военной травматологии и ортопедии

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Экз.№ ___

Кафедра военной травматологии и ортопедии

«УТВЕРЖДАЮ»

Начальник кафедры

военной травматологии и ортопедии

профессор генерал-майор медицинской службы

В. ШАПОВАЛОВ

«___» ____________ 2003 г.

Профессор кафедры военной травматологии и ортопедии
доктор медицинских наук
полковник медицинской службы Р. ТИХИЛОВ

ЛЕКЦИЯ №

по военной травматология и ортопедии

на тему: «Деформирующий артроз тазобедренного сустава»

для клинических ординаторов, слушателей I и VI факультетов

Обсуждена и одобрена на заседании кафедры

«_____» ____________ 2003 г.

Протокол №_____

СОДЕРЖАНИЕ

ЛИТЕРАТУРА

а) Использованная при подготовке текста лекции:

1. Гурьев В.Н. Коксартроз и его оперативное лечение. – 2-е изд., испр. и доп. – Таллин: Валгус, 1984. – 342 с.

2. Диспластический коксартроз: (Хирургическая профилактика и лечение) / А.А. Корж, Е.С. Тихоненков, В.Л. Андрианов и др. – М.: Медицина, 1986. – 208 с.

3. Bombelli R. Osteoarthritis of the hip. – Berlin: Springer-Verlag, 1983. –386 p.

б) Рекомендуемая слушателям для самостоятельной работы по теме лекции:

4. Деформирующий артроз тазобедренного сустава. – Санкт-Петербург, 1999. – 110 с.

НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ

1. Мультимедийная презентация

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБУЧЕНИЯ

1 .Компьютер, программное и мультимедийное обеспечение.

Введение

Артрозы (деформирующие артрозы) — распространенное дегенеративно-дистрофическое поражение суставов различной этиологии, частота заболевания крупных суставов составляет 347 случаев на 10 тыс. жителей обоего пола. С возрастом частота их увеличивается, заболеваемость у женщин в 3,5 раза выше, чем у мужчин. Различают первичные артрозы, развивающиеся без видимых причин и вторичные — вследствие травмы, воспалительных заболеваний, асептического некроза, врожденной дисплазии и др. При первичных артрозах поражаются несколько суставов, при вторичных — один сустав. Частота развития коксартроза составляет 22-23 случая на 10 тыс. населения.

Этиология. Заболевание развивается вследствие статических перегрузок, микротравм, патологии синовиальной оболочки, эндокринных расстройств (увеличение активности соматотропного гормона гипофиза, снижение функции половых желез и щитовидной железы), сосудистых нарушений (асептический некроз), врожденных предрасполагающих факторов (дисплазия).

В патогенезе заболевания ведущая роль принадлежит несоответствию суставных поверхностей, в результате чего происходит перегрузка отдельных их участков. Согласно существующим гипотезам, метаболизм хряща может страдать вследствие увеличения активности лизосомальных ферментов, секреторной недостаточности хондроцитов, что ведет к убыли протеогликанов из основного вещества, подавлению их синтеза хондроцитами, изменению мик­ро­цирку­ляции в суставных тканях - синовиальной оболочке и эпифизах, обусловливающих нарушение питания хряща и его дезорганизацию, изменение структуры коллагена с уменьшением его устойчивости к ме­­ханической нагрузке. Результатом этого является разрыв коллагеновой сети и выход протеогликанов из хряща. К указанным нарушениям метаболизма хондроцитов приводят различные факторы: генетические, эндокринные, нейрогенные, циркуляторные, диспластичес­кие, травматические. Боль­шинство исследователей считают, что в развитии коксартроза имеют значение все перечисленные факторы, однако степень их участия и последовательность развития различны.

Патологоанатомические изменения характеризуются прогрессирую­щи­ми дистрофическими и некротическими процессами в суставном хряще, вторичным изменениям в субхондральной костной ткани с последующей деформацией суставных концов костей. Наиболее типичными проявлениями являются образования остеофитов по краям суставных поверхностей. Эти изменения носят компенсаторный характер и направлены на увеличение площади контакта сочленяющихся поверхностей и уменьшение нагрузки на единицу площади сустава.

Жалобы и клинические проявления заболевания

Обследование функции тазобедренного сустава основывается на оцен­­ке выраженности болевого синдрома, положения и опороспособности конечности, амплитуды движений, состояния мышечного аппарата, укорочения конечности, функционального состояния контрлатерального тазобедренного и коленных суставов, поясничного отдела позвоночника. Наибольшее значение в жалобах пациентов имеет болевой синдром, который и служит причиной обращения к врачу. Боль в тазобедренном суставе при коксартрозе усиливается при нагрузке или движении и ощущается прежде всего в паховой области. Однако она может иррадиировать по передней и боковой поверхностям бедра, в ягодичную область, в переднюю часть колена и по пе­редней поверхности голени до голеностопного сустава. Иногда единственным проявлением поражения тазобедренного сустава может быть боль в колене (при начальных стадиях АНГБК). Боль, обусловленная заболеваниями тазобедренного сустава, имеет широкую и вариабельную иррадиацию (нередко на начальных стадиях АНГБК больные длительно и безуспешно лечатся от радикулита или гонартроза) и ее необходимо дифференцировать от болевого синдрома, возникающего при других заболеваниях: сакроилеите, бурсите вертельной области, энтезопатии приводящих мышц, нейропатии латерального кожного нерва бедра, выпадения межпозвонковых дисков с появлениям корешковых болей, симфизита. Выделяют переднюю (паховую), латеральную (вертель­ную) и заднюю (ягодич­ную) локализацию болевого синдрома. Наиболее важ­на и прогностически неблагоприятна паховая боль, связанная, как пра­вило, с внутрисуставной патологией, латеральная боль чаще обусловлена бур­си­том вертельной области и, реже, коксартрозом. Боль в ягодичной области связана с патологией позвоночника или изменениями в мышцах. Сложности в определении источника болевого синдрома обусловлены рядом анатомо-фи­зиологических особенностей строения поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава. Во-первых, сустав иннервируется L4 (L3) корешком спинного мозга, а поэтому его раздражение при вертеброгенной патологии и заболеваниях тазобедренного сустава могут вызвать похожий болевой синдром. Во-вторых, имеется общность вегетативной иннервации структурных элементов поясничных двигательных сегментов и тканей тазобедренного сустава. В-третьих, при поясничном остео­хондрозе, спондилоартрозе и спондилолистезе нередко формируются зоны нейроостеофиброза, обусловленные общностью вегетативной иннервации элементов поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава. В-четвер­­тых, для дегенеративно-дистрофических заболеваний (ДДЗ) позвоночника характерно наличие миотони­чес­ких рефлек­торных синдромов, многие из которых напоминают симпто­мы коксартроза.

