Балданова Туяна Солбоновна

Государственное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования

Агинское медицинское училище (техникум)

Документация сестринского процесса

Составлено: студенткой 102группы

Батомункуевой Оюной Баторовной

Методический руководитель:

Балданова Туяна Солбоновна

I Этап

Паспортная часть

Ф.И.О: Хохрякова Александра Геннадьевна

Возраст: 9 лет

Пол: женский

Отделение: детское

Палата: 102

Дата поступления: 17 мая 2010

Врачебный диагноз: Правосторонняя пневмония

Жалобы пациента

Повышение температуры тела до 39 градусов, головная боль, беспокойство, страх.

История заболевания.

Утром 15 мая поднялась температура до 39 С, самостоятельно принимали парацетамол, ожидаемого эффекта не было. На утро 7 мая обратились в поликлинику , к педиатру. Были госпитализированы в детское отделение Новоорловской участковой больницы.

История жизни

Пациентка растет и развивается в хороших условиях.

Перенесенные заболевания: ОРВИ.

Проводимые гемотрансфузии: нет

Гинекологический анамнез: нет

Аллергологический анамнез: Аллергия на порошок и траву, проявляется в виде сыпи по телу.

Наследственность : не отягощена.

Образование: Учится во 2 классе Новоорловской школы.

Трудовая деятельность:

Семья: В семье единственный ребенок. Мама работает ГОК «юридический отдел», юрист-косультант. Мама воспитывает одна.

Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные.

Духовное обследование: верит в Бога.

Психологическое обследование пациента

∙Темперамент: Устойчивый

∙Внимание: сохранено

∙Память : сохранена

∙ Интеллект: соответствует возрасту и образованию.

∙ Черты характера: спокойная, доброжелательная, добросовестная.

∙ Настроение: подавленное

∙ Поведение: спокойное

Первичное сестринское обследование

Дыхание

Субъективные данные

Одышка: нет.

Удушье: нет.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Требуется специальное положение в постели: нет.

Пользуется ингалятором: нет.

Объективные данные

Цвет кожных покровов и слизистых: бледный.

ЧДД: 25 движений в минуту.

Дыхание: нормальное.

АДД:

Пульс: 80 ударов в минуту.

Замечание сестры

Выявленная проблема:

КДС- 0

Питание и питье

Субъективные данные

Жажда: да.

Суточное потребление жидкости 1200 мл

Аппетит: нарушен.

Предпочтение в пище: фрукты, каши.

Погрешности в диете: нет.

Диспепсия тошнота, рвота и т.д.: нет.

Наличие сахарного диабета: нет.

Объективные данные

Рост:132 см.

Вес: 26,900 грамм

Индекс Кетле: 20,4

Питание:

Диета №0

Съемные протезы: нет.

Нарушение жевания: нет.

Нарушения глотания: нет.

Характер рвотных масс:

Гастростома: нет.

Зонд: нет.

Выявленная проблема: нарушение аппетита.

Замечание медсестры:

КДС- 2

Выделение

Субъективные данные

Характер стула: оформленный

Патологические примеси: нет.

Кратность стула: 1 раз в день.

Использует слабительные средства: нет.

Недержание кала: нет.

Мочеиспускание: свободное

Суточное количество мочи до 1000 мл.

Встает ночью: нет.

Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да

Объективные данные

Вздутие живота: нет.

Характер мочи: обычный.

Катетер: нет.

Цистостома: нет.

Отеки: нет.

Выявлена проблема:

Замечание сестры

КДС-0

Сон

Субъективные данные

Сон: не нарушен.

Принимает снотворное: нет.

Нуждается в дневном отдыхе в кровати: да

Постельный комфорт достаточный: да

Нуждается в дополнительной подушке: нет

Объективные данные

Спит ночью: да

Спит днем: да

Выявленная проблема:

Замечание сестры

КДС- 0

Личная гигиена и смена одежды

Субъективные данные

Кожный зуд: нет

Способность самостоятельно: а) умываться, причесываться, ухаживать за полостью

рта: да

б) мыть все тело, (душ, ванна, подмывание)- да

Санитарная обработка нужна : нет

Объективные данные

Заботиться ли о своей внешности: да

Состояние кожи головы, туловища, конечностей: нормальное

Цвет: обычный

Наличие сыпи: нет.

