Трансформации основного синдрома заболевания.

Общение с душевнобольным требует значительных усилий, специальной подготовки. Кроме клинической беседы известно множество рациональных и иррациональных способов проникновения во внутренний мир больного, вплоть до предварительного приема врачом алкоголя, наркотиков и ЛСД. Применение различных форм лекарственного расторможения (амитал - кофеиновое, эфирный наркоз, транквилизаторы) нередко служит той же цели (Телешевская, 1985). Сохранились воспоминания современников о видных психиатрах прошлого – Э. Крепелине, В. Маньяне, Э. Кречмере, С. С. Корсакове, П. Б. Ганнушкине, - обладавших редкой способностью создавать доверительную обстановку при контакте с душевнобольными. Нужны «особая склонность», «склад характера», «особые душевные качества», «определенные психические данные» - вот неполный перечень классических рекомендаций (Руководство, 1988, т. I, с.213). Руководства по психиатрии, излагая разнообразные способы и средства общения, особенно подчеркивают неприемлемость притворства в отношениях врача с больным. «Лицемерия, слащавости, а тем более прямой неправды, - писал П. Б. Ганнушкин, - душевнобольной не забудет и не простит…» (Ганнушкин, 1964, с. 32).

2.1. Клинический метод и психоанализ. Современный психиатр, лидер клинического разбора, утверждая свой авторитет, делает ставку на умении вести беседу с больными. Клинические беседы некоторых наших ведущих врачей отработаны до совершенства. Создается впечатление, что присутствуешь на хорошо поставленном спектакле (эмоции участников, их немое восхищение, возникновение легенд о ведущем – яркое тому подтверждение). Благодаря отточенному мастерству симптомы болезни устанавливаются порой за считанные минуты; «хаос» переживаний больного складывается в предельно лаконичную картину их синдромальной и нозологической принадлежности. Нескольких советов в учебниках психиатрии вовсе не достаточно для овладения искусством беседы с душевнобольными, мастерство приходит постепенно после многих лет совместной работы с представителем той или иной школы. Итак «первым и важнейшим методом обследования была и остается клиническая беседа с больным» (Ясперс, 983).*

Клиническая беседа является кабинетной формой общения. Врач-клиницист должен собрать анамнестические сведения о больном, описать свое впечатление о текущем его состоянии, поставить диагноз и дать рекомендации. В дальнейшем он периодически приглашает в ординаторскую пациента, чтобы выявить динамику психического статуса и, возможно, изменить назначения. Кроме того, во время обхода палат он вступает в блиц-контакт с больными в присутствии медперсонала.

Интерьер помещения офисный, работа проводится при закрытых дверях. Беседа носит характер расспроса, интервью. Искусство традиционного врача заключается в том, чтобы «выжать» из больного максимальное количество признаний специфического свойства, имеющих отношение только к патологии. При этом он нередко пользуется рекомендацией классиков - «не следует быть слишком доверчивым» (Блейлер, с. 140).

_______________________________

*Иногда методы общения с душевнобольными на первый взгляд особенно причудливо. Рассказывают, что П. К. Ануфриев подражал манерам пациента, с которым общался. Со слов Ж..- П. Клайна, президента Ассоциации арттерапевтов в Париже, Ж. Лакан никогда не общался с больным непосредственно, а садился на почтительном расстоянии от него, слушая беседу с ним своего ассистента и делая выводы; профессор С. Шин из Сеула для более глубоко контакта использовал корейский обряд чаепития. Характерны также различные попытки внешнего и внутреннего уподобления – от прямого подражания с возможным принятием его образа до так называемого «дикого» психоанализа.

Это предельно лаконичная форма общения. Любые самые теплые слова и чувства к больному имеют подчиненное значение, они уходят, когда беседа достигает цели - сведения собраны, а выводы сделаны. Право начинать и прекращать разговор, менять тему, манипулировать собеседником принадлежит врачу. «Иногда – пишут авторы американского учебника по психиатрии Г. И. Каплан и Б. Дж. Седок, – после того как больной расскажет о своем заболевании, бывает полезно резко сменить тему» (Каплан, с. 14). Далее без комментариев перечислим некоторые пункты из этого раздела руководства: использование слов, сказанных самим больным;* вопросы, требующие и не требующие категорического ответа; воздействие на больного с помощью стресса (Там же, с.14). Если собрать и систематизировать все рекомендации по ведению клинической беседы, они, по нашему убеждению, пригодятся и в следственной практике или бизнесе. Странно, что несколько веков лучшие медицинские умы вырабатывали приемы общения под знаком недоверия к самому незащищенному и неблагополучному представителю общества - душевнобольному.

В трудных случаях лечащий врач приглашает более опытного специалиста (клиническая консультация) или группу компетентных людей (клинический разбор); в научных целях проводится клиническая конференция или демонстрация пациента на лекциях и на семинарах. Существуют также различные экспертизы - военная, судебная, трудовая, лечебно-консультативная, опьянения, имеющие ту же структуру. Они также проводятся в иерархически построенной группе. Результаты консилиумов тщательно документируются и, как правило, имеют юридическую силу.

___________________________________

*Этот прием настоятельно рекомендуют и Г.В. Морозов и К. Зайдель (Руководство, с.212)

Во всех названных случаях тот или иной специалист выделяет себя из коллектива и вступает в частную беседу с больным, точно как он делает это с глазу на глаз в своем кабинете. Эти формы коммуникации при всем их своеобразии носят характер расспроса, это сугубо диагностическая процедура. Повторные встречи с пациентом тоже проходят под знаком диагностики – подтверждения или уточнения диагноза, констатации смены синдрома. Кроме того, они субъективны, поэтому нуждаются в объективации: осмотр, наблюдение, сбор биографических сведений и документов, патопсихологическое и лабораторное обследования.

Клиническое интервью входит во все основные направления психотерапии, и его значение трудно переоценить. Достаточно вспомнить, какое внимание уделял ему Фрейд, развивая собственный подход. Понятие о первом интервью лежит в основе всех психотерапевтических техник, оно создает медицинский контекст в отношениях с пациентом, без него трудно представить начало лекарственной или психотерапевтической помощи.

Итак, традиционная клиническая беседа проходит между врачом и больным, независимо от симпатий и антипатий этих двух участников друг к другу и с явными или скрытыми элементами подавления поведенческих мотивов больного. Все суждения о патологии, выводы и заключения делаются в тайне от больного и родственников. Эту тайну соблюдают на всем протяжении лечения, она может передаваться в официальной переписке только коллегам или правоохранительным органам. «Необходимо держаться с вежливым безразличием, слушать внимательно и, независимо от собственных воззрений, слегка «подыгрывать» пациенту в его представлениях и суждениях. Мы не должны отказывать в значимости ничему из того, что сам пациент считает существенным. Наши оценки мы должны хранить при себе» (Ясперс, с. 984).*

Психоаналитический метод в корне изменил атмосферу и направление диалога врача и пациента. Интерьер стал напоминать гипнотарий (кушетка, комфортная неформальная обстановка), а невидимый аналитик – католического священника на исповеди. Психоаналитическая атмосфера возникла на полпути между этими социальными институтами. Беседа здесь ведется в режиме интерпретации вербального материала, мимики, жестов. Опираясь на концепцию о бессознательном, аналитики ищут откровения за пределами общепринятых правил.