Из анамнеза выясняют интенсивность и характер боли, ее наличие в покое, проходят ли она при отдыхе, нуждается ли больной в анальгетиках, влияет ли боль на образ его жизни, заставляет ли отказаться от привычных занятий и как она сказывается на его профессиональной деятельности. В заключении беседы необходимо попросить больного сформулировать запрос - что бы он хотел получить в результате хирургического лечения.

Оценка функции сустава складывается из определения степени ежедневной активности и походки. В понятие ежедневной активности включается воз­можность подъема по лестнице и пользования общественным транспортом, свобода и время передвижения, использование дополнительной опоры при ходьбе, возможность одевания носков и ботинок. Походка характеризуется степенью опоры на ногу, хромотой и расстоянием, которое может пройти больной.

Обследование пациента проводится в вертикальном положении, во время ходьбы и лежа. При обследовании в вертикальном положении необходимо обратить внимание на:

· Наклон таза, который определяется по разному уровню передних верхних остей. Причиной наклона могут быть поражение тазобедренного сустава с развитием приводящей или отводящей контрактуры, укорочение ноги или первичный сколиоз.

· Ротационную деформацию, которая определяется по развороту надколенника и стопы. Наиболее частой причиной наружной установки ноги является неустраненный передний вывих бедра и дисплас­ти­ческий коксартроз на поздних стадиях заболевания. Внутренняя ротация наблюдается при последствиях перелома задних отделов вертлужной впадины и задним вывихом головки бедренной кости.

· Подчеркнутый поясничный лордоз. Его причиной может быть фиксированная сгибательная контрактура одного или обоих тазобедренных суставов.

· Атрофию мышц. Она вторична при поражении тазобедренного сустава вследствие гиподинамии конечности и первична при поражении мышц или неврологическом заболевании. Измеряется сантимет­ровой лентой на трех уровнях бедра.

· Тест Тренделенбурга (Trendelenburg) выявляет значительную слабость отводящих мышц тазобедренного сустава (средней и малой ягодичной). Попросите пациента поднять одну ногу от пола. В норме, чтобы удержать равновесие, отводящие мышцы стороны, несущей вес, сокращаются и приподнимают противоположную сторону. Если абдукторы слабые, то таз может “зава­ли­ваться ” на противоположной стороне и больной теряет равновесие. Наиболее частыми причинами положительного теста Тренделенбурга являются заболевания тазобедренного сустава, поражение корешка L5.

При исследовании идущего пациента обычно наблюдаются два типа неспецифических нарушений походки:

· Анталгическая походка обычно указывает на болезненный тазобедренный сустав. Пациент укорачивает время фазы переноса веса тела на пораженном суставе, как бы перепрыгивая через пораженную сторону для того, что бы избежать болезненного сокращения мышц, отводящих бедро.

· Походка Тренделенбурга (хромота абдукторов) – указывает на слабость отводящих мышц пораженной стороны. Во время ходьбы при переносе тела на пораженную сторону противоположная сторона таза опускается вниз, и тело перекашивается на непораженную сторону. При двустороннем поражении это дает “утиную поход­ку”.

При обследовании больного лежа необходимо убедиться в том, что обе передние верхние ости располагаются на одном уровне, а ноги лежат параллельно. Необходимо обратить внимание на:

· Деформацию – особенно фиксированную сгибательную контрактуру, наружную ротацию или приводящую контрактуру (они часто развиваются последовательно по мере прогрессирования заболевания тазобедренного сустава). При значительной сгибательной контрактуре больной не может полностью выпрямить ногу, пока не сядет на кушетке. При фиксированной приводящей контрактуре пораженная конечность может перекрещивать здоровую ногу, любая попытка отвести бедро сопровождается болью и приводит к перекосу таза. Уменьшенное сгибание в тазобедренном суставе может компенсироваться усилением пояснично-крест­цо­во­го лордоза, который таким образом маскирует фиксированную сгибательную контрактуру. Если эта контрактура четко не определяется, то можно использовать тест Томаса. Поясничный лордоз устраняют за счет сгибания второй ноги в тазобедренном суставе до угла 90°(положение позвоночника контролируется подкладыванием руки под спину) и при этом проводится наблюдение за положением исследуемой ноги.

· Разницу длины ног, которая выявляется при взгляде на положение пяток или надколенников. Если имеется их несоответствие, необходимо путем измерения установить:

- истинную длину ноги - расстояние между передней верхней остью подвздошной кости и внутренней лодыжкой. Если одна нога согнута или ротирована кнаружи, то прежде чем начать измерение, необходимо придать второй ноге такое же положение.

- относительную длину ноги - расстояние от медиальной лодыжки до фиксированной точки на туловище (конец грудины, пупок). Разница в результатах измерения чаще всего обусловлена перекосом таза.

· Положение. При болезненном тазобедренном суставе с явлениями синовита наиболее удобным положением является умеренное сгибание, отведение и наружная ротация. Сгибание, приведение и наружная ротация наблюдается у больных с выраженным коксартрозом.

Важным моментом диагностики заболеваний области тазобедренного сустава является пальпация. При положении больного на спине можно пропальпировать передний отдел тазобедренного сустава, который проецируется латеральнее пульсации бедренной артерии и ниже пупартовой складки. Болезненность в этом месте может означать или синовит тазобедренного сустава или бурсит подвздошно-гребешковой мышцы. Бурсит необходимо дифференцировать от других причин припухлости этой области (бедрен­ная грыжа, лимфаденит). Болезненность места начала приводящих мышц бедра вдоль верхнего или нижнего краев лонной кости может быть причиной энтезопатии аддукторов. Кроме того, активное приведение против внешнего сопротивления приводит к усилению боли. При положении больного на боку болезненная пальпация области большого вертела наблюдается при бурсите или энтезопатии абдукторов. Важным моментом является пальпация области бугристости седалищной кости при сгибании ноги в тазобедренном и коленном суставах. Причиной болезненности этой области могут быть седалищно-ягодичный бурсит, синдром грушевидной мышцы.

· Движения. За исключением разгибания, все остальные движения лучше всего исследовать в положении больного на спине.

- Сгибание (около 120°) исследуется при согнутом колене для того, что бы расслабить мышцы задней группы.

- Отведение (около 45 градусов) и приведение (около 30 градусов). Ноги пациента должны быть вытянуты, а таз располагается ровно на кушетке. Возьмите голень рукой и отведите ногу при стабилизации таза другой рукой. Фиксация таза рукой необходима для того, что бы определить когда заканчивается непосредственно отведение в тазобедренном суставе и продолжается за счет движения вместе с тазом.

- Внутренняя и наружная ротация (около 45 градусов каждая). Согните коленный и тазобедренный суставы до угла 90 градусов и двигайте стопу латерально (внутренняя ротация) и медиально (наружная ротация). При заболевании тазобедренного сустава прежде всего страдают ротационные движения. Ротацию так же можно оценить и при полностью разогнутой ноге.

