Задача № 58.

Больной С., 32 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в животе. Из анамнеза известно, что на протяжении последних 4 лет неоднократно лечился амбулаторно по поводу гастрита. 3 суток назад вновь появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота, озноб. 6 часов назад боли резко усилились и распространились на правые отделы живота. Рвоты не было. К моменту поступления боли несколько уменьшились. При осмотре: Общее состояние средней тяжести. Астенического телосложения, пониженного питания. Лежит неподвижно, на спине. Попытка сесть вызывает усиление болей. Температура тела 37,0⁰С. Пульс 60 в мин. АД 120/70 мм рт ст. Язык сухой. Живот не вздут, в акте дыхания не участвует, напряжен и болезнен по правому флангу и правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины положительны по правому флангу живота и в правой подвздошной области. Кишечная перистальтика удовлетворительная. Общ. анализ крови: эритр. 4,8х10¹², Hb 140 г/л, лейк. 12,3х10⁹. Диастаза мочи 64 ЕД.

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

2. С какими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости необходимо провести дифференциальный диагноз?

3. Чем можно объяснить уменьшение болевого синдрома к моменту поступления больного в стационар?

4. Что такое «триада Мондора»?

5. Нуждается ли больной в экстренном проведении дополнительных методов исследования? Каких?

6. Тактика ведения больного?

7. Существуют ли показания к консервативному лечению этой патологии? В чем заключается консервативное лечение по методу Тэйлора?

8. Чем определяется выбор объема оперативного пособия при этой патологии?

9. План ведения больного в раннем послеоперационном периоде.

Ответы

1. ЯБ. Перфорация. Перитонит.

2. О. панкреатит, аппендицит, холецистит, странгуляционная КН, о. абдоминальный ишемический синдром.

3. Мнимое благополучие (адаптация к агрессии, разведение HCl экссудатом).

4. Язвенный анамнез, кинжальная боль, доскообразный живот.

5. УЗИ, рентгеноскопия, ФГДС, лапароскопия.

6. Экстренная операция.

7. Отказ от операции. Холод на живот, зонд в желудок (постоянная аспирация), а/б, антациды.

8. Локализацией, характером язвы, характером течения ЯБ, возрастом, перитонитом, сопутствующими заболеваниями.

9. Дезинтоксикация, профилактика осложнений со стороны ЖКТ и ССС.

Задача № 59.

Больной С., 46 лет, поступил в отделение неотложной хирургии с жалобами на боли в животе, рвоту непереваренной пищей, отрыжку тухлым. Из анамнеза известно, что в течение 12 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с периодическими обострениями. Последние 6 месяцев беспокоят вышеуказанные симптомы, похудел на 15 кг. Ухудшение около 3 суток назад, когда значительно усилилась жажда, появились судороги мышц предплечий и икр. При осмотре: Общее состояние ближе к тяжелому. Пониженного питания, масса тела 55 кг. Кожные покровы бледные, тургор кожи снижен. Вял, адинамичен. Пульс 90 в мин. АД 100/60 мм рт ст. Язык сухой. Живот увеличен в размерах за счет верхних отделов, мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. В эпи- и мезогастрии отчетливо определяется «шум плеска». Определяется мелкий тремор пальцев кистей рук. Общий анализ крови: эритр. 5,5х10¹², Hb 180 г/л, лейк. 9,3х10⁹. Электролиты крови: натрий 146 ммоль/л, калий 2,8 ммоль/л, бикарбонаты 33 мэкв/л. Рентгеноскопия желудка: Желудок резко увеличен в размерах, натощак содержит большое количество жидкости, большая кривизна определяется над входом в малый таз, перистальтика отсутствует, выходной отдел желудка сужен до 3 мм.

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз с указанием степени тяжести осложнения язвенной болезни.

2. С чем связано развитие судорожного синдрома?

3. Имеются ли у больного признаки нарушения водно-электролитного обмена?

4. Патогенез нарушений водно-электролитного обмена.

5. Тактика ведения больного?

6. Объем и продолжительность предоперационной подготовки.

7. Составьте схему коррекции водно-электролитных нарушений.

8. Чем определяется выбор объема операции при данной патологии?

9. План ведения больного в раннем послеоперационном периоде.

Ответы

1. ЯБДПК. Декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. Гастрогенная тетания средней степени тяжести.

2. Гипокалиемия, гипокальциемия, гипохлорэмия, ацидоз, алкалоз

3. Na в N, остальное нет.

4. Частая рвота ( потеря, иногда + понос из-за брожения в желудке (изотоническая дегидратация, гипокалиемия, гипокальциемия, гипохлоремия, алкалоз).

5. Готовят к операции (- эвакуация содержимого, промывание желудка со стрихнином, коррекция всяких нарушений, парентеральное питание, п/язвенная терапия, церукал.

