Патология влечений.

Расстройство пищевого влечения.

Гипорексия – снижение аппетита и объёма потребляемой пищи; крайняя её форма – анорексия, отказ от еды вообще. Возможны синдромы: анорексия невротическая, анорексия бредовая (при дебюте шизофрении), избирательный аппетит по бредовым (галлюцинаторным) мотивам при шизофрении, гипо- или анорексия при эндокринопатиях, детская избирательность и физиологическое снижение аппетита в возрасте до 3-х лет, детская избалованность, отказ от еды при диссоциативном (истерическом) расстройстве и в структуре социопатического поведения, например, протестные голодовки, алкогольная (при 2 – 3-й стадии зависимости от алкоголя). Гиперрексия – увеличение аппетита и объёма потребляемой пищи, вплоть до булимии («волчий голод») – желания есть без чувства насыщения или переполнения (при эндокринопатиях, психогенная булимия, осложнение терапии – напр., препаратом зипрекса). Парарексия (дизрексия, извращение аппетита) – поедание несъедобного; бывает физиологическая беременных (поедают мел, древесную кору и т.д.), познавательная детская (до 5 лет всё тянут в рот), бредовая (например, т. наз. «копротерапия»); копрофагия, пикацизм (лат. pica – сорока) – дети раннего возраста с энцефалопатией; геофагия при синдроме Хойзингера, при значительной кровопотере (желудочное кровотечение при язвенной болезни, выраженной В₁₂ анемии). Полидипсия – жажда с избыточным потреблением жидкости (при эндокринных заболеваниях, психогенная в жарких странах, в пустыне); уродипсия – потребление мочи по бредовым или индуцированным мотивам («уринотерапия»), а также при крайних формах уремии.

Нервная анорексия (F50.0) – самостоятельное заболевание, связано с психическими травмами или психическим заболеванием, характеризуется сознательным психогенным (иногда навязчивым) отказом от еды. Чаще в пубертатном возрасте, у девочек в возрасте от 12 до 18 лет. Распространённость 0,1 – 0,7%. Грацидомания – непреодолимое стремление похудеть, боязнь полноты.

В преморбиде – гипоталамо-гипофизарная недостаточность, дисгармоничный пубертатный криз; гиперопека со стороны матери; напряжённое ожидание оценки, боязнь негативной оценки и убеждённость в её наличии, заниженная самооценка, стремление к недостижимому идеалу, «комплекс отличника» (стремление быть всегда лучшим, идеальным, отвечать максимальным требованиям); инфантилизм – стремление зафиксировать себя в роли ребёнка, страх перед функционированием как взрослого, отсутствие взаимопонимания с родителями и доверия к ним; имеет значение и мода.

Этапы развития:

1. Дисморфоманический (инициальный). При выраженном преморбиде, напряжённом ожидании оценки себя – провокация: грубое негативное замечание кого-то из окружающих; формирование навязчивой, сверхценной идеи о мнимом физическом дефекте (чрезмерная общая или парциальная полнота), пониженное настроение, идеи отношения («все смотрят и смеются»), появление и нарастание стремления к избавлению от названного дефекта, появление «симптома зеркала» (стремление больной подолгу рассматривать себя в зеркале и всё больше убеждаться в наличии мнимого «дефекта», а также не замечать результатов от своих действий по коррекции «дефекта»), аналогичные – «симптом весов», «симптом линейки».

2. Аноректический (активной коррекции). Пациентки начинают ограничивать себя в пище, но при этом аппетит не пропадает; у них отмечается избирательность в еде – отказ от жирного, сладкого, мучного, тяжёлых белков (мяса); увлекаются разными диетами, взятыми в основном из литературы или по советам знакомых, при выборе диет нет нарушения логического мышления. Они подвергают себя чрезмерным физическим нагрузкам, принимают различные препараты, снижающие аппетит и вес, делают «очистительные» клизмы, вызывает рвоту после еды (эта рвота впоследствии становится рефлекторной), принимают диуретики и/или слабительные. Отмечаются манипуляции с едой: красиво оформляют блюда до еды, раскладывают по-особому куски по блюду во время еды; при этом потребление еды весьма незначительно; несъеденная еда утаивается, потом выбрасывается или скармливается домашним животным. Увлекаются кулинарией, коллекционируют рецепты блюд, активно готовят, вплоть до навязчивости угощают окружающих («она худеет, мы толстеем»). Много времени проводят за измерением фигуры, взвешиванием, всегда не удовлетворены результатом, нижняя граница веса отсутствует или обозначена в их представлении нечётко, это всегда стимулирует на продолжение коррекции «дефекта». Тщательно скрывают всё вышеописанное от окружающих, особенно от родных; иногда отказываются есть в присутствии людей. Выделяют 2 формы: рестриктивная (аскетическая) – всё жёстко соблюдается и контролируется, процесс коррекции идёт последовательно и равномерно, нет нижней границы веса; булимическая – процесс идёт периодами, иногда чередуясь с эпизодами парадоксальной булимии, при этом есть сознание болезни (пусть даже и не полное) и страдание от неё, есть также и чётко обозначенная граница веса, обычно 70 – 90% от нормального. Сопутствуют анорексическому процессу обычно тревожно-депрессивные и обсессивные проявления, навязчивое поддержание чистоты, обсессивная чрезмерная аккуратность.

Индекс Кветеллета – вес тела в килограммах, делённый на рост в метрах – если 17,5 или меньше – то недостаток веса. Индекс Брокка – рост в сантиметрах минус вес в килограммах.

