Доклад студентов кураторов в палате.

При докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующие дифференциально-диагностические признаки основных острых воспалительных заболеваний лёгких:

1. Пневмония и рак легкого. Коварство рака лег­кого состоит в том, что параканкрозный пневмонит поддается антибактериальной терапии - у пациентов быстро нормализуется температура, исчезают сла­бость, потливость. При отсутствии тщательного рен­тгеновского контроля это убеждает врача в правильности диагноза «острая пневмония», а это в свою оче­редь ведет к запоздалой диагностике рака легкого и определяет судьбу больного. Особенно подозритель­ны на рак легкого «острые рецидивирующие пнев­монии» у пожилых мужчин. И.П. Замотаев описал «тревожные» симптомы, заставляющие врача думать о раке легкого и исключать его всеми доступными методами:

• сухой кашель до повышения температуры тела;

• кровохарканье при «немотивированной» боли в груди;

• несоответствие выраженности одышки объе­му легочной инфильтрации;

• наличие на боковой рентгенограмме выражен­ной тени, накладывающейся на корень легкого.

2. Причины трактовки туберкулеза легких как пневмониимогут быть сведены к следующим: ост­рое начало заболевания с появления боли в грудной клетке, одышки, кашля; локализация процесса в ниж­ней доле; неубедительные рентгеновские данные, либо невысокая квалификация рентгенолога, не вла­деющего дифференциацией туберкулезных и нету­беркулезных изменений легочной ткани. Инфильт­рат локализуется в верхней доле легкого гораздо чаще при туберкулезе, чем при острой пневмонии. Рент­генологически туберкулезный инфильтрат характе­ризуется округлой формой, четкими контурами, тень интенсивная, видны очаги обсеменения в виде све­жих «мягких» теней. Общий фон легочного рисунка не изменен, корни легких не расширены. Как прави­ло, определяется «дорожка» к корню легкого. Расса­сывание инфильтрата медленное, в течение 6-9 мес. Возможно формирование полости распада. Фокус пневмонической инфильтрации визуализируется, как правило, в нижней доле. Форма его неправильная, контуры размыты, интенсивность тени слабая, об­щий фон легочного рисунка усилен. Очаги обсеме­нения и дорожка к корню отсутствуют. Рассасыва­ние пневмонического инфильтрата, как правило, про­исходит в течение 1-4 нед. Основные критерии диф­ференциации пневмонии и туберкулезного инфиль­трата показаны в таблице 1,2,3

3.Пневмония и тромбоэмболия легочной арте­рии (ТЭЛА). ТЭЛА, как правило, развивается у лиц среднего и пожилого возраста, страдающих флебо-тромбозами нижних конечностей, в послеопераци­онном периоде, при инфаркте миокарда, митральном стенозе, гинекологических заболеваниях, раке раз­личных локализаций, неврологических заболевани­ях (инсульты), при беременности и в раннем после­родовом периоде. Клиника ТЭЛА полиморфна - на­ряду с молниеносной формой, приводящей к смерти в течение минут, известны острые и подострые фор­мы. Поводом для дифференциальной диагностики с пневмонией обычно являются подострые формы ТЭЛА, характерные для поражения мелких ветвей. Данные клиники не всегда служат опорой для диф­ференциальной диагностики. Боль в боку, одышка, кашель и кровохарканье, синдром воспалительного инфильтрата, плеврит выявляются при обоих забо­леваниях. Для постановки диагноза ТЭЛА учитыва­ют общий клинический фон (флеботромбозы и др.). На ЭКГ признаки острой перегрузки правого желу­дочка, смещение переходной зоны вле­во, внезапно появляется отклонение ЭОС вправо, высокий зубец Р во II;III; S-тип ЭКГ во всех грудных отведениях. Рентгенологически при ТЭЛА определяется стадийность - в течение нескольких часов от начала болезни хаотический рисунок в оча­ге поражения, высокое стояние диафрагмы; на 2-е сутки - «культя» сосуда и вокруг - участок аваскуля-ризации и венозного застоя; с 3-х суток - картина ин­фаркт-пневмонии, очень редко треугольной формы; в более поздние сроки может выявляться картина экссудативного плеврита.