитие синдрома интоксикации. Ранения, связанные раневым каналом через плевральную полость, сопровождаются выделением в нее жидкости. При подозрении на повреждение пищевода, больному дают выпить раствора метиленового синего или индигокармина. При ранении пищевода синька будет поступать в плевральную полость и выявится при пункции в экссудате. Повреждения грудного лимфатического протока выявляются формированием хилоторакса. При пункции из плевральной полости выделяется мутная, жирная жидкость с характерным запахом лимфы.

Плевральная пункция с проведением лабораторного исследования экссудата является обязательным условием дифференциальной диагностики патологического процесса плевральной полости.

Тактика оказания квалифицированной помощи, при наличии плевральных осложнений, различна, зависит и от оснащенности больницы, и от научной ориентации, и от технических разработок, а также от квалификации медперсонала. Общепринятой тактикой при пневмотораксе является проведение плевральной пункции с полным удалением воздуха из плевральной полости. Если это не удается, производят торакоцентез с введением в плевральную полость 1-2 трубчатых дренажей и последующей аспирации через систему Боброва. Торакотомию с ушиванием раны легкого производят только при неэффективности активной аспирации в течение 2-3 дней. При гемопневмотораксе тактика практически такая же, но более настороженная, с ранним проведением торакотомии в случаях неэффективности консервативных мероприятий. Гемоторакс в чистом виде является патогномоничным признаком повреждения межреберных сосудов и служит абсолютным показанием для проведения экстренной торакотомии и гемостаза.

В зависимости от тяжести повреждения пищевода и длительности медиастенита, тактику используют различную. В большинстве случаев, накладывают гастростому, в сочетании с дренированием заднего средостения (медиастиностомия). Редко производят экстирпацию пищевода, с дренированием средостения и наложением гастростомы.

При разрыве грудного лимфатического протока выполняют перевязку отводящего и приводящего его концов.

В 42-47% изолированной травмы груди и в 80-85% сочетанных повреждений формируются ушибы легких. Клинически и рентгенологически они на третий день после травмы проявляются развитием пневмонита - альтеративное воспаление легочной ткани, сопровождающееся отеком и экссудацией в полость отдельных долек легких в зоне ушиба (иногда травматологи ложно определяют это состояние как посттравматическую пневмонию); экссудативного гемоплеврита с локализацией выпота в костодиафрагмальном синусе или междолевой борозде; гемоаспирации или ателектаза легкого с развитием дыхательной недостаточности. Лечение этих повреждений сложное и должно проводиться только в условиях специализированных отделений. Принципиальным является назначение: стероидных гормонов, обезболивающих и отхаркивающих препаратов, бронхолитиков, дыхательных аналептиков, мочегонных, ганглиоблокаторов. Ателектаз устраняют бронхоскопически.

В 5-7% случаев травмы груди, особенно если удар приходится на передние отделы грудной клетки и грудину, формируются явные ушибы сердца (клинически и по данным ЭКГ они схожи с инфарктом миокарда). Лечение их производится однотипное с инфарктами, но без применения антикоагулянтов, для предупреждения распространения кровоизлияния и ишемии. В 43-47% случаев закрытой травмы груди отмечаются скрытые ушибы сердца, которые выявляются только при специальных исследованиях. Такие пострадвшие также должны наблюдаться и лечиться в отделениях реанимации под контролем кардиолога. Выпотные гемоперикардиты отмечаются крайне редко.

Как и при открытых повреждениях, при закрытых тоже, торакоскопия имеет большое значение: как в плане быстроты и точности топической диагностики, так и в плане выполнения тех же манипуляций по герметизации легкого и санации плевральной полости.

Показания к операциям довольно четкие: разрывы и размозжения легких, повреждения крупных бронхов, отрывы легкого, все огнестрельные ранения, повреждения межреберных сосудов, грудного лимфатического протока, диафрагмы (при торакоабдоминальных травмах).

90.Нарушения водно – электролитного обмена в послеоперационном периоде: этиопатогенез, клиника, принципы рациональной коррекции. В первые дни после операции у больных могут быть нарушения водно-электролит­ного баланса, обусловленные основным заболеванием, при котором отмечается поте­ря воды и электролитов (кишечная непроходимость), или кровопотерей. Клиничес­кими признаками нарушения водно-электролитного баланса являются сухость кож­ных покровов, повышение темпе

ратуры кожи, снижение ее тургора, сухость языка, выраженная жажда, мягкость глазных яблок, снижение ЦВД и гематокрита, умень­шение диуреза, тахикардия. Необходимо сразу же корригировать дефицит воды и электролитов переливанием соответствующих растворов (раствор Рингера—Локка, хлорида калия, дисоль, хлосоль). Переливание необходимо проводить под контро­лем ЦВД, количества выделившейся мочи и уровня электролитов крови. Водно-электролитные расстройства могут возникнуть и в позднем пе

риоде после опера­ции, особенно у больных с кишечными свищами. В этом случае необходимы по­стоянная коррекция электролитного баланса и перевод больного на парентеральное питание.

91.Основные этапы и источники регенерации кости при переломах. Нарушения регенерации, их причины и виды. Понятие о первичном и вторичном заживлении. Консолидация (срастание, заживление) переломов происходит путем регенерации костной ткани, при этом формируется костная мозоль, соеди­няющая отломки. Регенерация костной ткани на месте перелома происходит из четырех источников, которыми являются: периост, гаверсовы каналы, эндост и параоссальные мягкие ткани. Соответственно этим

источникам регенерации различают параоссальную, периосталытую, интермедиарную и эндостальную мозоль. В процессе ликвидации острых воспалительных явлений в зоне перелома, рассасывания травматической гематомы, отека, некротических тканей происходит интен­сивная пролиферация клеток камбиального слоя надкостницы. Образовавшаяся мягкотканная мозоль спаивает костные отломки, в нем происходит дифференцировка клеточных структур с образованием хондроидной и остеоидной тка

ни. Формирование первичной мягкой костной мо­золи происходит в течение 3-6 недель с момента перелома. В дальнейшем происходит минерализация — кальцификация первичной мозоли. Процесс окостенения мозоли занимает 5-6 недель, он сопровождается архитектурной перестройкой мозоли с образованием остеонов, костных балок, формированием костномозгового канала и других эле­ментов нормальной кости. Полное завершение регенерации происходит через 2-3 года. Формирование костной мо

золи происходит различно в зависимости от местных условий. При идеальном сопоставлении концов костных отломков и хорошей их. фиксации, исключающей какую-либо подвижность на месте пе­релома, формирование мозоли происходит за счет элементов эндоста и га­версовых систем практически без участия параоссальных тканей и периоста. Остеоидная ткань сразу превращается в костную, минуя стадию хряща. Та­кое заживление перелома называется первичным и наблюдается в основном при оперативном

лечении переломовю. Более часто наблюдается другой вид сращения, когда в условиях не­полной репозиции и фиксации формирующаяся избыточная костная мозоль с преобладанием периостального и параоссалыюго компонентов проходит хрящевую стадию. Впоследствии хрящевая ткань замещается костной, избы­точная мозоль рассасывается. Такой вид регенерации называется вторичным заживлением перелома.Нарушения регенерации кости имеют 3 формы:1. Замедленная консолидации —

существенное удлинение сроков обра­зования костной мозоли. 2. Ложный сустав - дальнейшее превращение несросшегося перелома, заключающееся в формировании на месте перелома анатомических изменении, напоминающих сустав. 3. Неправильно сросшийся перелом - перелом, сросшийся с сохране­нием неустраненного грубого смещения отломков, часто с тяжелой деформацией и нарушением функции конечности.

