Ф.И.О.: Федоренко Максим Владимирович

Федоренко Максим Владимирович

Студентка 45-2группы

Факультета Общей Медицины

Султанбаева Жансая

Куратор :

Подпись :

Алматы,2015 год

Паспортная часть:

Ф.И.О.: Федоренко Максим Владимирович

Дата и время поступления: 20.05.2015 г.

Дата выписки: 30.05.2015 г.

Пол: мужской

Возраст: 31 год, дата рождения 07.06.1971 г.

Профессия и место работы: строитель, строительная компания ” АО БАйсат”

Место жительства: п.Отеген батыр,Аркадная,д 45

Диагноз при поступлении: Паховая грыжа справа.

Клинический диагноз: Прямая паховая грыжа справа.

Дата и название операции: 21.05.2015, грыжесечение, пластика пахового канала по Постемпскому.

Исход болезни: выздоровление.

Жалобы при поступлении на:

Наличие опухолевидного выпячивания в правой паховой области, возникающего при переходе в вертикальное положение, физической нагрузке, кашле, натуживании, сопровождающегося тупыми болями низкой интенсивности, в животе и самом выпячивании, купирующимися при вправлении выпячивания в брюшную полость путем перехода в горизонтальное положение или ручного вправления.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с 19 апреля 2015 г., когда во время физической нагрузки впервые появилось опухолевидное выпячивание (размером с грецкий орех) в правой паховой области, болезненное, сопровождающееся болями в животе, режущего характера. Больной приняла горизонтальное положение, и вскоре боли утихли самостоятельно, выпячивание вправилось, за медицинской помощью не обращалась. В связи с появлением значительного дискомфорта, ограничений в трудовой деятельности больной решил обратиться в поликлинику Илийской ЦРБ где был осмотрен хирургом и с диагнозом паховой грыжи справа госпитализирован в хирургическое отделение Илийской ЦРБ для проведения дополнительного обследования и соответствующего лечения.

Anamnesis vitae:

Родился в поселке Отеген батыр, 07.06.1971 г., доношенным ребенком, в полной семье. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Закончил 9 классов средней образовательной школы п. Отеген батыр. С 1988 года обучался в училище № 18 по специальности «инженер». С 1994 по 1999 год работал на заводе помощником столяра. С 2002 года работает строителем в строительной компании ” АО БАйсат”Материально-бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные.

Перенесенные ранее заболевания: в 1995 г. – острый аппендицит. Туберкулез, венерические, онкологические, нервные, психические, детские инфекционные заболевания, эпилепсию, глистные инвазии, гепатит, сахарный диабет, травмы отрицает. Перенесенные ранее операции: аппендэктомия (1995 г.).

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пыль,лекарственные препараты, бытовую химию отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови не было.

Семейный анамнез: женат,3 детей

Вредные привычки: отсутствуют

Наследственность: не отягощена.

Status praesens:

В данный момент состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, ориентирование во времени и месте не нарушено. Поведение, настроение, адекватны обстановке. Положение активное, выражение лица осмысленное. Телосложение правильное, среднее, конституциональный тип – нормостенический. Температура тела – 36,5°С, рост – 174 см, вес - 65 кг.

Кожные покровы: цвет нормальный (розовый), напряжение и эластичность, влажность в норме. Шелушения, сыпей, кровоизлияний, варикозных расширений вен, депигментации нет, в правой подвздошно-паховой области - косо направленный рубец ( 6 см), после операции аппендэктомии.

Слизистые оболочки розовые, язык влажный. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально, толщина кожной складки на уровне пупка – 1 см. Отеков нет.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные, кубитальные не пальпируются.

Степень развития мускулатуры нормальная, болезненности при пальпации нет.

Костная система: деформаций, искривлений костей нет, болезненности при пальпации и покалачивании нет. Суставы нормальной конфигурации, движения возможны в полном объеме (пассивные) во всех суставах.

Нервный статус: поверхностные, глубокие рефлексы, дермографизм без изменений; мышечный тонус снижен, нистагм отсутствует, устойчивость в позе Ромберга, пальценосовая проба удовлетворительны.

Органы дыхания.