3. Кахектический. Больные теряют 50% и более массы тела. Рассасы­вается подкожно-жировая клетчатка, отёки, висцероптоз, боли во внутрен­них органах, истончение и гипотония (вплоть до атонии) стенок кишеч­ника, запоры, брадикардия, истончение стенок миокарда, нарушения желу­дочковой проводимости, выраженное снижение физической силы, сла­бость, истощаемость, низкая подвижность, головокружение, приступы уду­шья; кожа бледная, сероватая, сухая, шелушится, ногти расслаиваются, во­лосы серые, тусклые, секущиеся, lanugo по всему телу; очень медленный рост ногтей и волос; замедление роста и созревания; нарушения менстру­ального цикла вплоть до аменореи с последующим развитием бесплодия; по-настоящему пропадает аппетит. Больные выглядят крайне истощён­ными. В психической сфере – обеднение мышления, снижение сообрази­тельности, нарушение всех этапов и видов памяти – гипомнезия, ослабение эмоций – в основном короткие, быстро истощаемые эмоциональные вспышки (психастения); избирательная гипобулия – сохраняется лишь во­левое стремление худеть дальше. Отмечается инверсия суточного ритма, эпизоды галлюцинаций по ночам. 15% таких больных погибает, около по­ловины больных пытаются совершить суициды.

При постановке диагноза исключают онкологические и эндокринологические заболевания, а также дифференцируют с началом шизофрении, истерией, тяжёлой эндогенной депрессией.

4. Редукция. Лечение обязательно комплексное, включает 3 компонента: восстановление веса, медикаментозный и психотерапевтический. У постели больного устанавливается индивидуальный круглосуточный сестринский пост (роль медсестёр иногда могут выполнять проинструктированные и давшие в этом подписку родители или родственники), осуществляется строгий надзор за больной; строгое расписание приёма пищи с точным определением её калорийности и ценности. Врач выписывает блюда и подробно описывает технологию их приготовления в 3-х экземплярах, на них проставляются подписи зав. отделением, шеф-повара, дежурной медсестры с индивидуального поста больной. Еда даётся дробно, от 6 до 12 раз в сутки, очень мелкими порциями, должна тщательно разжёвываться; каждое новое блюдо вводится с пробного приёма, и если нет соматической реакции (аллергии, например), даётся дальше по возрастающей схеме; в случае осложнений – замена блюда на аналогичное, сроки ввода новых блюд увеличиваются вдвое. Поваренная соль и сахар в блюда недобавляется на протяжении всего периода восстановления! Далее – примерная схема кормления исходя из начальной кахексии больной; сроки указаны приблизительно, при условии, что у больной нет осложнений от приёма пищи.

Запрещаются искусственные и консервированные продукты: маргарины, спреды (т. наз. «масло мягкое»), лимонады, продукты с консервантами – колбасы, рыбные и мясные консервы, торты, особенно долгого хранения. Макароны, говядина, нежирная свинина, искусственные сладости (торты, жирное печенье) разрешаются через 6 – 12 мес. от начала лечения при благополучном его течении и отсутствии осложнений.

При упорном отказе от еды в качестве крайней меры – кормление через зонд, объем питательной смеси 0,2 – 0,3 л, на поздних этапах – до 0,5 л. Для предотвращения рвоты за 30 мин. до искусственного кормления подкожно вводят 0,25 – 0,5 мл 0,1% раствора атропина, а к питательной смеси добавляют вещества, обладающие центральным противорвотным действием – терален (5 капель 4% раствора), галоперидол (5 капель 0,2% сиропа). На средних и поздних этапах лечения также назначают инсулин по 4 ЕД внутримышечно, ежедневно прибавляя по 4 ЕД; через 30 – 60 мин. после инъекции аппетит усиливается, и больной можно дать еду.

Медикаментозное лечение: пропазин, сонапакс, терален, сероквель, азалептин, зипрекса, рисполепт, эглонил, солиан, в особенности при наличии обсессивных компонентов в структуре синдрома. Антидепрессанты: амитриптилин, анафранил, коаксил (тианептин), флуоксетин (прозак), паксил, ципрамил (эсциталопрам), гептрал (адеметионин); средства, повышающие аппетит: настой полыни, отвар кукурузных рылец и т.д.; антигистаминные средства: ципрогектадин – помимо воздействия на депрессивные компоненты переживаний, снижают срок, в течение которого удаётся восстановить приемлемый вес тела больных. Антидепрессанты оказываются более эффективными в случаях булимических, а антигистаминные – рестриктивных форм анорексии. Витамины преимущественно В₁, В₂, В₆, Магне-В₆, Акти-5, Фолирубра, Актинавад.

Психотерапия – индивидуальная, групповая, поведенческая, когнитивная, семейная. Формируется установка на лечение посредством постановки целей: устранение депрессии, нарушений сна, отвлечение от мыслей о еде, улучшение физического самочувствия и контакта с окружающими. Следует помнить, что больные работают с врачом формально, искусно и убедительно демонстрируют мнимые, ложные успехи, ведут эстетические разговоры на тему питания, но упорно сопротивляются проработке проблемного материала. Амбулаторная терапия обычно не применяется (только для высокомотивированных пациенток с рестриктивной формой, при наличии готовых к сотрудничеству родителей и длительностью расстройства не более 6 мес.). При достаточном наборе веса – физические нагрузки. Описанные ниже виды психотерапии возможно проводить одновременно. Тренировка пищевого поведения предусматривает строгое расписание приёма дозированного количества сбалансированного питания с точным определением его калорийной ценности. Для поддержания имеющегося веса человеку обычно потребления 1500 – 2000 калорий в сутки, рацион больных должен превышать этот уровень примерно на 500 калорий (по выходе из кахексии). Групповая психотерапия в стационаре проводится в посиндромно гомогенных группах больных, интенсивно (4 – 6 сеансов в неделю) и продолжительно (не менее 9 мес.); из расчёта на 10 человек подбирается количественный состав: 1 новичок, 2 – 3 занимающихся около 4 – 5 мес., остальные – «старички» – 9 – 12 мес. Поведенческая терапия – индивидуализированная программа оперантного кондиционирования; подкрепление успехов в нормализации пищевого поведения, причём при суточном приросте массы тела не менее 0,1 для подростка, что определяется ежедневным взвешиванием; отсутствие прироста указывает на сопротивление лечению и неприём пищи. Когнитивная психотерапия – больным постоянно предлагается комментировать своё состояние в письменном виде, в полученном материале выявляются систематические неосознаваемые искажения в интерпретации своей проблематики. Семейная – разрешение внутрисемейных конфликтов, установка взаимопонимания между больной и родителями, содружественные действия врача и родителей.

