ОБРАЗ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЕ

Образ жизни - это деятельность или актив­ность людей, которые определенным образом реагируют на условия жизни. Он указывает на то, как люди относятся к усло­виям жизни, как связаны с ними и используют их.

Образ жизни классифицируется по 3 критериям:

1. по характеру активности: физическая, интеллектуальная;

2. по сфере активности: трудовая, нетрудовая;

3. по виду активности: производственная, со­циальная, культурная, образовательная, деятельность в быту, медицин­ская и другие виды активности.

С образом жизни связаны понятия «уклад жизни», «уровень жизни», «качество жизни», «стиль жизни», но которые не заменяют этого понятия.

«Уровень жизни» (или уровень благосостояния) характеризует размер и структуру материальных и духовных потребностей, то есть количественные, поддающиеся измерению параметры, условий жизни: размеры валового продукта, национального дохода, обеспеченность жильем, отдыха, медицинской помощью, по­казатели здоровья населения и др.

«Уклад жизни» - это порядок общест­венной жизни, труда, быта, отдыха и т.д., в рамках которого проходит жизнедеятельность людей. Это временной регламент явлений обществен­ной жизни.

«Стиль жизни», как правило, относят к индивидуальным осо­бенностям поведения как одного из проявлений жизнедеятельности. Сюда же причисляют и индивидуальные особенности образа мыслей, стиля мышления.

«Ка­чество жизни», включает по­казатели уровня жизни, уклада, стиля жизни. Этот термин можно использовать как характеристику качественной стороны условий жизни - качество жилищных условий, питания, образования, медицинской помо­щи т.д.

Комплексные социально-гигиенические исследования, включающие и клинико-социальные исследования, установили связь социальных условий и показателей здоровья населения.

Различия в обеспечен­ности жильем и в размере жилой площади не оказывали прямого влияния на состояние здоровья. Вместе с тем, деятельность в связи с такими факторами, как внутрисе­мейные отношения, психологический климат, распределение и использо­вание материальных возможностей и т.п., непосредственным образом влияли на различ­ные показатели здоровья.

Например, частота заболеваний пневмонией де­тей в неполных семьях в 4 раза выше, чем в полных. Напряженные отношения в семье, неблагоприятный психоэмо­циональный климат способствуют возникновению и более тяжелому течению некоторых болезней у детей и подростков: в таких семьях в 2,3 раза больше детей с язвенной болезнью желудка и в 1,7 раза - с гастродуоденитами.

Режим дня членов семей - один из комплексных по­казателей, характеризующих образ жизни. Нарушение режима способствует возникновению и отрицательно воз­действует на течение различных заболеваний, способствует развитию дефектов и от­ставанию физического и интеллектуального развития у детей, отрицательно влияет на другие показатели здоровья.

Доказано влияние неблаго­приятного режима труда и отдыха, отсутствия стабильных режимов питания, чередования работы и отдыха, совместно с другими факторами риска, на заболеваемость раком желудка, гортани, легкого, крови.

Эти примеры подтверждают мнение о непосредственном влиянии на здоровье образа жизни, и особен­но это касается медицинской активности (это понятие предложено Ю.П.Лисицыным по аналогии с другими формами активности - трудовой, социальной, физической и др.).

Доказательство превалирующего воздействия на здоровье факторов образа жизни и, прежде всего медицинской активности, рассматривается как признак решающей роли социального опосредования общественного здоровья и как основа мер по стратегии здравоохранения - формирования здорового образа жизни как базы профилактического направления.

Здоровый образ жизни - это наиболее типичная деятельность, для конкретных социально-экономических, поли­тических, экологических и прочих условий, направленная на сохранение, улучшение и укрепление здоровья. В таком понимании здоровый образ жизни включает:

1) форму образа жизни,

2) условия, способствующие реализации и развитию других форм и проявлений образа жизни, направленных на охрану и улучшение здоровья населения.

Нет такого вида и способа деятельности, которые бы в своих позитивных проявлениях не формировали здоровый образ жизни. Следовательно, в деятельности по охране и улучшению здоровья, в гигие­ническом воспитании нужно учитывать многообразие воздействий, усло­вий и факторов, определяющих характер и уровень здоровья человека, группы людей и населения.

Определено два направления формирования здорового образа жизни:

1. Создание, развитие, активизация позитивных для здо­ровья условий, факторов, обстоятельств, т.е. формирование потенциала общественного здоровья (Health promotion).

2. Преодоление, уменьшение факторов риска.

Ключом к ним можно рассматривать медицинскую актив­ность.

Схема формирование здорового образа жизни:

1.Создание и развитие факторов здоровья: трудовой активности, физического и душевного комфорта, экологической активности, высокой физической активности, сбалансированного питания; устроенности быта и семейных отношений; высокой медицинской активности и т.д.;

2. Преодоление факторов риска: низкой трудовой активности, дискомфорта, психической напряженности, низкой социальной активности, загрязнения внешней среды, низкой экологической активности; гиподинамии; несбалансированного питания; потребления алкоголя, курения, низкой медицинской активности и т.д..

Оба эти аспекта взаимно связаны, нонапрактике дело ограничивается лишь борьбой с факторами риска. Проблема заключается в конкретных программах формирова­ния здорового образа жизни и их реализации, в том числе и через так называемые «программы здоровья».