Цель аналитических сеансов заключается в том, чтобы выявить не осознаваемые пациентом, не прошедшие цензуру мысли и переживания, оглашение которых возможно только в стенах врачебного кабинета. Это психотерапия конфликта, мотивы которого всегда тщательно скрываются пациентом. Поиск глубоко скрытых комплексов вины заставляет врача тщательно анализировать их малейшие признаки. Коренное отличие психоаналитического разговора - учет факторов переноса и контрпереноса. ** Это был прорыв от диагностической к лечебно-диагностической технике беседы, гуманный мотив, пронизывающий современные психотерапевтические методы. Достижением авторов психодинамического интервью является разработка точных критериев техники беседы, что можно считать настоящей революцией в психиатрии, так как благодаря

__________________________

*Тут Ясперс противоречит всему тому, что он высказал на предыдущих 983 страницах своего фундаментального труда.

**Нас не перестает удивлять, как творчески Фрейд умел перерабатывать принятые в медицине представления. То он избавлял их от излишней конкретности, например сопротивление гипнозу, сторожевой пункт, то придавал конкретность расплывчатым представлениям из медицинской деонтологии (перенос и контрперенос) или функциональность банальному в соматической медицине явлению - терапевтическому альянсу врача с пациентом. Все просто и все гениально.

психоанализу стало ясно, что в своем отношении к пациенту психиатр должен быть не только наблюдателем, но и участником общения. Психотерапевт, игнорирующий общение попадает в колею клинического подхода, возвращается в зону расспроса, осмотра и диагностики.

Об интеллектуальной работе врача-аналитика, как и врача-клинициста, пациент может ничего не знать. Коренное отличие аналитика в том, что у него диагностический поиск совпадает по времени с терапевтическим воздействием, - каждый выявленный признак подвергается интерпретации, текущая информация подлежит переработке. Но психоаналитик, вслед за терапевтом, присваивает себе право не быть откровенным с пациентом до конца, он даже скрывает свое лицо (по классической версии), поэтому его подход тоже тоталитарен. Вспомним хотя бы, в какой незащищенной позе (на знаменитой кушетке) находится пациент во время сеансов. Что переживает душевнобольной (и даже невротик) в этом положении, можно себе представить. Психоаналитик остается в определенной степени манипулятором вроде гипнотизера (Гринсон, с. 61-62).*

Представители психоаналитического подхода, по нашему убеждению, не смогли преодолеть главные недостатки клинической беседы – неравенство в диалоге и двойной стандарт в мышлении терапевта. Можно ли считать такой диалог (тематический) истинным? На этот вопрос мы отвечаем отрицательно, потому что возникновение беседы жесткой или мягкой, насильственной или гуманной имеет подчиненное значение; комфорт, в том числе учет состояния наблюдателя, создается с единственной целью – собрать,

__________________________

* Отсюда преувеличенное отношение психоаналитика к так называемому сопротивлению, которое убедительно встречается лишь при попытке усыпить пациента. Мы чаще встречали сопротивление врача к больному и к проводимому им лечению.

систематизировать и рационализовать патологический материал.

В 50-х годах вместе с "психиатрическим интервью" Салливана (1953) и "первое интервью при психиатрическом лечении" Джилла, Ньюмена и Редлиха (1954) начинают основательную разработку методики, техники и тренинга первой беседы с психиатром. Фактически это было глубокое осознание значения переноса и контрпереноса. Дальнейшие модификации - "Диагностическое интервью" М. и Э. Балинтов (1962), "Биографический анамнез с точки зрения глубинной психологии" Дюрссена (1980), "Структурное интервью" О. Кернберга (1981), RAP-интервью (Relationship-Anecdotes-Paradigm, парадигмы отношений в сценках, 1984)* и десятки других разработок - преследуют одну цель (American 1980, Balint 1962, Kernberg1980, Barber 1990): помимо выяснения индивидуальных, семейных и социальных отношений, они должны были подвести пациента к мысли о том, что он болен, о необходимости лечения.

2.2. Союз с пациентом. Таким образом, психотерапевтические техники основаны на базовом договоре с пациентом. Дальнейший сценарий разворачивается благодаря этому союзу. «Необходимо сделать пациента – писал Фрейд еще в 1895 г. – своим союзником» (Сандлер, с.25) . Фрейд специально не развивал это понятие, известное в общемедицинской практике, но возвращался к нему на протяжении своей долгой творческой жизни. «Мы образуем этот дружественный пакт – пишет Фрейд через 45 лет - для того, чтобы вернуть эго пациента, утраченную им способность повелевать различными сферами его ментальной жизни. Этот пакт и составляет аналитическую ситуацию» (Там же, с. 25). Существует значительная психоаналитическая литература по этому вопросу, которая приближает понятие альянса к проблемам переноса: «рациональный перенос» (Феничел, 1941), «имманентное базовое доверие» (Эриксон, 1950), «рабочий альянс» (Гринсон, 1954), «терапевтический альянс», «присутствие аналитика» (Зетцель, 1956, 1958), «продуманный или зрелый перенос» (Стоун, 1961), «базовый перенос» (Гринейкр, 1968), «реалистическая связь» (Когут, 1971), даже (Новик, 1980) «негативный терапевтический альянс» (Цит. по: Гринсон 1994, Сандлер, 1995).

Договор - важнейшая составляющая любой существующей и мыслимой психотерапии. Он может быть различным в разных школах – рациональным, открытым по форме или завуалированным благодаря игровому моменту. Формирование такого договора имеет отношение к степени восприятия человеком себя как больного, с одной стороны, а с другой – к сложной, меняющейся структуре мотивации больного на лечение. Поэтому труднее всего заключить договор с психотиком, отличающимся низкой критикой своей болезни.

2.3. Двойной договор – с пациентом и опекуном. Отчаявшись прийти к договору с душевнобольным, испытав на себе крайние формы недоверия, а также неожиданного нарушения условий работы, мы в свое время стояли перед выбором – продолжать терапевтическую работу насильственно (от косвенных и прямых посягательств на свободу пациента до деонтологически обоснованного физического вмешательства) или же искать принципиально другую точку отсчета. Методологически мы следовали Фрейду, который исходил из практической необходимости помочь тем пациентам, которые, например, не воспринимали гипнотического воздействия. Как и он, мы искали «нейтрализованные взаимоотношения» (Гринсон, с. 67) с пациентом, опираясь на личный опыт. В то же время мы попытались сохранить клиническую традицию, - договор о лечении обсуждаем с опекунами душевнобольного, признавая тем самым недееспособность пациента. С ними же проводим детальное клиническое интервью, воспроизводим динамику психического статуса, составляем этапные эпикризы. Это достаточно формализованная работа, которая использует различные анкеты. Типовой анамнез, по нашим наблюдениям, создают не хуже врачей, близкие родственники пациента, соблюдая стандартные разметки его биографии. С опекунами же мы делимся своими надеждами и сомнениями, подробно излагаем нашу точку зрения.

Запомнился случай Марины К., мать которой заявила, что она больна с рождения, т. е. неизлечима, а отец, известный уролог, сказал, что не он сам, а Марина нам верит. По рекомендации нашего научного руководителя, А. И. Белкина мы отказались от лечения, ответив, что для нас важно доверие опекунов, а не только пациентки. Это отложило начало психотерапии ровно на год, когда обессиленную нервной анорексией Марину К. доставили в наш центр. Отец общался с нами, не скрывая чувства вины, и в дальнейшем стал достаточно удобным партнером, хотя и телефонным. Работа коренным образом изменилась, когда Марина вышла замуж за весьма альтруистичного молодого человека.