Дыхание через нос не затруднено; голос нормальный. Тип дыхания – грудной. Дыхание ровное, глубокое, ЧДД – 16 в минуту. Форма грудной клетки нормальная, грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Осанка нормальная (искривлений позвоночника нет), над- и подключичные ямки выражены умеренно, одинаковы с обеих сторон, ширина межреберных промежутков нормальная ~ 1 см., положение лопаток нормальное.

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. Трение плевры на ощупь не определяется.

Данные сравнительной перкуссии: на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук.

Данные топографической перкуссии: Высота стояния верхушки правого легкого спереди ~ 3,5 см выше ключицы, сзади – остистый отросток VII шейного позвонка, левого - спереди ~ 3,5 см выше ключицы, сзади – остистый отросток VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа ~ 5 см, слева ~ 5см.

Нижние границы легких

Данные аускультации: над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония: в симметричных участках грудной клетки над легочной тканью звук проводиться слабо с одинаковой силой.

Органы кровообращения.

Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации: сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок расположен в V межреберье слева на 1 см кнутри от l.mediaclavicularis, положительный, нормальной силы, локализованный (ширина ~ 1 см), низкий. Шумы при пальпации в области сердца не определяются.

Данные перкуссии: границы относительной тупости сердца: правая граница – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница – в V межреберье на 1 см кнутри от l.mediaclavicularis, верхняя граница ~ на уровне третьего ребра. Границы абсолютной тупости сердца: правая – левый край грудины, левая – на 2 см кнутри от l.mediaclavicularis, верхняя – IV ребро.

Поперечник относительной тупости сердца – 3 + 8 = 11 см, конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка ~ 5 см.

Данные аускультации: тоны сердца ритмичные, ясные; III, IV тоны не выслушиваются. Расщепления, раздвоения тонов нет, шумов нет. Ритм сердца нормальный.

Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные нормальной формы. Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота - 70 ударов в минуту, дефицита пульса нет (совпадает с сердечными сокращениями). Капиллярный пульс отсутствует. Двойные тоны Траубе и шум Виноградова-Дюрозье над бедренной артерией не выслушиваются.

Набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации шум волчка отсутствует.

Артериальное давление (лежа): правая рука - 120/80 мм рт.ст., левая рука - 120/80 мм рт.ст.

Органы мочевыделительной системы.

При осмотре поясничной области припухлости, покраснения кожных покровов нет, отечности кожи нет. Пальпация почек в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении по Образцову безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации и перкуссии мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное. Недержание мочи, гематурия отсутствует, суточный диурез ~ 2 л.

Органы эндокринной системы.

Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет, подвижна, мягкой консистенции. Экзофтальма, припухлости на шее, чрезмерной потливости нет. Общий вид больной соответствует возрасту и полу.

Status localis:

Губы, розовой окраски, углы симметричны, герпетической сыпи, трещин нет. Полость рта: запаха нет, кровоизлияний нет, слизистая - розовая, влажная, высыпаний нет. Язык, нормальной величины, розовый, влажный. Глотка имеет нормальный цвет слизистой, влажная, гладкая, без налета, изъязвлений, рубцов. Миндалины нормальных размеров, припухлости, налета нет.

Живот нормальной формы, выпячивания, втянутости (западания) нет, симметричен, передняя брюшная стенка чуть ниже уровня реберной дуги. В области пупка, белой линии грыжевые выпячивания не обнаруживаются (в горизонтальном, вертикальном положении, при натуживании). Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены (в области живота не видны), в правой подвздошно-паховой области - косо направленный рубец (~ 6 см), после операции аппендэктомии. Окружность живота ~ 60 см. В правой паховой области имеется опухолевидное выпячивание округлой формы (у медиальной части пупартовой связки), размер ~ 2,5 х 2,5 см, цвет кожного покрова над образованием не изменен, образование исчезает при переходе больной в горизонтальное положение, появляется при натуживании, покашливании, переходе в вертикальное положение.