- Разгибание (около 15 градусов). Для оценки разгибания положите больного на живот, одной рукой иммобилизируйте таз давлением вниз, а другой рукой выполните разгибание в тазобедренном суставе.

В заключение осмотра врач оценивает периферическое кровоснабжение и иннервацию конечности.

Лучевая диагностика заболеваний тазобедренного сустава

Методы лучевой диагностики, наряду с клиническим обследованием, имеют ведущее значение в диагностике заболеваний тазобедренного сустава. Наибольшее значение имеют рентгенологическое исследование (включающее обычную рентгенографию тазобедренного сустава, функциональную рентгенографию, внутрикостную флебографию), компьютерная томография (КТ), сцинтиграфия (Сц), магнитнорезонансная томография (МРТ).

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое обследование больных с патологией тазобедренного сустава имеет важное значение для уточнения характера заболевания, определения выраженности дегенеративно-дистрофического процесса, но с обязательной оценкой состояния поясничного отдела позвоночника. При рентгенологическом исследовании больных с коксартрозом изучается каждый тазобедренный сустав в отдельности, таз с обоими тазобедренными суставами, крестцово-подвздошные сочленения и поясничный отдел позвоночника.

Методика рентгенографии соответствует общепринятой: при исследовании одного тазобедренного сустава больной укладывается на спину, конечность вытянута, стопа ротирована внутрь, центрация пучка рентгеновских лучей на область исследуемого сустава; при исследовании всего таза, больной лежит на спине, конечности вытянуты и повернуты внутрь, центрация лучей на верхний край симфиза. В ряде случаев выполняются функциональные рентгенограммы тазобедренного сустава. Так, при дисплазии с целью определения лучшей центрации головки и ее конгруэнтности по отношению к вертлужной впадине производят рентгенографию в положении максимального отведения, приведения, внутренней и наружной ротации. У больных с АНГБК, кроме того, выполняют рентгенограммы в положении сгибания в тазобедренном суставе под углом 30-40° и 60° для определения возможности выведения из-под нагрузки зоны остеонекроза.

Трактовка рентгенограмм в норме. Головка бедра проецируется кнутри от перпендикуляра, опущенного от края вертлужной впадины. Если перпендикуляр пересекает головку, то можно предположить наличие ее недопокрытия вследствие ацетабулярной дисплазии. Смещение головки кнут­ри от линии обусловлено либо ее протрузией (при ревматоидном артрите), либо переломом дна вертлужной впадины. Линия Шентона (продолжение линии нижнего края шейки бедренной кости в линию нижнего края лонной кости) дугообразна, ее прерывистость обусловлена подвывихом головки бедренной кости. Фигура полумесяца накладывается на нижне-медиальный квадрант головки. Заслуживают внимание плавный переход крыши вертлужной впадины и различие в толщине кортикального слоя в этих участках. В норме крыша вертлужной впадины является ее наиболее нагружаемой частью и располагается горизонтально. Кранеолатеральная инклинация крыши вертлужной впадины является признаком ацетабулярной дисплазии, кранеомедиальная инклинация встречается у больных с ревматоидным артритом и последствиями перелома дна вертлужной впадины. Передний и задний край вертлужной впадины проецируются отдельно друг от друга. При анализе вертлужной впадины необходимо отличать проекцию дна вертлужной впадины от проекции ее краев. Дно вертлужной впадины определяется обычно как уплощенный полукруг и состоит из ямки и крыши вертлужной впадины. Края вертлужной впадины представлены передним и задним контурами. “Фигура слезы” является рентгенологическим отражением передней части тела седалищной кости и дна вертлужной впадины и хорошо визуализируется на всех передне-задних рентгенограммах. Латеральный контур “фигуры слезы” одновременно является дном вертлужной впадины в области ее ямки, он обычно плавно переходит в крышу вертлужной впадины, соответствующую суставной поверхности. Обращает на себя внимание разница в толщине кортикального слоя этих участков. В то время как компактный слой ямки едва достигает 1 мм, компактный слой крыши представляется значительно более широким и равным нескольким миллиметрам. Большая толщина кортикального слоя полулунной поверхности по сравнению с ямкой является выражением общей для всего скелета закономерности, т.к. нагружаемой частью является лишь полулунная поверхность. При патологических процессах рентгенанатомические соотношения протяженности и толщины кортикальных слоев в этих участках изменяются.

Передний и задний края вертлужной впадины проецируются отдельно друг от друга. Передний край является продолжением нижнего края верхней ветви лонной кости и хорошо прослеживается по направлению к верхнему краю вертлужной впадины. Иногда передний и задний края сливаются друг с другом, что бывает при большом наклоне таза кпереди.

Контуры головки бедренной кости всегда четкие и гладкие. При умеренной ротации стопы кнаружи в медиальном квадранте головки определяется ямочка в виде небольшого углубления с неровными краями (это место прикрепления круглой связки и ошибочно принимать его за очаг деструкции). Погружение головки наполовину в суставную впадину характеризует нормальные соотношения в суставе.

При этих условиях между головкой бедра и проекцией дна вертлужной впадины определяется дугообразное просветление, которое соответствует рентгеновской суставной щели. Пространство между ямкой вертлужной впадины и медиальной частью головки не есть рентгеновская суставная щель, так как они не являются сочленяющимися нагружаемыми поверхностями. Ширина рентгеновской щели при вытянутой конечности в норме не одинакова на всем протяжении. В наружном отделе у взрослого она представляется более широкой, чем внутренняя ее часть. При отведении бедра рентгеновская суставная щель одинакова на всем протяжении.

Существуют три качественных признака, характеризующие на рентгенограммах у взрослых нормальные соотношения между головкой бедра и суставной впадиной в тазобедренном суставе: а) головка бедренной кости располагается кнутри от перпендикуляра, опущенного от наружного края вертлужной впадины; б) линия Шентона, проводимая по внутреннему краю шейки бедра и верхнему краю запирательного отверстия дугообразна; в) “фигура полумесяца” проекционно накладывается на нижнемедиальный квадрант головки бедра. Кроме того, существуют количественные показатели рентгенанатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе, характеризующие его стабильность:

1) угол вертикального наклона вертлужной впадины (УВН) - это угол, который образуется линией, идущей от края крыши вертлужной впадины до нижнего контура “фигуры слезы” и линией, соединяющей “фигуры слезы” с обеих сторон. У взрослых этот угол равен в среднем 42°;

2) шеечно-диафизарный угол (ШДУ), который определяется между линией, соединяющей центр головки с серединой шейки бедра, и прямой, проходящей через середину диафиза бедренной кости. У взрослых ШДУ составляет 126°;

3) угол вертикального соответствия (УВС), который образуется между линиями, соединяющими края вертлужной впадины и центр головки бедренной кости с серединой шейки бедренной кости. Величина угла колеблется от 70° до 90°;

4) угол Виберга (Wiberg) формируется между линией, идущей от центра головки бедренной кости к наружному краю вертлужной впадины, и перпендикуляром, восстановленным из центра головки. В норме у взрослых этот угол должен быть более 20°;

5) степень покрытия головки бедренной кости (СПГ) - отношение между поперечным размером головки бедренной кости и расстоянием от внутреннего края головки бедра до наружного края вертлужной впадины.

