Gomel State University named after F. Skorina

УДК [159.91:159.972]:94

ИСТОРИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ

(обзор литературы)

Е. В. Громыко, Э. А. Соколова Гомельский государственный университет им. Ф. Скорины

Приведен обзор отечественных и зарубежных публикаций, позволяющих рассмотреть исторический аспект развития учения о внутренней картине болезни (ВКБ), факторы, влияющие на ее формирование, классификации типов реакций на болезнь, типологии отношений к болезни. Отмечено влияние ВКБ, преморбидных личностных особенностей на течение болезни, важность ВКБ для комплаенса. Выделены основные этапы развития учения о ВКБ.

Ключевые слова: внутренняя картина болезни, реакции на болезнь, отношение к болезни, преморбидные особенности личности, комплаенс.

HISTORICAL ASPECTS OF THE INWARD PICTURE OF A DISEASE

(literature review)

E. V. Gromyko, E. A. Sokolova

Gomel State University named after F. Skorina

The given survey of national and foreign literature makes it possible to examine the historical aspects of the development of the study about the inward picture of a disease (IPD), factors influencing its formation, classification of the disease reaction types, typology of attitudes to diseases. The work shows the influence of IPD and premorbid personal features on the clinical course of the disease, importance of PD for compliance. The main stages of the de­velopment of the studies about IPD have been outlined.

Keywords: inward picture of a disease, reactions to a disease, attitude to a disease, premorbid features of a personality, compliance.

Введение

Внутренняя картина болезни (ВКБ) — возникающий у больного целостный образ болезни, психическое отражение болезни в психике заболевшего, часть самосознания, познание человеком самого себя в болезни [1]. Во ВКБ отражаются важные для врача и судьбы больного моменты: преморбидная личность больного; актуальная жизненная ситуация, в которой находится больной; прогностические признаки, важные для оценки возможности формирования патохарактфологаческих сдвигов. На переживание болезни, поведение во время болезни, ее исход влияют ощущения больного и то, как он воспринимает болезнь, поэтому ВКБ — центральное образование, на которое следует на­правлять психокоррекционные воздействия.

К сожалению, на практике мало распространена деятельность по изменению ВКБ. Учитывая актуальность и недостаточную изученность вопроса, было предпринято специально организо­ванное исследование — анализ результатов изу­чения ВКБ в историческом аспекте. Метод исследования—теоретический анализ проблемы.

Понятие ВКБ в психологии.Задача изучения субъективной стороны болезни была поставлена в XIX в. М. Я. Мудровым: «Чтобы правильно лечить больного, надобно узнать больного во всех его отношениях, причины, на его тело и душу воздействующие, надобно объять весь крут болезни, и болезнь сама скажет имя свое, откроет внутреннее свойство свое» [2]. А. Голъдшейдер выделил «аутшластическую картину болезни» (1929), в которую включил сензитивный и интеллектуальный компонент. С работ Г. А. Захарьина (1895), П. Б. Ганнушки-на (1933) наметился целостный подход в исследовании больного, изучающий роль личности при возникновении болезни, что позволяет добиться большей эффективности в организации лечения. Работы указанных авторов можно рас­сматривать как первый этап в изучении ВКБ.

На следующем этапе были предложены различные термины, отражающие субъективную сторону болезни. Этот этап можно обозначить как выделение современного термина — ВКБ. Р. А. Лурия развил идею А. Гольдшейдера об аутопластической картине болезни (1935). Тер­мином ВКБ Р. А. Лурия назвал все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о болезни, причинах, все то, что связано для больного с его приходом к врачу — весь внутренний мир больного, который состоит из сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, конфликтов, психических переживаний и травм [3].В дальнейшем был введен ряд терминов, обозначающих субъективную сторону болезни. Так, Л. Л. Рохлин предложил понятия «соз­нание болезни», «отношение к болезни» (1957), Е. А. Шевалев (1936) — «переживание болез­ни»; Балинт (1957) — «аутогенное представление о болезни», Е. К. Краснушкин — «чувство болезни» (1960); Д. Д. Федотов — «реакция на болезнь»; Я. П. Фрумкин, И. А. Мизру-хин и Н. В. Иванов — «позиция к болезни» (1970); О. В. Кербиков — «реакция адаптации» (1971); В. Н. Мясищев и С. С. Либих — «концепция болезни», «масштаб переживания болезни» (1966); Хецен-Клеменс (1987) — «образ собственного заболевания» и др. По­знанию болезни у психически здоровых людей А. В. Квасенко присвоил понятие — «сомато-нозогнозия» (1980). Таким образом, выделилось понимание: наличие отношения к болезни; реакции на болезнь.

