Студопедия

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника



Доклад студентов кураторов в палате. При докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующие направления эмпирического поиска предполагаемого возбудителя и идентификацию

Читайте также:
  1. III. Методические указания по самостоятельной работе студентов.
  2. VII ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТУДЕНТОВ-ПРАКТИКАНТОВ И РУКОВОДИТЕЛЕЙ ПРАКТИКИ
  3. ВИДЫ И ФОРМЫ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
  4. Влияние на работоспособность студентов индивидуальной периодичности ритмических процессов в организме
  5. Внутренний (мониторинг со стороны студентов, встречи, приемнаЯ),
  6. Глава 8. О чём докладывала разведка?
  7. Графическая рабочая тетрадь для студентов-архитекторов первого курса
  8. Два доклада, представленные руководству компаний
  9. ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
  10. Для самостоятельной работы студентов

При докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующие направления эмпирического поиска предполагаемого возбудителя и идентификацию возбудителя пневмоний.

Пневмококковая пневмония характе­ризуется продуктивным кашлем, болью в груди, одышкой, лихорадкой. В первые 2 дня наблюдают­ся: ослабленное дыхание, крепитация, шум трения плевры над зоной поражения. В последующие дни -укорочение перкуторного тона, бронхиальное, бронховезикулярное или ослабленное дыхание, мелко­пузырчатые звучные влажные хрипы, усиление бронхофонии. В период разрешения - притупленно-тимпанический, затем легочный перкуторный тон, ды­хание бронхо-везикулярное, затем везикулярное, кре­питация.

Кровь. Умеренный лейкоцитоз. Увеличение СОЭ, фибриногена. Мокрота: лейкоциты, эритроциты, фибрин. Рентгенограммы. Инфильтрация легочной ткани, лобарное или полисегментарное поражение без явлений перибронхита.

Стафилококковые пневмонии могут быть пер­вичными (бронхогенными) и вторичными (при сеп­сисе). Бронхогенная стафилококковая пневмония начинается, как правило, остро. Первые симптомы: высокая лихорадка, затемнение сознания, сухой ка­шель, давящие боли в груди, одышка, кровохарка­нье. Физикальная симптоматика в этот период ха­рактеризуется укорочением перкуторного тона, ос­лабленным дыханием и влажными мелкопузырча­тыми хрипами. Рентгенологически в эти дни выяв­ляются обширные фокусы инфильтрации легочной ткани. В крови - лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. На 5-7-й день сохраняются: лихорадка (чаще гектичес-кого типа), ознобы, поты, появляется кашель с вы­делением гнойной мокроты. Рентгенологически на фоне инфильтрации легочной ткани выявляются полости, вначале «сухие», затем с уровнем жидко­сти. Очень характерна изменчивость, динамичность рентгеновской картины при исследовании через 1-2 дня. Полости распада могут достигать больших размеров, это приводит к изменению физикальной симптоматики - появлению тимпанического тона при перкуссии, бронхиального (амфорического) дыхания и крупно- и среднепузырчатых влажных звучных хрипов, резкому усилению бронхофонии, достигающей степени пекторилоквии. Выражены лейкоцитоз, увеличение СОЭ (до 50-70 мм/ч), не­редка анемия. Из осложнений наиболее часто воз­никает пиопневмоторакс. В дебюте гематогенной стафилококковой пневмонии клинику болезни оп­ределяет основной очаг, инфильтрат в легком про­текает как «обычная» очаговая пневмония. Стафи­лококковая деструкция легких у этих больных име­ет типичную клиническую картину, во многом сход­ную с описанной выше - ознобы, кашель, одышка и др. В посеве мокроты и крови - патогенный стафи­лококк. Из осложнений наиболее актуальны пиоп­невмоторакс, легочные кровотечения.