Зная нормальные взаимоотношения костей, образующих тазобедренный сустав, рассмотрим общие признаки наиболее характерных заболеваний – деформирующего коксартроза и артрита.Основными признаками коксартроза являются нарушения соотношений между головкой бедра и суставной впадиной; медиальный квадрант головки располагается латеральнее фигуры полумесяца (картина подвывиха). Имеются признаки нарушения нормальных соотношений протяженности крыши и ямки вертлужной впадины. Крыша вертлужной впадины черепицеобразно нависает над ямкой, образуя подобие клюва. Кортикальный слой в крыше вертлужной впадины значительно утолщен. Рентгеновская суставная щель имеет большую протяженность, чем в норме и снижена в высоту за счет уменьшения хрящевого слоя. Характерным признаком коксартроза является развитие оссификатов, которые компенсаторно увеличивают протяженность суставной щели, уменьшают нагрузку на единицу площади суставных поверхностей. Типичной локализаций оссификатов являются: наружный край вертлужной впадины на месте прикрепления хрящевой губы, нижний отдел в области вырезки вертлужной впадины и ее дно, нижний и верхний край головки бедра. Выраженность дегенеративно-дистрофических изменений в тазобедренном суставе и их индексная оценка представлены в таблице.

При воспалительном поражении тазобедренного сустава (как правило это связано с ревматоидным артритом) имеется нарушение нормальных соотношений в тазобедренном суставе в обратном обычному подвывиху направлении, а именно: слишком большое погружение головки в вертлужную впадину – тело седалищной кости в области “фигуры слезы” резко истончено и продавлено внутрь, часть дна ве­ртлужной впадины проецируется кнутри от пограничной линии. При этом фигура полумесяца накладывается не на медиальный квадрант головки, а на более латеральный ее отдел. Наблюдается резкое сужение рентгенологической суставной щели, остеопороз головки бедренной кости, краевые оссификаты головки на месте ее контакта с краями вертлужной впадины.

Рентгенологические изменения в зависимости от этиологии коксартроза. Как известно, коксартроз является полиэтиологическим заболеванием – в основе его могут лежать различные причины, приводящие к дегенеративно-дистрофическому изменению в суставе. В большинстве случаев заболевания, вызывающие артроз, имеют специфическую рентгенологическую картину и не сложны для диагностики.

Рентгенологическая картина при коксартрозе диспластической этиологии. При деформирующем артрозе, развившемся на почве дисплазии тазобедренного сустава, оцениваются следующие рентгенологические показатели:

1) рентгенологические данные, характеризующие вертлужную впадину: а) состояние крыши и самой впадины; б) угол наклона плоскости входа во впадину (УВН);

2) рентгенологические данные, относящиеся к проксимальному отделу бедренной кости – шеечно-диафизарный угол.

3) Рентгенологические признаки соотношения вертлужной впадины и головки бедренной кости: а) угол Виберга; б) линия Шентона; в) угол вертикального соответствия; г) степень покрытия головки бедренной кости.

Рентгенологическая картина диспластического коксартроза зависит от выраженности анатомических изменений (различают вывих, подвывих и дисплазию) и стадии заболевания. На ранних стадиях превалируют признаки анатомических нарушений в суставе: вертлужная впадина обычно плоская, со скошенной крышей (т.н. краниолатеральная инклинация крыши вертлужной впадины), УВН больше нормы. Ацетабулярная дисплазия чаще всего сочетается с coxa valga и избыточной антеверсией шейки бедренной кости, что приводит к перегрузке переднего отдела сустава, растяжению капсулы. Нестабильность тазобедренного сустава определяется по уменьшенному углу Виберга (диагностическое значение имеет угол менее 20°), нарушению линии Шентона, недопокрытию головки бедренной кости. Неблагоприятное, с точки зрения биомеханики, распределение нагрузок в суставе вызывает постоянное смещение головки вверх и латерально, избыточному давлению на ограниченный участок вертлужной впадины и головки бедра. В результате этого происходит, с одной стороны, развитие кист на месте концентрации напряжения (как правило это симметричные участки в головке и крыше вертлужной впадины), с другой стороны, развиваются оссификаты на месте постоянного напряжения капсулы сустава – в области прикрепления хрящевой губы к краю вертлужной впадины и нижнего отдела головки бедренной кости и вертлужной впадины. При дальнейшей нагрузке происходит постепенная деформация головки бедренной кости, она смещается вверх, ротируется кнаружи и приводится, что клинически соответствует развитию стойкой сгибательно-приводящей контрактуры сустава.

Рентгенологическая картина при коксартрозе на почве перенесенной болезни Легг-Кальве-Пертеса и эпифизиолиза головки бедренной кости. В основе болезни Пертеса лежит остеохондропатия головки бедренной кости, которая изначально приводит к деформации головки бедренной кости. При эпифизиолизе головки бедренной кости происходит смещение эпифиза по отношению к метафизу по линии роста по направлению вниз и кзади. Различают четыре степени смещения эпифиза. В результате остеохондропатии головки бедренной кости и эпифизиолиза развивается деформация головки бедра, которая становится увеличенной в размерах и грибовидной. Шейка бедра резко укорачивается и расширяется, образуется coxa vara, большой вертел приближается к вертлужной впадине, а нередко располагается настолько близко, что препятствует отведению ноги. Изменения в вертлужной впадине носят вторичный характер и связаны с развитием деформирующего артроза из-за дисконгруентности сустава, как правило, вертлужная впадина мелкая, наклонена вверх и кнаружи.

Рентгенологическая картина при асептическом некрозе головки бедренной кости. Рентгендиагностика АНГБК основывается на двух фундаментальных концепциях: 1)Стандартные рентгенограммы отражают толь­ко состояние минераль­ного состава костной ткани. Ишемия кости не имеет специфических рентгенологических проявлений и нормальная рентгенограмма еще не означает, что костная ткань здорова. Стандартная рентгенограмма не может помочь в ранней диагностике, когда еще нет признаков остеонекроза. Появление видимых на рентгенограммах изменений связано с реакцией костной ткани на ишемию. 2) Некроз костной ткани является конечным результатом тяжелой и длительной ишемии. Это предполагает такое первичное состояние, которое не фиксируется на рентгенограммах.