Нервная булимия (F50.2) – самостоятельное психогенное заболевание, характеризующееся сознательным или навязчивым избыточным приёмом пищи. Начинается в промежутке от 12 – 35 лет, преобладают женщины.

В преморбиде – дезадаптация во всех социальных сферах, стрессовые ситуации – семейные, сексуальные, внутриколлективные конфликты, проблемная адаптация к новым условиям; больные повышенно импульсивны, тревожны, имеют проблемы общения с окружающими, чувство собственной неполноценности, отмечается выраженная неудовлетворённость собой, неспособностью решать свои проблемы самостоятельно. Также в преморбидном периоде многие исследователи обнаруживали депрессивные эпизоды, преимущественно реактивного типа. Примерно в ¼ – ⅓ случаев началу заболевания предшествует эпизод жёсткой диеты или даже нервной анорексии в связи с недовольством своей внешностью. Больные часто избыточно курят, в анамнезе м.б. эпизоды наркотизма преимущественно каннабиоидами.

Чёткая стадийность заболевания клинически не просматривается. Частота пароксизмов от 1 до 3 раз в неделю, привязаны к стрессовой или фрустрационной ситуации. Больные постоянно озабочены едой и испытывают непреодолимую тягу к пище. После пика стрессовой ситуации больной, оставшись один и на высоте переживаний, испытывает непреодолимый пароксизм голода; принимаемая пища мягкой консистенции, сладкая и жирная (пирожные, кремы, жирные сорта печенья типа «Сказка», сгущённое молоко и др.); поедается чаще вечером, спешно, без разжёвывания, большими кусками. Длительность приступа составляет обычно 1 – 1,5 часа. Последствия приступа: физический дискомфорт – боли в эпигастрии, вздутие живота, тошнота, рвота; психический дискомфорт – чувство вины, подавленности, депрессивные переживания, неудовлетворённость собой; отмечается уход от социальных контактов, стремление к одиночеству, раздражение и агрессия при попытке это одиночество нарушить; любые объяснения воспринимаются как покушение на личность, вызывают реакцию сопротивления. После приступа больные вызывают рвоту раздражением корня языка; в дальнейшем эта рвота становится рефлекторной; косвенно на это могут указывать характерные царапины на тыльной стороне руки, кариес зубов и характерный же налёт на языке. При приёме пищи вне приступа не возникает чувство насыщения. У больных присутствует сознание болезни, поэтому приступы обжорства тщательно скрываются ото всех, особенно от родных; также принимают средства, понижающие аппетит, пытаются выдержать диету, короткими эпизодами голодают, испытывают страх перед ожирением. Вес может быть повышен, больные пытаются его корректировать, принимая диуретические и слабительные средства; в анализе крови вследствие этого обнаруживаются снижение калия и хлора в сыворотке. Больные озабочены своей сексуальной привлекательностью, поэтому их сексуальная активность с целью самоутверждения повышена.

Течение болезни многолетнее, с эпизодами ремиссий.

Лечение: госпитализация ad maximum в дневной стационар. Лекарства: антидепрессанты – анафранил, азафен, пиразидол, моклобемид (аурорикс), возможно, в сочетании с карбамазепином (финлепсин), фенитоин, также паксил, ципрамил; транквилизаторы – атаракс, ксанакс (альпрозалам); нейролептики – сонапакс, хлорпротиксена гидрохлорид, терален, эглонил (сульпирид), тиапридал, сероквель, зипрекса (оланзапин). Психотерапия: поведенческая – подкрепление воздержания от приступов путём отвлечения; создание условий, препятствующих рвотам – при переедании персонал находится поблизости до исчезновения побуждения вызвать рвоту; проводятся психотренинги – прививается способность сопротивляться стрессовым ситуациям, обучение сознательному сопротивлению влечению к объеданию. Больных желательно загрузить тяжёлым физическим трудом. Психодинамическая терапия очень трудна и длительна, требует высокого мастерства психотерапевта, но может дать выздоровление; наиболее эффективен психонализ и эго-терапия.

Патология инстинкта самосохранения.

Усиление. Тревожные (F40) и панические расстройства.

Страх – опасение, боязнь при чётко определённой, оправданной внешней опасности, непротиворечив по своей сути. Тревога – ощущение опасения, боязни без чётко определённого объекта или события, на неизвестную опасность, противоречива по своей сути; м.б. в норме; патология – когда тревога становится источником страдания. Клинически м.б. первичная и вторичная. Первичная – личностная, у тревожной личности, реакция на стресс или дистресс, собственно заболевание. Вторичная – сопровождающая другое заболевание. Тревога вызывается реальным внешним объектом, который на данный момент представляет опасность, б-м эта ситуация избегается или переносится с чувством страха, сопровождается одышкой, сердцебиением, дурнотой и т.д. Присоединяется страх потери самоконтроля, смерти, сумасшествия; эти переживания не уменьшаются от того, что другие люди считают их чрезмерными и не угрожающими. Затем развивается т.наз. «тревога предвосхищения» – предшествующая реальной опасности, что порождает реакцию избегания всего, что может вызвать тревогу. Наиболее распространена агорафобия (F40.01) – боязнь открытых пространств, толпы, при этом оказаться без помощи, не выйти из опасной ситуации, преувеличение опасности, самозапугивание, повышенная эмоциональность на внешние раздражители.

