СПЕЦИАЛЬНЫЙ ОСМОТР

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

Владивостокский Государственный Медицинский Университет

Кафедра детских болезней

Зав.кафедрой:

Ассистент:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: 8 лет

Диагноз: Острая неосложненная внебольничная бронхопневмония справа.

Куратор: студент 403 группы

Педиатрического факультета

Владивосток

Год.

Группа крови- Форма 20 -не обнаруж.

Резус фактор - Болезнь Боткина-(не болел

Результат, дата определения, Перенес- месяц,год)______

подпись врача

Ф.И. больного Семендеева Катя_ возраст_8 лет дата рождения 21.07.91 года_____

Наименование направившего ЛПУ детская поликлиника ______________________

Поступил (дата, время)_ 6.03.2000 года_ проведено койко-дней___________________

Выбыл (дата, время)__________________ Больничный лист №____________________

Переведен (дата, время)________________ с _______________ по__________________

Исход болезни: выздоровление, без перемен, улучшение, ухудшение, смерть

Домашний адрес, телефон_г.Владивосток ул. Завойко 8________ _________________

Посещает: ясли, сад, школу (№, адрес)___СШ №6 1 “В” класс____________________

Сведения о родителях (ФИО, место работы, должность, телефон)___________________

Мать_Семендеева Галина Николаевна ОО «Класс-Деймос» продавец.____________

Отец_Семендеев Алексей Иосифович ОО «Прилив ДВ» коммерческий директор._

Диагноз направившего ЛПУ_О. Неосложненная бронхопневмония справа ________

Диагноз при поступлении ___О. Неосложненная бронхопневмония справа ________

Диагноз клинический _______О. Неосложненная бронхопневмония справа ________

ЖАЛОБЫ (при поступлении):

При поступлении в стационар больная жаловалась на повышение температуры тела до 38-38,5^оС в дневное время и до 39*С в ночное время. Появился сухой, громкий кашель, в течении суток, около 10 раз., слабость, головокружение, снижение аппетита, сухость во рту.

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):

Кашель 5-6 раз в сутки, слабость, повышение температуры. Наблюдается изменение характера кашля на влажный с отхождением мокроты около 1 чайной ложки. Частота появления кашля около 5-6 раз в сутки. Улучшение самочувствия и аппетита.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ.

Больная считает себя больной с 29.02.2000 года, когда у нее на фоне полного здоровья появились слабость, стали отмечаться повышения температуры, появился сухой громкий кашель, повторяющийся до 10 раз в день. Характер отделяемого слизистый или слизисто-гнойный, объем – 1 чайная ложка. Вызвали участкового терапевта, который назначил лечение. Назначения выполняли. Улучшения состояния не наблюдалось. 5.03.2000 обратились в районную детскую поликлинику, которая дала направление в стационар. 6.03.2000 была госпитализирована.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

1.НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ

Мать 32 г. - хронический пиелонефрит

Родители проф. вредностей не имеют.

Профессия родителей: Мать – продавец., Отец – коммерческий директор

2. СОЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ:

Ребенок живет и развивается в полной семье, единственный ребенок. Оба родителя имеют среднее образование. Семья с хорошим психологическим климатом. Санитарно-гигиенические и жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

3.БИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

а) АНТЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД (28-40 нед.).

Ребенок от 1 беременности, протекающей с токсикозом первой половины беременности, угрожающим выкидышем, Во время беременности мать перенесла ОРВИ, лечилась при 5 роддоме. Нервно-психических заболеваний, травм, хирургических операций и лечение по поводу других заболеваний во время беременности у матери не было. Во время беременности мать получала рациональное и полноценное питание. Режим отдыха и труда не соблюдала. Дородовый отпуск не использован.

б) ИНТРАНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД.

Ребенок от 1-х родов. Роды быстрые. Околоплодные воды отошли в срок, чистые. Стимуляции родовой деятельности, использования акушерских пособий, хирургических операций не было. Прележание плода головное. Ребенок родился в удовлетворительном состоянии, доношенный. Крик появился сразу, по шкале Апгар 8 балов, громкий. Внутричерепной травмы не было. Масса при рождении 3200 гр, длина 53 см, окружность головы 34 см.

в) НЕОНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД.

В роддоме состояние ребенка удовлетворительное. К груди приложен через 3 часа. Первая сосательная активность активная. В роддоме находился на естественном вскармливании. Пуповинный остаток отделился на 3-и сутки. Характер заживления пупочной ранки удовлетворительный. Заболеваний ребенка в роддоме не было. БЦЖ сделано на 4 сутки. Выписан из роддома на 5 сутки с причиной-удовлетворительное состояние ребенка с массой 3250 гр, длина 53 см.

г) ПЕРИОД ГРУДНОГО ВОЗРАСТА.

После выписки из роддома состояние ребенка удовлетворительное. Психомоторное развитие по месяцам жизни соответствует возрасту. Прибавка в весе по месяцам соответствует возрасту. Первые зубы прорезались в 6 мес., большой родничок закрылся в 12 мес. Характер вскармливания: естественное до 4 мес., смешанное до 6 мес., искусственное с 6 мес. Все прививки введены в срок в достаточном количестве.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

На момент курации 10.03.2000 общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Походка свободная. Телосложение правильное. Конституционный тип - нормостенический. Кожа и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Кожа эластичная, умеренной влажности. Тургор тканей умеренный. Подкожно-жировая клетчатка развита умерено. Определяются единичные затылочные, подчелюстные, шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы мягко-эластичной консистенции, не спаянные с кожей, окружающими тканями и между собой, безболезненны, размером 0,5Х0,5 см. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются. Миндалины зева бледно-розовые, не выступают из-за края небных дужек. Гнойных пробок в лакунах нет. Мышцы развиты нормально, тонус сохранен, мышечная сила умеренная. При пальпации и движениях мышцы безболезненны. Тремора, порезов и параличей нет. Кости черепа, грудной клетки, таза, конечностей безболезненны, деформаций и изменений нет. Суставы правильной формы и конфигурации. Движения в суставах в полном объеме.

СПЕЦИАЛЬНЫЙ ОСМОТР

Голова правильных размеров и формы. Лицевая и мозговая части черепа пропорциональны. Надбровные дуги выражены умеренно. Ширина глазной щели одинаковая справа и слева. Слизистая коньюктивы бледно-розовая. Зрачки правильной формы, одинаковых размеров, хорошо реагируют на свет. Блеск глаз, слезотечения, конвергенция отсутствует. Слизистая губ влажная, розового цвета. Трещины в углах рта отсутствуют. Шея правильной формы, симметричная. Увеличение щитовидной железы не определяется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.