Асептический некроз головки бедренной кости может быть связан как с травмой сустава, так и иметь нетравматическую природу. В последнем слу­чае известно, что применение кортикостероидов, цитостатиков, алкоголя, а также гиперуремия, декомпрессионная и серповидно-клеточная болезни при­во­дят к развитию АНГБК. Развитие АНГБК при травмах чаще всего происходит при переломах шейки бедренной кости, вывихах в тазобедренном суставе и переломах вертлужной впадины, при хронической перегрузке и травмах головки бедренной кости.

Остеонекроз головки бедренной кости проходит в своем развитии пос­ледовательно несколько стадий. Ранние стадии АНГБК очень редко раз­ли­чимы у людей. При экспериментально вызванном аваскулярном некрозе первые гистологические признаки ишемического повреждения наблюдаются в костном мозге, через 2-4 дня происходит гибель клеточных элементов. Спустя несколько недель на месте некротизированных остео­цитов образуются полости (лакуны). Начальной фазой репарации при экспериментальном ишемическом некрозе является врастание в некротический костный мозг капилляров и малодифференцированных мезенхимальных клеток. Остеобласты образуют новую костную ткань на поверхности некротизированных трабекул. Патогенез нетравматического АНГБК до конца не ясен. Принимая за осно­ву сосудистый фактор в развитии остеонекроза, теория должна объяснить субхондральную локализацию первичного пов­реждения и вовлечение в процесс различных участков костной ткани. Под воздействием различных причин (алкоголь, кортикостероиды и др.) происходит перерождение красного костного мозга в желтый с образованием крупных клеток. Это приводит к нарушению местного кровотока за счет сдавления сосудов, увеличению внутрикостного давления, снижению парциального напряжения кислорода, что вызывает ишемию и повреж­де­ние остеоцитов. Продукты (ферментативные) погибших клеток могут вызывать местное экссудативное воспаление, этим в еще большей степе­ни повышая внутрикостное давление и усугубляя трофику костной ткани. В развитии деформации немалое значение имеет контактное давление между суставными поверхностями. Головка бедренной кости испытывает давление в двух направлениях: перпендикулярно к суставной поверхности и параллельно ей. Градиент давлений образует силы растяжения, в основном в хряще, идущие в латеромедиальном направлении. Установлено, что усилия растяжения в коллагеновых волокнах превышают давление напряжения в 12 раз. Если имеется полная конгруэнтность суставных поверхностей, то давление будет распространяться равномерно по всей сфере. При отсутствии симметрии образуются зоны концентраций напряжения с пиком в цент­ре нагрузки, передающиеся на подлежащие ткани. Зона наивысшего давления в различных положениях соответствует передне-верхнему сегменту головки бедра. Прогрессирование остеонекроза обусловлено частичной реваскуляризацией инфарктного участка, смешению новообразования кости и ее резорб­ции остеокластами, а также с повторными сосудистыми на­руше­ниями в костной ткани головки бедра. Динамическое наблюдение за головкой бедренной кости с нарушенным кровоснабжением выявило выраженный полиморфизм морфологических проявлений заболевания: имеются участки, где ишемия костной ткани разрешается без некроза, в других случаях развивается типичный остеонекроз, нередко сосуществующий с репарацией кости.

Наибольшее распространение получила следующая классификация стадий развития асептического некроза головки бедренной кости.

О стадия_ - отсутствие каких-либо рентгенологических и клинических признаков. Эта стадия может быть определена при поражении контрлатерального сустава (нередко АНГБК имеет двустороннее поражение) по данным МРТ.

1 стадия - клинические признаки заболевания (боль обусловлена про­грес­сированием ишемии костного мозга и подъемом внутрикостного дав­ле­ния) при отсутствии рентгенологических проявлений. Эта стадия определяется при Сц и МРТ.

2 стадия_ - прогрессирование остеонекроза с образованием участков склероза и (или) кист в субхондральном отделе головки бедренной кости. Описаны три формы проявления 2-й стадии АНГБК - диффузный остеопороз; склеротическая форма и смешанная - склеротически-остеопо­ротичес­кая. Склеротические изменения следуют за остеолизом или остеопо­розом и связаны с удалением старой кости и замещением ее новой тканью. К ран­ним рентгенологическим признакам относится наличие очагов разряжения в субхондральных отделах округлой или овальной формы со склерозированными контурами размером от 0,5х0,5 до 4х1 см. Важное значение для диагностики этой и последующих стадий АНГБК имеет КТ.

3 стадия - развивается классический признак АНГБК - импрессионный пе­релом субхондральной кости с формированием зоны коллапса. Наиболее типичная локализация участка остеонекроза - передне-верхний сегмент головки бедренной кости.

4 стадия - коллапс субхондральной кости и деформация суставной поверхности без сужения суставной щели. В свою очередь, в 3 и 4 стадии АНГБК выделяют три степени поражения головки бедра: А (легкая) – поражение менее 15% поверхности и при уплощении менее 2 мм; В (средняя) – поражение 15-30% и уплощение головки 2-4 мм; С (тяжелая) – более 30% и уплощение более 4 мм.

5 стадия - терминальная фаза некротического процесса характеризуется прогрессирующей потерей суставного хряща и развитием остеофитов верт­лужной впадины, сужением суставной щели. Репаративная фаза процесса может в достаточной мере восстановить структуру кости при соответствующих условиях. Суставной хрящ, питающийся за счет синовиальной жидкос­ти, длительное время сохраняет свою жизнеспособность, несмотря на нарушение конгруэнтности.

Наряду с разделением остеонекроза по стадиям, выделяют четыре формы: периферичес­кую (­поражение субхондрального отдела головки), наблюдается в 9-10%; центральную (образование зоны некроза в центре головки), встречается в 2%; сегментарную (конусообразный очаг в области вер­хнего или передневерхнего полюса головки), наблюдается наи­более часто - в 46-48%, тотальное поражение всей головки бывает в 40-42% наблюдений.

Рентгенологическая картина при коксартрозе воспалительной этиологии. В клинической практике ортопедам чаще всего приходится сталкиваться с последствиями перенесенного ревматоидного артрита тазобедренного сустава. Нарушение костной структуры сустава можно обнаружить рентгенологически через 3-4 месяца от начала заболевания, причем ранним признаком является субхондральный остеопороз эпифиза. Различают несколько причин развития остеопороза: снижение физической нагрузки, ухудшение микроциркуляции вследствие иммуногистологических нарушений и снижения обменных процессов, изменение содержания гормонов, регулирующих функциональную активность фибробластов и кальциевого обмена. Одновременно с костной поражается и хрящевая ткань, свидетельством чего является сужение суставной щели. В эпифизах нередко выявляются костные кисты, которые появляются вследствие развития микроваскулита с последующим некрозом отдельных костных участков. Выраженный остеопороз и особенно наличие крупных субхондральных кист способствуют возникновению узураций вертлужной впадины и головки бедра различной величины. В поздней стадии заболевания наблюдается деформация головки бедренной кости и вертлужной впадины, причем нередко с развитием протрузионного коксартроза, костными разрастаниями по периферии суставных поверхностей.