В контакте с больным мы полностью исключаем тему лечения и составляем договор об изготовлении скульптурного портрета. И это не розыгрыш - в дальнейшем (до конца лечения) мы твердо соблюдаем условия договора. Нет необходимости говорить больному, что он страдает психическим заболеванием, уговаривать его, растрачивая авторитет врача. Дело не только в том, что у пациентов снижена критики своего психического состояния, они, постоянно пытаясь доказать свою дееспособность окружающим, насторожены и необыкновенно ранимы в этом вопросе. Полностью снимая разговоры на тему болезни, мы радикально решаем проблему переноса, а когда пациент становится моделью художника, – и проблему контрпереноса. Таким образом, в день составления базового договора мы встречаемся с двумя диаметрально противоположными тенденциями. Позиция опекуна – просьба об оказании медицинской помощи больному, отказывающемуся от такой помощи. Мы принимаем версию опекуна и действуем с обычных клинических позиций, но мы принимаем и версию пациента (без элементов фальши и насилия).

Таким образом, составляется два базовых договора. Предложение изготовить скульптурный портрет идет навстречу обостренному чувству собственного достоинства наших пациентов. Ведь ощущение своей избранности, уникальности, несходства с другими людьми сопутствует многим психическим болезням, и создание портрета больного естественно согласуется с его основными переживаниями. Вспомним также, что в обыденном сознании скульптурный портрет (в отличие от живописного) ассоциируется с представлением о высоком гражданском статусе. Позируя врачу-портретисту, больной может поддерживать этот статус откровениями патологического плана, но не станет унижать себя просьбой об избавлении от психического недуга. Эстетический порыв врача как скульптора во многом вызван пластической неординарностью пациента, который так же выделяется среди других людей, как «героические» или гражданские модели обычных скульпторов. Ни один наш врач не вылепил

портрет здорового человека, своего близкого, – здесь имеют значение не только врачебные мотивы, но и эстетическая незаурядность самого душевнобольного.

Естественно выглядит и наше первое интервью «Зеркальные переживания», которое имеет для нас и психотерапевтическое значение, – это способ постижения и преодоления аутистических расстройств. По форме оно может быть ассоциировано пациентом с будущей работой над его портретом. Интервью ведется в пространстве трех лиц – больного, его двойника в зеркале (который может «подсказывать» тему) и интервьюера. Для большего выравнивания отношений в ходе интервью психотерапевт может нанести на лицо пациента грим, чтобы сделать более выпуклыми, отчетливыми детали и целое. Иногда сразу после первого интервью, не снимая грима, пациент подходит к мольберту и плавно вовлекается в атмосферу психотерапевтического процесса. Нам удавалось начать первый сеанс даже с агрессивными и крайне негативными пациентами.

2.4. Диалог. О ценности диалога как такового впервые в довоенную эпоху заговорили Фердинанд Эбнер («Я существует в диалоге»), Ойген Розеншток–Хюсси («Крест действительности»), Михаил Бахтин («Жизнь диалогична»), Мартин Бубер и другие мыслители «на переломе». «Одно основное слово – это сочетание Я - Ты. Другое основное слово – это сочетание Я - Оно» (Бубер, с.1). Это принципиальное разделение психологического и гносеологического аспектов было оценено немногими из современников философа. Его не восприняли и психотерапевты.* Во-первых, в связи с тем, что Бубер не проводит достаточно последовательную психологическую линию в этом вопросе. Он отходит от диалогической природы мышления в привычном понимании, подразумевая под равноправным «Ты» и природу, и человека, и «духовные сущности». Во-вторых, важная концепция «между» рассматривается, как и у других философов диалога, только в теологическом плане. В-третьих, психопатологи не оценили в должной степени и идеи другого проницательного мыслителя того времени О. Блейлера, - о патологическом одиночестве. Отдельные, удивительно точные определения «Я - Ты» - феномена не может использовать и современный практик ввиду их принадлежности к метафизике. Подобных дефиниций, взятых из обыденного психологического опыта и переведенных

________________________

*Именно Бубер мог бы быть воспринят психопатологами, так как его хорошо знали ученые-естественники, например, Эйнштейн. Что касается идей Бахтина, завершивших создание новой парадигмы, то они стали распространяться в Париже Юлией Кристевой только в 1966 г.

в метафизический план их авторами, достаточно много в философии. Блестящие по форме, они вызывают недоумение - от изречения «Познай самого себя» (ведь неизвестно, как познать себя!) до сомнительных советов Вольтера и Шопенгауэра, способных вызвать смятение в умах тех, кто собирается их осуществить. Но об этом мы будем говорить в работе о лечебных функциях автопортрета.

Наши врачи нацелены на преодоление аутистического монолога, скорее всего источника психических расстройств, а не «мыльного пузыря спекулятивного рассудка» (Ф. Эбнер). Поэтому любая форма общения (вербального и невербального) с пациентом, независимо от его содержания, направленности, длительности, логической связности, является для нас главным лечебным фактором. Для достижения этой трудной цели мы ищем равного партнерства в обмене переживаниями, а не специальных, достаточно хитроумных, но малопродуктивных приемов, описанных в литературе начиная с Фрейда и кончая Карнеги. Ради этой цели психотерапевт способен поделиться даже собственными переживаниями.

Первая реакция больных на общение посредством портретирования отличается большим эмоциональным многообразием – от восхищения (даже экзальтации) у демонстративных до негативизма у бредовых больных и полного равнодушия у дефектных и слабоумных. Реакция больного зависит от текущего его состояния, характера болезни, семейного и социального положения. Все препятствия удается преодолеть, если у него сохранился хоть малейший интерес к своей внешности. Иногда оптимистический прогноз возможен уже на первом сеансе, если портретируемый делится каким-нибудь наблюдением по поводу особенностей своего лица – это начало продуктивного контакта, нить, которая никогда не обрывается в процессе создания портрета. Врач-скульптор максимально использует возникший диалог, развивает его.

Некоторое чувство смущения, проявляющееся на первых порах, проходит, поскольку больной осознает, что, занимаясь скульптурой, врач даже больше ожидаемого сосредоточен на нем; что вместо повторения надоевших формулировок симптомов изучается и материализуется знакомый ему с детства, но во многом уже потерянный реальный его образ; что врачу незачем прибегать к различным «коварным» приемам для проникновения в мир его интимных переживаний. А с появлением первых черт портретного сходства так называемое сопротивление сразу и необратимо спадает.

Беседа не направляется врачом, она имеет спонтанный характер. В ходе лепки общение с больным протекает в атмосфере предельной раскованности, – оно не имеет скрытого плана, подтекста, не нуждается в определенных приемах, в изощренном «притворстве» врача, известном всем, кто работает в психиатрических учреждениях. Напряженность больного снимается уже тем, что ему ясна причина его нахождения в кабинете врача, здесь не нужны ни специальные познания в области изобразительного искусства, ни особый уровень интеллектуального развития. Воспроизведение лица пациента с самого начала образует временную «интригу» - от явного или скрытого интереса до продуктивного конфликта между моделью и скульптором.

Выявляя клинические симптомы в процессе портретирования, врач может наблюдать их индивидуальное преломление, многообразные личностные нюансы, динамику и смену синдрома. И если О. Блейлер говорил о важности наблюдения исподволь за мимикой,

за реакцией зрачка и т. п.,* то здесь мимические движения «впитываются» врачом для их воспроизведения, а реакции зрачков он наблюдает не между прочим, а в упор, – и это не прерывает диалога. Восприятие врачом цвета, линии, объема, как у любого художника, концентрическими кругами уменьшается до бесконечности, до почти физического ощущения микроскопической величины, за пределами возможностей аккомодации.**

Начавшийся раз диалог не прерывается и может быть возобновлен даже через несколько лет. Он возникает спонтанно и захватывает как врача, так и позирующего больного. Лепка каждой детали лица или обращение к целому изображению рождает новые ассоциации, продуцирует дополнительные стимулы для общения. Некоторые сеансы длятся без всяких «допингов» до 24 часов. Думается, что если в чертах лица запечатлен весь жизненный опыт человека, то портрет, исполненный врачом, ключ к нему (Ярошевский, Липкина, с.). Особенно результативен лечебный портрет в тех случаях, когда интеллект больного не уступает интеллекту врача или его знания глубже в какой-либо области, не говоря уже о творчески одаренных людях. Тогда клиническая беседа, рассчитанная на создание неоспоримого авторитета врача, встречается с большими трудностями.