93.Клиника и диагностика переломов трубчатых костей. Открытые переломы. Первая помощь при переломах. Особенности переломов у детей. Клиника и диагностика переломов. Клиническая картина перелома складывается из местных симптомов, позволяющих в большинстве случаев распознать перелом клинически, не прибегая к дополнительным методам исследования. Характерными для пере­лома являются: травма в анамнезе (механизм ее важно установить макси­мально точно), острое наруше

ние функции конечности сразу после травмы и в последующем, боль в момент травмы, деформация конечности в зоне пере­лома, кровоизлияние, абсолютное укорочение конечности, локальная болез­ненность при пальпации зоны перелома и при осевой нагрузке на сломанную кость, патологическая подвижность и костная крепитация (хруст), нарушение костной звукопроводимости. Из всех перечисленных симптомов 3 являются абсолютными призна­ками перелома: характерная деформация, патологическая под

вижность и ко­стная крепитация. Остальные симптомы являются относительными, так как могут наблюдаться и при других повреждениях. Абсолютные признаки пере­лома отсутствуют при вколоченных переломах, однако наличие большинства относительных признаков обычно позволяет поставить диагноз и в этих слу­чаях. Помимо клинических данных, необходимым компонентом диагностики переломов является рентгенография, так как только с помощью этого метода исследования можно получить точную

информацию о локализации, характе­ре перелома, наличии и видах смещения отломков, Рентгенографию необходимо проводить в 2 стандартных проекциях -строгий прямой и строгий боковой снимки, включая оба прилегающих суста­ва, дополняя исследование при необходимости специальными укладками. Открытыми называются переломы, сопровождающиеся нарушением це­лости покровов (кожи или слизистой оболочки), т. е. такие, при которых рез­ко возрастает опасность развития инфекции. Повреждение по

кровов мягких тканей в области перелома может быть вызвано тем же травмирующим аген­том (пуля, осколок, острый предмет и др.), или может быть ре­зультатом прокалывания их острыми костными отломками в момент перелома либо при транспортировке пострадавшего. Открытые переломы сопровождаются обширными повреждениями мягких тканей, повреждением сосудов и нервов, сухожилий что нередко осложняет процессы сращения костей.Первая помощь при переломах заключается в обязательной транс­

портной иммобилизациисприменением специальных транспортных шин или подручных средств, остановке кровотечения и профилактике инфекции при открытых переломах (наложение асептической повязки), обезболивание наркотиче­скими или ненаркотическими анальгетиками. В зону иммобилизации должно быть вклю­чено не менее 2 прилегающих к области перелома суставов, при этом следует по возможности придать конечности среднефизиологическое положение. Неправильное оказание первой помощи

увеличивает опасность разви­тия осложнений, главными из которых являются: травматический шок, вто­ричное кровотечение, вторичное смещение отломков и инфекция.

Скелетное вытяжение в лечении переломов: техника, оснащение, показания и противопоказания, контроль лечения. Постоянное вытяжение применяют для репозиции и фиксации пере­ломов бедра, голени, плеча, костей таза и др. Наиболее часто применяют ске­летное вытяжение. Для этого через кость (пяточную - при переломах костей голени, верхний метафиз большеберцовой кости - при переломах бедра) про­водят спицу, за которую через систему блоков подвешивается груз, осущест­вляющий вытяжение по

продольной оси сломанной кости. Вытяжение спо­собствует постепенной репозиции переломов, устраняя смещение отломков. В дальнейшем вытяжение выполняет функцию фиксации репонированного перелома. Лечение вытяжением проводят на специальных лечебных шинах (шина Белера - для нижней конечности, абдукционная шина — для лечения переломов плеча). Средняя величина груза на этапе постепенной репозиции — 12-15% веса больного, с уменьшением его в 2 раза на этапе фиксации. Реже применяют на

кожное вытяжение, при котором вытягивающий груз фиксируется к специальной манжетке из липкого пластыря или цинк-желатиновых бинтов, наклеенной на сегмент конечности дистальнее перело­ма. Такое вытяжение выполняет только фиксирующую роль, так как не вы­держивает большого груза, необходимого на этапе постепенной репозиции. Лечение вытяжением требует постоянного активного участия самого больного, поэтому оно противопоказано при всех состояниях, сопровождаю­щихся нарушением соз

нания пострадавшего. Разновидностью скелетного вытяжения является компрессионпо-дистракционный внеочаговый остеосинтез с помощью аппаратов типа Илизарова, Гудушаури и др. позволяет выполнить одновременно постепенную репозицию и надежную фиксацию отломков с их дозированным сжатием специальными конструкциями, закрепленными на отломках с помощью про­ведённых через них спиц по обе стороны перелома вдали от него. Метод по­зволяет максимально рано нагружать конечность, вы

полнять движения во всех суставах. С его помощью добиваются успешного лечения замедленной консолидации, несросшихся переломов, псевдоартрозов, травматического ос­теомиелита.

95,97. Современные принципы лечения переломов костей конечностей. Осложнения переломов. Как при консервативном, так и при оперативном лечении переломов должны быть соблюдены 3 основных принципа: 1) репозиция костных отломков; 2) удержание, создание неподвижности сопоставленных костных отломков и им­мобилизация органа; 3) применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и сра­щение (консолидация) кости. Успех устранения смещения и сопоставления отломков обеспечивается достаточ­ным обезболиванием, позволяющим снять рефлекторное сокращение мышц. Обезболивание при переломах достигается введением в гематому в области перело­ма раствора новокаина, лидокаина, тримекаина. Репозиция отломков заключается в устранении их смещения и точном сопосталении кости по линии перелома. Для устранения смещения отломков по длине иногда необходимо приложить зна­чительные усилия, чтобы преодолеть тягу рефлекторно сократившихся мышц, осо­бенно при переломе бедренной кости. Наибольшие сложности возникают при устранении смещения отломков по ширине. Пользуются теми же приемами тяги и противотяги в среднем физиоло­гическом положении конечности. При поперечных диафизарных переломах бед­ра и плеча со смещением отломков по ширине чаще встречается интерпозиция тканей. Сопоставление отломков затруд­няют костные шипы и выступы на отлом­ках кости по линии перелома. Такие виды переломов служат относительным пока­занием к оперативному лечению - от­крытой репозиции отломков. Иммобилизация гипсовой повязкой.При консервативном лечении переломов ши­роко применяется иммобилизация с помощью гипсовой повязки, которая является лучшим средством для внешней фиксации отломков и иммобилизации конечности. Гипсовая повязка широко применяется как самостоятельный метод лечения перело­мов, а также используется для дополнительной иммобилизации после снятия вытя­жения. После наложения гипсовой повязки необходимо наблюдение как за

общим со­стоянием больного, так и за конечностью. После сращения перелома гипсовую повязку снимают. Конечность моют водой с мылом, ссадины смазывают раство­ром йода. Метод постоянного вытяжения. Этот метод предусматривает как репозицию, так и удержание отломков. Используют накожное и скелетное вытяжение. Скелетное вытяжение позволяет постоянно наблюдать за состоянием конечнос­ти, осуществлять движения в суставах при неподвижности в зоне перелома, что улуч­шает кровоснабжение конечно

