КАТЕГОРИИ:
АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
ПРИЛОЖЕНИЕ № 8
| Наименование учреждения (формирования) службы медицины катастроф | Наименование учреждения (формирования) службы медицины катастроф | |
| Сопроводительный лист № _ (для пораженного в чрезвычайной ситуации) 1. Фамилия__________________ 2. Имя______________________ 3. Отчество _________________ Со слов по документам 4. Пол 1 – м, 2 –ж (подчеркнуть) 5. Возраст (лет, мес) 6. наименование источника ЧС ___________________________ 7. Место возникновения ЧС ___________________________ (вписать адрес) 8. Диагноз ___________________________ ___________________________ ___________________________ 9. Состояние здоровья: 1 – контакт с больным или возможность заражения; 2 – легкопораженный; 3 – средней тяжести; 4 – тяжелый; 5 – крайне тяжелый (подчеркнуть) 10. Вид оказания помощи: 1 – первая медицинская; 2 – доврачебная; 3 - первая врачебная; 4 – квалифицированная; 5 – специализированная (подчеркнуть) | Л И Н И Я О Т Р Е З А | Талон к сопроводительному листу № _ (для пораженного в чрезвычайной ситуации) 1. Фамилия___________________ 2. Имя_______________________ 3. Отчество ___________________ Со слов по документам 4. Пол 1 – м, 2 –ж (подчеркнуть) 5. Возраст (лет, мес) 6. Наименование источника ЧС _____________________________ 7. Место возникновения ЧС _____________________________ (вписать адрес) 8. Дата и время поражения ___ час ___ мин _________20__ г. 9. Виды оказания помощи: 1 – первая медицинская; 2 – доврачебная; 3 – первая врачебная; 4 – квалифицированная; 5 – специализированная (подчеркнуть) 10. Оказанная помощь: 1 – остановка кровотечения; 2 – искусственное дыхание; 3 – кардиостимуляция; 4 – операция; 5 – инъекции; 6 - иммобилизация; 7 – переливание крови; 8 – переливание кровезаменителей; 9 – наркоз (подчеркнуть) 10 – и др. (вписать) _____________________________ |
| Оборотная сторона Сопроводительного листа | Оборотная сторона Талона к Сопроводительному листу | |
| 11. Оказанная помощь: 1 – остановка кровотечения; 2 – искусственное дыхание; 3 – кардиостимуляция; 4 – операция; 5 – инъекции; 6 - иммобилизация; 7 – переливание крови; 8 – переливание кровезаменителей; 9 – наркоз (подчеркнуть) 10 – и др. (вписать) _____________________________ 12. Доставлен (медицинская эвакуация) в __________________ 12.1. __ час ___ мин ______20__ г. 12.2. По вызову принятому в ___ час ___ мин _________20__ г. 13. Вид эвакотранспортного средства _____________________ 14. Врач _____________________ (фельдшер) фамилия 15. Наименование следующего этапа ________________________ 16. Диагноз ___________________ _____________________________ 17. Оказанная помощь на данном этапе ________________________ _____________________________ _____________________________ 18. Состояние здоровья: 1 – здоров; 2 – контакт с больным или возможность заражения; 3 - легкопораженный; 4 – средней тяжести; 5 - тяжелый; 6 – крайне тяжелый (подчеркнуть) 19. Умер: 1 – до начала эвакуации; 2 – в ходе эвакуации (подчеркнуть) 3 – др. (вписать) ____________________________ __ час ___ мин ________ 20___г. 20. Замечания персонала, сопровождающего пораженного_________________ _____________________________ | Л И Н И Я О Т Р Е З А | 11. Доставлен (медицинская эвакуация) в __________________ 11.1. ___час ___ мин ______20__г. 11.2. По вызову принятому в ___ час ___ мин _________20__ г. 12. Вид эвакотранспортного средства _____________________ 13. Врач _____________________ (фельдшер) фамилия 14. диагноз при направлении: 1 – формированиями; 2 – скорой медицинской помощи; 3 – поликлиники; 4 – консультанта (подчеркнуть и вписать диагноз) _____________________________ 15. Диагноз приемного отделения _____________________________ 16. Заключительный: ___________ _____________________________ 1 – история болезни, 2 – амбулаторная карта, 3 – патолого-анатомический протокол №________ (подчеркнуть) 17. Операция ___ час ______ 20_г. 18. Провел в стационаре ___ дней ___час 19. Обследован амбулаторно (подчеркнуть) 20. Выписан: 1- здоровым, 2 – с улучшением, 3- без улучшения, 4 – с увечьем, 5 – умер (подчеркнуть) 21. Умер: 1 – до начала эвакуации; 2 – в ходе эвакуации (подчеркнуть) 3 – др. (вписать) _________________ ___ час ___ мин __________ 20 ___г. 22. Переведен __________________ _______________________ 20 ____г. 23. Замечания учреждения здравоохранения ________________ _______________________________ 24. Врач ________ отделения______ фамилия |
Дата добавления: 2015-09-13; просмотров: 84; Мы поможем в написании вашей работы!; Нарушение авторских прав |