Вспоминается работа над портретом Рустема Х. (морфийная наркомания), известного в своем городе кардиохирурга и художника. Он был скептически настроен к нам – и как врачу, и как портретисту. На первом же сеансе мы убедились в медицинской _________________________

* «Многое из психической и соматической сферы – пишет Блейлер - можно видеть незаметно для больного; нужно приучиться замечать реакцию зрачков во время простого разговора; надо постоянно иметь ввиду, в каком виде вся обстановка представляется больному; один и тот же вопрос может быть очень хорошим и может испортить весь ход исследования в зависимости от того, в какой обстановке он задан, с предисловием или без него» (Блейлер, Руководство, с. 140).

** Концентрация восприятия художника многократно превышает возможности самого наблюдательного аналитика. Всем известны легенды о точности зрения («хищный глазомер» по выражению О. Э. Мандельштама) известных художников. Один художник-портретист, показывая мой графический портрет друзьям, давал им большую лупу, чтобы они увидели штрихи (тысячи прикосновений сепией) невидимые невооруженным глазом.

эрудиции нашего пациента, а также в значительности его произведений по репродукциям в каталоге его недавней выставки. Однако к концу работы его критичность привела нас лишь к более и завершенному в эстетическом смысле портрету, а «сопротивление» прекратилось уже в начале лечения. Намерение Рустема Х. написать несколько живописных портретов лечащего врача (попытка «выключить» себя из лечебного процесса) со временем утратило остроту и перестало его занимать. Катарсис наступил у него при завершении скульптурного портрета и сопровождался конфликтом с женой в нашем присутствии.

2.4.1. Равное партнерство. Процесс идентификации между врачом и пациентом в сеансах портретной терапии имеет непрерывный характер, хотя вне работы над портретом, как отмечалось, между ними никаких отношений нет. Это приводит к дезактуализации авторитарного образа врача, иерархической структуры отношений. Мы утверждаем, что равное партнерство невозможно внутри пары врач - больной, здесь врач может лишь более или менее успешно вуалировать свое превосходство в общении. Благодаря нашей структуре из трех составляющих, врач – пациент – портрет, появилась возможность вести психотерапию на одном уровне с пациентом. Показательно, что, когда больные и даже опекуны довольны лечением, они говорят в кулуарах: «хороший человек», но никогда – «хороший врач», «хороший специалист». А когда приходят на сеанс после дантиста или окулиста, говорят: «были у врача».

Одна из отличительных особенностей, портретного метода психотерапии в том, что по ходу лечения, портретирования разрушается авторитарный образ врача – всезнающего, владеющего готовой истиной, способного внушить свою волю пациенту. Попытки больного восстановить врачебный авторитет и связанную с ним структуру отношений парадоксально отметаются врачом. Казалось, он должен радоваться и доверительным словам и возникшей критике и ценности патологического материала, который больной ему передал. Однако психотерапевт непредумышленно сдвигает эту информацию из центра в периферию, пропускает ее «мимо ушей». Это диктуется законами портретного искусства.*

Художник-портретист создает образ путем вытеснения отрицательных впечатлений, сохраняя в своей творческой памяти эстетический позитив. Так поступает и врач-художник, но он не вытесняет, а как бы оттесняет патологические знаки на второй план. Здесь они

задерживаются, потому что профессионально скульптор не перестает чувствовать себя врачом. Причем периферическое восприятие не умаляет значения его содержания. Это единственное условие, при котором возможно «впитать» переживания пациента, пропустить их в область бессознательной сферы творческого акта. Отсюда и структура этого, не описанного в литературе диалога. Она имеет центр и периферию, потому что зависит от визуальной активности врача (ср. центральное и периферическое зрение). Врач проводит жесткую «сортировку» вербального и визуального материала, где центральная часть представляет собой здравый обмен мыслями и позволяет работать над скульптурным образом, а периферическая часть, не вытесненная полностью, активирует мотивационную сферу творчества. В медицинском плане это фактически - разделение на здоровое и больное начало с наращиванием позитивных признаков. Такая «сортировка» отдаленно напоминает технику изгнания болезни. В эту структуру вовлекается пациент; представляя свой образ в положительном свете, он вынужден и беседу вести в положительном ключе, не больше и не меньше как быть здравомыслящим. Если пациенту _________________________

*Способность не фиксироваться на главном, как бы не замечать то ценное, что передает пациент, мы наблюдали у наших учителей, отечественных клиницистов (А. И. Белкин, Р. Г. Голодец, А. Г. Гофман, А. С. Тиганов и др.). К этому эффективному приему клиницисты пришли, видимо, опытным путем, хотя сейчас это уже признак «школы». По нашему глубокому убеждению, умение «периферийно» воспринимать пациента свидетельствует о высоком мастерстве врача-интервьюера в психиатрии.

это не удается, врач-скульптор упреждает его и тоном и акцентами беседы, не «смакует», как принято, патологические откровения пациента, не выясняет детали, не «вгоняет» его в болезнь, - концептуальная расшифровка патологического материала производится в эстетических категориях.

Но если структура диалога из-за наличия патологической активности у модели нарушается, т. е. к психотерапевту обращаются как к врачу, он ссылается на некие авторитеты. Тогда в вербальной части общения (врача и пациента) выстраивается образ «идеального третьего». Именно от него исходят общие принципы лечения, нравственные установки.* Ему безоглядно верит врач, – к нему он обращается за помощью в трудную минуту. Причем тут нет наигранности. Этого «идеального третьего» врач цитирует, с ним он иногда общается по телефону, но его физическое присутствие на сеансе необязательно. Нередко функцию слова «идеального третьего», выполняют ссылки на мнение известных деятелей культуры, цитаты из канонических книг для религиозных пациентов. Вот что пишет один из тех, кто долгие годы был образом идеального третьего, Л. А. Абрамян.

Назлоян опытным путем пришел еще к одному замечательному, на мой взгляд, открытию. В процессе разрушения своего авторитета перед больным – этого требуют, в частности, особенности избранного им метода терапии – он пришел к созданию образа некоего третьего, всезнающего и мудрого, стоящего за его действиями и следящего за обоими. Этот третий может быть конкретным лицом. Именно к нему обращается врач в трудные минуты за советом, причем не столь важно, верные это советы или нет, - как правило, они не играют существенной роли в терапии. Однажды, когда мне довелось быть таким третьим, я из другого города по телефону дал не самый верный совет, но терапия, к счастью, от

__________________________________

*Даже в дружеской среде врач как частное лицо не воспринимает критику в адрес того, кто был для него «идеальным третьим» в работе.

этого не пострадала. Врач знал верное решение, но мнение «великого» третьего обсуждению не подлежит (Абрамян, 1994, с.82).

Как-то один пациент, склонный к философскому осмыслению своих бредовых переживаний, сразу после окончания курса лечения сказал: «Все-таки Абрамян не прав!» Так он обнаружил признаки ущемленного самолюбия, как будто речь шла не о спасении его жизни (десять лет почти непрерывного лечения в стационарах), а о споре, который он в этот день проиграл. Заметим, что стандартный вариант этой структуры сформировался в последние годы, когда опытный врач-наставник входит в образ идеального третьего для своих учеников. Он даже проводит мастер классы с периодическим участием в портретном творчестве. «Слово – это драма, в которой участвуют три персонажа (это не дуэт, а трио). Она разыгрывается вне автора, и ее недопустимо интроицировать (интроэкция) внутрь автора» (Бахтин,1997? с. 332).