ВОЗ представила рекомендации по преодолению факторов риска и формированию здорового образа жизни. Например, для профилактики ИБС ВОЗ рекомендует проведение следующих мер:

1) правильное питание - для снижения уровня холестерина в крови и преду­преждения тучности;

2) отказ от курения;

3) сокращение количества потреб­ляемой соли и алкогольных напитков, раннее выявление повы­шения кровяного давления и борьба с ним;

4) поддержание нормальной мас­сы тела и регулярные физические упражнения как составная часть по­вседневной жизни;

5) снижение уровня социального и профессионального стресса.

Если к этому добавить конкретные рекомендации относительно са­мого трудного для реализации пункта о «снижении уровня социального и профессионального стресса», а также необходимость строгого соблюдения индивидуальных медицинских, медико-психологических требований, то перечисленное можно определить как универсальную меди­цинскую программу формирования здорового образа жизни.

Формирование здорового образа жизни должно быть основным на­правлением социальной политики в области здравоохранения, вклю­чающим в себя профилактику, особенно первичную. На этом направлении должны базироваться федеральные комплексные программы укрепления здоро­вья, республиканские, территориальные. Они должны вклю­чать в себя меры гигиенического воспитания, борьбу с факторами риска, активи­зацию физической культуры, программы здо­ровья.

Профилактическое направление здравоохранения должно стать основой во всех программах здоровья. В них должны быть предусмот­рены совместные действия местной администрации, учреждений здравоохранения, про­свещения, культуры и др. Осуществление мер первичной профилактики должно стать обязанностью всей сети лечебно-профилакти­ческих учреждений, особенно служб первичной медико-санитарной по­мощи.

Пропаганда здорового образа жизни должна акцентироваться не столько на санитарном про­свещении, сколько на обучении восприятию гигиенических навыков, правил и норм поведения и активном их проведении в жизнь. В период реформиро­вания здравоохранения ослаблено внимание к профилактике и программам формирования здорового образа жизни. Существенным препятствием для успешного развития программ формирования здорового образа жизни остается низкая гигиеническая и медицинская культура значительной части населения.

В конце 20 – начале 21 века трансплантология стала областью медицины, сконцентрировавшей в себе новейшие достижения хирургии, анестезиологии, реаниматологии, иммунологии, фармакологии и других медико-биологических наук. Это область высоких биомедицинских технологий, которые используются в случаях таких патологических изменений органов и тканей человека, которые неизбежно приведут к гибели пациента. Пересадка органов как метод лечения тяжелых больных имеет большое социальное значение, т.к. позволяет не только продлить жизнь, но и обеспечить ее более высокий качественный уровень.

Трансплантология – это отрасль биологии и медицины, изучающая проблемы трансплантации, разрабатывающая методы консервирования органов и тканей, создания и применения искусственных органов.

Трансплантация (от лат. transplantare – пересаживать) – процесс замены поврежденных или утраченных органов путем пересадки таких же органов, взятых из здоровых организмов того же вида.

Различают три вида трансплантации: аутотрансплантацию– трансплантацию в пределах одного организма, алло- или гомотрансплантацию– трансплантацию в пределах одного вида и гетеро- или ксенотрансплантация– трансплантацию между различными видами.

Операции по пересадке тканей, а затем и органов человеку начали производиться на рубеже 19 – начала 20 веков, были немногочисленными и носили преимущественно экспериментальный характер. К середине 20 в. успешно проводились операции по пересадке кожи, сосудов, костей и других тканей в пределах одного организма. Гетеротрансплантация была еще недоступна в связи с отсутствием научных знаний об иммунологических механизмах отторжения организмом чужеродных для него органов и фармакологических средств для управления этими механизмами. Благодаря разработанным во второй половине 20 в. методам иммуносупрессии стали возможны пересадки органов и тканей от одного человека другому при отсутствии у них близкого родства.

Донорство крови – самая массовая медицинская практика, связанная с трансплантацией. В 1930 г. в Московском институте скорой помощи им. Н.В. Склифософского знаменитый российский хирург С.С. Юдин впервые произвел успешное переливание трупной крови, причем тайна донорства и реципиента была полностью сохранена. В настоящее время практика переливания крови и ее компонентов регулируется законом «О донорстве крови и ее компонентов» (1993 г.).

Началом развития трансплантологии как направления практической медицины считается 1954 г., когда американскими хирургами была произведена первая успешная пересадка почки. В нашей стране такая операция впервые была успешно произведена в 1965 г. академиком А.В. Петровским. В следующем году он успешно провел пересадку почки человеку от трупа. В 1967 г. южно-африканский врач-кардиохирург Кристиан Барнард в Кейптауне осуществил первую в мире успешную операцию трансплантации сердца человеку от погибшей в автомобильной катастрофе молодой женщины. Первый пациент жил 18 дней и умер от обширной пневмонии. Но четыре из его первых десяти пациентов прожили больше года, один жил 13 лет и ещё один – 23 года. В настоящее время медицинские технологии по пересадке сердца достаточно хорошо отработаны. После такой операции качество жизни пациентов в течение 10 лет нередко превосходит таковое у больных после реконструктивных операций на сердце.