Паника (паническая атака) – вегетативный криз на фоне тревоги (м.б. «тревога ожидания») вне реальной опасности или в периоде относительной релаксации, всегда непредсказуем; сопровождается одышкой, чувством удушья, парестезии, «сведение мышц», судороги, головокружение, координационная неустойчивость, чувство тахикардии (объективно не подтверждается) или брадикардии (так же), тремор тела, конечностей, обильное потоотделение, абдоминальный дискомфорт (тошнота, рвота, психогенные боли в животе, распирание, урчание, метеоризм, диаррея), разные виды деперсонализации, танатофобия, лиссофобия. Для постановки диагноза панической атаки должны присутствовать не менее 4-х из описанных выше симптомов. У б-х развивается реакция избегания – принимают меры безопасности (носят с собой лекарства, далеко обходят «опасные» места), в крайних случаях сидят дома, мало контактируют с другими людьми, иногда вырабатывают защитные ритуалы преимущественно религиозного типа.

Генерализованное тревожное расстройство (F40.1) – всё то же, изобилие хронических вегетативных симптомов (см. выше), добавляются: неспособность точно описать переживания, не разграничивают, где чувства, а где телесные ощущения, фиксированы на внешних событиях, бедность фантазии, слов для описания чувств.

Фобия (социо-, танато-, нозо-, никто-, клаустро- и др.) – выраженный страх перед обществом (оказаться в центре внимания, оскандалиться и т.д.), смертью, болезнью, темнотой, замкнутым пространством и др. Боятся оказаться в ситуации, когда возникнет страх, соответственно, её избегают, избегают даже разговоров об этом, нарушается связь с другими людьми, социальное функционирование вообще; всегда сопровождается самоуничижением и вследствие этого депрессией. Вегетативные реакции весьма выражены и усиливают страх. У больных присутствует критика к состоянию.

Обсессивно-компульсивное расстройство (F42) – наличие навязчивых мыслей, воспоминаний, действий; доставляют страдание, занимают долгое время (более часа в день), значительно нарушают повседневную деятельность. Вегетативные реакции, избегание, ритуалы.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – психогенное, невротическое, связанное со стрессом соматоформное расстройство (он же вьетнамский, афганский синдром, военный невроз, невроз военного времени); может развиваться после хирургических операций, катастроф, боёв, зрелищ смерти – убийств, терактов; отмечено возникновение его также после неудачных, проведённых с грубыми ошибками сеансов гипноза или психотерапии; характерны повторяющиеся воспоминания и переживания психотравмирующей ситуации, до мельчайших подробностей, кошмары ночью (пробуждения с дезориентировкой, в страхе, в холодном поту, просоночные состояния); характерны самоупрёки, переживание вины перед погибшими или сообществом, из которого ушёл; типичны избегающее поведение всего, что могло бы напомнить о событии, о переживаниях, страх беспомощных ситуаций, боязнь сойти с ума. Стимулы, провоцирующие трагические воспоминания, могут вызвать острую вспышку страха, агрессии, паники с бурной вегетативной реакцией; может быть симптом «оцепенелости чувств», деперсонализация – изменение восприятия времени, окружающего, притупление чувств, замедление мышления. Возможен вариант с развитием депрессии, астении, гиперчувствительности органов чувств, эмоциональной лабильности, неспособность поддерживать отношения с окружающими, обострённая нетерпимость к несправедливости, чувство вины за свою жизнь, суицидальные мысли и попытки, уход в алкоголизацию, социальная отгороженность.

Лечение. Медикаментозное: анксиолитические средства – сонапакс, хлорпротиксена гидрохлорид, неулептил, галоперидол (в малых дозах – 1 – 5 мг/сут.), этаперазин, солиан (амисульпирид), сероквель; элениум (валиум), лоразепам, ксанакс (альпрозалам), темазепам, тетразепам, клобазам, буспирон, нозепам, грандаксин, атаракс; лудиомил, анафранил, венлафаксин, азафен, пиразидол, паксил, ремерон, феналзин.

Психотерапия: поведенческая (тренировка навыков отвлечения, сопротивления, систематическая десенсибилизация, функциональная тренировка), суггестивная (установка на успокоение, аутосуггестия, методика Шульца – аутогенная релаксация), арт-терапия, трудотерапия.

Снижение. Суицидальные попытки.

Суицид – осознанные и преднамеренные действия, направленные на лишение себя жизни, м.б. завершённый (закончившийся смертью), и незавершённый (не закончившийся смертью). Суицидальное (аутодеструктивное) поведение – поведение с сознательным или полусознательным серьёзным риском для жизни («для адреналина», «интересно жить» и т.д.); аутоагрессивное – агрессия против себя, самоповреждение.

Распространённость завершенных суицидов – 1984 год (СССР) – 30 на 100 тыс. населения, 1998 год (РФ) – 35,4 на 100 тыс. Из числа всех суицидов только 12 – 13% являются психически здоровыми, 25% – контингент психиатрических больниц, остальные – пограничные состояния. Наличие психического заболевания увеличивает вероятность суицида. При наличии соматической патологии также повышается риск суицида.

Предпосылки суицидальных попыток:

1.Пол. Мужчины чаще совершают истинные, завершённые попытки, женщины – демонстративные.

2.Возраст. Пики суицидальных попыток в 14 – 16 и 18 – 20 лет, 32 – 35 лет, 45 – 50 и после 60.

3.Время. Время года: «большие пики» – конец октября – начало ноября, конец апреля – начало мая, «малые пики» – февраль, август; время месяца – конец полнолуния – начало убывания луны; время недели – пятница; время суток – с 5 до 7 часов утра и с 16 до 18 вечера.

4.Погода. «Пики» на границе циклона.

5.Семейное положение. Намного чаще – среди одиноких («синдром пустого гнезда»).

6.Социальный слой. Среди рабочих и колхозников количество суицидальных попыток в 3 – 5 раз реже, чем среде творческих людей – актёров, художников, музыкантов и др. Суицидентов нет среди чиновников.

