Вопрос № 27 Топография межреберных промежутков. Первичная хирургическая обработка проникающих ран грудной стенки.

Межреберные промежутки сзади более узкие, чем спереди, и выполнены наружными и внутренними межреберными мышцами. Наружные межреберные мышцы начинаются у места сочленения ребер с поперечными отростками позвонков и заканчиваются у места перехода ребер в реберные хрящи; дальше они заменяются межкостными связками (lig. intercostalia externi), представляющими собой блестящие сухожильные пучки. Наружные межреберные мышцы берут начало от нижнего края вышележащего ребра и прикрепляются к верхнему краю нижележащего ребра, имея направление сверху вниз и сзади наперед.

Внутренние межреберные мышцы начинаются возле угла ребра и доходят до латерального края грудины. Они берут начало от внутреннего края вышележащего ребра и прикрепляются к верхнему краю нижележащего ребра, имея направление сверху вниз и спереди назад. Такое расположение внутренних межреберных мышц имеет практическое значение: в задних отделах, начиная от позвоночника до угла ребер, межреберные сосуды и нервы покрыты только эндоторакальной фасцией и париетальной плеврой и легко могут быть повреждены при пережигании сращений непосредственно у грудной стенки.

В промежутке между наружной и внутренней межреберной мышцей по нижнему краю каждого ребра идет бороздка (sulcus costalis), в которой заложены межреберные сосуды и нерв.

Кровоток в межреберных артериях осуществляется из трех источников: 1) truncus costo-cervicalis, который дает ветвь (a. intercostalis suprema) для двух верхних межреберных промежутков; 2) грудная аорта, из которой выходят 9 пар задних межреберных артерий (аа. intercostales posteriores); 3) a. mammaria interna, от которой отходят передние межреберные артерии (аа. intercostales anteriores) — по две для каждого межреберного промежутка.

Задние и передние межреберные артерии широко анастомозируют между собой. Задние межреберные артерии, начиная от позвоночника, располагаются на внутренней поверхности ребер в sulcus costalis. Спереди от аксиллярной линии межреберные артерии вступают в межреберные промежутки. Таким образом, дорзально от аксиллярной линии межреберные артерии защищены ребрами, а вентрально от аксиллярной линии они ребрами не защищены, так как лежат у нижнего края ребра. Практическое значение такого положения межреберных артерий заключается в том, что при необходимости производить прокол вентрально от аксиллярной линии следует направлять троакар косо к верхнему краю нижележащего ребра.

Межреберные артерии сопровождаются двумя венами и нервом. Межреберные вены вливаются с правой стороны в v. azygos, с левой — в v. hemiazygos, которые проходят вдоль позвоночника у боковой поверхности тел позвонков.

A. mammaria interna (ветвь a. subclaviae) направляется книзу и кпереди по внутренней поверхности грудной клетки, примыкая к латеральному краю грудины; в редких случаях она располагается за грудиной и в виде исключения проходит на значительном расстоянии от ее края. С a. mammaria interna приходится встречаться при удалении реберных хрящей во время передней торакопластики. Кроме того, при проведении троакара во время операции Якобеуса следует всегда помнить о возможности аномалии в положении a. mammariae internae и никогда не делать прокола кнутри от сосковой линии.

Межреберные нервы представляют собой передние ветви (rami anteriores) грудных нервов. Грудные нервы (nn. thoracales) в количестве 12 пар образуются из соединения передних двигательных и задних чувствительных корешков и выходят через межпозвоночные отверстия. По выходе из межпозвоночного отверстия каждый грудной нерв дает четыре основные ветви:

1) оболочечная ветвь (ramus meningeus) входит в позвоночный канал и иннервирует твердую мозговую оболочку;

2) соединительная ветвь (ramus communicans) анастомозирует с узлом пограничного ствола симпатического нерва;

3) задняя ветвь (ramus posterior)направляется кзади в виде двух ветвей — внутренней (ramus medialis) и наружной (ramus lateralis), иннервируя кожу имышцы спины;

4) передняя ветвь (ramus anterior), представляющая собой межреберный нерв, направляется в межреберный промежуток и залегает между внутренней и наружной межреберной мышцей.