Классификация плевральных выпотов [Light R., 1983] в модификации авторов

1. Транссудативные плевральные выпоты

1.1. Застойная сердечная недостаточность

1.2. Цирроз печени

1.3. Нефротический синдром

1.4. Перитонеальный диализ

1.5. Гломерулонефрит

1.6. Микседема

2. Экссудативные плевральные выпоты

2.1. Новообразования

2.1.1. Метастазы

2.1.2. Мезотелиома – первичная опухоль плевры. Частота встречаемости 2:1000. Наиболее часто заболевают мужчины 20-40 лет имевшие контакт с асбестом. Характеризуется появлением геморрагичекого экссудата, в среднем живут после постановки диагноза 1-2 года.

2.2. Инфекционные заболевания

2.2.1. Бактериальные инфекции (пневмококк, стафилококк (основная причина эмпием плевры), микоплазма, палочка Фридлендера, синегнойная палочка, кишечная палочка)

2.2.2. Туберкулез (20-50%)

2.2.3. Грибковые инфекции (аспергиллез, кандидомикоз, бластомикоз)

2.2.4. Паразитарные инфекции (амебиаз, эхинококкоз, филяриаз и др.)

2.2.5. Вирусные инфекции

2.3. Эмболия легочной артерии

2.4. Заболевания желудочно-кишечного тракта

2.4.1. Панкреатит (ферментативный)

2.4.2. Поддиафрагмальный абсцесс

2.4.3. Внутрипеченочный абсцесс

2.4.4. Перфорация пищевода

2.4.5. Грыжа диафрагмы

2.5. аллергические

2.5.1. лекарственная аллергия

2.5.2. постинфарктный аллергический синдром (Дресслера): проявляется тремя П - плеврит, перикардит, пневмонит + четвертое П - симптом плеча.

2.6. Коллагенозы и системные васкулиты

2.6.1. Ревматоидный артрит

2.6.2. Системная красная волчанка

2.6.3. Волчанка, вызванная лекарственными препаратами

2.6.4. Иммунобластная лимфаденопатия

2.6.5. Синдром Шегрена

2.6.6. Средиземноморская лихорадка

2.6.7. Гранулематоз Вегенера

2.6.8. Узелковый полиартериит

2.7. Поражение плевры как результат побочного действия лекарственных препаратов

2.7.1. Фурадонин

2.7.2. Дантролен

2.7.3. Метизергид

2.7.4. Бромокриптин

2.7.5. Прокарбазин

2.7.6. Метотрексат

2.7.7. Практолол

2.8. Прочие заболевания и состояния

2.8.1. Асбестоз

2.8.2. Постперикардэктомический и послеинфарктный синдром

2.8.3. Синдром Мейгса*

2.8.4. Синдром желтых ногтей**

2.8.5. Саркоидоз

2.8.6. Уремия

2.8.7. Панцирное легкое

2.8.8. Лучевая терапия

2.8.9. Электроожоги

2.8.10. Закупорка мочеиспускательного канала

2.8.11. Травма (в том числе ятрогенная)

3. Гемоторакс

4. Хилоторакс

Примечания:

* - образование асцита и плеврального выпота у больных с доброкачественной солидной опухолью яичников;

** - гипоплазия лимфатических сосудов, проявляющаяся желтыми деформированными ногтями, лимфатическим отеком и плевральным выпотом.

По характеру экссудата:

§ фибринозные

§ серозно-фибринозные

§ серозные

§ гнойные

§ гнилостные

§ геморрагические

§ эозинофильные

§ холестериновые

§ хилезный

По течению.

§ острый

§ подострый

§ хронический

По распространенности

1. Диффузный

2. Осумкованный

2.1. верхушечный

2.2. паракостальный

2.3. костно-диафрагмальный

2.4. базальный

2.5. парамедиастенальный

2.6. междолевой

Важное значение может иметь содержание в плевральной жидкости глюкозы, уровень которой ниже 3,3 ммоль/л характерен для плевритов, осложняющих течение одного из четырех заболеваний: пневмония, злокачественное новообразование, туберкулез, ревматоидный полиартрит. При уровне глюкозы менее 2,22 ммоль/л у больных с парапневмоническим плевритом высока вероятность формирования эмпиемы плевры.