На следующем этапе (40-е годы XX в.) проведено более углубленное изучение ВКБ и формируется личностный подход к пониманию ВКБ, который продолжается и в настоя­щее время. Согласно Р. А. Лурия, структура ВКБ как в сензитивной ее части, так и в интеллектуальной находится в зависимости от структуры личности больного, от его психоло­гического профиля, культурного уровня, социальной среды и воспитания [3].

Р. Конечный отмечает, что ВКБ зависит от характера болезни — острая либо хроническая, от того, какого лечения она требует, есть ли боль, ограничение подвижности, внешне заметные симптомы; от обстоятельств, в которых протекает болезнь (появление новых проблем в семье, в профессиональной деятельности, в ближайшем социальном окружении и т. д.); преморбидности личности (возраст больного, темперамент, особенности характера и ценностной сферы, уровень образования и медицин­ской сознательности, включая личный опыт перенесенных болезней, общения с врачами, осведомленность о болезни и ее причинах) [4].

При анализе понятий «ВКБ», «аутопла-стическая картина болезни», «переживание бо­лезни», «отношение к болезни», «позиция личности к болезни», «реакция адаптации», «осознание болезни» обнаруживается их семантиче­ская близость: все они отражают личное отношение, смысл болезни для больного. Личностное «Я» человека управляет психической актив­ностью с помощью интенций — намерений, имеющих побудительную силу и связанных с будущим. Н. С. Курск называет болезнь психотравматическим стрессом, преодоление которого зависит от активности больного: «активность важна для успешности лечения, реа­билитации после лечения, она определяет во многом успешный возврат к труду, восстанов­лению социальных контактов» [5].

Определение ВКБ как сложного многоуровневого образования, включающего чувственную ткань, первичное и вторичное означение, личностный смысл дает А. Ш. Тхвостов. Личностный смысл — значение для человека обстоятельств болезни по отношению к мотивам его деятельности [6].

В дальнейшем изучении ВКБ внимание исследователей было направлено на выделение структуры ВКБ, а также были определены направления изучения ВКБ при разных видах заболеваний, так как к этому периоду уже возникло понимание, что сензитивная и интел­лектуальная части ВКБ не в полной мере охватывают концепцию ВКБ. Этот этап связан с именами В. В. Николаевой, В. М. Смирнова, Б. Д. Карвасарского, В. А. Ташлыкова.

Так, В. В. Николаева (1976) дополнила ВКБ эмоциональным и мотивационным компонентами, которые отражают изменения в психике заболевшего:

1. Уровень непосредственно-чувственного отражения болезни (обусловленные болезнью ощущения и состояния).

2. Эмоциональный уровень (эмоциональные реакции на обусловленные болезнью ощущения и на последствия болезни в жизни).

3. Интеллектуальный уровень (знания о болезни, размышления о причинах, возможных последствиях, рациональная оценка болезни, вопросы «чем, как и у кого лечиться»).

4. Мотивационный уровень (возникновение новых мотивов и перестройка преморбидной мотивационной структуры) связан с отношением пациента к болезни, с изменением поведения, образа жизни в условиях болезни и актуализацией деятельности по возвращению здоровья. Болезнь — это не только болезненные ощущения и их переживание, но и изменения мотивации [7].

Во многих психологических исследовани­ях речь идет об искажениях ВКБ на уровне последующей переработки, изменении отношения к соматическим ощущениям, их интерпретации. Они могут быть следствием защитных процессов на познавательном, эмоциональном или мотивационном уровнях, нарушений мышления или самосознания.