Тургор: нормальный

Слизистые цвет: розовые, дефектов нет

Запах изо рта: нет.

Ногти: аккуратно пострижены.

Волосы: чистые.

Педикулез: нет.

Белье: чистое.

Выявленная проблема:

Замечание сестры

КДС- 0

Поддержание нормальной температуры тела

Субъективные данные

Озноб: нет.

Чувство жара: да

Объективные данные

Температура тела 39С

Выявленная проблема: повышенная температура тела.

Замечание сестры: назначить обильное питье: морсы, отвары, бульоны.

КДС- 3

Безопасность

Субъективные данные

Факторы риска: нет

Аллергия: да

Курение: нет

Алкоголь: нет

Наркомания: нет

Токсикомания: нет

Частые стрессовые ситуации: нет

Гиподинамия: нет

Наличие критических состояний, угрожающих жизни пациента: повышенная температура

Объективные данные

Состояние: удовлетворительное

Ориентация во времени, пространстве, собственной личности: да

Отношение к болезни: объективное

Способность самостоятельно и правильно принимать лекарственные препараты: нет

Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да

Представляет опасность для окружающих: нет

Выявленная проблема: не способна самостоятельно принимать лекарственные препараты.

Замечание сестры: Обучить пациентку правильному приему лекарственных препаратов и обеспечить контроль за приемом препаратов.

КДС- 3

Движение

Субъективные данные

Передвигается самостоятельно: да

Ходит до туалета: да

до столовой: да

Поворачивается в постели: да

Объективные данные

Двигательный режим: постельный

Положение в постели: активное

Костно-мышечная система: развита

Выявленная проблема: проявляет беспокойство по поводу вынужденного постельного режима

Замечание сестры: провести беседу с пациенткой о необходимости постельного режима

КДС- 2

Общение

Субъективные данные

Поддержка семьи: да

Поддержка социально значимых лиц: нет

Разговорный язык: русский

Трудности при общении: нет

Объективные данные

Сознание: ясное

Речь: нормальная

Зрение: нормальное

Слух: норма

Выражение лица: подавленное

Выявленная проблема:

Замечание сестры

КДС- 1

Отдых и труд

Субъективные данные

Трудоспособность сохранена: нет

Досуг:

Выявленная проблема:

Замечание сестры:

КДС- 3

Коэффициент дефицита само ухода

(при первичной оценки)

КДС = 14: 10 = 1.4

Возможность пациента осуществлять само уход

Само уход может осуществлять - частично самостоятельно

Требуется система сестринской помощи

Консультативно обучающая, контролирующая: да

Частично компенсирующая: нет

Полностью компенсирующая: нет

Проблемы пациента

По приоритету

1.Повышенная температура тела

2.Страх

3.беспокойство

План индивидуального сестринского ухода

1.Сестринские диагнозы: повышенная температура тела

Дата: 7 мая 2010 года

Настоящая проблема: повышенная температура тела

Потенциальная проблема: обезвоживание, судороги.

Цели:

Краткосрочные: температура понизится в следствии моих вмешательств, в течении 30 минут.

Долгосрочные: температуры не будет к моменту выписки.

План сестринских вмешательств

1. Уложу пациентку в постель.

2.Назначу обильное питье (морсы, отвары, бульоны).

3.Проведу беседу с мамой о лечебно- охранительном режиме.

4.Буду измерять температуру тела .

5.Выпишу направления на анализы из истории болезни.

6.Подготовлю пациентку к рентгенологическому обследованию грудной клетк

7.Дам по назначению врача лекарственные препараты: Амбробене 0.25 мл.

8.По назначению врача введу sol. Ceftriaxoni 1.0 мл внутримышечно.

2.Сестринские диагнозы: страх

Дата: 7 мая 2010 года

Настоящая проблема: страх

Потенциальная проблема: Нервно- психические расстройства.

Цели:

Краткосрочные: Пациентка успокоится в следствии моих вмешательств через 30 минут

Долгосрочные: Пациентка не будет больше испытывать чувство страха.

План сестринских вмешательств

1.Проведу психологическую беседу о сути ее болезни.

2.Проведу беседу с мамой о необходимости поддержки семьи.

3.Обеспечу контакт с выздоравливающими больными с таким же диагнозом.

План индивидуального сестринского