7.Профессия. Наиболее часты суицидальные попытки среди художников, музыкантов, актёров; на 2-м месте следуют врачи.

8.Социальный статус. Смена социального статуса в сторону резкого понижения, «социальное падение».

9.Крупные социальные события. Период смены социального строя, неуверенность в завтрашнем дне, нестабильность социума и др.

10. Реакция на негативные личные события – ситуация лишения, реакция горя и т.д.

11. Войны и их последствия. С началом войны – резкое снижение количества суицидальных попыток; присутствуют лишь ситуационно обусловленные на фронте и немного реже в тылу. После окончания войны – огромный пик суицидальных попыток в структуре посттравматического стрессового расстройства (болезнь пострадавших от военного стресса).

12. Религия. Некоторые религии (синтоизм) одобряют суицид при некоторых обстоятельствах; деструктивные религиозные организации, на словах осуждая суициды, на деле, изменяя или разрушая личность прихожан, их провоцируют.

13. Воспитание, идейность. Представление о чести, принцип «смерть лучше бесчестья».

14. Реакция на соматическое заболевание. Онкобольные, инвалиды.

15. Душевные заболевания. Попытки по галлюцинаторно-бредовым мотивам, при депрессии, при дисфории и т.д.

16. Алкоголизм, наркомании. Во время психоза, абстиненции.

Классификация суицидов:

1. истинный – формы: ритуальный, рациональный, депрессивный, юбилейный, ассистированный (с посторонней помощью, эвтаназия, сеппуку), галлюцинаторно-бредовые, альтруистические, индуцированные (подражание кумиру);

2. демонстративный (демонстративно-шантажный, истерический);

3. аффективный;

4. детские игровые, случайные.

По числу участников:

1. одиночные;

2. групповые (по взаимному сговору – парные, императивные и т.д.);

3. расширенные (суицид-убийство) – предварительное убийство близких людей перед суицидальной попыткой («чтобы не страдали»);

Суицидальная триада – стремление (желание) убить, быть убитым, покончить с собой. Формируется на основе конфликта инстинктов самосохранения и саморазрушения.

Стадии формирования суицидальной попытки – временные этапы становления суицидальной активности с характерными формами ее проявлений. Подразделяются на:

1. суицидальная предиспозиция: проявляется такими особенностями личности, как тревожно-депрессивный радикал, импульсивность, интерперсональная зависимость, фрустрация потребностей со стремлением к ее ликвидации;

2. латентный пресуицид: период времени, когда личность находится в состоянии социально-психологической и психической дезадаптации и одновременно пребывает в «мотивационной готовности» к суицидогенезу, при этом оформленные признаки суицидальной активности отсутствуют. Характеризуется незначительными изменениями в поведении (повышенной тревожностью, изменениями настроения, нарушениями в общении, асоциальными поступками, алкогольными эксцессами), суицидальными фантазиями, периодическими суицидальными мыслями;

3. манифестный пресуицид: проявляется постоянными суицидальными мыслями, суицидальными высказываниями; резким изменением поведения, образа жизни; различными формами саморазрушающего поведения;

4. острый пресуицид (состояние психологического кризиса, прямая угроза осуществления суицидальных действий): проявляется сверхценным характером суицидальных мыслей, суицидальными тенденциями; целенаправленным поиском средств осуществления суицидальных действий; прямыми или косвенными «прощаниями» с близкими; неадекватными формами поведения («зловещее» спокойствие, идеомоторная расторможенность, ажитация);

5. суицидальные действия (самоубийство).

Дифференциальный диагноз истинного и демонстративного суицидов.

Аффективный – стремление к самоубийству возникает импульсивно во время или непосредственно после психотравмирующей ситуации при отсутствии выхода (или неполном выходе) из аффекта, реализуется без подготовки, часто не удаётся; специального лечения не требуется – разъяснение, конструктивная психотерапия, аксиологическая коррекция (изменение жизненных ценностей), лечение постаффективного состояния (анафранил, коаксил, феварин, эглонил, сонапакс, терален, флюанксол).

Патология полового влечения.

Сексология – наука, изучающая половую жизнь в ее социальном, психологическом и физиологическом аспектах. Сексопатология – медицинская наука, изучающая половые расстройства, их клинику, течение и методы лечения, разрабатывающая способы диагностики и предупреждения сексуальной патологии. Половая жизнь – совокупность психических, физиологических и социальных процессов, посредством которых удовлетворяется половое влечение.

Половая девиация – отклонение от общепринятых норм полового поведения, не относящееся к болезненным состояниям. Составляется из трёх компонентов: 1. несформированность объекта влечения; 2. несформированность способа удовлетворения; 3. вынужденное воздержание.

Виды девиаций: мастурбация (онанизм), гиперсексуальность (сатириазис, нимфомания), плюрализм (групповой секс), промискуитет (беспорядочные половые связи), ранняя половая жизнь, эротомания (бредоподобные фантазии на сексуальные темы, сверхценное отношение к сексу), транзиторный юношеский гомосексуализм.

Половое извращение (сексуальная перверсия, парафилия) – патологическое нарушение направленности полового влечения или способа его удовлетворения (аутоэротизм, гомосексуализм, педофилия, геронтофилия, инцестофилия, зоофилия, некрофилия, пигмалионизм и др.). Делятся на истинную (врождённая, ядерная) и ложную (патологическое воспитание).

Половая холодность (фригидность) – слабость полового влечения или неспособность к переживанию оргазма у женщины.

Абстиненция сексуальная – вынужденное, принудительное или сознательное, добровольное снижение половой активности, обычно ситуационно обусловленное.

Алголагния – перверсия, при которой половое возбуждение и удовлетворение достигаются лишь при нанесении боли партнеру или, наоборот, при ощущении боли лицом, подвергающимся истязаниям (садизм, мазохизм).