Но именно пересадка сердца от человека человеку произвела в общественном сознании своеобразный переворот и поставила перед обществом ряд этико-правовых проблем, а К. Барнард получил мировую известность. Это связано с особым значением, которое придается сердцу как органу человеческого организма. «Сердце болит» не только как орган человеческого организма, но оно болит о ком-то, за кого-то. Оно отзывается ощущением боли на беды, несчастья и «сердце радуется» при успехе, в моменты радостных, приятных событий. Сердце издревле считалось центром, источником телесной жизни человека, но при этом и местом, где обитает душа человека, рождаются его чувства. Поэтому пересадка сердца одного человека другому вызвала вопросы о влиянии этой операции на личность человека, его духовную и психическую жизнь.

К концу 20 века в медицинскую практику прочно вошли операции по пересадке сердца, почек, печени, легких, поджелудочной железы, роговицы и других органов. В 1998 году была проведена пересадка кисти руки, в 2007 году – пересадка нижней части лица, в 2008 – трансплантация обеих рук. В начале 21 века трансплантология начала переходить к новым технологиям - пересадке органо-тканных комплексов, включающих в себя органы и близлежащие сосуды, нервы и т.д., и сочетанных пересадок, при которых реципиенту одновременно пересаживается несколько органов (сердце и легкое, поджелудочная железа и почка и т.д.).

Применение различных технологий трансплантации органов и тканей имеет определенные ограничения, как медицинского, так и этико-правового характера.

К медицинским факторам относятся проблемы иммунологического подбора донора, показатели здоровья реципиента, некоторые из которых становятся противопоказаниями для трансплантации, проведение послеоперационной иммуносупрессивной терапии, а также научно-медицинские проблемы разработки и применения технологий трансплантации органов и тканей. Наибольшие трудности возникают при решении этических и правовых проблем трансплантации органов человеку.

В области трансплантологии существует ряд этико-правовых проблем: проблемы, связанные с ключевыми этапами технологии трансплантации - констатацией смерти человека, изъятием (забор) органов и/ или тканей, распределением органов и/ или тканей между реципиентами, коммерциализацией трансплантологии.

Проблема забора органов и(или) тканей у донора рассматривается в зависимости от того, является ли донор живым или мертвым человеком.

Пересадка органа от живого донора сопряжена с причинением вреда его здоровью. В трансплантологии соблюдение этического принципа «не навреди» в случаях, когда донором является живой человек, оказывается практически невозможным. Врач оказывается перед противоречием между моральными принципами «не навреди» и «твори благо». С одной стороны, пересадка органа (например, почки) – это спасение жизни человеку (реципиенту), т.е. является благом для него. С другой стороны, здоровью живого донора данного органа причиняется значительный вред, т.е. нарушается принцип «не навреди», причиняется зло. Поэтому, в случаях живого донорства речь всегда идет о степени получаемой пользы и степени причиняемого вреда, и всегда действует правило: получаемая польза должна превышать причиняемый вред.

По российскому законодательству в качестве живого донора может выступать только родственник реципиента и обязательным условием, как для донора, так и для реципиента является добровольное информированное согласие на проведение трансплантации.

Самый распространенный в настоящее время вид донорства – это изъятие органов и (или) тканей у мертвого человека. Данный вид донорства связан с рядом этико-правовых и религиозных проблем, среди которых наиболее важными являются: проблема констатации смерти человека, проблема добровольного волеизъявления о пожертвовании собственных органов после смерти для трансплантации, допустимость использования тела человека в качестве источника органов и тканей для трансплантации с позиций религии. Решения этих проблем отражены в ряде этико-правовых документов международного, национального и конфессионального уровня.

Девиз современной трансплантологии: «Уходя из этой жизни, не забирай с собой органы. Они нужны нам здесь». Однако, при жизни люди редко оставляют распоряжения об использовании своих органов для трансплантации после своей смерти. Это связано, с одной стороны, с действующими в конкретной стране правовыми нормами забора донорских органов, с другой стороны – с субъективными причинами этического, религиозного, морально-психологического характера.

В настоящее время в мире в области донорства органов и тканей человека действуют три основных вида забора органов у трупа: рутинное изъятие, изъятие в соответствии с принципом презумпции согласия и изъятие в соответствии с принципом презумпции несогласия человека на изъятие органов из его тела после его смерти.

Рутинный забор органов основан на признании тела после смерти человека собственностью государства и поэтому оно может использоваться в научно-исследовательских целях, для забора органов и тканей и других целях в соответствии с потребностями государства. Такой тип отношения к телу человека и вид забора органов и тканей для последующей трансплантации имел место в нашей стране до 1992 года. В настоящее время в мире изъятие органов у трупа осуществляется в соответствии с принципами презумпции согласия или презумпции несогласия.

Принцип презумпции согласия – это признание изначального согласия человека на какие-либо действия. Если человек не согласен на совершение предполагаемых действий, то он должен в установленной форме выразить свое несогласие.

Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Таким образом, данный принцип допускает взятие тканей и органов у трупа, если умерший человек, или его родственники, не выразили на это своего несогласия.

Принцип презумпции несогласия – это признание изначального несогласия человека на какие-либо действия. Если человек согласен на совершение предполагаемых действий, то он должен в установленной форме выразить свое согласие.

