Постановка діагнозу. Додаткові методи дослідження.

Кафедра нервових хвороб

з курсом нейрохірургії

тел. (+0432) 35 – 40 – 75

НАВЧАЛЬНИЙ МАТЕРІАЛ

для самостійної роботи студентів під час практичного заняття

по учбових темах:

Тема № 27.Демієлінізуючі захворювання нервової системи: Множинний склероз.

Питання, що підлягають вивченню на занятті.

1. Анатомічно-фізіологічні особливості будови нервових волокон – роль мієлінової оболонки в функціонуванні нервового провідника.

2. Множинний склероз: визначення, епідеміологія, етіологічні чинники.

3. Множинний склероз: патоморфологія, перебіг захворювання.

4. Клінічні прояви множинного склерозу – порушення зору, рухової та чутливої функції, координації рухів, тазові та когнітивні порушення.

5. КІС – уявлення про КІС, його можливі підтипи.

6. Специфічні риси множинного склерозу: феномен “клінічної дисоціації”, синдром “нестабільності клінічних симптомів”, феномен “гарячої ванни”, симптом Лермітта.

7. Міжнародні критерії встановлення діагнозу (McDonald, 2005).

8. Додаткові методи обстеження при множинному склерозі, дані МРТ обстеження, характерні для МС.

9. Диференційна діагностика множинного склерозу.

10. Лікування множинного склерозу: в період загострення захворювання та профілактична терапія.

11. Прогноз. Реабілітація хворих на МС, вирішення соціальних питань.

12. Клініка ураження мозочка, основні симптоми.

13. Типи ураження функції тазових органів.

14. Центральний та периферичний паралічі, їх клінічні прояви.

15. Порушення функцій стовбуру мозку та черепно-мозкової інервації.

Демієлінізуючі захворювання – група патологій, в основі яких лежить пошкодження мієлінової оболонки нервових волокон (в центральній та/або периферичній нервовій системі). Мієлін створює навколо нервових волокон ізолюючу оболонку, яка складається з кількох слоїв щільно загорнутої клітинної мембрани (олігодендроцитів в центральній нервовій системі та леммоцитів – Шванівських клітин в периферичній). Розпад мієліну призводить до порушення нормального проведення нервового імпульсу. Причиною такого розпаду можуть бути як вроджені дефекти ферментних систем, що регулюють обмін мієліну (лейкодистрофії), так і набуті стани, захворювання, в патогенезі яких, вірогідно, головну роль відіграють автоімунні процеси, хоча певне значення може мати спадковість, дія вірусів чи інших факторів оточуючого середовища. В залежності від чинника та виразності процесів демієлінізації симптоми захворювання можуть бути зворотними, незворотними чи прогресуючими.

n Множинний склероз - хронічне прогресуюче захворювання центральної нервової системи, яке клінічно проявляється розсіяною (багатовогнищевою) органічною неврологічною симптоматикою з переважно ремітуючим перебігом на ранніх стадіях, а патоморфологічно – утворенням вогнищ розпаду мієліну (демієлінізації) в білій речовини головного та спинного мозку.

Історія вивчення множинного склерозу починається з другої половини ХІХ сторіччя, коли французький патологоанатом Ж.Крювельє у 1835 році описав «плямистий» або «острівковий» склероз (sclerosis en plaque). Приорітет описання клінічної картини моножинного склерозу належить Ж.М. Шарко (1868), який характеризував захворювання як сполучення спастичної параплегії, інтенційного тремтіння, порушення мови, зорових розладів та ністагму та встановив основний клінічний критерій для діагнозу – «розсіяність уражень в просторі та часі».

Зовнішні фактори (оточуючого середовища) відіграють очевидну роль – як географія проживання (градієнт: чим далі від екватора, тим більше захворюваність), так і вплив міграції – люди, що мігрують у віці до 15 років, набувають ризику нової місцевості, а мігранти дорослого віку зберігають ризики місцевості походження.