Аутокастрация – самооскопление, наблюдается у фанатических религиозных сектантов (секта скопцов; «малая печать» – удаление яичек, «большая печать» – яичек и полового члена), иногда наблюдается при параноидной шизофрении в связи с крайне насыщенными и тягостными бредовыми переживаниями, относящимися к половой сфере.

Апотемнофилия – влечение и удовлетворение от акта с ампутантами, с уродливыми партнёрами, с элементами садизма.

Вагинизм – повышенная чувствительность слизистой влагалища к прикосновению, склонность к рефлекторным спазмам мышц преддверия влагалища и тазового дна. Затрудняет, а иногда делает невозможным половой акт, гинекологическое обследование. Часто наблюдается при истерии.

Вампиризм (гемофагофилия) – удовлетворение от пития крови партнёра, разновидность садизма.

Вуайеризм (скопофилия, визионизм) – вид перверсии, заместительный способ удовлетворения сексуального влечения, стремление к разглядыванию обнаженных половых органов или созерцанию полового акта.

Геронтофилия – сексуальное влечение к лицам пожилого и старческого возраста.

Гетерохромофилия – повышенное влечение к людям с иным цветом кожи.

Гиперсексуальность – повышенное половое влечение, наблюдается при некоторых психических заболеваниях, чаще при маниакальных состояниях, в периоды возрастных кризов – пубертатного, при старении.

Гомицидофилия (зооцидофилия) – перверсия, удовлетворение от акта убийства людей (животных).

Гомосексуализм (гомоэротизм; уранизм, педерастия – у мужчин (активный – педикатор, пассивный – патикус, кинелон); лесбиянство, сапфизм, трибадия – у женщин) – половое влечение к лицам своего же пола, нарушение психосексуальных ориентаций по полу объекта.

Дендрофилия – половое влечение к деревьям.

Диспареуния – нарушение полового влечения у женщин или отвращение к половому акту с аноргазмией (иногда употребляется как синоним фригидности).

Донжуанизм – перверсия, при которой субъект испытывает непреодолимое влечение к женщинам, но первые же сексуальные контакты с ними вызывают у него не удовлетворение, а чувство отвращения, поэтому больной часто меняет партнерш, в которых его привлекает лишь принадлежность к женскому полу и совершенно не интересуют личностные особенности. Назван по имени дона Хуана Тенорио из Севильи – легендарного покорителя женских сердец, персонажа многих литературных произведений.

Зоосадизм – перверсия, садизм, при котором чувство полового удовлетворения достигается путем издевательства над животными.

Зоофилия эротическая (бестиализм, скотоложество, содомия, зооэрастия) – (Krafft-Ebing R., 1886) – вид перверсии, при которой больные испытывают наслаждение при рассматривании животных, при общении с ними, напр., при верховой езде, дрессировке, без стремления к совокуплению с ними; сексуальная – совокупление с животными.

Инцест – кровосмешение – половые отношения между близкими родственниками (родителями и детьми, братьями и сестрами).

Кандоулизм – фроттеризм + мазохизм.

Копрофемия, скатофилия, телефоноскатофилия – вид сексуальной перверсии, при которой половое удовлетворение не достигается без произнесения бранных слов, нецензурных ругательств в присутствии лиц противоположного пола.

Корофилия – разновидность женского гомосексуализма, характеризующаяся влечением к девочкам или девственницам; мужское влечение к старым девам.

Куннилингус (минет) – перверсия, при которой половое возбуждение у женщины вызывается раздражением ее наружных половых органов языком и губами партнера (партнерши). Феллация – сосание полового члена.

Мазохизм (алгофилия) – половое извращение, при котором возбуждение и удовлетворение возможны лишь при истязаниях, причинении партнером физической боли, мучений, нанесении оскорблений – желание переносить боль, подчиняться насилию. По имени австрийского прозаика конца 19 века Захер-Мазоха.

Махленомания – женский мазохизм.

Нарциссизм (аутомоносексуализм, аутоэротизм) – разновидность сексуальной перверсии, при которой человек относится к собственному телу как к объекту эротического интереса (созерцание собственного обнаженного тела, половых органов, иногда в сопровождении мастурбации).

Некросадизм (бертранизм) – влечение, совершение и получение полового удовлетворения от садистических действий с трупом (потрошение, расчленение и т.д.), нередко обезображиваемым и разрезаемым на части. Название связано с именем французского сержанта, ставшего героем скандального уголовного процесса.

Некрофилия – вид перверсии, заключающийся во влечении к совершению полового акта или других сексуальных действий с трупом.

Нимфомания (андромания) – повышенное половое влечение у женщин, вид гиперэротизма. Связывают с эндокринной дисфункцией, явлениями местной гиперэстезии. Чаще наблюдается у психопатических личностей, при олигофрении.

Нимфофилия – половое влечение и удовлетворение от акта с девочками возрастом от 12 до 16 лет.

Онанизм (мастурбация, ипсация, рукоблудие) – вызывание оргазма искусственным раздражением наружных половых органов. Назван по имени библейского Онана, сына Иуды, таким образом протестовавшего против необходимости вступить в брак со вдовой старшего брата. Помимо физического, механического онанизма выделяют также и психический, вызываемый фантазированием специфического сексуального характера.

Педофилия – вид перверсии, половое влечение к детям. Чаще всего у психопатических личностей, слабоумных, алкоголиков, нередко в пресенильном возрасте у мужчин, до того не обнаруживавших отклонений в сексуальном поведении, при лобной форме болезни Пика.

Пигмалионизм – перверсия, половое влечение к статуям, картинам изображающим женщин. В мифологии Пигмалион – скульптор, влюбившийся в созданную им совершенную статую женщины.

Петтинг – преднамеренное получение оргазма искусственным возбуждением эрогенных зон в условиях двустороннего контакта, исключающего непосредственное соприкосновение гениталий.

Ренифлекс – перверсия, проявляющаяся в половом возбуждении при вдыхании запахов мочи и кала партнера.