В ряде стран мира, в частности, в США документ о согласии на забор органов для последующей их трансплантации человек оформляет при жизни. Юридическая форма прижизненного согласия быть донором в случае смерти («донор-карта») существует в США. Во всех штатах действует закон «О едином акте анатомического дара», который определяет правила дарения всего или части человеческого тела после смерти для специальных целей. Практика оформления прижизненного согласия на изъятие органов человека после его смерти внедряется в Бразилии, Китае, Польше.

Получение согласия человека или его родственников на использование его органов для трансплантации связано с рядом этико-психологических проблем. Получение согласия у человека, находящегося в терминальном состоянии практически невозможно и по этическим причинам, и по медицинским, т.к. человек, как правило, физически находится в таком состоянии, когда не может принимать добровольных, ответственных решений на основе полной и достоверной информации, предоставленной ему в доступной форме. Общение с родственниками умирающего или только что умершего человека также чрезвычайно сложная и ответственная этико-психологическая задача.

Время для забора тех или иных органов различно, что связано как со спецификой самих тканей человека, так и с современными технологиями их консервации и транспортировки, позволяющими их сохранить пригодными для трансплантации пациенту. Для каждого органа свой «лимит» времени. Например, сердце, почки, печень, поджелудочная железа – 15-20 минут, кровь, плазма – 6-8 часов. Поэтому при заборе донорских органов у трупа возникает в первую очередь проблема установления момента возможного забора органа. «На бьющемся сердце» или после установления всех установленных критериев биологической смерти человека?

Проблема констатации смерти человека в конце 20 в. перешла из разряда чисто медицинских проблем в категорию биоэтических в связи с развитием реанимационных, трансплантологических и других технологий медицины. В зависимости от того, какое состояние человеческого организма признается моментом его смерти как человека, появляется возможность для прекращения поддерживающей терапии, проведения мероприятий по изъятию органов и тканей для их дальнейшей трансплантации и т.д.

В подавляющем большинстве стран мира главным критерием смерти человека признана смерть мозга. Концепция смерти мозга была разработана в неврологии после описания состояния запредельной комы французскими невропатологами П. Моларом и М. Гулоном. Данная концепция основана на понимании смерти человека как состоянии необратимой деструкции и/или дисфункции критических систем организма, т.е. систем, незаменимых (ни сейчас, ни в будущем) искусственными, биологическими, химическими или электронно-техническими системами, а такой системой является только мозг человека. В настоящее время понятие «смерть мозга» означает гибель всего мозга, включая его ствол, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех стволовых рефлексов.

В 1968 г. были разработаны Гарвардские критерии смерти мозга, которые в этом же году были признаны в несколько уточненном виде мировым медицинским сообществом (Сиднейская декларация ВМА). В последующие годы во многих странах мира были приняты законодательные акты, в которых главным критерием смерти человека утверждалась смерть мозга.

В нашей стране факт смерти человека устанавливается по ряду признаков в соответствии с Приказом МЗ РФ №73 от 4.03.2003 и инструкцией МЗ РФ по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга. В приказе сказано: «Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и тканях частично или полностью, биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер» В инструкции определено: «Смерть мозга есть полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека» (п. 1). Диагноз «смерть мозга» устанавливается на основе целого комплекса признаков (клинических тестов), указанных в этой инструкции.

В историю отечественной трансплантологии уже вошло «дело врачей-трансплантологов», которое до настоящего времени вызывает дискуссии, не имеет окончательного решения (судебные решения неоднократно пересматривались) и в связи с этим оказывает негативное влияние на практику пересадки органов. Ситуация, ставшая «делом» достаточно типичная для практики здравоохранения: в больницу по «скорой помощи» поступает пациент с диагнозом «черепно-мозговая травма» и его состояние характеризуется как несовместимое с жизнью. В условиях больницы у пациента трижды наступает остановка сердца. После третьей остановки сердца реанимационные мероприятия оказываются неэффективны, и принимается решение об изъятии у него почки для трансплантации. Действия медицинских работников были прерваны представителями правоохранительных органов, пациент умер.

Анализ данной ситуации с позиций биомедицинской этики показывает, прежде всего, моральную уязвимость критерия «смерти мозга» как смерти человека и необходимость очень ответственного отношения к исполнению каждого пункта любой инструкции, каким бы незначительным, «бюрократическим» он ни казался.

Решение проблемы дефицита донорских органов.

Проблема дефицита донорских органов решается различными путями: идет пропаганда пожертвования органов после смерти человека с прижизненным оформлением согласия на это, создаются искусственные органы, разрабатываются методы получения донорских органов от животных, путем культивирования соматических стволовых клеток с последующим получением определенных типов тканей, создания искусственных органов на основе достижений биоэлектроники и нанотехнологий.

Создание и использование искусственных органов – первое направление в трансплантологии, в котором начала решаться проблема дефицита донорских органов и других проблем, связанных с забором органов у человека, как живого, так и мертвого. В медицинской практике широко используется аппарат «искусственная почка», вошли в практику кардиотрансплантологии искусственные клапаны сердца, совершенствуется искусственное сердце, используются искусственные суставы и хрусталики глаза. Это путь, который зависит от новейших достижений в области других наук (технических, химико-биологических и т.д.), требующий значительных экономических затрат, научных исследований и испытаний.