Моделирование ВКБ было продолжено В. М. Смирновым, который в основу модели ВКБ положил понятие «церебральное информационное поле болезни» и формируемую на его основе «психологическую зону информа­ционного поля болезни» (опыт во время болезни). Существенную роль играет «схема тела» — психофизиологический информационный аппарат, где постоянно формируются и сопоставляются динамический и статический образы тела, а также оперативные образы (образы будущего движения). Важна проекция психологического образа тела в будущее — в результате формируется информационная модель болезни (имеет значение для прогноза болезни и формирования жизненных планов). У больного возникает модель прогноза и ожи­даемых результатов лечения. Сопоставляя их с результатами терапии, больной переживает положительные или отрицательные эмоции. . Реальные модели болезни более адекватно отражают наличные расстройства и динамику заболевания. Для объяснения искажений ВКБ Т. Н. Резникова привлекает анатомические, физиологические и психологические аргумен­ты: нарушения асимметрии головного мозга, состояние функциональных систем, внушае­мость, тревожность, конституциональные осо­бенности, ситуационные моменты, психологи­ческая защита, волевые функции и пр. Искажения сенситивной части адресуются к неврологии или психиатрии [8].

По мнению Б. Д. Карвасарского (1982), ВКБ составляют «переживания больного и осознание болезни». Там, где отсутствует критика своего состояния, осознания болезни нет, есть лишь ее переживание. В структуру ВКБ вхо­дит отношение больного к себе, своему со­стоянию, окружающим, к прежней (до болез­ни) и нынешней деятельности [9].

Как считает В. А. Ташлыков (1984), ВКБ нужно рассматривать как систему понятий и механизмов психической адаптации личности к болезни. Типологию ВКБ автор строит в за­висимости от эмоционального восприятия бо­лезни (депрессивного или фобического), а также в зависимости от понимания больным причин болезни (соматоцентрированный и психоцентрированный типы) [10].

Все это стало подготовительным этапом для выделения типов реакций на болезнь. Выделение типов реакций на болезнь связано с именами: А. Вервердт, Б. А. Якубов, 3. Д. Липовски, Н. Д. Лакосина, Д. Г. Бирн, Р. М. Баевский, В. А. Жмуров.

К одному из направлений исследования ВКБ относится выделение классификаций типов реакций на болезнь. Некоторые авторы отмечают, что нет однозначной зависимости между характером страданий и типом личностной реакции на болезнь, что в гораздо боль­шей степени это зависит от длительности бо­лезни, ее тяжести и интеллектуальных воз­можностей человека.

Так, А. Хулек (1969) выделяет следующие факторы при возникновении реакции на болезнь: продолжительность болезни; тяжесть нарушений и диапазон вызванных болезнью ограничений; вид инвалидности; возраст перехода на инвалидность; уровень интеллектуального развития; особенности преморбидной личности [11].

По классификации А. Вервердта (1972), в зависимости от опыта, знаний, ценностных ориентации, потребностей болезнь может вы­ступать как враг, соревнование, утрата, штраф, выигрыш, судьба [12].

Классификацию реакций на болезнь предлагает Б. А. Якубов (1982):

1. Содружественная — послушны, пунктуальны, «ассистенты» врача.

2. Спокойная — адекватно реагируют на указания врача, выполняют их.

3. Неосознаваемая (патологическая) — отрицают болезнь.

4. Следовая — при выздоровлении страх повторной болезни.

5. Негативная — находятся во власти предубеждения, ходят от одного врача к другому, обвиняя предыдущего в некомпетентности.

6. Паническая — страх, одновременно лечатся в нескольких учреждениях, пытаясь под­ключить все лечебные мероприятия.

7. Разрушительная — ведут себя неадекватно, игнорируя указания врача, отказываются при­нимать лекарства и изменить образ жизни [13].

В своей типологии «психосоциальные реакции на болезнь» 3. Д. Литовски выделяет поведенческую реакцию на болезнь, эмоцио­нальную и реакцию преодоления болезни. Поведенческая реакция проявляет личностное значение болезни для человека: а) препятствие, угроза, вызов; б) потеря, проявление слабости организма; в) наказание за грехи; г) из­бавление, облегчение, приспособление к жиз­ни (получить деньги), положительная ценность, помогающая обрести смысл жизни. Эмоциональная реакция: печаль, страх, трево­га, вина, злость и др. Реакция преодоления бо­лезни: преуменьшение личной значимости бо­лезни или пристальное внимание к ней; актив­ное сопротивление или капитуляция перед болезнью; «уход» (не думать) [14].

В качестве критерия, взятого за основу классификации, Н. Д. Лакосина выделяет потребно­сти, которые фрустрирует болезнь: витальные, общественно-профессиональные, эстетические, связанные с интимной жизнью. Реакция на болезнь зависит от характера болезни, ее остроты, темпа развития, прогноза, представления о бо­лезни, преморбидных особенностей личности, особенностей лечения, отношения к больному родственников и окружения [15].