Определение третьего в диалоге можно найти в послевоенных трудах Бахтина. По всем признакам – это формально не идеальный третий (Абсолют, «нададресат»), как у философов-диалогистов, на его замещающую роль в диалоге, «на встречу «я» и «другого» в последней диалогической инстанции» (Бахтин, 1997, с. 658). И все же спорный момент и в ранних, и в поздних работах Бахтина о природе диалога можно отнести к макроуровню – именно к идеальному (или отстраненному) третьему, а не к троичному и неделимому, равному по качеству составляющих образованию. Видимо структурные особенности диалогических отношений на элементарном уровне не интересовали ни Бахтина, ни других философов диалогистов, потому что их цели были глобальными – они изменили наш менталитет. Это хорошо видно на примере «нулевых диалогических отношений», где «раскрывается точка зрения третьего в диалоге (не участвующего в диалоге, но его понимающего)» (Бахтин, 1997, с. 336). Ближе всех к структурному определению был О. Розеншток-Хюсси («Крест действительности»), но об этом мы будем говорить в следующей главе.

2.4.2. Идентификации. Равное партнерство возможно, на наш взгляд, только при полной взаимной идентификации собеседников. «Только при условии, - утверждал В. фон Вайцзеккер, – что врач до глубины души задет болезнью, заражен, напуган, возбужден, потрясен ею, только при условии, что она перешла в него и продолжает в нем развиваться, обретая благодаря его сознанию свойство рефлексии, и только в той степени, в какой это оказалось достигнуто, врач может рассчитывать на успех в борьбе с нею» (Ясперс, с. 960). Однако идентификация врача с больным на основе эмпатии, до полного «слияния душ», - процесс невероятно сложный в обычных отношениях между людьми и невозможный в паре здоровый - больной. Мы утверждаем, что истинный диалог может состояться лишь эксклюзивно - например, при выборе художником своей модели, поскольку

«структура всякого художественного произведения представляет собой процесс, в котором элементы целого не просто выстраиваются один подле другого, а взаимопроникают друг в друга» (Сапаров, 98). Момент истинности в диалоге – явление почти случайное и в высшей степени продуктивное, оно равноценно вдохновению.

2.4.2.1. Идентификация с больным. В работе над портретом художник естественным образом идентифицирует себя с моделью. Общее мнение лучше всего выразил М. М. Бахтин. «Первый момент эстетической деятельности – вживание: я должен пережить – увидь и узнать – то, что он переживает, стать на его место, как бы совпасть с ним..., я проникаю внутрь его и почти сливаюсь с ним изнутри» (Бахтин, 1979, с. 24-25). По признанию наших врачей, когда они вылепливают детали, на них находит чувство близкое к deja vu, калейдоскопически мелькают отражения собственного лица, воспоминания разных годов, иллюзия того, что лицо модели своим выражением похоже на близкого врачу человека, которому он в раннем возрасте подражал, с которым отождествлял себя. Иногда врач-портретист ловит себя на том, что он как во сне лепит именно этот образ. Есть много данных о том, что портрет в известном смысле есть автопортрет.* Подобная идентификация не имеет затаенного смысла, и каждая деталь в диалоге, каждый совместный вздох отпечатывается на портрете. Происходит истинное перевоплощение врача-художника в образ своего пациента, «присвоение характеристики другого лица» (Хьелл,1997, с. 154).

Эмпатические способности художника здесь в значительной степени усиливаются особым свойством сострадания, которое знакомо врачу со студенческой скамьи, когда (ввиду неполной доказуемости) он «находил» у себя симптомы почти всех болезней. С годами это чувство, частично сохраняясь, частично переходит в способность «пугаться» (по О. Вайцзеккеру), «ощущать» отдельные симптомы, особым образом сострадать пациенту. К. Ясперс в своем описании «субъективно-понятных» явлений, таких как символика, бред, галлюцинации, решил проблему наполовину, потому что мы не знаем, что делать с тем, что мы впитали, запечатлели, куда эти явления отнести в сложном комплексе психотерапевтического вмешательства; и не знаем наконец, какую роль эти необъективируемые признаки болезни играют во врачебной эмпатии.**

Мы утверждаем, что психика врача имеет тенденцию отбрасывать их, поэтому соматотерапевт старается ликвидировать «субъективно-понятные сочетания» путем создания объективного досье на больного. Не требует доказательства и тот факт, что названные расстройства порождены монологическим мышлением пациента в условиях _____________________________________________

*См.: Г. Ельшевская «Портрет как автопортрет. М., 1992. Сюда же можно отнести знаменитое высказывание Флобера о героине своего романа: «Эмма это я!»

**Значение этого понятия весьма разнообразно: от «кинестетической эмпатии» (отзеркаливания) до «зрения» в невидимом мире, эмпатии без искусства (телепатии); от артистического восприятия окружающего мира до инженерных приемов отождествления себя с деталью механизма. В нашем случае врачебное уподобление и художественное проникновение сливаются воедино. Этическое вживание врача «как его (больного) страдания, в категории другого» (Бахтин, 1979, с.25), становясь этико-эстетическим, приобретает значение своего (врача) страдания.

патологического одиночества. И здесь врач-скульптор получает преимущество перед своими коллегами, поскольку мишенью его терапевтической активности, его осознанной целью является аутизм. Воспринимая указанные необъективируемые явления в свете проблемы одиночества, он стремится не уничтожить их по одиночке или сразу, а видоизменить, трансформировать через диалог с пациентом. В диалогическом контексте существования «Я» патологические симптомы сами собой дезактуализируются.

2.4.2.2. Идентификация с врачом. Но и больной идентифицирует себя с врачом, который лепит его портрет, и пока скульптурный двойник не сформировался окончательно, врач воплощает это завершение и фактически предстает двойником пациента. Внутренняя

речь пациента, как у ребенка, начинает громко звучать (ср. механизм интериоризации речи по Л. С. Выготскому), она обращена к своему двойнику-врачу. Здесь уже не может быть «секретов». У некоторых пациентов наблюдается даже бредообразование с полной идентификацией себя с врачом и вне работы над портретом: то это идеи двойничества, то требующая сложных доказательств идея близнечества, то идентификация по профессиональному признаку.

Больной Амаяк Дж., который считал себя некоей сложной антенной, в отсутствие своего врача проводил интервью с пациентами в кабинете, давал им советы. При этом он подражал манерам и речи своего врача до полного вхождения в образ. Больной Евгений Б. считал себя двойником и врача-портретиста, и его консультанта, тем не менее, проявлял агрессивные чувства по отношению ко второму. Иногда он весь рабочий день разъезжал между нашим институтом и центром нейроэндокринологии, пытаясь внести ясность в наши отношения.

В процессе лепки врач как бы расшифровывает (через воспроизведение целого и деталей) переживания пациента, опережая его в том, что он собирался выразить словами. Кстати, такое опережение высоко ценилось создателями клинической психиатрии. Продвижение портрета немыслимо без полной взаимной открытости художника и модели. В этой открытости у больного еще нет слов и фраз, как у младенца, – это суть и начало формирования личности. Об этом свидетельствует работа с молчаливыми, иноязычными, умственно отсталыми, глухонемыми пациентами.