Стрептококковые пневмонии. Начало болезни острое, с озноба, гипертермии, сухого кашля. Физи­кальная симптоматика скудная, трудноуловимая (ос­лабленное или жесткое дыхание, неубедительные изменения перкуторного тона). Лейкоцитоз умеренный, СОЭ может значительно увеличиваться. Характерно раннее осложнение экссудативным плевритом (у 30-50% больных).

Пневмония, вызванная синегнойной палочкой, характеризуется острым началом и тяжелым течени­ем. По наблюдениям И.П. Замотаева, по физикаль-ным и рентгенологическим данным, такие пневмо­нии имеют склонность к распространению инфиль­трации на другие сегменты, к ранним осложнениям в виде абсцедирования и плевральной экссудации.

Клебсиелла-пневмония. Чаще болеют мужчины-алкоголики, страдающие хроническим гнойным бронхитом. Болезнь развивается внезапно, лихорад­ка постоянная или ремиттирующая. Мокроты немно­го, она вязкая, трудноотделяемая, содержащая крас­новатые включения или включения типа «черносмо­родинового желе». В мокроте - эластические волок­на, грамотрицательные палочки. Физикальные дан­ные скудные, количество влажных хрипов невелико. Излюбленная локализация - верхняя доля правого легкого. Рентгенологически: выраженная тень пнев­монической инфильтрации, с участками просветле­ния, реакцией корня легкого и плевры. Течение бо­лезни затяжное, в исходе развивается очаговый пнев-москлероз.



Пневмония, вызванная гемофильной палочкой (палочкой Пфейфера). Чаще развивается на фоне гнойного бронхита или ОРВИ. Клинически харак­терна новая волна лихорадки, появление фокуса влажных хрипов, лейкоцитоза, высоких цифр СОЭ. Рентгенологически пневмония 1-2 сегментарная, однако может осложняться плевритом, перикарди­том, менингитом, сепсисом.

Гриппозные пневмонии в чистом виде встреча­ются редко. Они характеризуются сочетанием симп­томов гриппа (головные боли с типичной локализа­цией в области лба, глазных яблок, надбровных дуг, головокружение, ломота во всем теле, носовые кро­вотечения) и пневмонии со скудной физикальной симптоматикой. Во время эпидемии гриппа, вызван­ной вирусом А2, фокус локализуется чаще в нижних долях, 9-10-м сегментах правого легкого. Изменения периферической крови: лейкопения либо небольшой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы вле­во с нейтрофилезом, несколько увеличенная СОЭ. Вследствие интоксикации возможны небольшая протеинурия, микрогематурия. Рентгенологическая кар­тина характеризуется наличием нежных инфильтра­тов с нечеткими контурами. Для гриппозных пнев­моний характерна тенденция к быстрому обратному развитию. Имеются указания, что пневмонии, выз­ванные вирусом гриппа В, протекают легче, чем выз­ванные вирусом А2. При первых поражение легких протекает по типу мелкоочаговых либо интерстици-альных.

Аденовирусные пневмонии характеризуются со­четанием симптомов вирусной инфекции и пневмо­нии. Симптомы аденовирусной инфекции: бурное преимущественной локализацией в лобно-височной, затылочной областях, тошнота, рвота, головокруже­ние, боли в горле (тонзиллит!) и регионарный лим­фаденит, ринит, конъюнктивит. Клиника аденовирус­ной пневмонии сходна с описанной выше клиникой гриппозной пневмонии. Изменения периферической крови и мочи идентичны описанным выше. Рентге­нологическая картина выявляет тень инфильтрата, чаще гомогенную, и расширение тени корней легких.

Респираторно-синцитиальные вирусные пнев­монии. Их характерной особенностью является воз­никновение на фоне симптомов вирусной инфекции, имеющей клинику желудочно-кишечного расстрой­ства (боли в животе, жидкий стул, субфебрильная температура). Изменения крови неспецифичны, ана­логичны описанным выше. Рентгенологически про­цесс может быть как крупно-, так и мелкоочаговым.