Данные поверхностной пальпации: брюшная стенка мягкая, болезненности, зон гиперестезии при пальпации нет, за исключением правой паховой области (место расположения образования), где больная отмечает слабую боль, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

В правой паховой области определяется грыжевое выпячивание размером 2,5 х 2,5 см (в положении стоя, в горизонтальном положении - при натуживании), слабо болезненное, упругоэластичной консистенции, содержимое вправляется, при этом слышно урчание в кишечнике. При пальпации в области грыжевых ворот определяется расширенное до 1,5 см (в диаметре - форма ворот округлая) наружное паховое кольцо. Направление грыжевого канала прямое. При покашливании больной определяется положительный симптом кашлевого толчка.

Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра толщиной ~ 3 см, подвижность ~ 3 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, безболезненного, слегка урчащего, умеренно упругого, слабо подвижного цилиндра толщиной ~ 4-5 см (расширяется в нижней части). Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются как гладкие, безболезненные, слабо подвижные цилиндры размером 3,5 и 3 см соответственно. Большая кривизна желудка пальпируется по обе стороны от срединной линии живота как дугообразный валик на 3 см выше пупка. Привратник прощупывается в фазу сокращения в виде плотного эластичного цилиндра диаметром ~ 2 см, при расслаблении – вялый, уплощенный, малоподвижный, безболезненный. Нижняя граница желудка (при определении перкуторно-аускультативным методом) -3 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см ниже большой кривизны желудка, в виде безболезненного, подвижного, не урчащего, умеренно плотного цилиндра диаметром -2 см. Тонкая кишка при пальпации безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется.

При перкуссии живота слышен тимпанический звук, шума плеска нет. При аускультации кишечника выслушивается урчание (шум перистальтики), шума трения брюшины нет.

При перкуссии брюшной стенки над грыжевым выпячиванием слышен тимпанический звук.

Печень и селезенка: видимого увеличения и пульсации печени нет. При пальпации печени: нижний край не выступает из под правого подреберья, гладкий, безболезненный, мягковатой консистенции, острый. Границы печени по Курлову: 9 – 8 – 7 см. Селезенка не пальпируется. При перкуссии размеры: длинник - 7 см, поперечник - 5 см.

Перистальтика удовлетворительная, стул без особенностей, 1 раз в день.

Предварительный диагноз:

Исходя из данных анамнеза, осмотра и клинического обследования можно предположить диагноз: прямая паховая грыжа справа.

Данные дополнительного обследования:

1. Развернутый анализ крови 20.05.2015 г.

Гемоглобин - 120 г/л

Эритроциты - 4,1*10¹²/л

Лейкоциты – 6,3*10⁹л

Эозинофилы - 2%

Палочкоядерные - 1%

Сегментоядерные - 66%

Лимфоциты - 27%

Моноциты - 4%

Тромбоциты – 300*10⁹/л

СОЭ - 14 мм/час

Заключение: без патологии.

Группа крови: 0(I), Rh (+)

2. Исследование крови на RW, ВИЧ, HbsAg 20.05.2015 г.

RW - результат отрицательный.

ВИЧ - результат отрицательный.

HbsAg - результат отрицательный.

3. Сахар крови – 4,3 млмоль/л 20.05.2015 г.

Заключение: без патологии.

4. Биохимический анализ крови 20.05.2015 г.

Ca⁺⁺ - 2,5 млмоль/л

Na⁺ - 136 млмоль/л

K⁺ - 3,4 млмоль/л

Cl^- - 96 млмоль/л

Холестерин - 5,17 млмоль/л

Белок общий - 75 г/л, глобулины – 26 г/л, альбумины – 46 г/л, фибриноген – 3 г/л

Билирубин (общий) – 1,1 мг%

АЛТ – 16 МЕ/л, АСТ - 13 МЕ/л

Креатинин – 1,4 мг%

Мочевина – 4,7 млмоль/л

5. Общий анализ мочи 20.05.2015 г.

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая (pH 6,0)

Удельный вес - 1016

Прозрачная

Белок - отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские - 1-2 в поле зрения

Лейкоциты - единичные в поле зрения

Слизь -

Бактерии -

Заключение: без патологии.

6. Кал на я/г – не обнаружены 20.05.2015 г.

Диагноз и его обоснование:

На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, общего и локального статуса, данных дополнительных, лабораторных исследований можно сформулировать следующий клинический диагноз: прямая паховая грыжа справа. Обоснование диагноза:

1. Из данных анамнеза заболевания: образование появилось сразу во время выполнения тяжелого физического труда, что сопровождалось резкими болями, в течение 1,5 месяцев постепенно развивалось – увеличивались его «максимальные» размеры.