Роль інфекції гіпотетично розглядається в двох площинах. Пересадка частки мозку хворого на МС у мозок вівці через 18 місяців призводить до розвитку скрепі у останньої – інфекційного захворювання ЦНС, подібного до МС (можливий чинник – персистуюча вірусна інфекція). Друга гіпотеза передбачає перенесену в дитинстві вірусну інфекцію з ураженням олігодендроцитів і в наступному – активацію її або іншими інфекціями, або запуск процесу автоімунного пошкодження, головною мішенню якого є основний білок мієліну. В цьому автоімунному процесі головну роль відіграють Т-лімфоцити, які презентують антигени мієліну мозку так званим дендритичним клітинам, а ті, в свою чергу, активують плазматичні клітини та В-лімфоцити, що продукують пошкоджуючі антитіла в мозковій тканині. Т₁-лімфоцити є прозапальними, такими, що ініціюють цілий каскад реакцій запалення, виділяючи прозапальні цитокіни, фактори некрозу тканин тощо, активують нейтрофіли і призводять до порушення мієліну в окремих вогнищах ураження мозку. Диференціація Т₀-лімфоцитів у Т₂ форми є, з другого боку, протизапальним моментом, тому що останній вид лімфоцитів «гасить» запалення, виділяє протизапальні цитокіни та низку нейротрофічних факторів, які сприяють відновленню цілісності волокон, мієліну тощо.

Окрім запального процесу, що очевидно спостерігається при МС, важливим компонентом є і прогресуюча нейродегенерація – пошкодження не тільки мієліну, але і самих аксонів, що призводить до стійкого порушення провідності і, з клінічної точки зору, до стійких симптомів неврологічного дефіциту, який починає невпинно прогресувати на певній стадії захворювання. Нейродегенерація є, на відміну від запального процесу, повільно прогресуючою і ці два процеси йдуть паралельно, маючи складні залежності (більша частота запальних загострень пришвидшує, в цілому, прогресування нейродегенерації, але можливий варіант, коли невпинно йде нейродегенерація, а проявів запального компоненту клінічно не визначається). Сама нейродегенерація можливо зумовлена недостатністю трофічних факторів у нервовій системі і, як вважають, переважним впливом Т₁-лімфоцитів та недостатністю Т₂-підтипу.

Патоморфологічно вогнища ураження в нервовій системі при МС представляють собою бляшки – осередки запалення, демієлінізації в білій речовині головного та спинного мозку, в яких спостерігається накопичення запальних клітин (лімфоцитів, плазматичних), глії, волокон. Одночасно у одного хворого можна виділити кілька видів бляшок: гострі (активні вогнища де мієлінізації), старі (хронічні, не активні вогнища) та хронічні вогнища з ознаками активності патологічного процесу по периферії бляшки. В гострих вогнищах переважають запальні зміни з набряком тканини та периваскулярною інфільтрацією лімфоцитами та активною руйнацією мієліну. Хронічна бляшка характеризується в першу чергу збільшенням кількості астроцитів, вираженим ураженням мієліну, іноді з вторинною дегенерацією аксонів, а також зменшенням вмісту мієліноутворюючих клітин – олігодендроцитів. Ураженню аксонів надається все більше уваги, оскільки виявлено, що ознаки аксональної дегенерації мають місце і в деяких гострих бляшках, тобто на ранніх стадіях запального процесу. Невеликі бляшки можуть зливатися і утворювати великі. Розташовуються вогнища у білій речовині головного та спинного мозку, а саме югстакортикально (під шаром сірої речовини), перивентрикулярно, у мозковому стовбурі, мозочку та спинному мозку. Можливе утворення бляшок в зоровому перехресті та зорових нервах.

Перебіг захворювання. В залежності від активності процесу на сьогодні виділяють чотири основні форми перебігу множинного склерозу.

- Ремітуючий перебіг – характеризується повним або неповним відновленням функції в періоди між загостреннями і відсутністю наростання симптоматики в періоди ремісій. Цей варіант спостерігається найчастіше (на початку захворювання 75-85% хворих мають такий перебіг.

- Первинно-прогредієнтний перебіг – відмічається у 10% хворих і характеризується прогресуванням захворювання з самого початку з тимчасовою стабілізацією симптоматики або тимчасовим незначним покращенням.