сти и создает благоприятные условия для сращения костных отломков. Этот метод лечения называют функциональным. Метод внеочагового компрессионного остеосинтеза применяют для лечения не толь­ко свежих переломов, но и ложного сустава, медленно срастающихся переломов, остеоми­елита концов костей. Внеочаговый остеосин­тез способствует предупреждению гнойного осложнения, позволяя обойтись без металли­ческих спиц (инородное тело в кости и мяг­ких тканях в очаге воспаления). Осложнения

при лечении переломов. Ос­ложнения могут возникнуть на разных этапах оказания помощи пострадавшим с переломами костей и лечения. При неправильных оказании первой помощи (неосторожное перекладывание пострадавшего), наложении транспорт­ных шин, транспортировке возможны по­вреждение отломками кости кожи и пре­вращение закрытого перелома в откры­тый, повреждение внутренних органов, сосудов, нервов, головного и спинного мозга с развитием параличей, кровотече­ния, перитонита и др. Непол

ное сопостав­ление отломков по той или иной причине (поперечный перелом, интерпозиция мяг­ких тканей — мышц, фасций, сухожилий) может привести к неправильному их по­ложению и, как следствие, — неправиль­ному сращению кости. Присоединение инфекции может вызвать воспаление мяг­ких тканей, травматический остеомиелит. Отклонения от нормального сращения костей при лечении переломов могут при­вести к замедленной консолидации или развитию ложного сустава. Сроки образования ложного сустава

составляют 9—10 мес после перелома; в этот период происходит зак­рытие костномозгового канала

98.Закрытые повреждения мягких тканей: ушибы, рястяжения, разрывы. Определение, клиника, методы лечения. Ушиб (contusio) – закрытое механическое поврежедение мягких тканей и органов без видимого нарушения из анатомической целостности (в отличие от подкожных разрывов). Ушиб возникает в результате падения или удара, нанесенного тупым предметом. Ушибы мягких тканей могут быть: самостоятельным повреждением или наблюдаются одновременно с переломами, нанесенными тупым предме

том. Клиника: боль (обусловлена сдавлением нервных окончаний отеком или гематомой), припухлость, кровоизлияние (время его проявления зависит от глубины кровоизлияния), нарушения движений (усиливаются по мере нарастания отека и кровооизлияния, особенно при гемартрозах). Цвет кроподтека меняется вследствие распада Hb: красный > зеленый (5-6 день) > желтый. Лечение: давящая повязка, пузырь со льдом, затем тепловые процедуры для рассасывания гематомы, большие гематомы пунктируют через 5-7

дней, удаляют кровь и накладывают давящую повязку. Растяжения (distorsio) – закрытое механическое поврежедение связок, сухожилий и мышц при внезпном и сильном движении, превышающем пределы их эластичности, без нарушения их анатомической целостности. Чаще встречаются растяжения связок голеностопного сустава (подвертывание стопы), реже коленноо сустава. Клиника: локальная болезненность, припухлость, отек тканей, болезненность движения в суставе. Лечение: покой, давящая повязка, холод в

первые сутки, затем тепловые процедуры для рассасывания кровоизлияния. Разрыв (ruptura) – закрытое механическое поврежедение связок, сухожилий и мышц при внезпном и сильном движении, превышающем пределы их эластичности, c нарушением их анатомической целостности. Разрыв мышц – при чрезмерном их напряжении. Чаще повреждается двуглавая м-ца плеча, 4хглавая м-ца бедра и икроножная мышца. Клиника: в момент разрыв – боль по типу удара электрическим шоком. Функция мышцы полностью

утрачивается. На месте разрыва определяются впадина и гематома. Лечение: при неполном разрыве мышц – иммобилизация гипсовой лангетой в положении полного расслабления мышцы. Через 2-3 нед – массаж и лечебная физкультура. При полном разрыве мышц – оперативное лечение – сшивание мышцы с иммобилизацией конечности после операции на 2-3 нед. Разрыв сухожилий. Чаще – разрывы сухожилий кисти и пальцев, пяточного сухожилия. Клиника: боль и нарушение функции сустава (сгибание или раз

гибание – в зависимости от поврежденного сухожилия). При осмотре – припухлость, болезненность в месте разпрыва сухожилия. Лечениие: оперативное – сшивание сухожилия.

99.Раны: определение, классификация, клинические признаки. Особенности огнестрельных ран. Раны - различные механические повреждения тканей, сопровождающие­ся нарушением целостности кожных и слизистых покровов. Основные признаки раны — боль, кровотечение, зияющий дефект кожи или слизистой. Кровотечение - обязательный признак раны. Классификация ранI. По обстоятельствам нанесения раны делят на: хирургические (операционные) и случайные (травматические). Отдельно выделя

ют бое­вые раны, к которым относятся огнестрельные. П. В зависимости от вида ранящего агента и механизма ране­ния: резаные, колотые, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные, огнестрельные. Некоторые раны могут иметь смешанный характер: колото-резаные, ушибленно-рваные и т. д. Отдельно выделяют отравленные раны. Ш. По характеру раневого канала раны различают: сквозные, ка­сательные, слепые. IV. По отношению к полостям тела раны бывают: проникающие (с повреждением внутрен

них органов и без повреждения внутренних ор­ганов), непроникающие. V. В зависимости от обсемеиеиности раны микробной флорой и выраженности воспалительного процесса: асептические (чистые), бак­териально загрязненные, инфицированные, гнойные. VI. В зависимости от анатомической локализации: раны голо­вы, шеи, бедра и т.д. VII. В зависимости от количества ран: одиночные, множествен­ные. Особенности огнестрельной ран, в отличие от других ран, выделяют 3 зоны повреждения.- 1)раневой канал, 2)зона прямого

травматического некроза, 3)зона молекулярного сотрясения. Раневой канал образуется вследствие разрушений тканей от непосредст­венного воздействия на них ранящего снаряда, чаще бывает в виде ломаной ли­нии, имеет чередование узких мест с широкими полостями, часто содержит инородные тела (ранящий снаряд, обрывки одежды или обуви, содержимое карманов и др.), значительно обсеменен микрофлорой. Ввиду быстро разви­вающегося отека тканей узкие места раневого канала смыкаются, образуя замк­нутые

полости и гематомы. При травме костей костные отломкн сами становят­ся ранящими снарядами, при этом образуются дополнительные раневые кана­лы, веерообразно отходящие от основного. Высок риск нагноения раны и раз­вития анаэробной инфекции. Входное отверстие раневого канала всегда меньше выходного.