6. См. выше, около 1нед.

7. Альбумин, 5% глюкоза + 4Ед нсулина, + KCL после восстановления диуреза, кристаллоидные и полиглюкин

8. Степенью стеноза.

9. Восстановление обменов, моторики ЖКТ, профилактики тромбэмболических осложнений.

Задача № 60.

Больной Т., 38 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на слабость и головокружение после приема пищи. Из анамнеза: 1,5 года назад оперирован по поводу кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки, произведена резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру. Через 2-3 месяца после операции начали беспокоить приступы слабости, головокружения после приема сладких и молочных блюд, супов. Приступы возникают через 20-30 мин после приема пищи, сопровождаются потливостью и сердцебиением, чувством переполнения желудка. После приема пищи вынужденно принимает горизонтальное положение, которое приносит некоторое облегчение. Последние полгода периодически беспокоит диарея, стул жидкий водянистый, до 3-4 раз в сутки, иногда – с примесью не переваренной пищи. Похудел на 10 кг. Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Обычного питания. Пульс 70 в мин. Артериальное давление 120/70 мм рт ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Определяется красный дермографизм. Через 20 мин после приема внутрь 150 мл 50% раствора глюкозы появилась резкая слабость, потливость. АД снизилось до 100/60 мм рт ст, тахикардия до 90 в мин.

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз с указанием степени тяжести пострезекционного синдрома.

2. Классификация пострезекционных синдромов.

3. Патогенез демпинг-синдрома.

4. План обследования больного?

5. Рентгенологические признаки демпинг-синдрома.

6. Тактика ведения больного?

7. Схема консервативного лечения больного.

8. Показано ли больному плановое оперативное лечение?

9. Какие типы операций применяются при демпинг-синдроме?

10. Профилактика пострезекционных синдромов.

Ответы

1. Состояние после резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру, Демпинг синдром средней степени тяжести (увеличение ЧСС на 20, снижение веса на 20 кг)

2. Нейрогуморальные (демпинг, гипогликемический, синдром приводящей петли функционального характера, постваготомический), связанные с адаптационными процессами в ЖКТ(рефлюкс эзофагит, нарушение функции культи желудка, кишечника, гепатобилиарной зоны, ПЖЖ), Органические (пептическая язва анастомоза, озлокачествление)

3. Уменьшение резервуарной функции желудка, быстрый сброс кислого содержимого желудка в тонкий кишечник, отсутствие прохождения пищи по ДПК, ускорение моторики тонкого кишечника + фильтрация плазмы в кишечник)

4. РГ с барием, ФГДС, УЗИ, общеклинические исследования

5. Ускоренная эвакуация пищи из желудка по тип провала, ускоренная моторика кишечника

6. Плановое хирургическое лечение

7. Диета, препараты угнетающие моторику (имодиум), ферменты, поливитамины, микроэлементы

8. Показано

9. Гастроеюнодуоденопластика, инвертирование участка тонкой кишки.

10. Перед проведением гастрэктомий – проба на демпинг с глюкозой, желательно Бильрот – I, органосохраняющие операции.

Задача № 61.

Больной Н., 32 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на слабость, головокружение. Из анамнеза известно, что в течение последних 7 дн⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪⨪ного питания. Пульс 100 в мин. АД 110/60 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, уплотнена. В момент осмотра у больного позывы на дефекацию, обильный дегтеобразный стул. Общ. анализ крови: эритр. 2,6х10¹², Hb 82 г/л, Ht 0,27. Фиброгастродуоденоскопия: на передней стенке абдоминального отдела пищевода с переходом на кардию линейный разрыв слизистой оболочки 5х1 см, из которого подтекает алая кровь.

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз с указанием степени тяжести кровопотери.

2. Патогенез заболевания.

3. Классификация кровопотери по степени тяжести.

4. Нуждается ли больной в экстренном проведении дополнительных методов исследования? Каких?

5. Тактика ведения больного?

6. Насколько целесообразно проведение этому больному эндоскопического гемостаза?

7. Методики эндоскопического гемостаза?

8. Показания к оперативному лечению.

Ответы

1. Мэллори-Вейса, кровопотеря II-III степени

2. Рвота, повышение внутрижелудочного давления, перерастяжение пищевода - разрыв

3. I степень до 500 мл, клиники может не быть, II степень до 1 литра, III – до 1,5 (30% ОЦК) Пульс до 120 АД < 100, IV – АД< 60 PS > 120

4. Нет

5. На ФГС остановка кровотечения, диатермия, лазерная коагуляция, клеевые композиции, гемотрансфузионная и гемостатическая терапия

6. Возможно

7. См п 5

8. Продолжающееся кровотечение.