В июле 2000 года к нам обратились по поводу глухонемой Наталии Л., 30 лет. Она узнавала по губам самые простые слова и произносила по слогам несколько слов, чаще других «постарайся». Это слово стало главным в нашем вербальном контакте. После развода с глухонемым же мужем она осталась в своей квартире в полном одиночестве. Родители, занятые собственными проблемами (пьянство отца), успевали лишь «подбрасывать» ей деньги на еду. Увлеклась гаданием, мистикой, советами из желтой прессы. Нарушился сон, упорядоченный быт разрушался, она потеряла чувство времени. Возник и быстро развивался бредовый комплекс с мотивом иного происхождения: она дочь графа, ее родителей убили и выкрали из замка. Стала агрессивной по отношению к «главному преступнику» – ее настоящему отцу, которого с ненавистью называла Колей и часто била. Работа над портретом (первый этап) проходила бурно – смех, слезы, пантомима, записки, рисунки, видеодемонстрация. Это был яркий, полноценный диалог, который запомнился многим. Бредовый комплекс был преодолен, события в семье выровнялись, осталась трудная проблема ее социализации. Мы возобновили второй этап работы с пациенткой.

2.4.2.3. Идентификация больного с портретом. Отождествление пациента с портретом – главное условие выздоровления. Оно цементирует всю процедуру лечения и может проявиться уже с первых минут работы. В профессиональном искусстве, где имеют право на жизнь самые разные интерпретации модели – вплоть до полного несходства, - разговоры на тему «похож, непохож» - признак дурного вкуса. Другое дело лечебный портрет. Постепенное возникновение реалистической (аналитической) оценки своего лица порождает сильные переживания, разрушающие привычный ход мысли больного, «привязывающие» его к собственному зарождающемуся образу, заставляющие часто (иногда украдкой) подходить к зеркалу для изучения отдельных деталей лица, искать сходство с портретом. Эти переживания не могут не отразиться на выборе слов, выражений в диалоге. Например, Артур П., чья грубая пока еще маска едва напоминала человеческое лицо, спросил: «Неужели у меня такой угол рта?» Затем подошел к зеркалу проверить, и вернулся с недоуменным выражением лица.

Иногда больных удивляет форма собственного уха, носа, рисунок глаз, губ, подбородка. Это и есть первый выход из аутистического плена, первый взгляд на себя со стороны, первая попытка сравнить себя с другими людьми без порочной мифологизации и дисморфофобических установок, искажающих видение мира вообще и мира человеческих отношений в частности. Андрей Ш., для которого лоб был «полигоном», поверхность носа – «стартовой площадкой», а рот – «пещерой», под конец, вспоминал об этом с иронической улыбкой, как и о своей бредовой идее, что он – Пришелец из будущего, и неадекватных поступках.

Параллельно с работой над портретом происходит бурное обсуждение деталей лица больного, который уже настолько включился в этот процесс, что нередко бессознательно повторяет движения рук скульптора – разглаживает, похлопывает свое лицо. Это создает значительное эмоциональное напряжение, а в моменты кульминации – «отреагирование» (по Юнгу), интенсивную разрядку накопленных переживаний. Интерес больного к своему образу так велик, что временами приходится прерывать работу: это нужно пациенту, чтобы уединиться перед зеркалом, или врачу, чтобы оставить того у мольберта и, возможно, предложить ему что-то самостоятельно доработать.

Неадекватность в восприятии своего лица сочетается с незрелостью понятий и принципов, необходимых для творчества и социализации. Жена упомянутого Артура П. с досадой сказала нам перед началом лечения: «Кого вы лечите, если личность не состоялась?» Он, кстати, узнавал себя в групповой фотографии лишь по очкам и прическе, т. е. по вторичным признакам. Примечательно, что отличительным признаком психоза Фрейд считал расстройство механизмов образования «я». Незнание деталей своего лица сопровождается незнанием лиц своих близких – жены, ребенка, матери, отца, братьев и сестер. Таким образом, одновременно с реалистическим взглядом на свою внешность к пациенту в диалоге с врачом возвращаются фундаментальные категории общения, устанавливается гармония между аутистической и реалистической функциями мышления (по О. Блейлеру).

Довольно типичная картина: новый пациент – и перед врачом возникает стена, нередко кажущаяся непреодолимой, стена молчания или резонерства, сверхценных или бредовых переживаний больного, его мнительности, негативизма. Однако после того как наступит момент отождествления с портретом (рано или поздно это происходит), от сеанса к сеансу повышается результативность психотерапии. Возникает и развивается ситуация соучастия, творческого сотрудничества. Возможно, еще далеко до выздоровления, но на пути к нему процесс отождествления очень важен. В него включаются и все присутствующие (даже случайные).

Так прокладывается «тропа здоровья» (Фрейд), осознание своей болезни. То медленно, то быстро развиваются интеграция и реинтеграция личности, ее формирование или восстановление, умение управлять моторикой, речью, ориентация в себе самом и в окружающем мире, адекватное мышление. Собственно эстетические мотивы при обсуждении портрета сводятся к минимуму, внимание концентрируется на состоянии, которое в данный момент отражает глина или пластилин. С каждым сеансом больные все серьезнее относятся к своему скульптурному образу, часто они стремятся оградить портрет от неуместной или преждевременной критики; по этому поводу даже может возникнуть размолвка с родственниками.

Отождествление себя с изображением начинается задолго до появления истинного портретного сходства. «Идентификация не всегда относится к лицам - считал К. Юнг, – но и к предметам» (Зеленский, с. 81). Можно привести немало подтверждений этой глубокой связи: при резких движениях работающего портретиста лицо больного иногда дергается; пациенты часто потирают ту часть лица, которую лепит врач, кривят рот, а при работе над глазами ведут себя так, будто соринка попала в глаз; они жалеют свой портрет, относятся к нему предельно осторожно. Тот же Артур П. серьезно рассердился на четырехлетнего сына, показавшего на портрет со словами «это не папа», и на жену, которая высказалась по поводу «недоработанного» глаза. Виля Р. создала целый ритуал общения со своим портретом: перед началом каждого сеанса она просила всех выйти из комнаты, потом звала их и сообщала: «Да - это я». Некоторые больные невольно пытались изменить выражение лица на портрете в области губ, бровей, чтобы передать врачу свое состояние. Были случаи, когда пациенты приезжали из другого города, с единственной целью - посмотреть на скульптуру.

2.5. Трансформация основного синдрома заболевания. В процессе работы над портретом раскрываются патологические переживания больных – не только актуальные, но и давние. Приведу отрывок из воспоминаний Светланы М. «Мы делали бесконечно важное дело. Мы вместе делали его. Я уже начала болеть этой скульптурой. Я видела, как его руки – то нервно, то нежно – «колдуют» над портретом. Он был взволнован моим рассказом. А говорить хотелось много и все до самого донышка! Он слушал, и это вызывало доверие. Сейчас, во время работы, он мог спрашивать о чем угодно. Да ничего этого не могло быть в кабинете врача. Сейчас я ему верила. Верила!»

Именно потому, что на первых сеансах структура патологических явлений вырисовывается со всей полнотой, в дальнейших беседах нет необходимости к ним возвращаться; так возникает цепочка продуктивного «контакта» с больным. Уже на первом сеансе психотерапии преодолевается удивление и скрытое недовольство больного тем, что врач занят лепкой, пока он пытается обратить внимание на свою личность, высказывая заготовленные дома жалобы и применяя хорошо отрепетированные приемы сопротивления лечению. К примеру, Николай И. после первого сеанса жаловался матери, что доктор невнимательно слушает подготовленные им отчеты и поэтому может неточно изобразить его лицо. В ответ пациент может услышать сходные в эмоциональном отношении признания самого врача.