100 и 101 Течение раневого процесса в чистых и гнойных ранах. Первичное и вторичное заживление ран. Раневой процесс— совокупность различных биологических явлений (циркуляторных, биологических, ферментативных, гормональных и др.) после­довательно развивающихся в ране и тканях окружающих ее. Классификация раневого процесса: I фаза - фаза воспаления. Срок фазы - 1-5 день после получения раны. Она делится на два периода: 1) период сосудистых изменений; 2) период очищения раны от нек

ротических тканей. II фаза - фаза регенерации. Сроки - 6-14 день. III фаза - фаза образования и реорганизации рубца. Сроки с 15 дня до 6 месяцев. Сроки возникновения и продолжительности фаз, а также границы между ними условны. Течение раневого процесса: I фаза воспаления. 1. Период сосудистых изменений. В ответ на травму в тканях в зоне раны нарушается микроциркуляцня крови, что связано с разрушением кровеносных сосудов в момент травмы, кратковременным спазмом (5-10 мин.), а затем стойким расширением ка

пилляров и венул, по­вышением проницаемости сосудистой стенки и выходом жидкой части крови за пределы кровеносного русла, что приводит к сгущению крови и замедлению кровотока, и в конечном итоге, к тромбнрованию капилляров и ве­нул. 2. Период очищения раны от некротических тканей. Уже с первых суток в окружающих рану тканях появляются лейкоциты, на 2-3 сутки лимфоциты, макрофаги н другие клетки. При неосложненном течении раневого процесса рана очищается от микрофлоры и некрозов к

5-6 суткам. К этому времени купируются большая часть воспалительных реакций. II Фаза регенерации. В этой фазе происходят 3 основных процесса, которые протекают парал­лельно: 1) коллагенизация раны (образование коллагена), 2) интенсивный рост кровеносных п лимфатических сосудов, 3) эпителпзация раны. 1) Коллагенизация раны. Ведущая роль в заживлении раны принадлежит соединительной ткани. Этот процесс начинается на 4-5 день после ранения. Состав­ляя основу соединительной ткани, коллаген и дру

гие волокнистые структуры обеспечивают ликвидацию тканевого дефекта ипрочность формирования руб­ца. 2) Рост кровеносных н лимфатических сосудов. Уже в первые 3 суток по­сле ранения происходит активный рост новых капилляров. К 7-му дню капил­лярная сеть достигает своего максимума. 3) Эпителизация раны. В чистых резанных небольших по размеру ранах рост эпителия начинается через 24 часа, полная эпителпзация наступает через 3-5 дней. По мере роста клетки эпителия мигрируют от краев раны на ее по

верхность. Постепенно стихают явления воспаления, полностью купируются отек тканей, уменьшается или прекращается раневое отделяемое. III Фаза образования и реорганизации рубца. В этой фазе активность фнбробластов прекращается, количество коллаге­на не увеличивается. Коллагеновые волокна образуют толстые пучки с попе­речными перемычками. Пучки коллагеновых волокон смещаются по отноше­нию друг к другу и переплетаются между собой. Образуется рубец. Рубцовая ткань постепенно сокращается в

об'ьеме, что носит название "ретракции". Виды заживления ран. Существует 3 основные (классические) виды заживления раны: 1) пер­вичным натяжением, 2) вторичным натяжением, 3) под струпом. Заживление раны первичным натяжением характеризуется сращением краев раны без видимой промежуточной ткани, путем соединительнотканной организации раневого канала, с образованием тонкого рубца в относительно короткие сроки. Для заживления раны первичным натяжением необходимы следую­щие усло

вия: 1) полное соприкосновение краёв раны; 2) отсутствие в ране нек­ротических тканей; 3) отсутствие в ране гематомы; 4) отсутствие в ране нестерильных инородных тел и гнойного воспаления. При отсутствии этих условий рана заживает вторичным натяжением. При заживлении раны вторичным натяжением, после купирования воспаления, во II фазе раневого процесса полость раны заполняется ­ грануля­ционной тканью. Большое значение в формировании грануляционной ткани имеет образование и рост но­вых капилляров. По

степенно грануляционная ткань трансформируется в грубоволокнистую соединительную ткань (III фаза раневого процесса) и образуется рубец. Параллельно с образо­ванием грануляций происходит эпителпзация раны. Заживление раны под струпом. Под струпом заживают только мелкие, поверхностные ранки типа ссадины или царапины.

Виды швов, накладываемых по технике и времени, пути оптимизации заживления ран.

1. По технике наложения применяют. 1) Узловатые швы, в случаях сопоставления краев раны без натяжения. 2) Косметические внутрикожные швы кетгутом атравматическими иглами, особенно при локализации ран на лице. 3) «П»-образные швы накладываются при значительном расхождении краев раны и необходимости их натяжения. 4) «П»-образные протекторные швы (с различными прокладками) накладывают при значительном натяжении тканей для предупреждения их прорезывания.

2. По времени наложения различают 4 вида швов.

1) Первичный шов - нити проводят и сразу же затягивают. Используют при обработке свежих, незагрязненных ран, когда имеется уверенность в их заживлении первичным натяжением.

2) Первично-отсроченный шов, когда нити проводят, но не затягивают. Рану тампонируют с антисептиками. При отсутствии нагноения, через 2-3 дня, нити затягивают. Используют в тех случаях, когда нет уверенности в том, что рана не нагноится и заживет первичным натяжением (загрязненные раны, наличие осаднений и кровоизлияний в стенки и др.).

3) Ранние вторичные швы накладывают на очищенные от некроза и гранулирующие раны, обычно на 7-14 день, для сближения краев и ускорения заживления. Узловатые швы накладывают очень редко, чтобы обеспечить отток экссудата, иногда между швами дополнительно вводят резиновые дренажи. При большом натяжении используют «П»-образные швы. При мелких ранах стенки можно сблизить полосками лейкопластыря, но с обеспечением оттока экссудата, заклеивать рану наглухо нельзя, т.к. это вызывает обострение гнойного процесса.

4) Поздние вторичные швы накладывают на 30-35 день. По сути дела, это косметическая операция при уже заживших ранах, но грубым келлоидым или деформирующим рубцом, например, на лице, в области суставов. Такую рану иссекают вместе с келлоидным рубцом, накладывают косметические швы, иногда проводят пластику кожи местными тканями.

102.Первичная хирургическая обработка ран: определение, сроки, принципы, показания к первично-отсроченному шву и дренирование. Первичная хирургическая обработка раны. (ПХО) - первая по счету хирурги­ческая обработка раны. Показание к ПХО - наличие случайной раны независимо от сроков ее возникновения. ПХО не выполняется в следующих случаях: а) ссадин, царапин, мелкие резанных и колотых ран; б) резаных ран лица и пальцев кисти при отсутствии некрозов. Противопоказание к ПХО - шок

или терминальное состояние раненого. Здесь следует отметить, что при шоке следует выполнять ПХО раны сразу же после выведения раненного из состояния шока (отсроченная ПХО), за исклю­чением тех случаев, когда у раненого геморрагический шок и ПХО сочетается с остановкой кровотечения из крупных сосудов. Задачи ПХО раны: 1. Ревизия раны. 2. Иссечение краев, стенок и дна раны. 3. Иссечение некрозов. 4. Остановка кровотечения. 5. Удаление инородных тел. 6. Восстановление анатомической целостности по

врежденной ткани (не во всех случаях выполняется в полном объеме). Ранняя ПХО раны производится в срок до 24 часов с момента ранения и обеспечивает наиболее благоприятные условия для заживления раны, часто за­канчивается наложение первичных швов. Отсроченная ПХО выполняется с 24 до 48 часов после нанесения раны. Рана обязательно должна быть дренирована, швы на нее не накладываются. Поздняя ПХО раны делается позже 48 часов на фоне развивающегося воспалительного процесса. Велика

вероятность нагноения раны. Рана не заши­вается и обязательно дренируется. Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5—7 дней после первичной хирургической обработки ран (до появления грануляций) при условии, что не про­изошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных. Операцию заканчивают накладыванием швов на края раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны. Показания к дренированию раны: 1. Необходимость удаления

из полости раны отделяемого и продуктов тканевого распада. 2. Значительная обсемененность раны микрофлорой.