Рентгенологическая картина коксартроза травматической этиологии зависит от характера перенесенной травмы и эффективности проведенного лечения. Дегенеративно-дистрофические поражения сустава условно можно разделить на первичные, связанные с тяжестью травмы и выраженными сосудистыми изменениями в головке бедренной кости, вторичные, обусловленные нарушением конгруэнтности сустава при остаточной деформации суставных поверхностей, и смешанного генеза, сочетающего оба вышеназванных фактора. Первичные нарушения микроциркуляции наиболее часто проявляются развитием асептического некроза головки бедренной кости даже в случае отсутствия видимых травматических повреждений. Деформирующий артроз после переломов вертлужной впадины обусловлен нарушением конгруэнтности тазобедренного сустава. Примером такого осложнения может служить коксартроз после перелома вертлужной впадины с вывихом бедра. Наиболее типичными являются следующие варианты посттравматических нарушений: 1) перелом передней колонны и дна вертлужной впадины с развитием протрузии головки бедренной кости; 2) перелом задней колонны с задним подвывихом головки бедра; 3) перелом заднего края вертлужной впадины с задне-верхним вывихом головки бедренной кости. Кроме того, встречаются и комбинированные повреждения передних и задних отделов вертлужной впадины.

Компьютерная томография.

Компьютерная томография имеет важное значение для уточнения характера патологических изменений при АНГБК, диспластическом коксартрозе и травмах тазобедренного сустава.

Компьютерная томография при АНГБК. Начальные проявления заболевания характеризуются сохранением обычных взаимоотношений в тазобедренном суставе и сферичности поверхности головки бедренной кости. Наиболее информативным ранним признаком развития АНГБК является наличие мелких кистозных полостей, нередко с жидким содержимым, окаймленных участками склероза в субхондральной зоне головки бедренной кости. Выявление указанных призна­ков на КТ особенно важно при отсутствии каких-либо изменений на обычных рентгенограммах или при двустороннем поражении тазобедренных суставов, когда все внимание приковано к суставу с наиболее выраженным болевым синдромом.

Аксиальная КТ позволяет определить точную локализацию, размер и объем зоны некроза головки бедренной кости; рассчитать необходимые параметры коррекции с точной рекомендацией углового или ротационного смещения головки бедренной кости с целью выведения из-под нагрузки ее некротизированного участка. Наряду с качественной оценкой КТ, для прогноза эффективности органосохраняющих операций при АНГБК имеет значение количественная оценка соотношений площади головки с пониженной плотностью (что соответствует кистозным полостям) и участков с нормальной или повышенной плотностью. Преобладание участков склероза или нормальной костной ткани над кистозными полостями является благоприятным прогностическим признаком.

При диспластическом коксартрозе КТ позволяет оценить пространственные взаимоотношения в тазобедренном суставе, рассчитать истинное недопокрытие головки бедренной кости, определить выраженность и локализацию дегенеративно-дистрофических изменений.

КТ-исследование при посттравматическом коксартрозе дает возможность точно оценить пространственные отношения между вертлужной впадиной и головкой бедренной кости (при использовании трехмерной реконструкции изображения), положение костных отломков и состояние костной мозоли, помогает локализовать внутрисуставные тела или фрагменты, определить их связь с анатомическими структурами. Динамическое наблюдение за больными с последствиями травм тазобедренного сустава позволяет выявить ранние признаки АНГБК.

Магнитно-резонансная томография.

При обследовании больных с патологией тазобедренного сустава, магнитно-резонансной томографии отводят ведущую роль в ранней диагностике АНГБК. Нормальный костный мозг при МРТ дает сигнал высокой интенсивности, для ишемического некроза характерен сигнал низкой интенсивности (в режиме Т1). Генез этих сигналов не имеет точного объяснения, хотя замещение жировой ткани костного мозга пролиферирующими гистиоцитами и фиброзной соединительной тканью в комбинации с новой костью могут давать такую же картину. Изменения при МРТ соответствуют геморрагическому отеку, деструкции жировых клеток и фибробластической реакции костного мозга. Режим Т2 увеличивает диагностическую точность МРТ, особенно при наличии признака двойной линии, что соответствует реактивной зоне в пограничном слое между живой и мертвой тканью. Диагностическая значимость МРТ составляет 78%, что связано с возможностью появления при исследовании артефактов обусловленных: а) остеопорозом, артритом сустава и др.; б) сменой стадии ишемии костной ткани на стадию репаративной регенерации; в) наличием более одного инфаркта с различным интервалом времени их появления; г) применением остеотропных препаратов.

Сцинтиграфия

Наряду с МРТ для диагностики ранних стадий АНГБК используется сцинтиграфия. Сцинтиграфия с Тс-99 MDP характеризуется повышенным накоплением радиофармпрепарата (РФП) и лишь на самых ранних стадиях заболевания выявляется его пониженное содержание в головке бедра. Однако большинство исследователей сходятся во мнении, что Сц - чувствительный, но неспецифический метод диагностики АНГБК. С внедрением новых высокочувствительных приборов (гамма-камера с компьютерной об­ра­боткой изображения, эмиссионная КТ) диагностические возможности радионуклид­ных исследований значительно расширились. В качестве диагностического критерия используется соотношение величины активного накопления РФП в головке бедренной кости и большом вертеле или телах позвонков поясничного отдела позвоночника. Сопоставление данных Сц и гистологических исследований показали, что низ­кая аккумуляция РФП (<1,3) соответствует гибели остеоцитов. Индекс 1,4-1,8 соответствует некрозу 50% кости, индекс 1,9-2,4 - ремоделированию головки бедра с образованием пластинчатой, а при индексе >2,5 - трабекулярной кости. При всей привлекательности и простоте этого метода исследования, существуют причины, затрудняющие интерпретацию скенограмм и приводящие к диагностическим ошибкам: двустороннее поражение тазобедренного сустава, избыточное накопление РФП в мочевом пузыре из-за аденомы пред­стательной железы.

Общие принципы хирургического лечения коксартроза

Подводя некоторые итоги изложенным ранее принципам клинического и рентгенологического обследования больных и основываясь на знании анатомии и биомеханики тазобедренного сустава, можно сформулировать следующие общие положения, касающиеся органосохраняющих операций при лечении дегенеративно-дистрофических поражений сустава:

1. Дегенеративно-дистрофические изменения в тазобедренном суставе в значительной степени обусловлены биомеханическими пред­по­сылками, тесно связанными с анатомическим строением сустава и в меньшей степени - какими-либо специфическими процессами в нем.