Будущий «зеркальный двойник» пациента, пока еще в виде куска глины или пластилина, – перед взглядом врача. Начинается воссоздание образа больного. Врачу предстоит найти, вернуть черты лица больного, вытесненные или искаженные расстройством. Психотерапевт, как настоящий художник полностью погружается в свое творение, идентифицируя себя с моделью, забывая об осторожности, теряя собственные «защитные механизмы». Он «заболевает» тем, от чего должен вылечить другого. Трудно описать силу эмоционального заряда, возникающего в начале лечения и не ослабевающего на всех этапах. Происходит трансформация внутреннего диалога в диалог «врач - пациент» – так называемый «перенос», когда процедура лечения проходит все ступени, описанные в классическом психоанализе. Но сходство это формальное, оно относится к лечебному процессу вообще. Ни принцип либидо (с последующими модификациями) ни представление о комплексах неполноценности (и тем более сложная, вызвавшая споры концепция дифференцированного бессознательного) в рассматриваемом контексте не значимы. Отмечу лишь, что известные методы психотерапии, разработанные для преодоления «сопротивления», для проникновения в интимные или вытесненные переживания больного, оказываются ненужными, когда начнешь работу над портретом.

Отсутствие временных ограничений в лечебном процессе, о котором говорилось выше, имеет существенный нравственный смысл: никто никуда не спешит, делается глубже и шире диалог между врачом и пациентом. Возникает иллюзия непрерывного общения, и можно позволить себе разговоры на «второстепенные» темы, как бывает в дружеской беседе. Эта нерегламентированность диалога способствует притоку положительных эмоций и в конце концов - к вытеснению многократно повторяющихся (при привычном общении) негативных, собственно патологических переживаний. Так происходит редукция симптомов заболевания – ослабевает фиксация на своей персоне, совершается «коперниканский» переворот в оценочных категориях (Клиническая психиатрия, 1967, с. ).

Точное воспроизведение лица заставляет больного уточнять свои высказывания, по этому поводу и возникает основной конфликт между врачом и пациентом, который продуктивно преодолевается при портретировании. Конфликтная ситуация обязательна на сеансах портретной терапии, она имеет одну и ту же структуру при различном содержании – фактически это модель конфликта, возникающего в контактах больного человека с обществом. Поэтому наши врачи не потакают болезни, не соглашаются с тем, что чуждо общественному сознанию. Преодоление этого конфликта чрезвычайно важно и для продвижения портрета.

Выход из состояния аутизма обычно начинается с первых минут лепки. Пусть врачу недоступен внутренний мир больного, пусть слова врача оставляют его равнодушным, закрытым, но лицо пациента совершенно открыто. Существует целая культура понимания внутреннего состояния человека через внешние его проявления – от уровня здравого смысла до изощренных психологических приемов. В этом отношении портретное искусство не знает себе равных. Нет такого больного, который игнорировал бы направленный прямо на него изучающий взгляд художника – взгляд, сосредоточенный на воспроизведении его лица и его состояния. Первые признаки смущения, неловкости (так хорошо знакомые портретистам) вызывают у врача надежду, оптимистические прогнозы – его внимание уже не поглощают отдельные признаки душевной болезни. Терапевтический азарт невозможно остановить, пока врач не пробьет брешь в аутизме, пока не начнется свободное, действительно духовное общение. Начальный период скованности, самоуглубленности больного, которую можно было бы интерпретировать как еще больший уход в себя, на самом деле часто оказывается мучительным поиском контакта с врачом. (Нелепые высказывания иногда – своеобразные «пробы и ошибки» на пути к серьезному общению с оппонентом.) Нередко сеансы проходят в полном молчании, но это лишь затишье перед важными событиями.

Со временем между врачом-скульптором и больным возникает особая внутренняя связь. Ее характер лучше всего показывает многочисленными примеры «двойного» общения, приведенные выше. Оставаясь недоступным в контакте с посторонними, даже с родственниками, больной неожиданно сильно привязывается к врачу-портретисту, ищет встречи с ним, хотя идет на конфликты. Со временем наши пациенты становятся крайне пунктуальными, тщательно готовятся к началу очередного сеанса, торопят своего «опекуна», помогающего общению с врачом волнуются перед приходом к нему. Некоторые готовят подробный план беседы, что свидетельствует о продолжающемся в них диалоге и вне реального контакта. Нередко этот внутренний диалог продолжается по инерции и после курса лечения – месяцы и годы, как бы оберегая больного. Такой диалог может проходить и вне портретной терапии (пациент Георгий С., художник по профессии, приходил к подъезду психотерапевта, спорил с ним, делал признания, чтобы избавиться от галлюцинаций).

Связь между врачом и больным становится особенно отчетливой, когда из-за каких-то чрезвычайных обстоятельств курс лечения прерывается, – вот тут и выясняется мера надежды нашего пациента, степень мобилизации его жизненных сил, направленных на преодоление болезни. Состояние может настолько ухудшиться, что помочь больному удается лишь в условиях стационара. Но и успокоившись, он испытывает глубокие переживания, связанные с врачом и своим скульптурным портретом. Таким образом, обострение (при «отказе другому в последнем слове» Бахтин, 1997, 362)» протекает не в русле прежних болезненных переживаний, а представляет собой состояние с новым содержанием. Виктор Б., лечение которого было прервано по не зависящим от нас причинам, приходил в наше отсутствие, чтобы посидеть рядом с портретом, не отрываясь смотрел на него и уходил лишь по просьбе персонала. Виля Р. в подобных обстоятельствах (уже из больницы) писала своему другу, что у нее есть шанс на спасение, – у доктора в Москве она оставила «часть своей души» и он сохранит ее до выхода из больницы. Вера М. ушла из дома, попала в среду богемных художников и много рисовала, чтобы, как она потом выразилась, «преодолеть тоску совместной работы по портрету».

Надо отметить, что такого рода привязанность не является постоянной, – ее особенности неразрывно связаны с этапами создания портрета. По мере его продвижения возникает и растет, с одной стороны, критически-реалистическое отношение к врачу, а с другой – стремление вовлечь в сферу своих переживаний все новых и новых людей; при этом идет активное формирование целей и планов новой жизни. Этому невольно способствует и сам врач, который по мере приближения к окончанию лечения как бы стряхивает с себя это «наваждение» и возвращается к своим профессиональным обязанностям, – его ждут новые больные. Некоторое взаимное разочарование не мешает, однако, сохранить теплые чувства друг к другу, воспоминания о совместно пройденном пути.

Что же происходит с тем содержанием переживаний пациента, которое находится на периферии общения создателя портрета с его моделью? Собеседники как будто игнорируют такие «мелочи» как бред, галлюцинации, навязчивые идеи. А ведь именно на этих переживаниях фиксируется внимание больного на первых этапах, именно на их преодоление уходит больше всего сил. Во-первых, иллюзия вечности общения создает у больного уверенность, что к своим основным вопросам он может вернуться, когда только пожелает. Во-вторых, каждая болезнь несет с собой очень ограниченный набор переживаний, к которым приковано сознание пациента. За время лечения портретируемый больной успевает многократно повториться в своих проявлениях, – это вызывает недовольство присутствующих, а у врача откровенную иронию и даже «агрессию», так как подобные «надоедливые» повторы мешают сосредоточенности скульптора, необходимой особенно в работе над деталями лица.

Со временем больной научиться терпеть «пренебрежительное» отношение к его «неординарным» мыслям и чувствам и, чтобы вернуть свой прежний статус, пойдет на компромиссы, пытаясь приспособиться к вкусам авторитетного для него круга, – придется вести беседы на темы, которые с момента заболевания стали трудно ему даваться. Возникающие из-за этого конфликты психотерапевт улаживает простыми формулами: «Я ненавижу вашу болезнь и люблю вас, у меня ничего не получится, если вы и дальше будете повторять эти непонятные мысли, – постарайтесь хотя бы яснее выразить их». Нередко активность больного относительно собственных патологических переживаний так велика, что он направляет все усилия на расшифровку этих переживаний и порой добивается успеха. Так символическое и мифологическое мышление становится конвенциональным и рациональным – это один из главных путей упрощения и редукции основного синдрома заболевания, который в конце становится истериеформным.

