Интрапсихическая терапия

Интрапсихическая терапия располагает весьма разнообразными методами, которые охватывают почти все аспекты психической динамики человека. Одни методы направлены на то, чтобы выявить бессознательные побуждения человека, лежащие в основе его поведения; другие акцентируют внимание на внутренних силах, которые помогут ему справиться с трудностями самостоятельно; третьи стараются довести до сознания пациента то, как он воспринимает действительность; и, наконец, четвертые пытаются побудить его изменить характер своего «функционирования» в группе или мобилизовать свои внутренние ресурсы с целью изменить поведение. Понятно, что выбор и эффективность того или иного метода зависят от целого ряда факторов, среди которых немаловажную роль играют характер расстройства, степень восприимчивости человека, а также личность психотерапевта.

О многих из этих методов речь уже шла раньше. Поэтому ниже мы рассмотрим только принципы, лежащие в основе некоторых из них (дополнительные сведения приводятся в документе 12.9).

Психоанализ. Это первый из современных психотерапевтических методов. Пережив период огромного успеха на обоих континентах, психоанализ в настоящее время прочно утвердился только в Европе, особенно во Франции. В Северной Америке его мало-помалу вытесняют методы гуманистической, когнитивной и поведенческой терапии*.

* Исключая Квебек, где у него, по-видимому, еще немало сторонников среди психотерапевтов.

Психоанализ ставит своей целью помочь больному отыскать подсознательные корни своих трудностей, порожденных подавленными конфликтами, с тем чтобы больной, освободившись от связанных с ними эмоций, смог на новой основе воссоздать собственную личность.

На рис. 12.16 изображен психоаналитик, сидящий у изголовья кушетки, на которой лежит пациентка; он выслушивает, направляет в нужное русло и интерпретирует ее высказывания.

Рис. 12.16. Во время сеанса психоанализа пациент, лежащий на кушетке, волен высказывать все, что приходит ему в голову. Врач, сидящий в стороне и не попадающий в поле зрения пациента, пытается распутать этот клубок свободных ассоциаций и ухватиться за ниточку, которая смогла бы привести его к самому ядру конфликта.

Можно выделить пять важных моментов, характерных для психоаналитической терапии:

1) Прежде всего терапевт должен всячески способствовать установлению и развитию глубоких эмоциональных отношений с пациентом, чтобы стал возможным перенос на него положительных или отрицательных (подчас весьма интенсивных) переживаний пациента. В результате пациент будет проецировать на психоаналитика чувства, испытываемые им к более или менее воображаемому образу ненавидимого или обожаемого отца либо холодной или же слишком заботливой матери, по отношению к которым может обнаруживать замкнутость или бурную реакцию.

2) Второй элемент заключается в интерпретации (толковании) сновидений субъекта, которые Фрейд называл «самым коротким путем в подсознательное». В документе 4.1 мы уже рассказывали о том, как он интерпретировал сновидения, исходя из символов, скрывающихся за их явным содержанием.

3) Другой психоаналитический подход состоит в том, что пациенту предлагают свободно высказывать все, что приходит ему на ум, - даже то, что кажется ему несущественным, тягостным или неприличным. Так с помощью свободных ассоциаций пациент высказывает одну мысль за другой, не сдерживая себя и не пытаясь найти в них какой-либо смысл.

4) Ключевым моментом психоанализа является попытка терапевта интерпретировать содержание слов пациента, выделяя те места, где тот обнаруживает колебания или старается не вдаваться в подробности, и расценивая их как точки сопротивления, наводящие на след в поисках главной проблемы.

5) Объяснение, которое дает терапевт, должно, таким образом, побудить пациента вновь пережить в аффективном плане события его детства и соотнести их с симптомами, проявляющимися в данное время. Этот катарсис и приводит к исчезновению симптомов и, таким образом, знаменует успех лечения (см. документ 12.8).

Оценка. Психоанализ - лечебная процедура, которая может занять долгие годы*, прежде чем состояние больного улучшится и он будет способен реалистически управлять собственной жизнью. Кроме того, не во всех случаях психоанализ одинаково эффективен. Известно, например, что наибольших успехов с его помощью можно добиться у лиц от 15 до 50 лет, которые обладают высоким интеллектом и нарушения у которых имеют скорее невротическую, нежели психотическую, природу. Важно, чтобы человек был в состоянии понять процесс психоанализа и проявлял достаточное желание тесно сотрудничать с врачом. Было также замечено, что чем моложе пациент или чем сильнее у него тревога, тем выше вероятность значительного улучшения его состояния к концу лечения.

* В некоторых случаях до 20 лет по нескольку 50-минутных сеансов в неделю.

Двери психоаналитических кабинетов долгое время оставались закрытыми для психотических больных, особенно для шизофреников. Основных усилий, направленных на то, чтобы открыть их. следует ожидать от антипсихиатрического движения после создания заведений, где больной и врач могли бы находиться в тесном общении. Это вопрос будущего.

Терапия, центрированная на клиенте.Речь идет о терапевтическом методе, предложенном Роджерсом и по сей день самым влиятельным психологом-клиницистом в Северной Америке. В отличие от психоанализа, при котором терапевт выслушивает пациента с тем, чтобы понять и интерпретировать его сообщения, терапия по Роджерсу является недирективной, т.е. основанной на принципе, что обращающийся за помощью человек (клиент, по терминологии Роджерса) лучше всего способен сам определить причины и найти способ решения своих проблем, стоит только ему оказаться в благоприятных для этого условиях. В связи с этим роль терапевта заключается в том, чтобы дать клиенту возможность выразить свои мысли и чувства и тем самым помочь ему осознать, как он воспринимает себя сам и как его воспринимают другие люди.

