Вопрос № 53 Топография сальниковой сумки. Топография селезенки. Спленэктомия.

Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка и малого сальника, имеет вид фронтально расположенной щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. В ней выделяют переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа — преддверие сальниковой сумки.

Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum.

Задней стенкой сальниковой сумки — париетальный листок брюшины, покрывающий поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, левую почку, левый надпочечник и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости.

Верхней стенкой сальниковой сумки — хвостатая доля печени и частично диафрагма.

Нижней стенкой сальниковой сумки — брыжейка поперечной ободочной кишки.

Левой стенкой сальниковой сумки — селезенка и ее связки: ligg. gastrosplenicum et phrenicosplenicum.

Правой стенки сальниковой сумки нет: справа полость сальниковой сумки распространяется сначала в преддверие сальниковой сумки, а затем в сальниковое отверстие.

Сальниковое отверстие, foramen omentale (epiploicum) [Winslowi], связывает полость сальниковой сумки с остальной брюшинной полостью. Оно ограничено спереди печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно-дуоденальной связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. Сальниковое отверстие имеет диаметр 2—3 см. При воспалительных процессах оно может быть закрыто спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной.

Самая правая часть сальниковой сумки, где располагается сальниковое отверстие, называется преддверием сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis. Оно расположено позади печеночно-дуоденальной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену.

На задней стенке сальниковой сумки выделяют две складки брюшины: гастропанкреатическую, plica gastropancreatica, и печеночно-панкреатическую, plica hepatopancreatica (иногда их называют связками). Под первой, располагающейся слева и связывающей малую кривизну желуцка и верхний край поджелудочной железы, проходят a. gastrica sinistra и v. gastrica sinistra

Печеночно-панкреатическая складка лежит правее, идет от поджелудочной железы к пилорическому отделу желудка и далее к печени. Под ней располагаются лимфатические узлы, а в верхнем отделе может проходить a. hepatica communis. Между обеими складками имеется отверстие, через которое осуществляется вход в верхнее углубление сальниковой сумки, recessus superior, расположенное позади хвостатой доли печени и достигающее пищевода и диафрагмы. Позади желудочно-ободочной связки располагается нижнее углубление, recessus inferior, слева переходящее в селезеночное углубление, recessus splenicus.

В сальниковую сумку попадает содержимое желудка при прободении язвы, находящейся на его задней стенке, с последующим развитием ограниченного перитонита. К перитониту могут приводить гнойно-некротические панкреатиты. Гнойный экссудат из сальниковой сумки может попадать в подпеченочное углубление, если сальниковое отверстие не закрыто спайками.

Селезенка — непарный паренхиматозный орган, расположенный глубоко в заднем отделе левого подреберья. Брюшина покрывает ее со всех сторон, кроме ворот органа. Наружная поверхность селезенки прилежит к реберной части диафрагмы. Зона проекции ее соответствует левому реберно-диафрагмальному синусу. В норме селезенка проецируется между IX и XI ребрами посредней подмышечной линии, не выходя вперед за переднюю подмышечную линию. Задний конец селезенки отстоит от позвоночника на 4—6 см и соответствует уровню X—XI грудных позвонков.Селезенка имеет продолговатую, часто овальную форму. Соответственно продольной оси селезенки в ней различают два конца, или полюса: задний, extremitas posterior, закругленный, обращенный к позвоночнику, и передний, extremitas anterior, заостренный, направленный к реберной дуге, а также две поверхности: наружную, или диафрагмальную, facies diaphragmatica, и внутреннюю, или висцеральную, facies visceralis. На внутренней поверхности селезенки находятся ворота селезенки, hilus lienis. Связки селезенки образованы листками брюшины, идущими от соседних органов и стенок брюшной полости в основном к воротам органа.

^ Различают следующие связки: желудочно-селезеночную, lig.gastrolienale, диафрагмально-селезеночную, lig, phrenicolienale, поджелудочно-селезеночную, lig. pancreaticolienale, диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum. Диафрагмально-селезеночная связка выполняет основную фиксирующую функцию; в ней содержатся также сосудисто-нервные образования селезенки. Диафрагмально-ободочная связка представлена дупликатурой брюшины и тянется в виде широкого листка от нижней поверхности диафрагмы к левому изгибу поперечной ободочной кишки. Связка замыкает снизу так называемый слепой карман, saccus caecus lienis, куда спускается передний конец селезенки. В селезенке различают наружную фиброзную оболочку, трабекулы и пульпу.

Фиброзная капсула, tunica fibrosa, селезенки тесно сращена с покрывающей ее висцеральной брюшиной, а изнутри — с трабекулами. Фиброзная капсула достаточно прочна, эластична и растяжима.

^ Основным источником кровоснабжения органа является селезеночная артерия. Она отходит в большинстве случаев от чревного ствола. Артерия входит в lig. pancreaticolienale. Селезеночная артерия отдает ряд ветвей к телу и хвосту поджелудочной железы, к желудку и большому сальнику. Основной ствол a. lienalis в воротах селезенки делится на 2 ветви: верхнюю и нижнюю. Верхняя направляется к верхней (задней) половине селезенки, нижняя — к нижней (передней). Внеорганные вены селезенки собираются, как правило, в крупную селезеночную вену, v. lienalis. В селезеночную вену впадают короткие вены желудка, левая желудочно-сальниковая вена, вены хвоста и тела поджелудочной железы, а также нижняя брыжеечная вена. Отводящие лимфу от паренхимы селезенки лимфатические сосуды выходят из ворот селезенки вместе с кровеносными сосудами и впадают в поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы. Часть их расположена непосредственно у ворот селезенки, другие — в селезеночной ножке и по всему ходу артерии.

Иннервация селезенки осуществляется ветвями левой половины чревного сплетения. Кроме того, в иннервации ее участвуют левое надпочечное и левое диафрагмальное сплетения.

Спленэктомия. Показания: травматические повреждения (раны, разрывы), заболевания селезенки (эхинококкоз), гемолитическая желтуха, спленомегалия при портальной гипертензии. Положение больного на спине или на правом боку с валиком под поясницей. Доступ — лапаротомный косой разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге или верхняя срединная лапаротомия. Выведение селезенки в рану. Реберную дугу оттягивают кверху, а поперечную ободочную кишку и желудок — вправо и вниз. Зайдя в подреберье выше верхнего полюса селезенки, оттягивают ее вниз, находят диафрагмально-селезеночную связку.После рассечения связки селезенку вывихивают в рану. Перевязка селезеночных сосудов и удаление селезенки. После выведения селезенки в рану приступают к рассечению желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок. Желудочно-селезеночную связку на зажимах по частям рассекают, прошивают и перевязывают. После перевязки артерии также двумя лигатурами перевязывают v. lienalis. Между зажимами рассекают спайки, перевязывают их, удаляют селезенку, производят гемостаз. Рану зашивают наглухо.