103.Современнее принципы лечения чистых и гнойных ран. Первичный и первично-отсроченный, вторичные швы. Сроки их наложения и показания. Первичный шов накладывают на рану в 1-е сутки после ранения. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытая подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран антисептическими растворами и

растворами протеолитических фер­ментов. Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5—7 дней после первичной хирургической обработки ран (до появления грануляций) при условии, что не про­изошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных. Операцию заканчивают накладыванием швов на края раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны. В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс слабо выражен, и заживление проис

ходит первичным натяжением. При первых признаках развития инфекции в ране необходимо частично или полнос­тью снять швы. Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Его накладывают на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения миновала. Сроки наложения вторично­го шва — от нескольких дней до нескольких месяцев, после травмы. Применяют его для ускорения заживления ран. Ранний вторичный шов на

кладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят. Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. При большом дефекте кожи делают пересадку кожи. Показаниями к применению вторичного шва являются нормализация

температу­ры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны - исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.

104. Термические ожоги: определение, классификация, способы определения величин ожоговой поверхности. Ожог — повреждение тканей, вызванное воздействием термической, хи­мической, электрической, лучевой энергии. Классификация ожогов 1. В зависимости от причины возникновения: а) термические; б) химические; в) электрические; г) лучевые. 2. С учетом глубины поражения: I степень — поражение эпидермиса; II степень — поражение эпителия до росткового слоя; III степень — поражение дермы; Ша

— некроз эпителия и частично ростковой зоны с сохранением волосяных луковиц, сальных и потовых желез; Шб - некроз всей толщи дермы, росткового слоя, частично подкожной клет­чатки; IV степень — некроз всей толщи кожи и глубжележащих тканей. В основе повреждения тканей при ожогах лежит перегревание, обусловленное воздействием пламени, пара, кипятка, раскаленного металла и т.д. Степень перегре­вания зависит от температуры травмирующего агента и времени его воздействия. Если перегревание тканей

наступает при температуре ниже 58 °С, наступает влажный некроз тканей, при более высокой температуре (выше 65 °С) – коагуляционный некроз. Термические ожоги кожи появляются при воздействии термических факторов и зависят от его продолжительности. Ожог возможен при длительном контакте тканей с термическим агентом невысоких температур. Так, дей­ствие температуры 42 °С в течение 6 ч приводит к некрозу кожи. Термический агент, температура которого 50 °С, через 3 мин может выз­вать некроз кожи. Эта

температура считается пороговой для эпидермиса; лейкоциты и остеобласты погибают при температуре 44—46 °С. Тяжесть ожога зависит от площа­ди и глубины поражения. Оценка площади поражения. Правильная оценка способствует рациональному вы­бору метода лечения. Из известных многочисленных схем и расчетов практическое значение имеют следующие: 1) правило “девяток”. Согласно этому правилу, площадь отдельных обла­стей тела равна или кратна 9: голова и шея — 9%, верхняя конечность — 9%, пе

редняя поверхность туловища — 18%, задняя поверхность туловища — 18%, нижняя конечность — 18% (бедро — 9%, голень и стопа — 9%), наружные поло­вые органы — 1%; 2) правило “ладони”, применяемое при ограниченных ожогах, особенно распо­ложенных в различных участках тела, для определения площади глубокого поражения на фоне поверхностных ожогов. Размер ладони взрослого челове­ка составляет 1% от всей поверхности кожи.

105 и 106.Термические ожоги: классификация по глубине повреждений. Различные тактики местного лечения глубоких ожогов, их преимущества и недостатки. Глубину повреждения определяют в соответствии со ста­диями различных классификаций. Различают 4 степени глубины повреждения. I степень - поверхностное повреждение эпидермиса, клиниче­ски проявляется гиперемией и отёком кожи. II степень- повреждение эпидермиса и частично подлежащего слоя (кариума), клинически проявляется, помимо ги

переми и отёка кожи, образованием пузырей, наполненных серозной жид­костью. Дно ожоговой раны блестящее розовое влажное с повышенной болевой чувствительностью. III а степень - повреждение эпидермиса и подлежащей кожи до росткового слоя. Остаются жизнеспособными дериваты кожи (сальные и потовые железы, расположенные в подкожной жировой клетчатке). Эта степень повреждения клинически проявляет­ся гиперемией и отёком кожи, пузырями с желтоватым желеоб­разным содержимым. Дно пузыря –

розовое и влажное. Болевая чувствительность сохранена. III б степень – повреждение кожи на всю её толщу и деривато в кожи, клинически проявляется образованием пузырей с геморра­гическим содержимым или струпом бурого цвета. При вскрытии пузырей и удалении эпидермиса обнаруживают тусклое и бледное дно раны с мелкоточечными кровоизлияниями .Болевая чувствительность полностью отсутствует. IV степень – повреждение кожи и подлежащих тканей. Повреждение характеризуется

наличием плотного и тёмного струпа, а также нарушением функции подлежащих анатомических структур. Закрытый метод (лечение под повязкой) является более распространенным и имеет ряд преимуществ: с его помощью изолируют обожженную поверхность, создают оптимальные условия для местного медикаментозного лечения ожоговых ран, обеспечивают более активное поведение больных при значительных ожогах и их транспортировку. Недостатками его являются трудоемкость,

большой расход перевязочного материала и болезненность перевязок. Всех этих недостатков лишен открытый метод лечения. При нем ускоряется формирование на обожженной поверхности плотного струпа под влиянием высушивающего действия воздуха, УФ-облучения или смазывания веществами, вызывающие коагуляцию белков. Однако при этом методе лечения затрудняется уход за nocтpадавшими с обширными глубокими ожогами, возникает необходимость в специальном оборудовании (камеры, специальные

каркасы с электрическими лампочками), имеется повышенная опасность угрибольничной инфекции.

107.Электротравма. Химические ожоги: этиопатогенез, особенности клиники и лечения. Электротравма - комбинированное повреждение, вызванное воздействием электрического тока. При оказании первой помощи пострадавшему необходимо в первую очередь освободить его от контакта с носителем тока. При наличии признаков клинической смерти незамедлительно проводят реанимационные мероприятия. На места контакта с но­сителем тока (места входа и выхода тока) следует наложить асеп­тические повяз

ки. Лечение. Местно проводят раннюю некрэктомию с после­дующим наложением повязок с антисептиками и протеолитиче-скими ферментами. В качестве общего лечения на первых этапах проводят комплекс противошоковой терапии. Профилактически исследуют динамику изменений на ЭКГ. Под химическими ожогами понимают повреждения при воз­действии химических веществ на кожу и слизистую, сопровож­дающиеся омертвением тканей. К веществам, вызывающим такие повреждения, относят: концентриро

ванные кислоты и щёлочи, соли тяжёлых металлов и некоторые газы. При воздействии кислот и солей тяжёлых металлов происхо­дит коагуляция белка, развивается коагуляционный (сухой) нек­роз. В этих случаях быстро образуется плотный струп, препятст­вующий глубокому проникновению химических агентов, и ожоги бывают поверхностными. При контакте со щелочами, из-за их свойства связываться с белком и омылять жиры, развивается колликвационный (влаж­ный) некроз. Рыхлый струп не мешает про

никновению химиче­ского агента вглубь, и развиваются глубокие ожоги. При химических ожогах, кроме местных и общих проявлений поражения покровных тканей, возможно токсическое поражение внутренних органов, особенно при поражении азотной кислотой, фенолом, солями ртути, соединениями фосфора. В первую оче­редь токсическому воздействию подвержены печень и почки. Воз­действие азотной кислоты приводит к образованию нитратов и нитритов, способствующих появлению в крови метгемог

лобина. Внешне химические ожоги сходны с термическими. Струп может приобретать различную окраску в зависимости от вещест­ва вызывающего поражение. При оказании первой помощи главная задача состоит в удале­нии химического вещества с поверхности тела. Производят про­мывание зоны повреждения струёй воды в течение 10-15 мин с последующим наложением сухой асептической повязки. Даль­нейшее лечение проводят по общим принципам лечения сухого или влажного некроза.