Специфическим симптомом парагриппозной инфекции являются выраженные проявления ларин­гита (осиплость и изменение тембра голоса вплоть до афонии). Рентгенологические изменения в легких чаще по типу мелкоочаговых, поражается преиму­щественно правое легкое, его нижнезадние и внут­ренние сегменты.

Вирусно-бактериальные пневмонии. Если ви­русные пневмонии, как правило, возникают в пер­вые 3 дня заболевания гриппом или другой вирус­ной инфекцией, то вирусно-бактериальная пневмо­ния (присоединение бактериальной инфекции к ви­русной) возникает в период реконвалесценции от вирусной инфекции. У больных повышается темпе­ратура, вновь появляется кашель, но не сухой, а с выделением небольшого количества мокроты. Со стороны легких выявляются те или иные симптомы, свойственные пневмонии. В крови небольшой лей­коцитоз приходит на смену лейкопении, увеличива­ется СОЭ. Рентгенологически: очаговые тени пре­имущественно нижнедолевой локализации.

Кандидозные пневмонии. Их основные вариан­ты: вялотекущая пневмония с частым поражением плевры, не поддающаяся терапии антибиотиками и сульфаниламидами; бронхоспастический синдром на фоне затянувшейся двухсторонней пневмонии; гриб­ковая пневмония, симулирующая туберкулезный ин­фильтрат; абсцедирующая пневмония либо синдром бронхоэктазов; псевдотуморозный синдром. Во всех случаях необходимо учитывать анамнез - положи­тельные реакции агглютинации и связывания комп­лементов с грибковым антигеном при учете нараста­ния их титра.

Микоплазменные пневмонии. Их особенностью является длительное, волнообразное течение, скуд­ные физикальные данные, как бы идущие вразрез со значительными рентгенологическими изменениями. Начало болезни постепенное, с симптомом фарин­гита и ларинго-трахеита (саднение в горле, кашель сухой или с выделением скудной мокроты слизисто­го или слизисто-гнойного характера). Лихорадка не-правильного типа может сохраняться длительно, до 40 дней. Лейкоцитоза, как правило, не бывает, одна­ко СОЭ значительно увеличена. Рентгенологически: инфильтрация легочной ткани чаще по типу мелко­очаговой - атипичная пневмония.

Пневмония при хламидиозе. В дебюте болезни цефалгии, миалгии, высокая лихорадка без озноба. Физикальные изменения в легких скудные, можно выявить фокус ослабленного дыхания, сухих хрипов. Лейкоцитоза, как правило, не бывает. Рентгенологи­ческие изменения соответствуют «интерстициаль-ным» поражениям. Течение болезни нередко затяж­ное.

Верификация микоплазменной и хламидиозной природы процесса возможна при серийном сероло­гическом исследовании (метод парных сывороток).

Пневмония при легионеллезе. Клиника легионеллеза характеризуется тяжелой острой пневмони­ей, чаще лобарной, острым альвеолитом, которые мо­гут сочетаться с гломерулонефритом, панкреатитом, энтеритом, энцефалопатией. Пневмония при легио­неллезе часто осложняется инфекционно-токсическим шоком, отеком легких, пара- и метапневмоническим плевритом, деструктивным пневмонитом. В соответствии с критериями Американской медицин­ской ассоциации эти пневмонии отличаются от дру­гих пневмоний с тяжелым течением продромальным периодом (лихорадка, озноб, миалгии, понос), лабо­раторными сдвигами (лимфоцитопения, гипонатри-емия). Диагностика легионеллеза основывается на выявлении специфических антител в сыворотке кро­ви больных методом непрямой иммунофлюоресцен-ции; обнаружении бактерий в аутопсийном материа­ле, мокроте, бронхиальных смывах методом прямой иммунофлюоресценции; выделении возбудителя на угольно-дрожжевом агаре или агаре Мюллера-Хин-тона из биоптата легочной ткани, аутопсийного ма­териала, плевральной жидкости и крови. Для серо­логической диагностики используют парные сыво­ротки крови, взятой в острую стадию заболевания и в период реконвалесценции. Диагностически значи­мым считается 4-кратное нарастание титров анти­тел в парных сыворотках или однократно высокие титры антител 1:128.

