Внимание! Анкета-заявка оформляется и распечатывается на 1 листе и отправляется вместе с работой

Анкета-заявка

на участие в региональном этапе Всероссийского конкурса профессионального мастерства педагогов «Мой лучший урок»

по ______________________________ направлению
(на 2015/2016 учебный год)

1. Фамилия, имя, отчество автора (полностью) _________________________________

2. Год, месяц день рождения ________________________________________________

3. Место работы___________________________________________________________

полный адрес: индекс________ город _______________ улица____________________

федеральный телефонный код города_____________ телефон/факс _________

e-mail _______________________________________ (указать обязательно)

4.Должность______________________________________________________________

5. Педагогический стаж работы______________________________________________

6. Преподаваемый предмет__________________________________________________

7. Класс проведения урока ___________ количество детей в классе _______________

8. Домашний адрес автора (полностью) индекс _______ город___________________

область___________ федеральный телефонный код города_______________________

телефон______________ сотовый телефон ________________

Е- mail ___________________________ (указать обязательно)

9. Ф.И.О. руководителя образовательной организации __________________________

_________________________________________________________________________

телефон для связи ____________ федеральный код города_______________________

телефон________________факс_________________email:_______________________

(указать обязательно)

С условиями Конкурса ознакомлен(а) и согласен (согласна). Как автор, не возражаю против размещения ОГБУ «РЦРО» конкурсных материалов на безвозмездной основе в сети Интернет, использования их в теле- и радиопередачах и на наружных рекламных носителях на территории Российской Федерации, а также публикаций в печатных средствах массовой информации, в том числе посвященных Конкурсу в некоммерческих целях.

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие ОГБУ «РЦРО» бессрочно использовать мои вышеперечисленные персональные данные и персональные фотографические снимки для составления списков участников Конкурса, опубликования списков на сайте, создания и отправки наградных документов Конкурса, организации и обработке тестирования на электронной площадке, рассылки конкурсных материалов, использования в печатных презентационных/методических материалах Конкурса, предоставления в государственные органы власти, для расчета статистики участия в Конкурсе, организации участия в выставках и социальных рекламных кампаниях. В случае победы в Конкурсе поручаю ОГБУ «РЦРО» передать по электронной почте информацию о моем участии во Всероссийском этапе конкурса педагогического мастерства «Мой лучший урок» организаторам конкурса – Некоммерческой организации «Благотворительный фонд наследия Менделеева»

Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания и может быть отозвано путем подачи мною письменного заявления, за исключением использования персональных данных, срок хранения которых установлен действующим законодательством. Извещать о прекращении обработки моих общедоступных персональных данных не требую.

Дата подачи заявки «___» ______________2015 г.

Подпись конкурсанта _____________ __________________________________

^{Фамилия, имя, отчество полностью}

Руководитель ОО ___________________________

М.П.