- Вторинно-прогредієнтний перебіг – первинний ремітуючий перебіг змінюється на прогресуванням з розвитком загострень або без них і мінімальними ремісіями.

- Прогресуючий перебіг з загостреннями – характеризується прогресуванням з початку хвороби на тлі якого в подальшому виникають загострення.

Початок захворювання. До перших ознак множинного склерозу відноситься так званий клінічно ізольований синдром (КІС). Він є неврологічним синдромом, що виникає гостро чи підгостро і свідчить про окреме вогнище ураження в нервовій системі і звичайно є першою клінічною подією у пацієнта (хоча це і не означає реального початку захворювання – окремі вогнища вже можуть існувати, не проявляючись клінічно, «німі» вогнища). Але слід пам’ятати, що множинний склероз не єдине рецидивуюче демієлінізуюче захворювання і на цьому етапі важливо виключити інші подібні патології. Проявами КІС найчастіше являються: оптичний неврит, стовбуровий синдром; синдром ураження спинного мозку; поперечний мієліт; поліфокальне ураження нервової системи; церебральні ураження; симптом Лермітта; сенсорно-безпорадна рука; пароксизмальні тонічні спазми; інші сенсорні симптоми (оніміння, зудіння...); дисфункція сечового міхура.

Клініка. Першими клінічними проявами множинного склерозу можуть бути симптоми ураження однієї або кількох провідникових систем. Найбільш часто спостерігається полісимптомний початок, ретробульбарний неврит та пірамідні симптоми. Серед інших перших проявів захворювання – окорухові розлади, порушення координації, парези лицьового нерву, психічні порушення та дисфункція тазових органів.

У більшості хворих множинний склероз виникає у віці від 15 до 30 років. Серед хворих переважають жінки (5 : 3).

У зв’язку з тим, що основною мішенню патогенних факторів є мієлін ЦНС, симптоматика множинного склерозу обумовлена в першу чергу ураженням провідних шляхів головного та спинного мозку.

Клінічні прояви можна поділити на 7 основних груп.

Ураження пірамідного шляху відмічаються найбільш часто (80%). В залежності від рівня ураження можна спостерігати моно-, геміпарез, тетрапарез або нижній парапарез. Верхні кінцівки, як правило, страждають рідше, або включаються у процес на пізніх стадіях. Парези мають центральний характер, тому супроводжуються підвищенням глибоких рефлексів, зниженням або відсутністю поверхневих (черевних) та появою патологічних рефлексів. Центральні паралічі супроводжуються зміною м’язового тонусу, найчастіше – підвищенням за еластичними типом, але може спостерігатися також і гіпотонія або дистонія м’язів (внаслідок ураження задніх канатиків спинного мозку або шляхів мозочка).

Мозочкові симптоми займають значне місце у клінічній картині. Виявляються статична та динамічна атаксія, дисметрія, гіперметрія, асинергія, інтенційний тремор та мимопопадання під час проведення пальце-носової та колінно-п’яткової проби. Поєднання ністагму, інтенційного тремору та скандованої мови виділяють як тріаду Шарко, який і описав їх у хворих на множинний склероз.

Стовбурові симптоми. Ураження черепних нервів спостерігаються більше, ніж у половини хворих. Найчастіше страждають окоруховий (ІІІ), трійчастий (V), відвідний (VІ) та лицевий (VІІ) нерви, рідше – бульбарна група. Найбільш частим симптомом ураження мозкового стовбуру являються окорухові порушення, виключно характерним для множинного склерозу є синдром між’ядерної офтальмоплегії, пов’язаний з вогнищами демієлінізації волокон медіального повздовжнього пучка. Вертикальний ністагм може виявлятися при ураженні верхніх відділів мозкового стовбуру.

Серед різноманітних проявів порушень зору найбільш частим проявом є зниження гостроти зору та зміна полів зору через ретробульбарний неврит. Майже постійно виявляється збліднення скроневих половин дисків зорових нервів (субатрофія дисків зорових нервів).