Ксенотрансплантация в настоящее время является одним из путей решения проблемы дефицита донорских органов. Идея использования животных в качестве доноров основана на мнении о том, что животное является менее ценным живым организмом, чем человек. Против этого возражают как сторонники защиты животных, так и представители трансгуманизма, считающие, что каждое живое существо имеет право на жизнь и негуманно ради продолжения жизни одного живого существа убивать другое. В то же время, человек на протяжении многих тысячелетий убивает животных для удовлетворения своих потребностей в пище, одежде и т.п.

Наибольшие проблемы возникают в области решения научно-медицинских проблем, связанных с опасностью переноса в организм человека различных инфекций, вирусов и иммунологической несовместимостью органов и тканей животных с организмом человека. В последние годы на первый план в качестве доноров для ксенотрансплантации вышли свиньи, которые имеют наиболее близкий человеку набор хромосом, строение внутренних органов, быстро и активно размножаются, давно являются домашними животными. Успехи в области генной инженерии позволили получить разновидность трансгенных свиней, имеющих в своем геноме ген человека, что должно снизить вероятность иммунологического отторжения пересаженных от свиньи человеку органов.

Значительной этико-психологической проблемой является принятие личностью органа животного как своего, осознание своего организма как целостного, истинно человеческого даже после пересадки в него какого-либо органа животного.

Терапевтическое клонирование органов и тканей – это возможность создания донорских органов на основе использования генетических технологий. Исследования стволовых клеток человека открыли перед медициной перспективы получения донорских органов и тканей при помощи культивирования соматических стволовых клеток. В настоящее время активно проводятся эксперименты по получению в искусственных условиях хрящевой, мышечной и других тканей.

Путь очень привлекательный с этической точки зрения, т.к. не требует вторжения в какой-либо организм (живой или мертвый) с целью забора из него органов. Ученые видят большие перспективы этого пути получения донорских органов и тканей организма человека, поскольку открываются возможности не только получения самих органов и тканей, но и решения проблемы их иммунологической совместимости, т.к. исходным материалом являются соматические клетки самого человека. Таким образом, сам человек становится и донором, и реципиентом, что снимает многие этико-правовые проблемы трансплантации. Но это путь экспериментов и научных исследований, которые хотя и приносят некоторые обнадеживающие результаты, но ещё далеки от внедрения в практику здравоохранения. Это технологии будущего, т.к. они основаны на использовании технологий культивирования из стволовых клеток необходимых человеку тканей, что в настоящее время является проблемой, также находящейся на стадии научных исследований и разработок.

Проблема распределения донорских органов актуальна во всем мире и существует как проблема дефицита донорских органов. Распределение донорских органов в соответствии с принципом справедливости решается путем включения реципиентов в трансплантологическую программу, основанную на практике «листов ожидания». «Листы ожидания» представляют собой списки пациентов, которым необходима пересадка того или иного органа с указанием особенностей состояния его здоровья. Проблема заключается в том, что пациент, даже в очень тяжелом состоянии, может находиться на первом месте в этом списке и так и не дождаться спасительной для него операции. Это связано с тем, что из имеющегося объема донорских органов очень трудно подобрать подходящий данному пациенту орган в связи с иммунологической несовместимостью. Эта проблема в определенной степени решается путем совершенствования методов иммуносупрессорной терапии, но все еще остается очень актуальной.

Обеспечение равных прав пациентов происходит благодаря следованию следующим правилам: выбор реципиента осуществляется только в соответствии с медицинскими показаниями, учитывающими тяжесть состояния пациента, его иммунологические и генетические характеристики; приоритет донорских органов не должен определяться выявлением преимуществ отдельных групп и специальным финансированием.

Этические проблемы, связанные с коммерциализацией трансплантологии связаны с тем, что человеческие органы становятся товаром, а в условиях всеобщего дефицита донорских органов – дефицитным и очень дорогим товаром.

По российскому законодательству купля-продажа органов запрещена. В статье 15 зафиксирована недопустимость продажи органов и (или) тканей человека. Считается абсолютно неприемлемым создание рынка донорских органов и тканей и получение прибыли от торговли ими. Однако, общеизвестно, что в соответствии с экономическим законом «спрос рождает предложение» существует «черный» рынок донорских органов и тканей. Донорами-продавцами выступают в данном случае живые люди, которые по различным (в основном материальным) причинам решают продать один из своих органов. Главным образом продается один из парных органов человеческого организма, среди которых наибольшим спросом служат почки. Коммерциализация противоречит высочайшей гуманистической идее трансплантологии: смерть служит продлению жизни.

При решении этих проблем особое значение приобретает соблюдение этических принципов информированного добровольного согласия, не причинения вреда и социальной справедливости. Эти принципы положены в основу всех международных и национальных этико-правовых документов, регулирующих деятельность медицинских работников в области трансплантации органов и тканей человека.

Этико-правовой аспект проблемы трансплантации органов и тканей.В ряде международных документов отражены основные этические принципы и нормы деятельности медицинских работников в области трансплантологии.