Психоаналитики рассматривают личностные реакции на болезнь в качестве различных психологических защит, отмечают зависимость реакции на болезнь от функционирования Эго. Психологические защиты могут быть нормальными и, в случае их выраженности, патологическими.

Д. Г. Бирн указывает на связь между реакциями на болезнь и эффективностью восстановления, выхода из болезни. Выделяет типы: фиксация на болезни; психосоциальные переживания; аффективный срыв; осмысление болезни; субъективное напряжение; уход в болезнь [16].

По Р. М. Баевскому, существует три реакции на болезнь: стеническая, астеническая и рациональная. Стеническая — активная позиция к лечению. Астеническая — пессимизм, мнительность. Рациональная — реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации [17].

В работе В. А. Жмурова рассматривается 13 реакций личности на болезнь: фобическая, сенситивная, депрессивная, ипохондрическая, истерическая, дисфорическая, сутяжно-паранойяльная (врач «специально» вредил), эйфорически-анозогностическая, суицидальная, регрессивная, утилитарная, эргопатическая и реакция отчуждения. Сенситивная реакция характеризуется стыдом, связанным с болезнью. Регрессивная — снижением мотивации, нацеленностью на инвалидность. Истерическая — болезнь как средство манипулирования (желание удержать мужа, вызвать чувство вины). Суицидальная — бывает обусловлена болями, страхом перед умиранием, стыдом, следствием шока после диагноза. Утилитарная — отказываются от лечения, если не верят в эффективность, остаток жизни посвящают цели. Эргопатическая — сокрытие болезни у пациентов: водителей, склонных к самоубийству больных и др. Реакция отчуждения — отстраненное переживание болезни [18].

Депрессия в начале болезни сопровождается тревожностью, позже распространен астенодепрессивный синдром. Истерические реакции проявляются в эмоциональной неустойчивости, гипертрофированных жалобах Ипохондрия обычно наблюдается при хронических болезнях. Ее появлению способствуют тревожно-мнительный характер, ригидность. Может перерасти в ипохондрическое развитие личности.

В отношении происхождения болезни В. Д. Менделевич выделяет мировоззренческие установки:

— вера в связь между нравственностью и возникновением болезни: болезнь как испытание, как назидание другим, как расплата за грехи;

— объяснение наследственными или средовыми причинами: стечение обстоятельств, собственная ошибка;

— мистический подход: болезнь вследствие зависти, ревности.

Тип реагирования на болезнь связан с оценкой пациентом тяжести своего состояния. «Объективная и субъективная» тяжесть болезни часто не совпадают [19].

Выделение типов реакций на болезнь шло параллельно с выделением типов отношения к болезни и факторов, влияющих на болезнь. Параллельное выделение линий развития учения о ВКБ расширило ее понимание и позво­лило выделить аспекты ВКБ, с которыми необходимо работать практикующему психологу. Также расширение понимания ВКБ спо­собствовало внедрению учения о ВКБ в практическую деятельность при оказании помощи больному. Одновременно с развитием учения о ВКБ шло ее практическое сопоставление с разными видами заболеваний. В 50-е годы прошлого века разрабатывалось направление изучения ВКБ при соматических заболеваниях. Этот этап связан с трудами Л. Д. Зикеевой, Г. Ф. Рыбина, В. В. Костиковой, В. Ю. Елецко­го, А. В. Штраховой, Ю. Е. Куртановой и др. Однако было установлено, что субъективное отношение к болезни существует не только при соматических, но и психических заболеваниях (труды В. Я. Костеревой, Н. П. Татарен-ко, А. С. Познанского, В. В. Чирко, Г. В. Бурков-ского, В. М. Банщикова, А. С. Новикова, В. А. Таш-лыкова, А. Л. Нелидова и др.)

Типологии отношений к болезни. Как отмечает Л. И. Васерман, отношение к болезни — это знание о болезни, ее осознание, понимание роли и влияния болезни на социальное функционирование и эмоциональные и поведенче­ские реакции, связанные с болезнью. Отноше­ние к болезни всегда значимо; оно оказывает влияние на другие стороны отношений лично­сти, что проявляется в поведении больного, его взаимоотношениях с окружающими [20].