108 Ожоговая болезнь: определение, стадии, клиника, принципы лечения. Ожоговая болезнь — комплекс клинических синдромов, возни­кающих вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей. На каждом этапе ожоговой болезни прева­лируют определённые патогенетические механизмы. Ожоговая болезнь складывается из 4 последовательных периодов: I период - ожоговый шок - обусловлен нервно-рефлекторной и нейро-эндокринной реакциями, с появлением большого коли­

чества различных факторов воспаления, которые приводят к на­рушению центрального и периферического кровообращения, включая распространенные микроциркуляторные расстройства, повышение проницаемости сосудистых и клеточных мембран и гиповолемию вследствие выхода плазмы из сосудистого русла с развитием интерстициального отека, а также плазмопотери через ожоговые раны. Ожоговый шок развивается при площади ожоговой поверхно­сти, как правило, превышающей 15%. Ожоговый шок по ме

ха­низму нарушения гемодинамики является гиповолемическим. Клиническими особенностями ожогового шока яв­ляются пролонгированное течение его эректильной фазы, что оп­ределяет сравнительно устойчивую гемодинамику. Лечение ожогового шока: 1. борьба с афферентной импульсацией (болевой синдром) осуществляется применением морфиномиметиков (синтетические опиоиды) 2. Восполнение ОЦК. При стабильном артериальном давле­нии должны преобладать кристаллоиды, а при снижении АД возраста

ет количество вливаемых коллоидов. По мере течения шока объём инфузионной терапии постепенно сокращается (в 2 раза во II сутки, в 3 раза в III сутки). Для нормализации вод­но-солевого обмена применяют раствор Рингера, лактосол и дру­гие кристаллоиды. 3. Коррекция КЩС (бикарбонат натрия, трисамин).4. Восстановление энергетического баланса (глюкоза с инсу­лином, жировые эмульсии). 5. Гормоны надпочечников (преднизолон, гидрокортизон). П период — острая ожоговая токсемия — начинается с мо­мента нормали

зации гемодинамики и продолжается в течение 10-15 дней. Клиническая интоксикация проявляется, прежде всего, расстройством функции ЦНС в виде за­торможенности, адинамии, бреда, неадекватного поведения, а в тяжёлых случаях психомоторного возбуждения или развития ин­токсикационного делирия. Характерно повышение температуры тела до 39-40 С с незначительными суточными колебаниями. Од­новременно быстро нарастает клиническая картина токсического поражения сердца (глухость тонов, тахикар

дия, аритмия и склон­ность к гипотонии), печени (её увеличение, диспротеинемия и повышение уровня трансаминаз), почек (протеинурия, цилиндру-рия, микрогематурия). III период — септикотоксемия — начинается с момента нача­ла отторжения некротического струпа и развития нагноения ра­ны. С началом этого периода совпадает появление гнойно-резорбтивной лихорадки, когда температура по утрам начинает снижаться на 1-2 С, а вечерами остаётся такой же высокой. В пе­риод септикотоксемии усугубляются ане

мия и гипопротеинемия. Наиболее частым ослож­нением ожоговой болезни, развивающимся в этот период, являет­ся ожоговое истощение. Период септикопиемии является, по су­ти, сепсисом, поскольку всегда при наличии очага инфекции (ожоговая рана) при нём присутствуют не менее 2 симптомов ССВР (синдром системной воспалительной реакции). Объектив­ным подтверждением сепсиса является проникновение колоний микробов (стафилококк, синегнойная палочка) при поверхностных ожогах в разрушен

ные волосяные фолликулы. Лечение острой ожоговой токсемии и септикотоксемии. В комплексное лечение острой ожоговой токсемии и септико­токсемии входят следующие мероприятия: 1. Детоксикационная терапия (унитиол, гемодез, полидез, неокомпенсан, а также 5% раствор глюкозы и 0,85% раствор NaCl.). 1. Коррекция анемии гемотрансфузией свежей крови 2-3 раза в неделю. 2. Коррекция гипопротеинемии (нативная плазма, альбумин, протеин, продукты неполного гидролиза белка и растворы сба­лансированных

смесей аминокислот). 3. Восполнение энергетических затрат (глюкоза, фруктоза и жировые эмульсии). Анаболические средства и стимуляторы репоративных про­цессов (анаболические гормоны, оротат калия, пентоксил, метилурацил, ксимедон). 4. Глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон). 5. Антигистаминные препараты. 6. Витамины. 7. Антибиотикотерапия (группа выбора – аминогликозиды).IV период - реконвалесценция - начинается после закрытия ожоговой раны собственным эпидермисом. Период характе

ризу­ется функциональными остаточными нарушениями, недостаточ­ной компенсаторной способностью сердечно-сосудистой систе­мы, а также нарушениями функции почек (пиелонефрит, амилоидоз и мочекаменная болезнь).

Острая ожоговая токсемия: основные клинические проявления, длительность течения и объективные критерии перехода в период септикотоксемии.Острая ожоговая токсемия — начинается с мо­мента нормализации гемодинамики и продолжается в течение 10-15 дней. Клиническая интоксикация проявляется, прежде всего, расстройством функции ЦНС в виде за­торможенности, адинамии, бреда, неадекватного поведения, а в тяжёлых случаях психомоторного возбуждения или развития ин­

токсикационного делирия. Характерно повышение температуры тела до 39-40 С с незначительными суточными колебаниями. Од­новременно быстро нарастает клиническая картина токсического поражения сердца (глухость тонов, тахикардия, аритмия и склон­ность к гипотонии), печени (её увеличение, диспротеинемия и повышение уровня трансаминаз), почек (протеинурия, цилиндру-рия, микрогематурия). Септикотоксемия — начинается с момента нача­ла отторжения некротического струпа и развития нагноения

ра­ны. С началом этого периода совпадает появление гнойно-резорбтивной лихорадки, когда температура по утрам начинает снижаться на 1-2 С, а вечерами остаётся такой же высокой. В пе­риод септикотоксемии усугубляются анемия и гипопротеинемия. Наиболее частым ослож­нением ожоговой болезни, развивающимся в этот период, являет­ся ожоговое истощение. Период септикопиемии является, по су­ти, сепсисом, поскольку всегда при наличии очага инфекции (ожоговая рана) при нём присутствуют не менее 2 симптомов

ССВР (синдром системной воспалительной реакции). Объектив­ным подтверждением сепсиса является проникновение колоний микробов (стафилококк, синегнойная палочка) при поверхностных ожогах в разрушенные волосяные фолликулы