Всемирная медицинская ассоциация в 1987 г. приняла Декларацию о трансплантации человеческих органов. В ней определены условия констатации смерти человека в соответствии с современными критериями и обозначены этические принципы, которыми следует руководствоваться при трансплантации органов и тканей человека. Главным принципом является забота врача о состоянии здоровья пациента в любой ситуации. Он должен соблюдаться и при проведении всех процедур, связанных с пересадкой от одного человека к другому. ВМА подчеркивает, что ни один врач не может взять на себя ответственность за проведение операции по пересадке органа до тех пор, пока не будет обеспечено соблюдение прав и донора и реципиента. Обязательным условием проведения трансплантации является получение добровольного информированного согласия донора и реципиента, а в случаях, когда это невозможно, то членов их семей или законных представителей. В Декларации особо отмечено, что купля-продажа человеческих органов строго осуждается.

В Конвенции Совета Европы о правах человека и биомедицине (1996 г.) проблеме соблюдения прав человека при изъятии органов и тканей в целях трансплантации посвящена глава VI. В ней сказано, что «изъятие у живого донора органов и тканей для их трансплантации может производиться исключительно с целью лечения реципиента и при условии отсутствия пригодного органа или ткани, полученных от трупа, и невозможности проведения альтернативного лечения с сопоставимой эффективностью». В Конвенции подчеркивается обязательность получения информированного добровольного согласия и запрещается изъятие любых органов или тканей у человека, не способного дать это согласие. В Конвенции также определены условия, при которых в исключительных случаях может производиться изъятие регенеративных тканей у человека, не способного дать на это согласие. К таким условиям относятся: отсутствие совместимого донора, способного дать соответствующее согласие, родственные связи с донором (брат или сестра), зависимость сохранения жизни реципиента от трансплантации донорского органа, отсутствие возражений потенциального донора, согласие компетентных лиц в случае недееспособности или несовершеннолетнего возраста реципиента.

В Российской Федерации действует специальный закон "О трансплантации органов и (или) тканей человека". В этом законе определяются условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека на основе современных достижений науки и медицинской практики, а также с учетом рекомендаций ВОЗ.

Данным законом трансплантация органов и(или) тканей человека признается средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан, которое должно использоваться в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом и действующим законодательством. В статье 1 сказано: «Трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья. Изъятие органов и(или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью, по заключению консилиума врачей-специалистов, не будет причинен значительный вред» [1].

В статье 8 зафиксирован принцип презумпции согласия на изъятие органов и(или) тканей, в соответствии с которым в нашей стране осуществляется забор органов у трупа. В ней сказано, что «изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту». В статье 11 зафиксированы условия изъятия органов и(или) тканей у живого донора, которые соответствуют этическому требованию получения от пациента добровольного информированного согласия. Статья 14 посвящена проблеме медицинской тайны в области трансплантологии. В ней сказано: «Врачам и иным сотрудникам учреждения здравоохранения запрещается разглашать сведения о доноре и реципиенте. Разглашение таких сведений влечет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации» [2]

В законе определены критерии смерти мозга, зафиксировано право врачей на забор органов для трансплантации у лиц с диагнозом «смерть мозга». В законе сказано, что «заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной МЗ РФ» (раздел II, статья 9).

В настоящее время действует Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденная Приказом МЗ РФ от 20 декабря 2001 года № 460. Совместным приказом МЗ РФ и РАМН от 13 декабря 2001 года № 448/106 определен перечень органов человека - объектов трансплантологии и перечень учреждений здравоохранения, которым разрешено осуществлять трансплантацию. Немедицинский закон «О погребении и похоронном деле» закрепил порядок волеизъявления лица на изъятие органов.

В основу закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» положен принцип презумпции согласия. Статья 8 посвящена обоснованию презумпции согласия: «Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и(или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту». Таким образом, принцип презумпции согласия допускает изъятие тканей и органов у трупа, если умерший человек, или его родственники, не выразили на это своего несогласия.

Почти в 40 странах мира приняты специальные законы или разделы в Конституции, регулирующие основные этапы национальных трансплантационных программ. Все национальные законы основываются на учете и признании международных норм в области прав личности, ее свободы и защиты.

В ряде западноевропейских стран, таких странах Европы как Австрия, Бельгия, Испания, Венгрия, Чехия также правовые нормы ориентированы на принцип презумпции согласия.

В США, Германии Канаде, Франции, Италии законодательно действует принцип презумпции несогласия ("испрошенного согласия"), в соответствии с которым использование органов и тканей человека без юридически оформленного его согласия недопустимо.

Проблемы трансплантологии в религиозном аспекте. Русская Православная Церковь в «Основах социальной концепции» отметила, что «современная трансплантология … позволяет оказать действенную помощь многим больным, которые прежде были обречены на неизбежную смерть или тяжелую инвалидность. Вместе с тем, развитие данной области медицины, увеличивая потребность в необходимых органах, порождает определенные нравственные проблемы и может представлять опасность для общества. …Церковь считает, что органы человека не могут рассматриваться как объект купли и продажи. Пересадка органов от живого донора может основываться только на добровольном самопожертвовании ради спасения жизни другого человека. В этом случае согласие на эксплантацию (изъятие органа) становится проявлением любви и сострадания. Однако потенциальный донор должен быть полностью информирован о возможных последствиях эксплантации органа для его здоровья. Морально недопустима эксплантация, прямо угрожающая жизни донора. …Неприемлемо сокращение жизни одного человека, в том числе через отказ от жизнеподдерживающих процедур, с целью продления жизни другого. …Посмертное донорство органов и тканей может стать проявлением любви, простирающейся по ту сторону смерти. Такого рода дарение или завещание не может считаться обязанностью человека. …Так называемую презумпцию согласия потенциального донора на изъятие органов и тканей его тела, закрепленную в законодательстве ряда стран, Церковь считает недопустимым нарушением свободы человека».

