I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

АНКЕТА

лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации (подавшего заявление о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации)

м.п.

I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1.Фамилия______________________Имя (имена) ____________________

Отчество __________________________________________________________

2. Другие фамилии, имена, псевдонимы (используемые наряду с фамилией, именем, данными при рождении, отличающиеся от указанных в п.1) и период их использования __________________________________________________

3. Пол _______ 4. Дата рождения (день, месяц, год) ______________________

5. Место рождения (государство, полный адрес)_________________________

__________________________________________________________________

6. Национальность и этническая группа (указываются с согласия заявителя)_________________________________________________________

7. Вероисповедание (указывается с согласия заявителя)__________________

8. Гражданство (по рождению) _______________________________________

С моих слов записано верно _________________________

(подпись заявителя)

12. Образование ____________________________________________________

12.1. Наименование учебного заведения (где находится)__________________

__________________________________________________________________

12.2. Годы учебы, сколько классов или курсов окончено __________________

____________________________________ ______________________________

12.3. Документ об образовании (наименование, номер), когда и кем выдан __

__________________________________________________________________

12.4. Специальность по образованию, профессия ________________________

13. Родной язык ____________________________________________________

14. Владение иностранными языками, в какой степени (свободно, читает и переводит со словарем, может объясниться) ____________________________

С моих слов записано верно _____________________________

(подпись заявителя)

17.1. Состоял ли заявитель на военной службе __________________________

^{(если да, то где, добровольно или по призыву)}

17.2. Завершил ли установленный срок службы _________________________

^{(да, нет)}

17.3. Период службы (день, месяц, год): с ______________ по _____________

17.4. Род войск ___________________, последнее звание _________________

17.5. Если не служил или не завершил службу, то указать причину _________ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

17.6. Если дезертировал, то указать дату и причину _____________________

__________________________________________________________________

18. Разыскивают ли заявителя в настоящее время (ранее) полиция или другие правоохранительные органы в каких-либо государствах __________________

____________________________________________________________________________________________________________________

^{(если да, то указать, где, кто, когда и за что)}

19. Был ли заявитель когда-либо вовлечен в инциденты с применением насилия ___________________________________________________________

^{(если да, то описать характер инцидентов и участие в них заявителя)}

__________________________________________________________________

20. Подвергался ли заявитель когда-либо уголовному преследованию ______

_____________________________________________________________________________

^{(если да, то указать, когда и на территории какого государства)}

20.1. Состоялось ли решение суда_____________________________________

^{(если да, то указать характер обвинения и вынесенный} __________________________________________________________________

^{приговор, где отбывал наказание, основание и дата освобождения)}

^{_______________________________________________________________________________________________________}

20.2. Имеет ли заявитель какие-либо документы, связанные с осуждением

_________________________________________________________________

^{(если да, то перечислить их)}

21. Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает заявитель__ ____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

21.1. Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в любой форме

__________________________________________________________________

^{(если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее время)}

Обратный перевод с русского языка сделан _______________________

(подпись переводчика)

С моих слов записано верно _____________________________

(подпись заявителя)

21.2. Страдал ли заявитель (страдает ли в настоящее время) каким-либо психическим забо­леванием___________________________________________

^{(если да, то указать, каким заболеванием)}

21.3. Проходил ли медицинское освидетельствование для выполнения ВИЧ-инфекции____________________________________________________

^{если да, то указать результат и приложить документ, подтверждающий его прохождение}