110. Классификация отморожений по глубине повреждений. Периоды клинического течения отморожений. Общее отморожение (замерзание). Отморожением называют термические повреждения, возни­кающие под воздействием низких температур и проявляющиеся некрозом и реактивным воспалением кожи и глубжележащих тканей. Глубина поражения. 1 степень. - Некроза нет. После отогревания кожа становится цианотичной. 2 степень. Некроз в зернистом или сосочково-эпителиальном слое, по

являются пузыри, наполненные прозрач­ным экссудатом. 3 степень. — Некроз в сосочковом слое или в подкожной жировой клетчатке. Пузыри наполнены геморрагической жидко­стью. Раздражение дна (механическое или спиртом) не вызывает чувствительной реакции. 4 степень. - Некроз распространяется на мышцы, суставы и кости. При отморожениях III-IV степени различают по степени тро­фических изменений следующие 4 зоны поражения: а) зона тотального некроза; б)зона необратимых тотальных изменений (в

дальнейшем в этой зоне возникают трофические язвы и изъязвляющиеся рубцы); в) зона обратимых дегенеративных изменений (с этой зоной совпадает место выбора ампутации после ликвидации отёка); г) зона восходящих патологических процессов (невриты, эндартериитьи, остеопорозы и др.).Клиника илечение. В течении отморожений различают 2 периода: дореактивный (скрытый) и реактивный. Дореактивный период. Отморожение часто наступает совершенно незаметно, без резко выраженных субъективных

ощущений. Дореактивный период по времени совпадает с длительно­стью воздействия холодового фактора. Под действием охлажде­ния появляются интенсивные боли в местах повреждения и паре­стезии, затем чувство онемения и, наконец, потеря чувствитель­ности. Кожные покровы Ранний реактивный период продолжается с момента появле­ния признаков отморожения после прекращения действия холо­дового фактора и до появления первых признаков некроза тканей. Продолжительность раннего реактивного периода 12

часов. В течение раннего реактивного периода отмечается отёк тка­ней поражённого участка тела и нарушение чувствительности от парестезии и зуда до полной анестезии. Больные жалуются на сильные боли в поражённом сегменте конечности. Кожные по­кровы цианотичные, иногда гиперемированные. При 1 степени характерными признаками являются зуд и отсутствие чётких гра­ниц поражения. При II, III и IV степенях появляются пузыри с белесоватым или геморрагическим содержимым. Поздний реактивный период

при отморожении III и IV сте­пени продолжается с момента появления первых признаков нек­роза и до полного его отграничения от здоровых тканей, то есть формирования демаркационного вала. В дальнейшем состояние пострадавшего переходит в новое качество - сухую гангрену (по­следствие отморожения). Замерзание или общее охлаждение. Замерзанием называют патологическое состояние, возникаю­щее при снижении температуры тела ниже 34°С. Для замерзания характерны нарушение кровообращения, нарушение

обмена ве­ществ и гипоксия тканей. По снижению температуры и измене­ниям в организме различают 3 степени замерзания: 1 степень - адинамическая форма, когда температура тела 33-35°С, пульс 60 в 1 мин, АД = 140/100. Кожные покровы блед­ные и цианотичные. Отмечается скандирующая речь. Пострадав­шие жалуются на озноб и жажду. 2 степень - ступорозная форма, когда температура тела 29-33°С, пульс 40 - 60 в 1 мин, АД = 90/60. Движения у пострадав­шего скованы, а сознание затемнено. 3 степень - судорожная

форма, когда температура тела 25-29°С, пульс 30 - 40 в 1 мин, АД = 60/0. У пострадавшего отмеча­ется окоченение и тонические судороги. Лечение таких пациентов проводится в реанимационном отде­лении. В качестве первой помощи больные погружаются в ванну на 2 часа с температурой воды 36°С, и даётся горячее питьё. В дальнейшем проводится десенсибилизирующая терапия (хлорид кальция, антигистаминные средства), а также анальгезирующая и сердечная терапия. Большое внимание следует уделять профи­

лактике пневмонии, отёка лёгких, отёка мозга, невритов, парезов и параличей.

111.Опухоли: опред, принципы современной клинико - морфологической классиф, особенности течения и лечения доброкач и злокач опухолей. Опухоль (tumor, син, бластома, неоплазма, новообразова­ние) — патологическое разрастание тканей, самопроизволь­но возникающее в различных органах, отличающееся по­лиморфизмом строения, обособленностью, прогрессирую­щим неограниченным ростом. По клинической классификации различают 4 стадии злокачественных новообра­зований: I стадия — опу

холь локализована, занимает ограниченный участок, не про­растает в стенку органа, метастазы отсутствуют; II стадия — опухоль больших раз­меров, может прорастать в стенку органа, но не выходить за пределы органа, воз­можны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы; III стадия -опухоль больших размеров, распад опухоли, прорастание опухолью всей стенки органа, множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы; IV стадия — метастазы опухоли в отдаленные органы и лимфатические узлы,

прорастание в соседние органы. Доброкачественные опухоли характеризуются наличием капсулы, отделяющей их от окружающих тканей, экспансивным медленным ростом, отсутствием прораста­ния в окружающие ткани. Эти опухоли не рецидивируют после радикальной опера­ции и не дают метастазов; по гистологическому строению они мало отличаются от тканей, из которых произошли. Доброкачественные опухоли могут принять небла­гоприятное течение и привести к тяжелым нарушениям в организме, если при сво

ем росте они сдавливают жизненно важный орган (например, сдавление мозга доброка­чественной опухолью мозговых оболочек; сдавление крупных сосудов, нервных ство­лов, бронха, трахеи, желчных путей, мочеточника и др.). К доброкачественным опу­холям относятся опухоли из эпителиальной ткани — аденома, из мышечной - миома, из соединительной — фиброма, из хрящевой — хондрома, из жировой — липома, из не­рвной — невринома. Врожденные опухоли, состоящие из отдельных органов или их частей,

называются тератомами. Злокачественные опухоли характеризуются отсутствием капсулы, быстрым и инфилыративным ростом, т.е. способностью прорастать в окружающие ткани и орга­ны, а также способностью метастазировать — переноситься, распространяться по лимфатическим и кровеносным сосудам в различные органы. После удаления опу­холи могут рецидивировать — происходит рост опухоли на том же месте после ее удаления. Особенностью злокачественных опухолей (в отличие от доброкачествен­ных)

является способность влиять на общее состояние организма, вызывая рако­вую интоксикацию, проявляющуюся в анемии, потере массы тела, истощении. К злокачественным опухолям из соединительной ткани относятся саркомы (sarcoma) — лимфосаркома, остеосаркома, ангиосаркома, миосаркома и др., к злокачествен­ным опухолям из эпителиальной ткани — рак (cancer). Из общего числа больных со злокачественными новообразованиями 95% составляют больные раком, 5% - сар­комой.