Р. Баркер (1946) отмечает пять типов отношения к болезни: избегание дискомфорта с аутизацией (низкий 1(2), замещение с нахождением новых средств достижения целей (высокий 1Р), игнорирующие поведение с вытеснением признания дефекта, компенсаторное поведение, невротические реакции. Преморбидные особенности личности во многом могут объяснить предпочтительность появления тех или иных форм реагирования [21].

В зависимости от личности больного Л. Л. Рохлин выделяет типы отношения к болезни: астено-депрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический. Отношение к болезни складывается из восприятия болезни, ее оценки, связанных с ней переживаний и вытекающих из такого отношения действий [22.].

Типы отношения к болезни по В. Вондрачеку (1969): адекватное, пренебрежительное (недооценка тяжести болезни), отрицающее, нозофобное (понимает, что опасения преувеличены, но преодолеть свои опасения больной не может), ипохондрическое, нозофильное (удовлетворение от того, что болезнь освобождает от обязанностей), утилитарное (выгоды от болезни) [23]. Отнесение ВКБ к адекватной является дискуссионным, поскольку понимание сущности болезни часто приводит к стрессу.

Классификацию отношений к болезни по уров­ню активности личности предлагает Н. И. Рейн-вальд: пассивно-страдательное, активно-положи­тельное, «уход в болезнь», ртрицание наличия заболевания, спокойно-выжидательное отно­шение, активное противодействие недугу [24].

В отношении человека к хронической бо­лезни в динамике Э. Кюблер-Росс отмечает пять этапов:

1. Предмедицинская фаза — первые признаки болезни.

2. Фаза ломки жизненного стереотипа — больной становится изолированным от работы, семьи при госпитализации, нет уверенности в прогнозе болезни, он полон тревог.

3. Фаза адаптации — снижается чувство напряженности.

4. Фаза «капитуляции» — больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий, понимает ограниченность медицины в его полном излечении, становится равнодушным, угрюмым.

5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления, установки на получение материальных и иных выгод от болезни [25].

В переживании опасной хронической болезни Э. Кюблер-Росс выделяет фазы: осознание тяжелой болезни; внутреннее отрицание опасности; ожесточение и гнев («почему я?»); депрессия, отчаяние с суицидными попытками: «договоренность со смертью» — защитное представление об откладывании срока смерти; примирение со смертью, при сохранении на­дежды на продление жизни. Если надежда исчезает, то происходит отказ от связи с жизнью, потеря интереса к окружающему [25].

Классификация А. Е. Личко (1980) известна в связи с методикой диагностики типов отношения к болезни. В ее основу положены факторы: природа болезни, тип личности, от­ношение к болезни окружения. Типы отношения к болезни объединены в 3 блока. Первый блок составляют типы, при которых адаптация существенно не нарушена: гармонический, анозогнозический, эргопатический. Второй блок — типы с наличием психической дезадаптации интрапсихической направленности: тревожный, ипохондрический, меланхоличе­ский, апатический, неврастенический, сенситивный. В третий блок вошли отношения к бо­лезни, характеризующиеся дезадаптивным по­ведением: обсессивно-фобический, эгоцентрический, эйфорический и паранойяльный [26].

А. В. Квасенко различает нормальные личностные реакции и психопатологические (фобические, истерические, ипохондрические и анозогнозические) и подразделяет соматонозогнозии на типы: нормосоматонозогнозии — больные правильно оценивают состояние; гиперсоматонозогнозии — преувеличение значимости симптомов и болезни; гипосоматонозогнозии — недооценка болезни, пренебрежение лечением; диссоматонозогнозии — отрицают болезнь [27].