Ретифизм – фетишизм женской обуви. Ретиф де ля Бретон (1734 – 1806) – французский писатель, акцентировавший внимание в описании своих героинь на любовании туфельками.

Садизм (алголагния активная, половой тиранизм) – перверсия, характеризующаяся стремлением причинить половому партнеру боль, увечье вплоть до сладострастного убийства. Термин связан с именем французского писателя 18 века маркиза де Сада, в произведениях которого подробно описан этот вид перверсии.

Салирофилия – удовлетворение от акта с грязью, нечистотами.

Сатириазис – повышенное половое влечение у мужчин с постоянным чувством сексуальной неудовлетворенности и поиском новых партнерш.

Трансвестизм – перверсное влечение носить одежду противоположного пола и соответственно видоизменять свой внешний вид. Трансвеститы в 30% случаев гомосексуальны.

Транссексуализм (эонизм; психический гермафродитизм – Bloch J., 1936) – нарушение полового самосознания – стойкое, обнаруживаемое уже в раннем детстве осознание своей принадлежности к противоположному полу, хотя это противоречит первичным и вторичным половым признакам, соответствующим паспортному полу. Характерно стремление к смене пола.

Фетишизм (идолизм) – половое возбуждение и наслаждение достигаются в связи с восприятием вещей, принадлежащих особам другого пола, особенно предметов интимной одежды и туалета. Встречается почти исключительно у мужчин.

Флагеллантизм – аутомазохизм, удовлетворение от самобичевания, обычно с религиозным оправданием (секта хлыстов).

Фроттаж – сексуальная перверсия у мужчин – трение полового члена об верхнюю одежду женщин в многолюдных общественных местах (в магазинах, в транспорте).

Эксгибиционизм – перверсия со стремлением к обнажению при лицах противоположного пола половых органов, встречается, как правило, у мужчин.

Эллиса синдром (ундинизм) – (Ellis H.H., 1910) – форма перверсии, когда половое наслаждение достигается при соприкосновении или при манипуляциях с жидкостями – водой (во время мытья, купания) или мочой.

Эфебофилия – влечение и половое удовлетворение от акта с мальчиками возрастом от 12 до 16 лет.

Импульсии.

Импульсивность – болезненная форма поведения, при которой действия больного совершаются в связи с непреодолимыми влечениями, побуждениями, протекают насильственно, автоматизированно, не контролируются сознанием.

Импульсивное действие – одно из проявлений импульсивности. Действие совершается мгновенно, без обдумывания, под влиянием аффекта, без борьбы мотивов, оно кратковременно и нередко вовсе немотивированно. Наблюдается при шизофрении, особенно кататонической, у больных эпилепсией с выраженными характерологическими изменениями, при психопатии возбудимого круга и др.

«Короткие замыкания» – (Kretschmer E., 1922) – внезапные действия, аффективно обусловленные, внешне упорядоченные, как бы отщепленные от личности. Нарушения сознания не обязательны. Аффективные переживания, избегая фильтра целостной личности, непосредственно воздействуют на психомоторную сферу и вызывают действие, бессмысленное для данной личности, например поджог дома хозяина служанкой, увезенной из родной деревни и испытывающей тоску по родине. От патологического аффекта реакции по типу короткого замыкания отличаются наличием подготовительной стадии длительного аффективного накопления, после чего даже незначительный повод приводит к психогенному взрыву. По Н.И. Фелинской (1968), для реакций короткого замыкания характерны неосознанное разрешение аффекта и восстановление психической деятельности с явлениями постреактивной астении.

В судебной психиатрии реакции типа короткого замыкания рассматриваются как исключительные состояния, причем понятие это сужено – к таким состояниям относят патологические реакции, возникающие в связи с психотравмирующей ситуацией и в результате разрядки длительного интенсивного аффективного напряжения, сопровождающегося тревожными опасениями, ожиданием неприятностей. Клиническая картина при этом определяется либо расстроенным сознанием, либо резко выраженными и неадекватными поводу аффективными нарушениями.

Гомицидомания – непреодолимое влечение к убийству.

Дипсомания – периодически возникающее состояние запойного пьянства. В продроме – пониженное настроение, тревожность, дисфорические проявления, нарушения сна, потеря аппетита, головные боли. Влечение к алкоголю носит импульсивный характер. Продолжительность – до 2 – 3 недель. Может сочетаться с явлениями дромомании. Окончание запоя внезапное, часто с абсолютным исчезновением влечения к алкоголю или даже с чувством отвращения к нему. В этиопатогенезе придается значение преморбидным конституциональным особенностям, часто дипсомания наблюдается у личностей эпилептоидного круга (Ганнушкин П.Б., 1933). Нередко дипсоманические состояния вызваны аффективными колебаниями у больных МДП и циклотимией, скрытой эпилепсией (Kraepelin E., 1912; Осипов В.П., 1931), реже они наблюдаются при эндокринном психосиндроме (Bleuler M., 1955). При истинной дипсомании (в отличие от запоев на заключительных этапах алкоголизма) происходит прогрессирующее снижение толерантности к алкоголю. Дипсомания заканчивается палимпсестами, амнезией.

Доромания – непреодолимое влечение делать подарки, даже без реальных материальных возможностей. Наблюдается при мании, органических заболеваниях головного мозга, протекающих с расторможенностью влечений и деменцией.

Дромомания (вагабондаж, пориомания, симптом Режи) – непреодолимое стремление к бродяжничеству, скитаниям, постоянной перемене мест. Наблюдается г. о. При психопатиях, может носить невротический характер. Входит в структуру тасикинезии, т.е. повышенной двигательной активности (синдром Ио – описан В. Йончевым в 1979 г. – при органических поражениях головного мозга с диэнцефально-эндокринными и подкорковыми (экстрапирамидными) расстройствами, как осложнение терапии нейролептиками и реже при паркинсонизме. Тасикинезия при этом не ограничивается пределами помещения: больные, испытывающие мучительные внутренние побуждения к движению, проходят в день десятки километров.)