Большинство западных христианских богословов являются сторонниками трансплантации и позитивно оценивают факт изъятия и переноса органа умершего в тело живого человека. Римско-католическая церковь считает, что донорство в трансплантологии — это акт милосердия и нравственный долг. Католическая Хартия работников здравоохранения оценивает трансплантологию как «служение жизни», в котором происходит «приношение части себя, своей крови и плоти, дабы продолжали жизнь и другие» [3]. Католицизм допускает пересадку органов и переливание крови в том случае, если нет альтернативных средств лечения для сохранения жизни пациента. Донорство допускается только на добровольной основе. Протестантские богословы признают законность существования человека, получившего орган от другого, однако продажа органов считается аморальной [4].

В иудаизме к телу человека относятся с большим уважением даже после его смерти. Тело умершего человека нельзя вскрывать. Брать органы для трансплантации можно только при условии, что человек сам перед смертью разрешил это и семья при этом не возражает. При заборе органов особое внимание должно уделяться тому, чтобы тело донора не было изуродовано. Ортодоксальные иудеи могут отказаться от пересадки органов или переливания крови, если процедура не будет освящена раввином [5]. Иудаизм допускает пересадку органов, если речь идет о спасении человеческой жизни.

В буддизме пересадка органов считается возможной только от живого донора при условии, что это было даром больному.

Совет Исламской академии правоведения на своей 4-й сессии в 1988 г. принял Постановление №26 (1/4) по проблемам трансплантации органов живого и умершего человека [6]. В нем сказано, что трансплантация органа человека с одного места его тела на другое разрешается в случае, если ожидаемая польза от операции очевидным образом перевешивает возможный вред и если целью операции является восстановление утраченного органа, восстановление его формы или естественной функции, устранение его дефекта или обезображенности, которые приносят человеку физические или нравственные страдания. Существенным условием проведения трансплантации от живого донора является наличие у трансплантанта свойства физической регенерации, как в случае с кровью или кожей, а также полная дееспособность донора и соблюдение всех норм Шариата во время операции.

Шариат запрещает трансплантацию жизненно важных органов живого человека, а также органов, пересадка которых влечет ухудшение жизненно важных функций, хотя и не грозит летальным исходом. Трансплантация органов и переливание крови возможно только от живых доноров, исповедующих ислам и давших на это согласие. Допускается трансплантация от человека с церебральной смертью, которому искусственно поддерживается дыхание и кровообращение.

Трансплантация органов от трупа разрешается при условии, что от этого зависит жизнь или одна из жизненно важных функций организма, и сам донор при жизни или его родственники после смерти выразили согласие на трансплантацию органа. В случае, если личность умершего не поддается идентификации или не установлены наследники, то согласие на трансплантацию дает полномочный глава мусульман. Таким образом, Шариатом закрепляется принцип презумпции несогласия.

В исламе категорически запрещена трансплантация органов на коммерческой основе. Трансплантация органов допустима только под контролем уполномоченного на это специализированного учреждения [7].

Таким образом, несмотря на большие перспективы в области оказания медицинской помощи людям, трансплантология остается в значительной степени областью научных исследований и экспериментов. Для большинства медицинских работников этические проблемы современной трансплантологии являются примером решения моральных проблем, возникающих в области манипуляций с телом человека, как живым, так и мертвым. Это область размышлений о праве распоряжаться своим телом, даже после смерти, об уважении к телу человека, которое является частью его человеческой сущности.

Стигма и девиантность.

В настоящее время во всём мире широкое внимание общественности привлекает проблема стигматизации, в том числе психически больных людей.

Стигматизация – навешивание на индивидов ярлыков маргинальности в том или ином её аспекте, в виде таких определений, как «преступный», «бешенный» и т.д. Поводом для ярлыка может послужить негативно воспринимаемая черта или имя, вплоть до просто «выпученных глаз». Результатом стигматизации обычно становится полное или частичное отторжение индивида от широкого общества. Если наложенная стигма принимается самим индивидом, то она может стать фактором проявлениясамореализующегося пророчества. (3)

СМИ порой невольно стигматизируют психически больных, когда в новостях появляется сообщение об очередном преступнике, признанном психически нездоровым. Создаётся неправильное представление. Известный термин, "эффектпадающих капель", - это как раз о таких репортажах, то есть кумулятивный характер воздействия на индивида со стороны СМИ, возникающий как следствие длительного невольного восприятия сходных по характеру воздействий. Это также называют «отложенным воздействием» со стороны СМИ, при котором содержание послания внедряется в сознание постепенно, преодолевая первичное отторжение. Психологическое сопротивление посланию в конце концов ослабевает под давлением систематических повторов.