Высокий уровень амилазы в плевральной жидкости характерен для ПВ, осложняющего течение панкреатита, но может встречаться и в случаях ПВ, вызванного перфорацией пищевода или злокачественным новообразованием.

Если ПВ развился у пациента, страдающего РА или СКВ, то может потребоваться определение в плевральной жидкости РФ, LE-клеток или антинуклеарного фактора. При хилезном выпоте в жидкости ПВ выявляется высокий уровень общего количества липидов, триглицеридов и ХС.

Иммунологическое исследование плеврального содержимого направлено на обнаружение либо этиологически значимых агентов (антигенов), либо следов их пребывания (антител). Для этой цели используется иммуноферментный анализ и полимеразно-цепная реакция.

Исследование клеточного состава плевральной жидкости.

Цитологическое исследование необходимо при подозрении на злокачественную природу ПВ. При 3-кратном цитологическом исследовании правильно собранной (с гепарином) жидкости точность цитологической диагностики новообразования достигает 80%.

Геморрагический выпот выявляется в двух случаях: гемоторакс (излитие цельной крови в плевральную полость из поврежденного сосуда) и геморрагический экссудат. Для дифференциальной диагностики необходимо с помощью центрифуги определить гематокрит плевральной жидкости. Если он более 25%, диагностируется гемоторакс, и пациент должен быть срочно госпитализирован в хирургическое отделение. Если менее 25% - геморрагический экссудат, наиболее частыми причинами которого являются злокачественные новообразования, туберкулез, инфаркт легкого и посттравматический плеврит.

Преобладание в плевральной жидкости нейтрофилов говорит об остром воспалительном процессе (пневмония, поддиафрагмальный абсцесс). Обнаружение токсической зернистости или дегенеративных изменений нейтрофилов говорит об инфицировании плеврального выпота.

Преобладание лимфоцитов в плевральной жидкости говорит только о длительном существовании плеврита, однако если лимфоциты представлены, в основном, малыми формами, то в большинстве случаев это означает туберкулезную или злокачественную природу экссудата.

Присутствие 6-10% эозинофилов достаточно для диагностики эозинофильного выпота. Эозинофильный экссудат может встречаться при пневмониях, туберкулезе, диффузных заболеваниях соединительной ткани, глистных инвазиях, грибковых заболеваниях, травмах. Наличие эозинофилов в парапневмоническом выпоте является хорошим прогностическим признаком: такой выпот редко инфицируется. В большинстве случаев эозинофилия плевральной жидкости обусловлена присутствием воздуха или крови в плевральной жидкости (Light R., 1983).

Обнаружение клеток мезотелия в плевральной жидкости может иметь некоторое диагностическое значение. Присутствие мезотелиальных клеток для туберкулезных и парапневмонических выпотов не характерно. Наибольшее число мезотелиальных клеток наблюдалось при инфаркте легкого, сердечный и почечной недостаточности.

Макрофаги, базофилы и плазматические клетки, выявленные в плевральной жидкости, диагностического значения не имеют.

Бактериологическое исследованиепоказано при подозрении на инфицирование плевральной полости, которое в последние годы чаще всего вызывается анаэробной флорой и стафилококками. Кроме того, необходимо применение исследований, направленных на выявление туберкулеза плевры (бактериологические, биологические и гистологические), а также вирусологические и паразитологические методы.

Обнаружение опухолевых клеток, микроорганизмов, паразитов при микроскопии осадка плеврального выпота является абсолютным диагностическим признаком и означает верификацию диагноза.

Биопсия плевры показана с целью диагностики злокачественного или туберкулезного плеврального выпота. Для получения патологического материала используют три вида биопсии плевры: торакоскопическую, операционную и пункционную. Гистологическое исследование биоптатов париетальной плевры позволяет верифицировать диагноз у 60-93% больных туберкулезным и 70% больных метастатическими плевритом (Н.С.Тюхин и соавт., 1984).

Торакоскопия применяется у тех больных, у которых в результате бронхоскопии, проведения анализа плевральной жидкости и биопсии плевры этиология плеврального выпота остается неясной.

Сканирование легких рекомендуется больным с плевральным выпотом, этиология которого не установлена после выполнения первоначальных диагностических исследований для исключения тромбоэмболии ветвей легочной артерии.