Порушення чутливості. Зазвичай на ранніх стадіях відмічається асиметрія порушень вібраційної та больової чутливості без чіткої локалізації. На більш пізніх стадіях розвитку захворювання виявляються порушення чутливості за провідниковим типом. Майже у половини хворих з тривалістю захворювання більше 5 років можуть відмічатися значні порушення м’язово-суглобового чуття, що призводить до аферентних парезів та атаксії.

Порушення функції тазових органів. Рано з’являються імперативні позиви, збільшення частоти або затримка сечовиділення. Причиною порушень сечовиділення при МС є диссинергія м’язу, що виштовхує сечу та сфінктерів (типовий механізм центрального парезу і підвищення глибокого рефлексу випорожнення міхура). Затримка або неповне випорожнення сечового міхура призводить до інфекційних ускладнень. Ще одну групу симптомів представляють порушення статевої функції, особливо імпотенція.

На можливість психічних порушень при МС звертав увагу ще Шарко, відмічаючи, що хворі на деяких стадіях захворювання можуть мати чіткі порушення пам’яті, а інтелектуальні функції та емоції страждають незначно. Сьогодні, у зв’язку з покращенням лікування і збільшенням кількості неважких хворих цьому питанню приділяють більше уваги. Психічні зміни включають також зниження інтелекту і порушення поведінки. Особливої уваги заслуговує депресія (помірна або важка), що супроводжується відчуттям неспокою, негативним відношенням до оточуючих. Часто відмічається ейфорія, яка, як правило, супроводжує зниження інтелекту. Для хворих на множинний склероз також характерним є синдром постійної втоми, який не пов’язаний напряму з депресією та м’язовою слабкістю. Він проявляється необхідністю частого відпочинку, утрудненням виконання повторних дій, зниженням мотивації, сонливістю. Втома в більшій мірі торкається фізичної діяльності, але розумова активність, здібність до концентрації також знижуються.

Частою скаргою хворих на множинний склероз являється біль, хоча її появу важко напряму пов’язати з морфологією основного патологічного процесу (генез хронічного болю – невропатичний, денерваційний). В рідких випадках гострий біль може бути пов’язаний з утворенням масивного вогнища демієлінізації в ділянці таламуса, можливий розвиток «табетичних» больових відчуттів при ураженні провідників глибокої чутливості. Симптом Лермітта виражається у виникненні відчуття «електричного струму» вздовж хребта, в руках і ногах при нахилі голови вперед. Ймовірна причина – вогнище демієлінізації в задніх канатиках на шийному рівні. Біль може бути наслідком спастичності та інфекційних ускладнень (при порушенні сечовиділення), а також результатом артропатії, яка обов’язково розвивається при тривалій нерухомості, патологічних позах і обмеженні рухливості кінцівок.

Специфічними рисами множинного склерозу являються синдроми «клінічного розчеплення», пов’язаний з поєднанням у одного хворого симптомів ураження кількох провідникових систем ЦНС на різних рівнях (ознаки центрального паралічу з одночасним зниженням м’язового тонусу), «непостійності клінічних симптомів», що віддзеркалює залежність проведення нервового імпульсу по демієлінізованому волокну від різних показників гомеостазу, що призводить до коливання виразності кожного симптому протягом певного часу (доби), наприклад, симптом «гарячої ванни» - погіршення стану хворого при підвищенні температури тіла (лихоманка, прийняття гарячої ванни), що пов’язано із сповільненням проведення імпульсу по демієлінізованому волокну.

Постановка діагнозу. Додаткові методи дослідження.

Фундаментальними основами для постановки діагнозу множинного склерозу являються: наявність двох чи більше атак в різних частинах мозку (розділення у просторі) у різний час (розділення у часі). Атака – це сукупність неврологічних симптомів, які розвиваються одночасно і зазвичай раптово. У світі для діагностики множинного склерозу використовують критерії Позера та МакДоналда. В Україні використовують критерії McDonald (2005):

- 2 чи більше вогнища пошкодження у ЦНС

- 2 чи більше епізодів дисфункції ЦНС

- або хронічне прогресування протягом визначеного часу спостереження (> 6 чи 12 місяців)

- виключення інших діагнозів

У багатьох випадках, додаткові тести є більш цінними з точки зору виключення інших діагнозів, ніж для позитивного встановлення діагностичних критеріїв дисемінованості у часі та просторі.