Гипостатическими называют очаговые пнев­монии, развивающиеся в легких с явлениями застоя, как правило, локализующиеся в нижнезадних отде­лах. Они нередки у лиц с заболеваниями сердца (ише-мическая болезнь, ревматизм и клапанные пороки сердца и др.), приведшими к застойной сердечной недостаточности. Такие же пневмонии возникают у лиц пожилого и старческого возраста при гипокине­зии, в послеоперационном периоде. Клиника харак­теризуется вялым, ареактивным течением. На фоне тяжелого общего состояния нарастают слабость, одышка. Температура, как правило, не повышается. Физикальные изменения легких оценить трудно, т.к. ослабленное везикулярное дыхание и незвучные влажные хрипы очень часто выслушиваются у таких больных и до развития пневмонии. Выявление фи-зикальной патологии, кроме того, затруднено и вслед­ствие трудностей в детальном обследовании сома­тически ослабленных больных. Реакция крови отсут­ствует или минимальна, во всяком случае, лейкоци­тоз и увеличение СОЭ не частая находка у таких па­циентов. Методом выбора в распознавании пнев­монии является тщательное рентгенологическое ис­следование.

Особенности клиники пневмонии у лиц по­жилого и старческого возраста.В структуре этио­логических факторов преобладают стрепто-, стафи­лококки, грибы, вирусы, риккетсии. Клинически нехарактерны: острое начало, озноб, боли в горле, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты. Преобладают внелегочные симптомы: нарастание слабости, апатия, анорексия, нарушение сознания, дезориентация. В статусе: цианоз кожи и слизис­тых, учащенное поверхностное дыхание; голосовое дрожание, перкуторный тон меняются редко; наи­более информативны данные аускультации (в про­екции пораженных сегментов дыхание ослабленное; при глубоком дыхании выявляются мелкопузырча­тые влажные хрипы, иногда крепитация; бронхофо-ния может быть усиленной). Лабораторные показа­тели. Лейкоцитоз, как правило, отсутствует. СОЭ умеренно увеличена. Рентгенограммы: мелкоочаго­вые, субсегментарные, сегментарные тени воспали­тельной инфильтрации.

Особенности течения пневмоний на фоне хро­нического алкоголизма.В остром периоде неред­ки дезориентация, делирий, синдромы дыхательных расстройств, сосудистой и сердечной недостаточно­сти. Диагностика пневмонии затрудняется в случаях полиорганной алкогольной патологии, когда пневмо­ния возникает на фоне гепатита или цирроза печени, панкреатита, энтеропатии, миокардиодистрофии, по­линевропатии.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ:

Для определения степени тяжести острых пневмоний рациональнее использовать классификацию, предложенную Никулиным. Он предложил в качестве критериев тяжести заболевания рассматривать температуру тела, частоту дыхательных движений, частоту сердечных сокращений и распространенность патологического процесса.

· Так, если у больного температура тела до 380С, ЧДД до 25, ЧСС до 90 в одну минуту и инфильтрация распространяется на 1-2 сегмента с одной стороны, течение пневмонии следует рассматривать, как легкое.

· При течении средней тяжести лихорадка достигает 390С, ЧДД 30, ЧСС до 100 в одну минуту, поражены 1-2 сегмента с разных сторон или доля легкого.

· При тяжелом течении температура тела около 400С, ЧДД до 40, ЧСС до 120 в минуту, поражение захватывает 2 доли.

· И крайне тяжелое течение характеризуется тотальной дыхательной недостаточностью и недостаточностью кровообращения, воспалены 3 доли и более.


Дата добавления: 2015-09-13; просмотров: 7; Нарушение авторских прав


<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Определение уровня подготовки студентов. | Примерная формулировка диагноза
lektsii.com - Лекции.Ком - 2014-2019 год. (0.011 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав
Главная страница Случайная страница Контакты