2. Коксартроз обычно является результатом хронического механического несоответствия нагружаемых суставных поверхностей, большинство из которых подлежат хирургическому лечению с сохранением тазобедренного сустава при условии своевременной диагностики патологического процесса.

3. Существуют три основные взаимосвязанные механические причины, вызывающие развитие коксартроза – избыточное давление отдельных участков сустава (импиджмент синдром) из-за дисконгруентности, нестабильность и деформация суставных поверхностей.

4. Перегрузка отдельных участков вертлужной впадины вследствие ее биомеханического несовершенства (синдром ацетабулярного кольца) является ведущим фактором риска развития диспластического остеоартроза.

5. Приобретенные в процессе развития анатомические деформации включают большую этиологическую группу заболеваний (болезнь Пертеса, юношеский эпифизиолиз, дегенерация головки бедренной кости, торсионный синдром и др.)

6. Зачастую развитие коксартроза предсказуемо и может быть приостановлено хирургическим лечением с сохранением сустава.

7. Соответствующие органосохраняющие операции предупреждают или уменьшают дегенеративно-дистрофические процессы в суставе, если исправлена биомеханическая причина, вызвавшая развитие коксартроза.

8. Операции, направленные на сохранение сустава, имеют строгие показания. Планирование остеотомий должно быть подробным и простым в исполнении, обеспечивать возможность проведения эндопротезирования при прогрессировании коксартроза в последующем.

9. Сроки оперативного вмешательства во многом определяют прогноз результата.

Хирургическое лечение коксартроза.

Установлено, что консервативная терапия при этой локализации артроза приносит лишь временное субъективное облегчение, а заболевание продолжает прогрессировать. Поэтому проблема лечения артрозов тазобедренного сустава заключается в диагностике заболевания и оперативном вмешательстве на ранних стадиях. В этом случае достигается существенное субъективное улучшение (в основном за счет снятия болевого синдрома), предупреждается прогрессирование заболевания (нередко ремиссия достигает 10 - 15 лет). Для этих целей применяют межвертельную остеотомию (МВО) с изменением положения головки бедренной кости в вертлужной впадине и перемещением бедра кнутри. Операцию проводят при 1 и 11 стадиях заболевания при условии сохранения удовлетворительной амплитуды движений в тазобедренном суставе. В основе операции лежит несколько лечебных моментов: изменение биомеханики сустава за счет выведения под нагрузку здоровых участков головки бедренной кости; коррекция положения конечности (при фиксированной контрактуре сустава); улучшение васкуляризации головки бедра (за счет уменьшения венозного стаза и врастания сосудов в процессе сращение остеотомии); денервация головки бедренной кости (за счет пересечения эндоста и периоста); разгрузка сустава путем мышечной декомпрессии.

Операция межвертельной остеотомии.

Наркоз или эпидуральная анестезия. В положении больного на здоровом боку наруж­ным линейным разрезом длиной 15 см обнажается вертельно-подвертельная область бедренной кости, наружная порция (vastus lateralis) четырехглавой мышцы бедра отделяется от основания большого вертела. При наличии контрактуры сустава и необходимости мобилизации головки бедренной кости доступом между средней ягодичной мышцей и мышцей, напрягающей фас­цию бедра, обнажается и рассекается капсула тазобедренного сустава по передней поверхности. Рассечение нижнего и заднего отделов капсулы завершается уже после МВО и отведения прок­си­мального отломка. Для последующей правильной ориентации отломков в большой вертел по направителю вводится ориентирующая спица, которая во фронтальной плоскости располагается под углом, рассчитанным для положения дистального отломка (при вальгизирующей остеотомии) и параллельно диафизу бедренной кости в сагиттальной плоскости. При необходимости варизации дистального отломка спица вводится параллельно диафизу. При помощи проводника над малым вертелом проводится проволочная пилка Джигли, которой и выполняется межвертельная остеотомия бедренной кости в поперечном или косопоперечном направлениях. При сопоставлении отломков в одной из плоскостей под углом более 10-15° для лучшей адаптации костных фрагментов осциллирующей пилой проводится соответствующая клиновидная остеотомия дистального отломка. Направление остеотомии и высота основания клина рассчитываются по скиаграмме. При сгибательно-валь­гизи­ру­ю­щей МВО основание клина направлено кнаружи и кпереди, при разгибательно-вальгизирующей - кнаружи и кзади и т.д. Если отломки сопоставляются под углом менее 10-15, то клин не иссекается. Плотное соприкосновение отломков достигается сминанием губчатой костной ткани при компрессии отломков на пластине с помощью контрактора. Положение ротации ноги контролируется по ориентации пятки на седалищный бугор либо путем нанесения вертикальных рисок на бедренной кости. После МВО в проксимальном отломке (большом вертеле) узким долотом-направителем формируют канал, который должен располагаться параллельно спице. В случае выполнения вальгизирующей остеотомии в сформированный канал внутрикостно вводится прямая пластина, при необходимости дополнительной коррекции в сагиттальной плоскости - углообразная, но таким образом, чтобы изгиб пластины приходился на линию остеотомии. Затем в отверстие заостренной части пластины, выступающей над верхушкой большого вертела, ввинчивается стопорный винт. Отломки репонируют таким образом, что бы дис­тальный располагался по отношению к центральному под углом, заданным расположением накостной части пластины и фиксируют ее 4-5 винтами. Рана дренируют и зашивают послойно, внешняя иммобилизация не применяется.

При лечении диспластического коксартроза со значительным недопокрытием головки бедренной кости применяют операции направленные на создание покрытия головки (остеотомия таза по Хиари, создание костного навеса, периацетабулярная остеотомия и др.).

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Эндопротезирование прочно вошло в арсенал современного лечения заболеваний и последствий травм тазобедренного сустава и наиболее часто выполняется по поводу поздних стадий деформирующего артроза различной этиологии, последствий асептического некроза головки бедренной кости, ложного сустава шейки бедренной кости, ревматоидного артрита, болезни Бехтерева и повреждений области тазобедренного сустава. Целью операции является снятие боли и улучшение функции сустава. При использовании современных эндопротезов большинство пациентов имеют хороший прогноз на отдаленные результаты оперативного вмешательства.

В мире ежегодно имплантируется около 1 млн эндопротезов тазобедренного сустава и 640 тысяч - коленного.