Рассматривая соотношение болезни и мотивации, А. Ш. Тхвостов выделяет негативный, позитивный и конфликтный смысл болезни: болезнь, препятствующая достижению мотива, болезнь, способствующая ему, и болезнь, способ­ствующая достижению одних мотивов и препятствующая достижению других. Болезнь изменяет отношение к больному общества. Негативный смысл болезни порождает защитные процессы: сенсорная десенсибилизация или повышение уровня порогов; отрицание реальности; вытеснение (забывание обследований); регрессия; рационализация; дискредитация (недоверие к врачам, считающим, что болезнь тяжелая); семантико-перцептивная зашита: нарушение структурации угрожающих стимулов («неясный» симптом). Позитивный смысл болезни — в моменте оправдания: психическая болезнь снимает обвинения в неуспешности, физическая может стать средством избавления от унизительного состояния слабого, средством добиться сочувствия. Болезнь дает возможность отказа от ответственности за неудачи, возможность сохранения высокой самооценки. Боль дает возможность пациент}' избегнуть нежелательной деятельности; достичь социальной поддержки. Феноменологию позитивного смысла болезни можно найти в исследованиях истерии. Примечательно, что некоторые пациенты к беседе с психологом относятся настороженно, считая, что их осматривают, чтобы «снять инвалидность». Больные с позитивным смыслом бо­лезни составляют категорию «трудных больных» и эффективный способ коррекции — лишение «вторичных выгод» либо психотерапевтическая работа по демонстрации больному «упущенных из-за болезни возможностей». Конфликтный смысл болезнь приобретает тогда, когда она способствует достижению одних мотивов и препятствует другим. Аутизация. замкнутость, эмоциональное обеднение больных обусловлены сужением крута мотивов. Доминирование мотива сохранения жизни переструктурируег систему ценностей, мироощущение. Как отмечают сами больные, «все стало другим» [6].

Еще один путь исследования ВКБ — установление факторов, влияющих на ВКБ. Чтобы понять ВКБ, необходимо учитывать факторы, влияющие на ее формирование.

По мнению В. Д. Менделевия а, на формирование субъективного отношения к болезни влияют социально-конституциональные факторы (пол, профессия) и индивидуально-психологические (эмоциональность, переносимость боли, разница в болевом пороге, активность, семейные традиции воспитания, стоическая и ипохондрическая позиция, особенности личности, ценностные ориентации, морально-нравственные критерии) [19].

По В. Н. Косыреву, на отношение к болезни влияют: вероятность летального исхода, инвалидизации, хронификации, необходимость радикального или патлиативного лечения, его стоимость, влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения, социальная значимость болезни и традиционное отношение к больным в микросоциуме, влияние болезни на семейную и сексуальную сферы, на сферу интересов. В каждом конкретном случае отношение к болезни имеет индивидуальное своеобразие. Лица зрелого возраста более тяжело реагируют на хронические, инвалидизирующие болезни, что связано с системой ценностей [28].

Факторы, влияющие на ВКБ, А. С. Нелюбина разделяет на 2 группы:

1. Параметры, связанные с личностью (характеристики мотивационно-волевой, эмоциональной, когнитивной сфер, смысложизненные ориентации, самооценка, поведенческий тип), социальные факторы — качество жизни, профессия, конституциональные особенности, в том числе патохарактерологические — расстройства личности, психическая патология.

2. Клинические особенности болезни [29].

Таким образом, ВКБ — сложное динамическое образование, ее формирование обусловлено многообразием факторов. На отношение к болезни, в частности, влияют ее характер и тяжесть, отношение к болезни окружающих. Болезнь зависит как от внешних, так и от внутренних, субъективных моментов, от особенностей личности и эмоциональных переживаний. «Психологический фактор» особенно велик в начале болезни и убывает по мере углубления заболевания.

ВКБ — единая действующая система, все звенья которой тесно взаимосвязаны и постоянно взаимодействуют между собой. Множество элементов системы объясняют большое количество классификаций ВКБ.

В зависимости от индивидуальных особенностей структуры личности, жизненных ситуаций и течения болезни психологическая структура ВКБ и ее роль регулятора поведения может быть различной. При изучении ВКБ и ее роли в поведении больного необходим системный подход, анализ основных элементов ВКБ и взаимодействия со структурами личности. При длительно протекающих заболевани­ях происходят различные перестройки ВКБ, связанные не только с особенностями течения болезни, но и со сложными процессами адаптации и дезадаптации личности к болезни, к жизненным ситуациям, которые связаны с болезнью. ВКБ влияет на интерперсональные и социальные отношения человека, и на ВКБ влияют семейные и общественные отношения больного. В процессе заболевания, по А. В. Квасенко, могут быть выделены 3 этапа, которые отражают динамику личностных реакций на болезнь.

1. Сексологический этап — осознание неясных неприятных ощущений различной степени выраженности с неопределенной локализацией.

2. Оценочный этап — больной определяет степень значимости проявлений болезни, оценивает свое состояние как переносимое или тяжелое; формирует представление о причинах и возможном исходе болезни. На этом этапе в основном складывается ВКБ.

3. Этап отношения к болезни — переживания, высказывания и действия, поведение больного [27].

