Дивертикулы, ахалазия и доброкачественные опухоли пищевода. Клиника,диагностика, лечение.

Дивертикулы пищевода – ограниченное выпячивание слизистой оболочки через дефект в мышечной оболочке стенки пищевода. В зависимости от расположения дивертикулы подразделяют на глоточно – пищеводные(ценкеровские), эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные), эпифренальные (эпидиафрагмальные). Различают истинные дивертикулы, стенка которых содержит все слои пищевода, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный слой. Клиника: жалобы пациентов с глоточно – пищеводным дивертикулом Ценкера. На затруднение при проглатывании пищи, ощущение кома в горле, регургитацию недавно съеденной пищи, возникающую без всяких напряжений. Иногда слышны булькающие шумы при проглатывании жидкости, удушье, кашель, вследствие аспирации жидкости в трахею. Отмечается повышенная саливация. При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта. Этот дивертикул может осложниться дивертикулитом, который может стать причиной флегмоны шеи, медиастинита, сепсиса. Регургитация и аспирация содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких. Лечение:удаление выделенного из окружающих тканей мешка дивертикула через разрез впереди m. Sternocleidomastoideus.

Лечение остальных дмивертикулов.Они протекают как правило бессимптомно. При появлении дисфагии, болей за грудиной показано хирургическое лечение. Из левостороненнего торакотомического доступа дивертикул выделяют и удаляют.

Ахалазия – кардиоспазм – нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекторного открытия нижнегопищеводного сфинктера при приближении к нему проглоченной пищи. Клиника – Триада симптомов – дисфагия,регургитация, боли. Отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта.

Клиника протекает стадийно:1стадия:непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода, 2 стадия стабильный спазм с нерезким расширением пищевода.; 3 стадия – рубцовые изменения (стеноз) мышечных слоев нижнего пищеводного сфинктера с выраженным расширением пищевода.;4 стадия – резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, удилинением, S – образной деформацией пищевода и эзофагитом. Ахалазия делится на 3 формы: Гипермотильную,соотв.1 стадии; гипомотильную, соотв. 2 стадии, и амотильную, соотв.3 и 4 стадии. Диагностика: Рентген – сужение терминального отдела пищевода с четкими ровными, изменяющимися при перистальтике контурами, имеющими форму перевернутого пламени свечи. Эзофаготонокимография является основным методом раненей диагностики ахалазии. Лечение: Консервативную терапию применяют только на начальных стадиях. Диета щадащая, питание дробное. Применение нитропрепаратов, ганглиоблокаторов. Основной метод лечения является кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора.

Доброкачественные опухоли пищевода наблюдаются редко. Они могут быть эпителиальные(аденоматозные полипы, папилломы) и неэпителлиальные (лейомиомы. Клиника: Опухоли растут медленно, не вызывают клинических симптомов и обнаруживаются случайно на рентгене. Наиболее частый симптом является медленно нарастающая на протяжении многих лет дисфагия. При интрамуральных опухолях, циркулярно охватывающих пищевод, дисфагия может носить постоянный характер, иногда больные отмечают боли, ощущение давления или переполнения за грудиной. При опухолях шейного отдела пищевода, имеющих длинную ножку, может возникать регургитация опухоли в глотку с развитием асфиксии. Вследствие сдавления опухолью пищевода, бронхов, сердца, блуждающих нервов могут возникать кашель, одышка, цианоз, сердцебиение, боли в области сердца. Диагноз доброкачественной опухоли ставян на основании анализа клинической картины, данных рентгена и эзофагоскопии. Рентгенпризнаки:четкие ровные контуры дефекта наполнения, располагающегося на одной из стенок пищевода, сохранность рельефа слизистой оболочки и эластичности стенок в области дефекта, четкий угол между стенкой пищевода и краем опухоли.

Лечение:Хирургический. Опухоли небольших рамеров могут быть удалены через эзофагоскоп или разрушены электрокоагуляцией. Внутрипросветные опухоли на широком основании иссекают с участком пищевода. Интрамуральные кисты и опухоли почти всегда удается энуклеировать без повреждения слизистой оболочки.

Дифференциальная диагностика аппендикулярного инфильтрата.Хирургическая тактика.

Аппендикулярный инфильтрат- это конгломерат купола слепой кишки, аппендикса, петель толстого кишечника и сальника, формирующийся в месте расположения червеобразного отростка на 3-5 день от начала острого аппендицита. Аппендикулярный инфильтрат является защитной реакцией организма.

Ко времени его формирования острые боли стихают, они становятся тупыми, тянущими. Температура тела остается субфебрильной.

При пальпации живота не всегда удается установить напряжение мышц, определяется болезненность в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется патологическое образование, почти неподвижное, плотное, без четких контуров. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ.

Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать с:

1) опухолью слепой кишки. Для опухоли характерны: постепенное увеличение опухолевого образования, сопровождающееся нарастанием болей при нормальной температуре, развитие явлений частичной кишечной непроходимости, часто пожилой возраст больных, в крови - анемия и замедление СОЭ. Положительный результат дает рентгенологическое исследование;

2) болезнью Крона. Ей свойственны следующие рентгенологические признаки: спазм и отечность стенки кишки, утолщение складок, неправильность контуров, дефекты наполнения и признаки стеноза;

3) актиномикозом слепой кишки. Встречается чаще у жителей сельской местности, характерна синюшность кожи больного;

4) перекрученной кистой яичника. Однако обычно у таких больных имеется указание в анамнезе на наличие кисты, а при бимануальной пальпации обнаруживается смещаемое образование с четкими контурами и гладкой поверхностью. Диагноз можно подтвердить лапароскопически.

Аппендикулярный инфильтрат является единственным противопоказанием к экстренной операции по поводу острого аппендицита.

Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. Рассасывается он не меньше месяца. При этом нормализуется температура тела, постепенно исчезают боли, происходит уменьшение размеров инфильтрата, исчезают изменения в крови. Таких больных лечат консервативно, а через 2 месяца после рассасывания аппендикулярного инфильтрата производят плановую аппендэктомию. При отказе от этой операции возможны повторная экстренная госпитализация с острым аппендицитом и развитие тяжелых осложнений.

При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный абсцесс. Состояние больного ухудшается. Температура тела становится высокой, гектической. Резкие перепады температуры сопровождаются ознобами. Усиливаются боли в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненное патологическое образование, которое постепенно увеличивается и размягчается. Над зоной абсцесса определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ.

Лечение. Аппендикулярные абсцессы подлежат оперативному лечению. Если операция своевременно не произведена, гнойник может прорваться в кишку или брюшную полость. При прорыве абсцесса в кишку отмечаются улучшение самочувствия, снижение температуры, уменьшение болей, появление поноса с выделением большого количества зловонного гноя.

Аппендикулярный абсцесс вскрывают внебрюшинно. Разрез производят на 3 см латеральнее типичного разреза Волковича-Дьяконова. Разрезают кожу, надкожную клетчатку, апоневроз, раздвигают мышцы. Брюшину отслаивают, слепую кишку сдвигают к пупку, хирург тупо проникает в забрюшинное пространство. Полость абсцесса опорожняют и дренируют (активно или пассивно). Назначают антибиотики. После нормализации температуры тела дренажную трубку удаляют. Рана заживает вторичным натяжением.

Через 2 месяца больной проходит обследование. Если аппендикс не расплавился, то производят плановую аппендэктомию по обычной технике.