Задача № 62.

Больной 50 лет, поступил с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, периодическую рвоту. Вышеуказанные симптомы беспокоят в течение последнего месяца. При гастродуоденоскопии обнаружена пенетрирующая язва средней трети желудка по задней стенке, ближе к малой кривизне, диаметром около 2 см. В крови определяется гастрин 500 пг/л (N 50-200). Исследование желудочной секреции: базальный уровень секреции соляной кислоты 25 ммоль/л (N 5 соотношение базальной и стимулированной 1:5, пангиперхлоргидрический тип), стимулированный – 30 ммоль/л.

1. Ваш диагноз?

2. Какие формы данной патологии существуют?

3. Дифференциальная диагностика.

4. Методы лечения данной патологии.

Ответы

1. Золингера - Эллисона

2. Первый тип. (Гиперплазия G клеток антрального отдела желудка), II тип – опухоль или гиперплазия D клеток ПЖЖ

3. ЯБ, симптоматические язвы, разные типы Золингера- Эллисона

4. II тип Гастринома – гастрэктомия, I тип – резекция антрального отдела желудка

Задача № 63.

Больной 30 лет обратился с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, сухость во рту, повышение температуры тела до 38,5 С. Болен в течение 17 часов. В первые часы болевой синдром локализовался в эпигастральной области, умеренной интенсивности, без иррадиации. За 1,5 часа до обращения к врачу почувствовал резкое усиление болей, тошноту.

При осмотре больной находится в вынужденном положении: лежа на спине с подогнутыми ногами, особенно правой. Изменение позиции вызывает боль. Язык не обложен, сухость во рту. Живот не вздут, при пальпации напряжен в правой подвздошной области (точке Мак-Бурнея). Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Щеткина. Наблюдается тахикардия до 90 ударов в минуту. Умеренный лейкоцитоз (14 X 10⁹/_л).

Больной оперирован по поводу острого аппендицита через 17 часов с момента заболевания доступом в правой подвздошной области. На операции обнаружен гангренозный аппендицит с перфорацией отростка. В правой подвздошной ямке около 50 мл гнойного выпота.

Задание.

1. Укажите дальнейшие действия хирурга.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Какие симптомы характерны для острого аппендицита?

4. Показания к диагностической лапароскопии при остром аппендиците?

5. Назовите способы аппендэктомии.

6. Методы дренирования брюшной полости?

7. Осложнения острого аппендицита?

Ответы

1. Удаление аппендикса, удаление экссудата, санация брюшной полости, дренирование ложа отростка. Ушивание раны

2. Перфоративная язва, почечная колика, острый холецистит, о панкреатит

3. Кохера, Мак – Бурнея, Щеткина, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Образцова

4. Неясность диагноза

5. Антеградная, ретроградная, лигатурный, кисетный, лапароскопический

6. Пассивное, активное, проточно-промывное

7. Аппендикулярный инфильтрат, перитонит (местный, диффузный, разлитой), флегмона забрюшинной клетчатки, нагноение раны

Задача № 64.

Пожилой больной обратился с жалобами на сильные боли схваткообразного характера в нижних отделах живота, тошноту, рвоту. Заболел около 3 часов назад, когда после подъема большого груза почувствовал острую боль в нижних отделах живота, покрылся холодным потом, появилась тошнота, дважды была рвота. Из анамнеза известно, что в течение 3 лет страдает запорами, иногда в кале была темная кровь и слизь. Последние 4 дня состояние ухудшилось, беспокоила задержка газов и стула.

При объективном осмотре: язык суховат, кожа бледно-розовая. Больной пониженного питания. Пульс – 96 в минуту. Живот умеренно вздут, тимпанит, значительно болезненен и напряжен в нижних отделах, больше слева, слабоположительны симптомы раздражения брюшины в нижних отделах. На рентгенограмме видно раздутые петли тонкого кишечника с широкими уровнями жидкости.

1. Предположительный диагноз?

2. Какие симптомы характерны для механической кишечной непроходимости?

3. Укажите рентгенологический симптом?

4. Какое осложнение произошло при резкой физической нагрузке?

5. Назовите хирургическую тактику?

6. Какие операции выполняются при данной патологии?

Ответы

1. ОКН на фоне опухоли.

2. Боли схваткообразного характера, рвота, задержка стула и газов, симптом Обуховской больницы, вздутие живота, симптом Валя (усиленная перистальтика на глаз), Кивуля (тимпанит с металлическим оттенком), затем парез кишечника, шум плеска.

3. «Чаши Клойбера», арки тонкого кишечника

4. Перфорация приводящей петли.

5. Лапаротомия, ревизия, резекция с выведением кишки.

6. Гартмана, выведение кишки при неоперабельности.