Под влиянием стигматизации у человека с психическим расстройством проявляется девиантность – поведение, идущее в разрез с социально-культурными нормами. (Существуют законы, несоблюдение которых влечёт за собой заключение в тюрьму, но помимо законов существуют социально-культурные нормы, за соблюдением которых общество также следит, хотя в менее строгой форме). Девиантность социально условна, поскольку в разные времена социально-культурные нормы меняются. Девиантность может доходить до ретриатизма/ретритизма – когда индивид отвергает как установленные цели общества, так и легальные средства их достижения (по Мертону). (4)

С другой стороны, гениев и святых также относят к девиантам, поскольку их поведение также отклоняется от социально-культурной нормы.

Существует крайняя точка зрения, - Теория стигматизации (Беккер Г.П.), утверждающая неизбежность влияния стигматизации на индивида, восприятие стигматизации как автоматического процесса, то есть, в результате самореализующегося пророчества, заклеймённый начинает действовать в соответствии с полученным ярлыком.

Другие теории говорят о факторе отрицания девиантности - отказе индивида или группы признавать наложенное на них клеймо, приобретающее иногда характер коллективных действий с попыткой обрести собственную идентичность.

Например, Общество «Новые возможности» - это отрицание девиантности.

Но и те, и другие считают девиантность следствием стигматизации.

Лица с психическими расстройствами часто избегают общения со здоровыми людьми и предпочитают социальные связи с такими же товарищами по несчастью. Причиной этого, в большинстве случаев, является стигматизация психически больных.

2. Врач и пациент.

В контексте стигматизации нельзя забывать про существующий в обществе страх перед психиатрией, психиатрической больницей. Поскольку чаще всего в СМИ появляются сообщения о принудительно лечащихся преступниках, в обществе бытует мнение, что психическое заболевание вычёркивает человека из жизни социума. По этой причине проявляются трудности с профилактикой психических заболеваний. Довольно часто человек не обращается к психиатру, пока дело не дойдёт до острого психоза. По этой же причине, в обществе существует страх недобровольной госпитализации, которая подрывает у человека веру в себя, создаёт угрозу его психологической безопасности.

Никто не застрахован от психического расстройства. Конечно, все мы помним рассказ «Палата номер 6» Чехова и недавно снятый фильм Карена Шахназарова на эту тему. Реальные прототипы тоже были – это, например, Кандинский, психиатр, который после того как заболел сам, совершил личный подвиг – описал своё состояние как специалист, после чего в психиатрии описанному им синдрому было дано его имя. В США в 1960-ые годы в процесс обучения будущих психиатров ввели, как тогда считали, безобидный наркотик LSD для того, чтобы они на собственном примере пережили опыт, подобный человеку с психическим расстройством. Позднее применение LSD запретили. (2)

Проблематикой взаимоотношений пациента и врача занимается биоэтика– одно из направлений социальной экологии.

Отмечается, что хотя инвестиции в человека [медицину] должны быть выгодны обществу, на практике их всё ещё относят к расходам, убыткам. (6)

Это не может не влиять на врачей, медицину в целом и психиатрию в частности. Кроме общего положения, психиатрия подвергается нападкам ещё со времён диссидентов и позднее, когда не редко в искусстве - фильмах, сериалах, детективах воображение читателей и зрителей возбуждали образом психиатра, вступившего в преступный сговор с целью очернить здорового человека. В этой связи не редко врачи-психиатры в опубликованных письмах отмечают, что представляются незнакомым людям психологами.

Существует не только стигматизация психически больных, но и стигматизация психиатрии в целом, психиатров!

И оба этих явления связаны с недостаточной информированностью общества в отношении проблем психического здоровья, успехов в этом направлении!

Врач и пациент не должны находиться "по разные стороны баррикады", как это было в те времена, когда психиатрия в нашей стране относилась к пенитициарной системе.

3. Общество и болезнь.

Психическое расстройство – это не настолько редкое явление в обществе, в том числе российском.
Приводят такие данные для России (2007г.):
30% населения когда-либо страдали психическим расстройством,
14% нуждаются в психиатрической помощи,
3% реально получают помощь.

(9)

Аналогичные данные приводят для других стран. Так, например, в
Украине проживает 45 миллионов человек, а в психиатрической помощи нуждаются 5 миллионов (данные на 2004г.) .
(7)

В Финляндии на 1991 год психическими расстройствами страдали 18,3%.
(8)

Разные страны и года, а цифры примерно одинаковые, учитывая разницу в методиках подсчёта.

Важным поворотным пунктом в истории отношения к психически больным явилась болезнь английского короля Георга III в 18 веке. Высокое положение больного и тяжесть его заболевания побудило медиков впервые всерьёз заняться такого рода проблемами. (1)
Болезнь не считается с положением человека в обществе.

Кроме того, сторонники новой теории девиантности ввели термин «экспрессивные девианты», которым они обозначают маргинальные девиантные группы общества, которые они рассматривают как воплощение маргинальной добродетели, в отличии от основной массы официального общества, в которой и скрываются истинные преступники.

Как говорил Якоб Леви Морено, «Великие проявления социального безумия – войны и революции – являются порождением нормальных, средних, не отклонившихся от нормы умов. Они воздействуют друг на друга через мощные сети социальных каналов, которые они бессознательно создали и по которым движутся их чувства».