Типы эндопротезов. Существуют однополюсные, биполярные и тотальные эндопротезы тазобедренного сустава. Однополюсные протезы применяются у пожилых больных (как правило, старше 75 лет) с переломами шейки бедренной кости и небольшой физической активностью. Отличительной особенностью этих протезов является отсутствие вертлужного компонента, металлическая головка напрямую контактирует с хрящем вертлужной впадины. Отрицательной стороной применения однополюсных протезов является постепенное стирание хряща вертлужной впадины с развитием протрузии головки. Конструктивной особенностью биполярных протезов является наличие двух головок, вращающихся одна в другой. Внешняя головка по своему размеру соответствует размерам вертлужной впадины, а внутренняя головка имеет стандартный диаметр 28 или 32 мм. Показаниями к использованию этих протезов являются медиальные (субкапитальные) переломы шейки бедренной кости у пожилых больных, которые вели до травмы активный образ жизни. Конструкция этих эндопротезов имеет следующие преимущества (в сравнении с однополюсными): при дегенеративном поражении хряща вертлужной впадины и ограничении подвижности внешней головки, движения в суставе происходят за счет вращения внутренней головки внутри внешней. При наличии болевого синдрома возможно удаление внешней головки и установка стандартного вертлужного компонента (под головку 28 или 32 мм). Тотальные эндопротезы включают вертлужный компонент, бедренный и головку. По способу фиксации существуют протезы цементной и бесцементной фиксации, а так же их комбинации. Их принципиальное отличие заключается в следующем. Имплантаты бесцементной фиксации первоначально фиксируются за счет плотной посадки в костную ткань во время операции. Последующая стабилизация имплантата достигается врастанием костной ткани в неровности или специальное покрытие протеза. Поэтому имплантаты должны иметь плотный контакт с поверхностью костной ткани и соответствующее покрытие.

Эндопротезы цементной фиксации крепятся в кости посредством быстротвердеющей пластической массы, выполненной на основе метилметакрилата, которая располагается между протезом и костью и заполняет все пространства в ней.

Техника операции. При первичном эндопротезировании наибольшее распространение получили передне-латеральный, прямой латераль­ный и задний доступы к тазобедренному суставу без отсечения большого вертела. Рассмотрим латеральный доступ. Операция проводится в положении больного на здоровом боку, при этом для исключения ошибок в ориентации вертлужного компонента необходимо обращать внимание на правильную укладку больного: таз пациента дол­жен располагаться строго перпендикулярно поверхности операционного стола. Кожный разрез длиной 10-12 см начинают на 4-5 см выше верхушки большого вертела и продолжают вниз по наружной поверхности бедра. Широкая фасция бедра рассекают на всем протяжении раны после ее предварительной мобилизации, ягодичные мышцы и латеральная порция четырехглавой мышцы бедра отделяют от кости субпериостально при помощи распатора. Капсула сустава иссекают в пределах видимости, после чего производят вывихивание сустава, остеотомию шейки бедра с удалением головки. Следующим этапом операции является подготовка вертлужной впадины к имплантации протеза. Для этого при помощи сферических фрез удаляется хрящ до обнажения кровоточащей губчатой костной ткани. Рассверливание проводится под углом 40- 45° по отношению к горизонтальной плоскости и 10-15° антеверсии. При планировании имплантации бесцементной чашки эндопротеза, на этом подготовка вертлужной впадины заканчивается. В том же случае, когда планируется установка цементной чашки, необходимо сформировать тупые каналы для лучшей фиксации костного цемента. Независимо от типа протеза, оптимальное положение вертлужного компонента следующее: 45° отведения и 10-15° сгибания кпереди (антеверсия). При установке бесцементной чашки для достижения первичной плотной посадки размер имплантата должен превышать внутренний диаметр вертлужной впадины после обработки фрезами. Эта разница в размерах колеблется от 1 до 4-х мм в зависимости от плотности костной ткани, чаще всего она составляет 2 мм. При установке цементной чашки необходимо учитывать, что разница между внутренним диаметром вертлужной впадины и размером полиэтиленовой чашки должна быть 4-6 мм из расчета величины цементной мантии.

Для подготовки костномозговой полости бедренной кости при помощи коробчатого остеотома удаляется губчатая костная ткань из вертельной области (начиная от верхушки большого вертела), при этом задается направление для ножки эндопротеза под углом 15° антеверсии. Дальнейшая техника операции будет зависеть от выбранного типа протеза. При установке бесцементной ножки следующим шагом является рассверливание костномозговой полости сверлами до кортикальной пластинки. Диаметр последнего сверла является ориентиром для окончательного размера бедренного рашпиля, а значит и ножки протеза. По достижении плотной посадки рашпиля направляющая ручка удаляется, на оставшийся в бедренном канале рашпиль одевается пробная шейка и тест-головка, бедро вправляется и проверяется стабильность сустава путем выполнения сгибательно-разгибательных, ротационных движений, отведения и приведения.

При подготовке костномозговой полости для установки цементной ножки сразу после ее вскрытия коробчатым остеотомом, начинается формирование ложа протеза при помощи бедренных распаторов. Наибольший распатор, который плотно вошел в проксимальную часть бедра, будет служить ориентиром для размера протеза. В отличии от бесцементной фиксации, цементная мантия обеспечивает заполнение всех неровностей и плотную посадку имплантата. Все последующие манипуляции по подбору головки бедра и определению стабильности сустава идентичны ранее описанным. После удаления бедренного рашпиля в канале бедренной кости устанавливается костная или полиэтиленовая пробка, которая будет препятствовать распространению костного цемента в дистальном направлении

При установке бесцементной ножки протеза размер последнего рашпиля соответствует размеру имплантата, который плотно внедряется в подготовленное для него ложе. Первичная стабилизация протеза достигается тем, что размер имплантата на 1-1,5 мм больше размера соответствующего рашпиля за счет нанесенного на ножку покрытия.

При установке цементной ножки особое внимание уделяется технике цементирования бедренного канала. После того как была установлена костная или полиэтиленовая пробка, костномозговая полость тщательно промывается и высушивается. Костный цемент вводится ретроградно при помощи цементного шприца. После этого вводится ножка эндопротеза и удерживается в правильном положении до полной полимеризации цемента. Конечным этапом операции является установка выбранной головки, вправление сустава с проверкой его стабильности. Рана закрывается обычным путем с установкой активного дренажа на 24-48 часов.

Больные активизируются на следующий день после операции. До удаления дренажной трубки им разрешаются легкие сгибательные движения в тазобедренном суставе, изометрическое напряжение мышц, присаживание в постели, дыхательная гимнастика. После удаления дренажных трубок больные поднимаются на костыли, при этом обращается особое внимание на правильное положение ноги при подъеме с постели с целью профилактики вывихов сустава. После операции цементного эндопротезирования тазобедренного сустава больные через 6-8 недель переходят на ходьбу с тростью, при установке эндопротеза бесцементной фиксации этот срок увеличивается до 3-х месяцев.

Профессор кафедры военной травматологии и ортопедии
полковник медицинской службы

Р. ТИХИЛОВ

«___» _________ 2003 г.