2.5.1. Пути трансформации. Одной из самых глубоких идей клинической психиатрии является, на наш взгляд, проблема протекания психозов. Временной обзор проявлений болезни, ее характера – важнейшая составляющая клинической культуры. Этому уделено много внимания в истории психиатрической мысли. Идея автономного развития психической болезни себя не оправдала, и это видимо способствовало тому, что соответствующая качественная характеристика выбыла уже в IX пересмотре международной классификации психических заболеваний. На самом деле типы течения болезни – реальный факт, они описаны весьма убедительно. Эту типологию можно использовать и без идеи об автономном развитии болезни, признаков тяжести заболевания и т. п. Два типа проявления болезни – непрерывный и приступообразный – крайне важны для нас при слежении за положительной динамикой основного синдрома заболевания.

Здесь уместно вспомнить, какое содержание вкладывал О. Блейлер в понятие аутизма. Он не считал явление одиночества некоим застывшим признаком, который может присутствовать либо отсутствовать. Поскольку это источник остальных расстройств, существуют различные степени отчуждения. По нашим данным, всякие психические расстройства начинаются с постепенного уединения, ухода в себя пациента. Даже после исчезновения некоторых продуктивных расстройств проблема аутизма сохраняется. Затем одиночество дифференцируется, обрастает патологическим содержанием, причем внешний круг этого обособления нередко составляют ритуалы, псевдогаллюцинации, некоторые формы агрессии, манерность, вычурность, другие поведенческие расстройства.

2.5.1.1. Вытеснение, болезни. Мы проследили два главных пути исцеления душевнобольных, приходящих к нам с диагнозом психического заболевания. В одних случаях аутистический симптомокомплекс вытесняется на второй план, локализуется, появляются светлые промежутки, называемые в наркологии «окнами». Вместе с дезактуализацией падает амплитуда проявлений в этих локальных участках, обедняется патологическое содержание. Со временем протяженность приступов сокращается, а потом и вовсе исчезает. Остановимся на случаях, которые достаточно убедительно иллюстрируют существование этих тенденций.

Виталий С., 1964 года рождения. Первые навязчивые страхи появились в десятилетнем возрасте, – во время мочеиспускания над ним могут посмеяться или ударить и т. п. В семнадцать лет развивал идеи социального переустройства общества на основе чувства жалости к проституткам. Мечтал поехать в США и создать там Всемирный центр по спасению падших женщин. К двадцати годам навязчивые страхи, связанные с событиями прошлого (иногда раннего детства), усилились, сформировались ритуалы. Родители были вынуждены поместить его в психиатрическую больницу. После выхода из больницы одна идея стала доминирующей. Как-то он прочитал, что мужчина может изменить свой пол, и с этого момента начал бояться превращения в женщину. Внимательно наблюдал за состоянием своих половых органов (опасался, не попали ли в мочеиспускательный канал осколки стекла, пыль, инфекция, не началось ли искривление члена), боялся их перерождения в женские. Почти ежедневно заставлял мать надевать очки и всматриваться: нет ли у него в промежности женского полового органа. Иногда эта процедура длилась несколько часов, но успокоения не приносила, заканчивалась вспышками возбуждения, грубыми выходками по отношению к матери. Случалось, перед сном он воображал себя женщиной и при этом испытывал сексуальное возбуждение. Затем от стыда неделями избегал людей, полагая, что им все известно. В 1986 году – повторная госпитализация с диагнозом „шизофрения параноидная“; получал инсулино-шоковую терапию, значительные дозы нейролептиков. После выписки из больницы сформировалось твердое убеждение, - женщину внутри него зовут „Оля“, ее половой орган уже сформировался. „Оля“ заставляла (императивные слуховые псевдогаллюцинации) сожительствовать с ней. Неосуществимость полового акта вызывала мучительные переживания и странные поступки. На первом приеме мы увидели пухлого, женоподобного молодого человека, мучимого множеством навязчивых страхов и сомнений, высказывавшего бредовые идеи – от реформаторских до идей воздействия. Налицо были грубые расстройства мышления. Нейролептики сразу же были отменены. Скульптурный портрет Виталия С. выполнялся в полный рост на многочасовых сеансах, при активном постоянном общении. Этот диалог был чрезвычайно эмоциональным и во многом конфликтным. Галлюцинаторно-бредовый комплекс не развивался, пациент монотонно повторял одно и то же, вызывая на себя терапевтическую «агрессию». Патологические знаки то вытеснялись (появлялся продуктивный контакт с пациентом), то вновь всплывали, заполняя плоскость контакта. Положительные изменения обозначились уже на первых сеансах: многочисленные симптомы постепенно локализовались, спало напряжение; в течение болезни появились светлые промежутки. Со временем непрерывная форма болезни перешла в приступообразную. В ходе лечения приступы болезни укорачивались, содержание их обеднялось и уходило на второй план. Работа была разделена на четыре этапа, каждый длился два месяца. В конце каждого этапа наблюдалось временное исчезновение всех признаков болезни. Через два месяца после окончания третьего этапа, приступая к четвертому, мы не могли не заметить, что наряду с улучшением психического состояния больного менялась его внешность: исчезла припухлость, округлость форм, тело обретало мужские очертания; заблестели глаза, стала богаче мимика. Из навязчивых идей остался лишь внутренний диалог с лечащим врачом.

По нашим наблюдениям, это состояние часто проявляется в конце курса лечения и предшествует выздоровлению. Диалог с воображаемым партнером, к сожалению, недостаточно изучен в современной психологии. Он имеет не только отношение к проблеме идентификации человека с самим собой, но и может пролить свет на психологические механизмы творчества, особенно при анализе его результата. В этой связи, интерес представляет также главного упражнения в единоборствах – «бой с тенью». Несколько лет мы осуществляли программу под названием «Бой с тенью как поиск утраченного двойника», пытаясь создать двигательный диалог с больными, отказывающимися от вербального контакта. Эту же цель преследует практикуемая нами техника пластической ритмики, когда пациент «зеркально» повторяет пластику терапевта (Александрович, Саркисян 1999).

В ночь, когда завершался портрет (а тем самым и лечение), Виталий будто опьянел. Симптомы заболевания вернулись, речь стала монологичной – говорил без остановки, бессвязно, вновь появились нелепые вычурные движения, которые совсем недавно он уже называл „кривлянием“. Это „кривляние“ продолжалось наутро, со слов матери, оно прошло через два дня, оставив после себя кратковременную головную боль и некоторую раздражительность.

Особенность лечения Виталия С. заключается в том, что после проведенного курса патологические признаки исчезали после очередного этапа за разное время, от недель до месяцев. Но есть случаи, когда приступ наблюдается каждый день, иногда в один и тот же час.

Руслан Х., 1978 года рождения. Лечился в психиатрическом диспансере с диагнозом «шизофрения параноидная, неблагоприятный вариант», у частных психиатров, экстрасенсов, народных целителей. В октябре 1993 года стал говорить, что он может перевоплощаться в отца или старшего брата, «буду жить и говорить как они». Утверждал, что понимает язык животных, может общаться с ними, а животные понимают его. Испытывал чувство «горения в пальцах и падения искр с них». В декабре того же года, после передачи по телевидению, посвященной экстрасенсам, почувствовал себя плохо, считал, что из него «вышла часть» и он «стал не таким, измени