Стадии развития злокачественных опухолей. Принципы международной классификации по системе TNM. Опщие принципы лечения в зависимости от стадии. Опухоль (tumor, син, бластома, неоплазма, новообразова­ние) — патологическое разрастание тканей, самопроизволь­но возникающее в различных органах, отличающееся по­лиморфизмом строения, обособленностью, прогрессирую­щим неограниченным ростом. По клинической классификации различают 4 стадии злокачественных

новообра­зований: I стадия — опухоль небольшая 1, 5 см прорастает в слизистый и подслизистый слой, метастазы отсутствуют; II стадия — опухоль больших раз­меров до 2-х см прорастает в слизистую, подслизистую и мышечный слой, воз­можны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы; III стадия -опухоль больших размеров, распад опухоли, прорастание опухолью всей стенки органа, множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы; IV стадия — метастазы опухоли в отдаленные органы и

лимфатические узлы, прорастание в соседние органы. Классификации по системе TNMPO. Т— tumor, характеризует размер первичной опухоли, имеет 4 стадии: от Т1 до Т4. N — nodula, характеризует поражение лимфатических узлов: N0 — отсутствие ме­тастазов; N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы; N2 — метастазы в лим­фатические узлы 2-го порядка; N3 - метастазы в отдаленные лимфатические узлы. М — metastasis, указывает на наличие метастазов в органы: МО — метастазы отсут­ствуют; Ml — метастазы

имеются. G — gradus, степень злокачественности по уровню дифференцированности клеток опухоли: G1 — низкая (высокодифференцированные опухоли); G2 — средняя (низко-дифференцированные опухоли); G3 — высокая (недифференцированные опухоли). Р — penetration, гистологический критерий, характеризующий глубину прораста­ния опухоли в стенку полого органа: Р1 — рак, инфильтрирующий слизистую обо­лочку; Р2 — рак, инфильтрирующий и подслизистую оболочку; РЗ — рак, распростра­няющийся до

субсерозного слоя; Р4 - опухоль инфильтрирует серозный покров или выходит за пределы стенки органа. Классификация TNMGP в целом выглядит следующим образом: Т1— 4 N0—3 МО— 1 Gl -3 P1-4. Общие принципы лечения. Злокачественные опухоли подлежат радикальному оперативному лечению, т.е в полном или частичном иссечении ткани или органа в пределах здоровой ткани вместе с развившейся опухолью и клетчатки с регионарными л/у. Это возможно только в I и II стадии, реже в III. Наличие отдаленных мета

стазов и прорастание жизнено важных органов исключают возможность радикального оперативного вмешательства

112.Современные принципы хирургического лечения злокачественных опухолей; абластика и антибластика; радикальные, паллиативные, диагностические и расширенные операции. Хирургическое лечение.Опухоль (tumor, син, бластома, неоплазма, новообразова­ние) — патологическое разрастание тканей, самопроизволь­но возникающее в различных органах, отличающееся по­лиморфизмом строения, обособленностью, прогрессирую­щим неограниченным ростом. Основной метод лечения

опухолей — хирургический, ко­торый в ряде случаев (например, при раке молочной железы, матки, яичников и др.) сочетается с лучевой или химиотерапией. Такой вид комплексного лечения называ­ют комбинированным. Абластик – оперирование в пределах здоровых тканей, т.е удалить всю опухоль с сохранением органа в предели здоровой ткани. Верхняя граница удаляется на 6-8см, нижняя – 4 см, а также удаляются все регионарные узлы. Антибластика предотвращение распространения раковых клеток во время

операции, применение электроножа, лазера, УЗ, облучение опухоли и зоны регионарного метастазирования перед операцией и в послеоперационном пе­риоде; использование регионарной инфузии — внутриартериальное введение проти­воопухолевых препаратов до операции и после нее. Радикальная операция предусматривает удаление всего органа в пределах здоровой ткани (молочной желе­зы, матки) или значительной его части (желудок, кишечник) и регионарного лимфа­тического аппарата. К радикальным операциям отно

сятся комбинированные, во вре­мя которых вместе с пораженным опухолью органом удаляется или резецируется орган (или его часть), в который опухоль прорастает. Учитывая возможность распространения опухоли за пределы органа, когда клет­ки опухоли могут находиться в лимфатических сосудах, узлах, окружающих тканях, при хирургической операции удаляют большую часть или весь орган, окружающую клетчатку, фасцию. Это принцип зональности. Как пример можно привести опера­цию при раке молочной

железы, когда единым блоком удаляют молочную железу вместе с клетчаткой, фасциями, лимфатическими узлами надключичной, подмышеч­ной областей и большой грудной мышцей. Паллиативные операции предусматривают удаление органа или его части, когда метастазы опухоли остаются. Это вынужденная операция при осложнениях опухоли (например, распад опухоли с кровотечением или перфорация опухолью желудка, ки­шечника). Такие операции направлены на устранение осложнений, вызванных расту

щей опухолью, без ее удаления (например, гастростомия при раке пищевода, межкишеч­ный анастомоз при раке кишечника с развитием кишечной непроходимости, трахеостомия при раке гортани). Диагностические (лапаротомия, выполняется для уточнения диагноза).

113.Некрозы: определение, виды, этиопатогенез, клиника, принципы лечения. Некроз – это омертвение ткани, части или всего органа живого организма. Патогенетическая классификация: 1 – первичный некроз:- возникает под внешними воздействиями (t, хим в-ва, лучистая и электрическая энергия, механическая травма), которые непосредственно приводят к гибели тканей или органа. 2 – вторичный некроз – обусловлен расстройством местного кровообращения (тромбоз, эмболия, облитерация сосуда). Клинико-

морфологическая классификация: 1 – коагуляционный некроз (сухой) – идет разрушение белка. 2 – коликвационный (влажный) – повреждающий фактор – вода. Виды некрозов: 1 – Гангрена – некроз, обусловленный первичным нарушением кровообращения с развитием омертвения тканей или всего органа. Причина – факторы, которые приводят к тяжелому нарушению кровообращения (обширные раздавливания, размозжения тканей, повреждения сосудов, тромбозы и эмболии). Сухая гангрена: жгучие боли в конечности.

Кожа мраморно-синюшная, холодная. Пульс дистальнее закупорки сосуда отсутствует. Измененные ткани имеют четкую демаркационную линию. Постепенно ткани уплотняются, мумифицируются. Влажная гангрена: процессу предшествует венозный застой, поэтому мумификации не происходит. /t тела, тахикардия, озноб, в области некроза (стопа, нижняя треть голени) кожа синяя с темно-красными пятнами, появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Конечность отечна, / в объеме, зловонный запах. 2 – Язвы

– одна из форм некроза, дефект кожи или слизистой оболочки с малой тендеецией к заживлению. Язвы образуются после отторжения некротизированной ткани кожи или слизистой оболочки. Общей причиной для всех трофических язв – нарушение питания (трофики) тканей и их распад (некроз). В основном встречаются трофические язвы, обусловленные расстройтвом кровообращения в конечностях (хроническая артериальная или венозная нед-ть). При осмотре: края могут быть ровные, неровные, подрытые, плотные,

выступающие над кожей; дно покрыто некротическими тканями, фибрином и грануляциями. 3 – Пролежни - некроз мягких тканей, образующийся в результате расстройства кровообращения в них, обусловленного сдавлением. Мягкие ткани подвергаются сдавлению между постелью и подлежащим костным выступом при длительном нахождении в лежачем положении. Развитие пролежня начинается с признаков расстройства местного кровообращения – бледность кожи, цианоз ® отечность тканей с отслойкой эпи

дермиса и образованием пузырей, наполненных красно-бурым содержимым ® некроз, который распространяется на всю глубину мягких тканей. Некроз м\б в виде сухой гангрены; при присоединении инфекции – влажная гангрена. Лечение: Общим в лечении любого некроза являются рассечение (некротомия) и удаление (некрэктомия) некротизированных тканей

115.Тромбозы и эмболии: эти