2. Данные объективного обследования:

а) в правой паховой области опухолевидное выпячивание округлой (шаровидной) формы, у медиальной части пупартовой связки, размер 2,5 х 2,5 см;

б) цвет кожного покрова над образованием не изменен;

в) образование исчезает при переходе больной в горизонтальное положение, появляется при натуживании, покашливании, переходе в вертикальное положение;

г) при пальпации образование слабо болезненное, упругоэластичной консистенции, содержимое его вправляется, при этом слышно урчание в кишечнике, при пальпации в области грыжевых ворот определяется расширенное до 1,5 см наружное паховое кольцо;

д) направление грыжевого канала прямое, при покашливании определяется положительный симптом кашлевого толчка (ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала, отсутствует у внутреннего).

е) при перкуссии над образованием слышен тимпанический звук;

ж) грыжевое выпячивание чуть выше уровня паховой связки.

– говорят о том, что грыжа прямая (что будет подтверждено во время проведения оперативного вмешательства).

Дифференциальный диагноз:

Прямую паховую грыжу необходимо дифференцировать с кистой круглой связки матки, бедренной грыжей, липомой, лимфаденитом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.

1. Прямая паховая грыжа и бедренная грыжа имеют следующие отличительные признаки:

- у данной больной грыжевое выпячивание расположено чуть выше паховой связки, для бедренной грыжи характерно расположение ниже нее;

- грыжевое выпячивание расположено выше и кнутри от лонного бугорка, для бедренной грыжи характерно расположение ниже и кнаружи от него;

- кроме того, у больной расширено наружное кольцо пахового канала, симптом кашлевого толчка определяется прямо против него, в случае бедренной грыжи должна была бы прослеживаться связь со скарповским треугольником (наружным отверстием бедренного канала).

2. Липома – имеет дольчатое строение, при перкуссии звук – тупой, нет связи с наружным кольцом пахового отверстия, отсутствие симптома кашлевого толчка.

3. Паховый лимфаденит - характерно постоянство размеров при любом положении тела, не вправляется, при перкуссии звук – тупой. Нет связи с наружным кольцом пахового канала. Отсутствует симптом кашлевого толчка. Нередко выражено покраснение кожных покровов, повышена температура тела.

План обследования и лечения:

План обследования:

1. Развернутый анализ крови (+определение группы крови по системе АВ0 и Rh-фактору);

2. Исследование крови на RW, ВИЧ, HbsAg;

3. Сахар крови;

4. Биохимический анализ крови (белок, холестерин, билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина);

5. Общий анализ мочи;

6. Кал на я/г.

План лечения: планируется проведение 21.05.2015 г, операции: грыжесечение, пластика пахового канала по Постемпскому.

06.05.2003 г. до операции: премедикация - Sol.Promedoli 2% - 1ml, Sol.Atropini 0,1% - 0,5ml, Sol.Dimedroli 1% - 1ml + Sol.Nacefi 1,0 внутримышечно, после пробы; после операции: режим постельный, стол № 0, в 12⁰⁰, 18⁰⁰, 22⁰⁰ часа инъекции Sol.Promedoli 2% - 1 ml, в последующие дни: стол № 15, режим палатный (на третий день), ненаркотические обезболивающие средства в случае необходимости (Sol.Analgini 50% - 2ml).

Предоперационный эпикриз:

Больной Федоренко Максим Владимирович 1971 года рождения находится на стационарном лечении в хирургическом отделении Илийской ЦРБ с 20.05.2015 г. по поводу прямой паховой грыжи справа.

Диагноз: прямая паховая грыжа справа, обоснование: грыжевое выпячивание в правой паховой области 2,5 х 2,5 см, округлой формы, упругоэластичной консистенции, слабо болезненное, при перкуссии – тимпанит, самостоятельно вправляющееся при изменении положения тела (из вертикального в горизонтальное), возникающее при покашливании, натуживании;положительный симптом кашлевого толчка, определяемый только прямо над наружным кольцом пахового канала.