Серед додаткових методів обстеження, що допомагають в постановці діагнозу є МРТ - дослідження головного та спинного мозку. До МРТ критеріїв належать: ≥9 вогнищ на Т₂ режимі у пацієнтів без використання контрасту.

Інші МРТ критерії:

- принаймі 1 вогнище з підсиленням гадолінієм (Gd)

- принаймі 1 субтенторіальне вогнище

- принаймі 1 юкстакортикальне вогнище

- принаймі 3 перивентрикулярних вогнища

Якщо наявні всі 4 МРТ критерії, ризик підтвердження діагнозу множинного склерозу протягом 3 років становить 87%.

МРТ - підтвердження критеріїв McDonald:

Дисемінованість у просторі: визначення позитивної МРТ: 3 з 4 нижчевказаних:

- 1 Gd підсилене вогнище або 9 Т2 гіперінтенсивних вогнища

- 1 чи більше інфратенторіальних вогнища

- 1 чи більше юкстакортикальних вогнища

- 3 чи більше перивентрикулярних вогнища

n 1 спинальне вогнище може замінити 1 церебральне ураження

Дисемінація у часі: або 1 чи більше Gd підсилених вогнищ, продемонстроване на скані, який виконаний в межах 3 місяців від початку клінічної атаки, або при відсутності Gd підсиленого вогнища, проведений після 3 місяців скан демонструє Gd чи нове ураження на Т2 режимі.

Вогнища демієлінізації в Т₂ режимі – навколо мозолястого тіла (В – «пальці Доусона») та перивентрикулярно (А).

Підсилення контрастом «свіжих» вогнищ демієлінізації в білій речовині, в тому числі «кільцеві» вогнища ре активації старих осередків ураження (Т₁ режим).

Діагностичне значення мають дослідження викликаних потенціалів (зорових, сомато-сенсорних, стовбурових), де спостерігається збільшення латентних періодів окремих компонентів внаслідок уповільнення проведення імпульсу по відповідних сенсорних системах.

При клінічному дослідженні ліквору рідко знаходять відхилення – інколи під час загострення незначно підвищується вміст білку та лімфоцитів. Але специфічним тестом при МС є виявлення олігоклональних білків у лікворі – 95% хворих з достовірним діагнозом МС (доказ того, що антитіла продукуються інтратекально, тобто в межах нервової системи, а не попали в ліквор з крові внаслідок пошкодження гематоенцефалічного бар’єру).

Основні захворювання, що характеризуються багатовогнищевим ураженням ЦНС, з якими необхідно проводити диференційний діагноз.

Лікування. Етіотропних засобів лікування множинного склерозу немає. Основними задачами лікування являються зупинення загострень, зменшення клінічних проявів та стабілізація картини МРТ. Весь комплекс сучасних засобів можна поділити на дві групи – засоби патогенетичної терапії та симптоматична терапія. Патогенетична терапія направлена на запобігання деструкції тканини мозку активованими клітинами імунної системи та токсичними речовинами. Більшість препаратів цієї групи впливає на імунорегуляцію та стан гематоенцефалічного бар’єру. Симптоматична терапія направлена на стимуляцію відновлення ураженої нервової системи.

Під час загострення препаратами вибору являються кортикостероїди. Найбільш ефективними в наш час вважають ударні дози (пульс-терапія) кортикостероїдів, коли ефект досягається при в/в введенні великих доз препаратів за короткий відрізок часу саме в гостру стадію патологічного процесу. Така схема введення має найбільш високу ефективність і суттєво менші побічні ефекти. Найбільше поширення отримала наступна схема: 1-3-й день – в/в 1000 мг метилпреднізолону або 5 днів 500 мг метилпреднізолону (потім, в залежності від виразності загострення можна продовжити курс дексаметазоном в/м або преднізолоном per os 60-80 мг протягом 1 - 3-х тижнів). Метилпреднізолон зменшує запальну реакцію, набряк і відновлює проведення нервового імпульсу по збереженим волокнам, що викликає швидкий позитивний клінічний ефект, але не пливає на перебіг захворювання в подальшому. Вважається, що проведення пульс терапії 1-2 рази на рік не залежно від наявності загострення сповільнює прогрес захворювання. При злоякісних, постійно прогресуючих варіантах перебігу використовують імуносупресори та цитостатики (мітоксантрон, кладрибін). Як правило, ці препарати застосовують при неефективних повторних курсах кортикостероїдів.