Эти этапы автор рассматривает во взаимосвязи с уровнями личности (биологический, индивидуально-психологический и социально-психологический), обращает внимание на воз­растной аспект преморбидно-личностных особенностей. Деление формирования ВКБ на эта­пы условно, в действительности переживание ощущений, оценка их значимости, эмоциональ­ный отклик, проявляющийся в поведении — все это происходит одновременно и связано друг с другом, составляя в сознании больного общую картину переживания болезни [27].

При психической патологии достигнуть терапевтического сотрудничества сложнее, чем при соматической болезни. Болезненность пси­хопатологических переживаний (бред, галлюци­нации, расстройства настроения) отрицается пациентами. Лечение вызывает противодействие. При депрессии пациент может не принимать лекарства вследствие ощущения бессмысленности жизни, двигательной заторможенности. У больных психозами отсутствует критика к своем) состоянию, возможно, бредовое толкование: назначение лекарств трактуют как отравление. На­рушение медицинских рекомендаций часто связано с опасением побочных эффектов; стигматизацией («лекарства не дают мне забыть о болез­ни»). Некоторые больные в период ремиссии считают, что вылечились, хотя признают болезнь в прошлом. При психической болезни ВКБ имеет большое значение для комплаенса, определения социальной опасности больного. ВКБ открывает возможность проникновения в компенсаторный потенциал личности: улучшение состояния, формирование критики к переживаниям способствуют достижению комплаенса, больные начинают принимать лекарства, продолжают лечение после выписки [30].

В формировании ВКБ принимают участие различные обстоятельства. Удельный вес каждого из них различен на разных этапах диагностического и лечебного процесса. При этом важны как объективные условия жизни больного (социальные условия, объективная тяжесть болезни, прогноз), так и субъективный контекст деятельности (направленность больного, активность, преморбидные особенности личности). Не меньшую роль при этом играет и совокупность ситуационных особенностей жизни больного, его взаимодействия с миром. Важным ситуационным фактором, формирующим ВКБ, становится вся ситуация лечения: тяжесть и длительность лечебных процедур, степень за­висимости больного от медицинской аппаратуры и персонала, содержание и взаимоотношения больного с медработниками.

Различия ВКБ больных, находящихся на стационарном лечении, и больных без утраты трудоспособности отмечает Э. А. Соколова [31]. Изменение мотивационного компонента занимает одно из ведущих мест в личностной деформации при заболевании. При тех заболеваниях, при которых человек остается трудоспособным и занимается профессиональной деятельностью, может отмечаться снижение мотивации профессиональных достижений. Изменение содержания ведущего мотива деятельности происходит при заболеваниях не только по экстенсив­ности, но и по интенсивности. Изменение интенсивности — начальный этап в изменении мотивационного компонента личности [31].

При болезни, как указывает Э. А. Соколова, возрастает поляризация восприятия окружающего мира, он перестает восприниматься гармоничным. Изменяется восприятие окружающего мира, в частности, отмечается повышение чувствительности: к внешним негативным составляющим профессионального взаимодействия, в котором заложен оценочный компонент; и к негативным составляющим среды, мешающим работе (материальные, организационные трудности). Такое толкование позволяет рассматривать сенситивную со­ставляющую ВКБ более широко [31].

В системе реабилитационных мероприятий возрастает значение целенаправленной активности больного, который предстаёт не только в качестве объекта лечения, но и в качестве субъекта, так или иначе осознающего болезнь и свою роль в восстановлении здоровья. Неадекватная ВКБ отрицательно влияет на течение, исход болезни, семейную, общественную жизнь, реализацию личности. ВКБ — не застывшее образование, реакция на болезнь, а процесс адаптации к болезни. ВКБ имеет значение для дифференциальной диагностики, оценки результатов лечения, разработки реабилитационных программ, понимание ВКБ помогает правильно выбрать психокоррекционные мероприятия. Направленное воздействие на осознание больным своей болезни существенно для его реабилитации.

Учет ВКБ позволяет обоснованно применять дифференцированную психотерапевтическую тактику, в настоящее время активно разрабатывается этап работы с ВКБ при разных видах заболеваний. Периодизация истории изучения ВКБ представлена в таблице 1

Таблица 1 — Основные этапы развития учения о ВКБ

Выводы

История изучения ВКБ показывает сложный процесс понимания и поэтапного развития учения о ВКБ, которое началось во второй половине ХЕХ в. и продолжается в настоящее время.