Показания и противопоказания к операции: показанием к плановому оперативному вмешательству является наличие постепенно увеличивающегося грыжевого выпячивания в правой паховой области, дефекта апоневроза и связанное с этим снижение качества жизни, противопоказаний нет.

План операции:

§ послойное рассечение тканей в области грыжевого выпячивания с учетом анатомо-хирургических отношений данной области (при осуществлении оперативного доступа будет произведен разрез кожи длинной 7-8 см параллельно и на 2 см выше правой паховой связки);

§ рассечение грыжевых ворот;

§ выделение грыжевого мешка;

§ вскрытие грыжевого мешка, ревизия его содержимого;

§ перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки;

§ подшивание культи грыжевого мешка по Баркеру;

§ пластическое закрытие грыжевых ворот местными тканями по Постемпскому;

§ послойное ушивание мягких тканей и кожи.

Планируемая премедикация: Sol.Promedoli 2% - 1 ml, Sol.Atropini 0,1% - 0,5 ml, Sol.Dimedroli 1% - 1 ml.

+ Sol.Nacefi 1,0 внутримышечно, после пробы, с целью профилактики инфекционных осложнений.

Метод анестезии: местная инфильтрационная анестезия (линеарно, анестетик - 0,5 % раствор новокаина).

Группа крови и резус фактор: 0 (I), Rh (+).

Больной с планом операции и возможными осложнениями ознакомлена, согласие на операцию получено.

Протокол операции:

21.05.2015 г. Операция: грыжесечение, пластика пахового канала по Постемпскому.

Премедикация: Sol.Promedoli 2% - 1 ml

Sol.Atropini 0,1% - 0,5 ml

Sol.Dimedroli 1% - 1 ml.

Sol.Nacefi 1,0

«Под местной инфильтрационной анестезией (с использованием анестетика - Sol.Novocaini 0,5% - 200ml) послойно вскрыт правый паховый канал, разрезом до 8см параллельно и выше паховой связки на 2 см. Грыжевой мешок тупо и остро отделен, отсечен. Культя грыжевого мешка подшита по Баркеру. Произведена пластика пахового канала по Постемпскому. Послойное ушивание мягких тканей и кожи».

Дневник:

Этапный эпикриз:

Больной Федоренко Максим Владимирович 1971 года рождения находится на стационарном лечении в хирургическом отделении Илийской ЦРБ с 20.05.2015 г. по поводу прямой паховой грыжи справа.

Больной поступил с жалобами на наличие опухолевидного выпячивания в правой паховой области, возникающего при переходе в вертикальное положение, физической нагрузке, кашле, натуживании, сопровождающегося тупыми болями, в животе и самом выпячивании, купирующимися при вправлении выпячивания в брюшную полость путем перехода в горизонтальное положение или ручного вправления. Объективно: грыжевое выпячивание в правой паховой области 2,5 х 2,5 см, округлой формы, упругоэластичной консистенции, слабо болезненное, при перкуссии – тимпанит, самостоятельно вправляющееся при изменении положения тела (из вертикального в горизонтальное), возникающее при покашливании, натуживании;положительный симптом кашлевого толчка, определяемый только прямо над наружным кольцом пахового канала.

Были произведены следующие исследования: развернутый анализ крови, исследование крови на RW, ВИЧ, HbsAg, определение сахара крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, кала на я/г. Какие-либо отклонения от физиологической нормы не выявлены.

По показаниям (постепенно увеличивающееся грыжевое выпячивание, дефект апоневроза, снижение качества жизни) произведена хирургическая операция: грыжесечение, пластика пахового канала по Постемпскому, вид обезболивания: местное, инфильтрационная анестезия, анестетик - 0,5% раствор новокаина. Ход операции - по плану, без осложнений. Послеоперационный период протекает без осложнений, обезболивание в послеоперационном периоде: три инъекции Sol.Promedoli 2% - 1 ml в день операции, на следующий день одна инъекция Sol.Analgini 50% - 2ml. 13.05.03 планируется снятие швов, 30.05.15 - выписка из стационара.

На настоящий момент (23.05.2015 г.) состояние больного удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения – выздоровление. После выписки из стационара необходимо в течение 6 месяцев ограничить физическую нагрузку, в течение первого месяца показано ношение бандажа. Прогноз для трудоспособности благоприятный.