Цель этого метода состоит в выработке - у клиента большего самоуважения и способности предпринимать действия, необходимые для приведения его «реального Я» в соответствие с его личным опытом и глубинными переживаниями.

Роджерс выдвигает четыре условия необходимые для поддержания атмосферы, способствующей такому процессу.

Прежде всего важно, чтобы терапевт сохранял безусловное позитивное отношение к выражаемым клиентом чувствам, даже если они будут иногда идти вразрез с его собственными установками. Клиент должен чувствовать, что его воспринимают как значительного человека, который волен говорить и действовать, не опасаясь осуждения.

Вторым условием является эмпатия. Смысл ее состоит в том, что терапевт старается видеть мир глазами клиента и переживать события так же, как их переживает сам клиент.

Третье условие-аутентичность, которую терапевт должен доказать, отказавшись от маски «профессионала» или от какого-либо иного камуфляжа, который мог бы разрушить атмосферу эволюции клиента, лежащей в основе терапии.

И наконец, терапевт должен воздерживаться от интерпретации сообщений клиента или от подсказки решения его проблем. Ему нужно только выслушивать его и всего-навсего выполнять функцию зеркала, отражающего мысли и эмоции клиента, и формулировать их по-новому. Такое отражение и приводит клиента к изучению своих внутренних переживаний, более реалистическому самовосприятию и пониманию того, как его воспринимают другие люди.

Согласно Роджерсу, именно в результате развития реалистического представления о самом себе человек мало-помалу приобретает способность разрешать проблемы, с которыми он сталкивается.

Оценка. Учитывая, что клиент сам определяет, достиг ли он в результате терапии желаемых целей, - он в любую минуту волен прекратить ее или решить продолжать дальше. Поэтому иногда терапия, центрированная на клиенте, ограничивается всего несколькими сеансами.

Однако реальную эффективность этого метода лечения оценить трудно. По-видимому, она приносит наибольшую пользу тем, кто способен выражать свои эмоции и делиться трудностями. По мнению большинства таких клиентов, этот метод помог им участвовать в жизненных событиях с большей уверенностью в себе.

Гештальттерапия.По мнению основоположника гештальттерапии Перлса (Péris, 1893-1970), психические расстройства у людей обусловлены тем, что их личность не составляет единого целого, т. е. гештальта. У большинства из них стресс возникает в результате неосознанных конфликтов, мешающих им входить в контакт с некоторыми из их собственных чувств и мыслей.

Гештальттерапия стремится побудить человека переживать собственные фантазии, вести себя как те или иные персонажи его сновидений, осознавать собственные эмоции, контролировать интонации голоса, движения рук и глаз и понять прежде игнорировавшиеся им физические ощущения с тем, чтобы он смог снова установить связь между всеми этими аспектами своей личности и в результате достичь полного осознания собственного «Я».

Таким образом, цель этого метода-формирование целостной гармоничной личности-индивидуума, способного противостоять любой ситуации и сознающего, что он хочет сделать, а не что ему нужно делать или что он сделает, если... Таким образом, гештальттерапия мыслится как подход, направленный на освобождение и самостоятельность личности.

Оценка. Гештальттерапия, подобно психоанализу, основана на развитии «самосознания» человека и разрешении его внутренних конфликтов; но при этом, подобно терапии, центрированной на клиенте, она предполагает также выработку у человека способности сознательно и эффективно противостоять жизненным трудностям. Из-за малочисленности данных, однако, пока еще трудно объективно оценить достигаемые результаты.

Эмотивно-рациоиалышя терапия.Этот подход, разработанный в 1962 году Эллисом (Ellis), теоретики долгое время игнорировали. Однако сейчас его одновременно признают и когнитивисты, и бихевиористы, а сам Эллис пользуется у североамериканских клиницистов авторитетом, уступающим разве только авторитету Роджерса.

Как уже говорилось, согласно Эллису, за расстройство поведения чаще всего ответственны иррациональные или «катастрофические» мысли, порождаемые у него «активизирующими» ситуациями. В связи с этим эмотивно-рациональная терапия ставит своей целью анализировать вместе с пациентом ситуацию, в которой тот оказался, и выводы, которые он из нее извлек. В задачи терапевта входит, таким образом, изучение мыслительных процессов клиента и доведение до его сознания иррациональных моментов, содержащихся в его мыслях. Выработка у клиента более, объективного восприятия событий приводит его к поиску новых действенных решений, которые смогут уменьшить у него тревогу. Таким образом, неадаптивные формы поведения мало-помалу будут замещаться новыми формами, способными сделать жизнь клиента более сносной, так как теперь он сможет лучше устанавливать связь между собственными потребностями, требованиями жизни в обществе и непрерывно меняющимися внешними обстоятельствами.

Оценка. Судя по многочисленным научным отчетам, рассмотренный терапевтический подход очень часто дает положительные результаты, особенно если больные - взрослые люди и страдают депрессией или расстройствами, связанными с тревогой.

То, что эмотивно-рациональная терапия направлена на «модификацию» образа мыслей, побудило бихевиористов включить когнитивные формы терапии в разряд терапевтических подходов, предполагающих изменение поведения больного. Однако даже если «модификация мысли» и может приводить к изменению поведения, нужно все же признать, что любой подход, связанный с оценкой мышления, относится к области когнитивной психологии и требует от больного определенных способностей к размышлению; а это противоречит ортодоксальному бихевиоризму, признающему изменение поведения только под влиянием обусловливания, подражания или наблюдения.