Кластомания – неодолимое влечение ломать предметы, разрушать окружающую обстановку. Наблюдается у психопатических личностей, особенно в состоянии опьянения, при психопатоподобных изменениях личности органического генеза, при шизофрении.

Клептомания – патологическое импульсивно возникающее влечение к воровству с непреодолимой потребностью удовлетворить это стремление. Характерны неожиданность появления влечения, чрезмерная аффективная напряженность, отсутствие признаков нарушенного сознания, каких-либо психических задержек. Клептоманические импульсы возникают на фоне тяжелой дисфории; по выполнении желаемого действия больной испытывает чувство удовлетворения, облегчения. Характерна направленность деятельности не на какой-либо определенный предмет, а на сам акт кражи. Нередко – связь с сексуальными переживаниями (клептолагния).

Круомания – (круо – биться) – импульсивное стремление наносить себе удары по голове, чаще всего биться головой о стену. Наблюдается при олигофрении, кататонической шизофрении, тяжелых депрессивных состояниях.

Ктиномания – непреодолимое влечение к мучительству животных, убийству. Наблюдается при олигофрениях, психопатиях.

Кубомания – (кубос – позвонок, в смысле – игральная кость) – непреодолимое влечение к азартным играм у психопатов.

Мифомания – патологическая лживость, разновидность истерических фантазий.

Ониомания – непреодолимое влечение делать покупки, часто ненужные, без учета своих возможностей. Наблюдается при маниакальных состояниях.

Пиромания – импульсивное поджигательство, непреодолимое влечение к поджогам.

Суицидомания – непреодолимое влечение к самоубийству.

Некоторые дополнения:

Клинофилия – склонность к времяпрепровождению в постели с увеличением времени сна, либо при апато-абулическом синдроме (шизофрения, меланхолическая депрессия), либо страха перед столкновением с жизнью (утренняя астения при неврозах).

Дерматомания – непреодолимое влечение к самоповреждению кожных покровов, выдёргиванию волос, кусанию ногтей.

Кроцидизм – «счёт монет» – движения пальцев рук напоминают ощипывание шерсти, манипулирования мелкими предметами, при паркинсонизме.

Мутизм – нарушение волевой сферы, проявляющееся отсутствием спонтанной и волевой речи при сохранении способности разговаривать и понимать обращённую к нему речь. При кататонической шизофрении, при истерии, при органических поражениях головного мозга (акинетический мутизм), при психических нарушениях у детей (элективный мутизм).

Навык – автоматизированное действие, сформированное путём многократного повторения, воспроизводимое без поэлементной сознательной регуляции и контроля (в восприятии, в интеллектуальной деятельности и в двигательной сфере). Утрата навыков – признак серьёзного заболевания головного мозга, чаще всего органического генеза; так, при болезни Альцгеймера она предшествует проявлению апрактических расстройств. Возможность формирования навыков в процессе обучения является важнейшим критерием степени выраженности олигофрении.

Олигодипсия – уменьшение потребности организма в жидкости при поражении гипоталамуса.

Плюшкина синдром – патологическое влечение к собиранию и хранению всевозможных выброшенных за непригодностью вещей. Наблюдается преимущественно в позднем возрасте при сенильной и атеросклеротической деменции. По имени персонажа «Мёртвых душ» Н.В. Гоголя.

Проскинезия – (Leonhard K., 1936) – симптом кататонии, заключающийся в том, что любое внешнее раздражение вызывает двигательную реакцию.

Руминация – возвращение уже пережёванной пищи из желудка в рот и повторное её проглатывание при неврозах.

Трихофагия – патологическое влечение к поеданию волос.

Эйбулия – нормальное состояние воли, отсутствие волевых расстройств.

Эретизм– повышенная возбудимость, раздражительность, при значительной выраженности протекает с агрессивно-разрушительными тенденциями. Наблюдается при олигофрении (эретическая олигофрения противоположна торпидным ее формам), постэнцефалитической и посттравматической характеропатии.

Яктация – двигательное возбуждение в форме хаотических некоординированных движений, чаще в пределах постели; при аментивных и тяжёлых делириозных расстройствах сознания.

Список использованной литературы:

1. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия: руководство для подготовки врача. «Экспертное бюро-М», М., 1997.

2. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов.

3. Снежневский А.В. Кататоническая шизофрения.

4. Хохлов Л.К., Горохов В.И., Хохлов А.Л. Посттравматическое стрессовое расстройство (болезнь пострадавших от военного стресса и других бедствий). Методическое руководство. Ярославль, 1997.

5. Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ – 10). Классификация психических и поведенческих расстройств. С.-Пб., 1994.

6. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л., 1985.

7. Казаковцев Б.А., Голланд В.Б. (ред.). Психические расстройства и расстройства поведения. М., 1998.

8. Григорьева Е.А., Хохлов Л.К., Дьяконов А.Л. Психопатология: симптомы и синдромы. Ярославль, 2007.

9. Снежневский А.В. (ред.). Клиническая психопатология. Руководство по психиатрии, т. 1, 2. М., 1983.

10. Тиганов А.С. (ред.). Руководство по психиатрии. «Медицина», М., 1999.

11. Сергеев И.И., Казанцева Э.Л. Фобические расстройства у детей и подростков. М., 2005.

12. Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия. М., 1986.

13. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., Сергеев И.И. Психиатрия. «МЕДпресс-информ», М., 2002.

14. Павлова М.Д. Диетология. «Медгиз», М., 1947.

15. Павлова М.Д., Портнов А.С. Диетология. «Медгиз», М., 1962.

16. Гавенко В.Л. и соавт. Пропедевтика психиатрии. М., «Медицина», 2007.

Иллюстрация «симптома зеркала» к теме «Нервная анорексия», к стр. 10.