Важливим напрямком патогенетичної терапії множинного склерозу є попередження наступних загострень шляхом тривалої імунокорекції. Найбільш ефективним для лікування ремітуючої та вторинно-прогресуючої форм є β-інтерферон (бета-1а (бетаферон) та бета-1b (авонекс, ребіф). Клінічно це проявляється зменшенням кількості загострень і сповільненням прогресу захворювання при тривалому спостереженні. Імунологічні ефекти β-інтерферону пов’язані зі зниженням рівня продукції γ-інтерферону (один з основних запальних цитокінів, що активують імунну систему та стимулюють антиген-спеціфічні реакції) та фактора некрозу пухлин ά. Бетаферон вводять п/ш в дозі 8000000 МЕ через день. Основні побічні дії – грипоподібні явища (гіпертермія, біль у м’язах) у більшості хворих минають протягом кількох тижнів. Авонекс вводиться у дозі 6000000 МЕ в/м 1 раз на тиждень, ребіф – 12000000 МЕ 3 рази на тиждень п/ш. Слід підкреслити, що курси β-інтерферону носять переважно профілактичний характер, тобто не відновлюють порушені функції після попередніх загострень. Тому препарат найбільш ефективний на ранніх стадіях захворювання.

Іншим препаратом, що зменшує кількість загострень являється копаксон. Він є полімером, що складається з 4 амінокислот: L-глутаміну, L-лізину, L-аланіну та L-тирозину. Найбільш вірогідний механізм дії препарату – конкурентне зв’язування з молекулами антиген-представлення, стимуляція специфічних та неспецифічних супресорних систем (блокада Т₁-лімфоцитів та стимуляція Т₂) і тим самим пригнічення впливу на антигени мієліну. Останнім часом вважається, що копаксон сповільнює аксональну дегенерацію і попереджує прогресування захворювання.

До симптоматичної терапії належать препарати, що знижують м’язовий тонус (мідокалм, баклофен), покращують проведення нервового імпульсу (прозерин, нейромедін), антиконвульсанти при больових синдромах.

Медико-соціальна реабілітація є однією з найбільш важливих складових медичної допомоги хворим на множинний склероз, оскільки їх фізичний стан тісно пов’язаний з психологічним, участю у повсякденному житті та виробничою діяльністю. Ці питання мають вирішити методи нейрореабілітації. Хворим рекомендовано зберігати максимальну активність в усіх областях життєдіяльності, якщо це відповідає ступеню індивідуальної фізичної витривалості, загальних можливостей хворого і виключає часті перевтоми.

Прогноз. Точний прогноз при множинному склерозі неможливий. Несприятливий прогноз мають всі випадки МС з первинно-прогресуючим перебігом, особливо у пізньому віці, коли швидко наростає інвалідність. Несприятливим для прогнозу працездатності являється полісимптомний початок, раннє ураження мозочкових шляхів або мозкового стовбура. Тривалість життя таких хворих в наш час подовжилась і в середньому складає 15-20 років. Серед основних факторів ризику наступних загострень на першому місці залишаються інфекційні захворювання, стресові ситуації та кліматичні зміни. Сучасні клініко-епідеміологічні дослідження не підтвердили наявності достовірного зв’язку між частотою пологів та несприятливим перебігом множинного склерозу як у відношенні короткочасного, так і тривалого прогнозу. Встановлено, що під час вагітності загострення множинного склерозу спостерігаються вірогідно рідше, ніж поза неї. Має місце деяке підвищення ризику загострення захворювання в перші 3 місяці після пологів, що в цілому вирівнює ризик загострення в обох випадках.

Слід пам’ятати, що множинний склероз залишається клінічним діагнозом, який потребує компетенції досвідченого невролога.