КАТЕГОРИИ:
АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Методика проведения практического занятия. После проверки исходного уровня знаний (тестовый контроль) приступают к осмотру мышц пояса и свободной верхней конечностиПосле проверки исходного уровня знаний (тестовый контроль) приступают к осмотру мышц пояса и свободной верхней конечности. Студент должен четко представлять расположение мышцы, знать ее начало и прикрепление на костях конечности. Следует помнить, что мышца, как правило, пересекает перпендикулярно ось, вокруг которой осуществляется движение при сокращении данной мышцы. Для образности демонстрации функции мышцу можно сравнить с растянутой пружиной, которая при сжатии стремится приблизить точку прикрепления Частные рекомендации по изучению мышц верхней конечности.Студент должен знать, что передняя группа мышц плеча по функции представлена сгибателями плеча и предплечья. Задняя группа мышц плеча представлена разгибателями плеча и предплечья. При изучении топографии верхней конечности студент должен четко уяснить, что знания топографии верхней конечности необходимы ему Напоминается, что часть мышц фиксирующаяся в пределах плечевого пояса уже изучалась на занятиях «Мышцы спины» (трапециевидная, широчайшая мышца спины, ромбовидная, подниматель лопатки) и «Мышцы груди» (большая и малая, грудные, подключичная, передняя зубчатая). Мышцы, которые предстоит изучить, не имеют непосредственной связи с туловищем. Они протягиваются от лопатки (иногда и ключицы) к плечевой кости и действуют, таким образом, прямо на плечевой сустав. Отведятся латерально края пересеченной вертикальным разрезом трапециевидной мышцы. Выше и ниже лопаточной ости осматриваются плотные фасциальные пластинки, которые, прикрепляясь к ости и краям лопатки, замыкают надостную и подостную ямки, создавая влагалища для одноименных мышц. Разводятся края указанных перерезанных фасций и осматриваются сами мышцы. К нижнелатеральному краю подостной мышцы примыкает малая круглая мышца, располагающаяся в том же костно-фиброзном футляре. Большая круглая мышца лежит в непосредственной близости к двум предыдущим, сразу латеральнее и ниже них, но в собственном фасциальном футляре. В виде довольно мощного округлого мышечного брюшка она следует под лежащей более поверхностно широчайшей мышцей спины. У плечевой кости, вблизи их прикрепления к малому бугорку и его гребню, обе мышцы, обходящие ее изнутри, плотно срастаются друг с другом. Осматривается подлопаточная мышца, занимающая всю одноименную ямку лопатки, расположенную выше и медиальнее двух предыдущих и прикрытая собственным фасциальным листком. Общее направление всех 3-х мышц сходно. Осматривая ход дельтовидной мышцы, начинающейся на широкой площади от ключицы, акромиального отростка и ости лопатки и суживающейся по ходу вниз и латерально к одноименной бугристости плечевой кости, обращается внимание на различное отношение мышечных волокон к плечевому суставу (спереди, сверху, снизу). Перерезанную у мест начала мышцу отводят вниз и рассматривают поддельтовидную синовиальную сумку. При осмотре мышц передней группы плеча при отведенной верхней конечности находят головки двуглавой мышцы плеча. Короткая головка спускается в виде довольно широкого уплощенного брюшка от клювовидного отростка, длинная головка, проходя после своего начала под фиброзным слоем капсулы плечевого сустава, появляется только в межбугорковой борозде, окруженная собственным синовиальным влагалищем, сообщающимся с суставной полостью. В области локтевой ямки, плоское апоневротическое растяжение, отделяющееся от двуглавой мышцы плеча направляется вниз и медиально и вплетается в фасцию предплечья. Клювовидно-плечевая мышца имеет общее начала с короткой головкой двуглавой мышцы и отделяется от нее только дистальнее. Осматриваются стенки и границы подмышечной полости. В области ее задней стенки щель между подлопаточной мышцей, с одной стороны, и большой круглой мышцей (вместе с широчайшим мускулом спины) – с другой, разделяется пересекающей ее длинной головкой трехглавой мышцы плеча на четырехстороннего и трехстороннее отверстия – места прохождения сосудисто-нервных пучков. В состав передней стенки полости входит малая грудная мышца, по отношению к которой выделяются три треугольника (ключично-грудной, грудной, подгрудной), границы которых необходимо вспомнить (они рассматривались на предыдущем занятии). Согнув конечность в локтевом суставе, для уменьшения напряжение мышц, отводится в сторону двуглавая мышца и осматривается лежащая глубже нее плечевая мышца. Меняя положение руки, на задней поверхности плеча определяется положение медиальной, латеральной и длинной головки трехглавой мышцы плеча, обращая внимание на их положение, области начала. Первые две отделены от мышц передней группы медиальной и латеральной межмышечными перегородками, составляющими вместе с собственной фасцией плеча и плечевой костью изолированные друг от друга костно-фиброзные влагалища для мышц передней и задней группы. Небольшая короткая локтевая мышца определяется у латерального надмыщелка плечевой кости. В верхнем отделе средней трети плеча определяется отверстие (щель), которым начинается плече-мышечный канал, формируемый трехглавой мышцей плеча и плечевой костью. Канал спиралеобразно окружает заднюю и латеральную поверхности кости и содержит лучевой нерв с глубокой артерией плеча. На передней поверхности отпрепарированного предплечья на уровне локтевого сустава определяется положение локтевой ямки, в глубину которой уходит сухожилие двуглавой мышцы плеча. Ее края образованы плече-лучевой мышцей снаружи и круглым пронатором изнутри, дно и верхний край представлены плечевой мышцей. Следуя в медиальном направлении, определяется положение круглого пронатора, за ним – лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца , локтевой сгибатель запястья (у самого края локтевой кости.), плечелучевая мышца ( занимающая самое латеральное положение. Под уплощенным сухожилием длинной ладонной мышцы, волокна которой в значительной мере переходят в расширяющийся на кисти треугольной формы ладонный апоневроз, и с обеих сторон от него осматриваются мощные сухожилия поверхностного сгибателя пальцев. При анализе конструкции этих мышц обращается внимание на точки их начала (в том числе и от внутренней поверхности хорошо выраженной собственной фасции предплечья) и прикрепления: сгибатели запястья фиксируются на пястных костях, сгибатели пальцев достигают фаланг, проходя по передней поверхности целого ряда суставов. Для осмотра поверхностного сгибателя пальцев (второй слой передней группы мышц предплечья) разводятся длинная ладонная мышца и локтевой сгибатель запястья. Под поверхностным сгибателем пальцев определяются мышцы третьего слоя передней группы предплечья. Ближе к лучевой кости расположен длинный сгибатель большого пальца, медиальнее – глубокий сгибатель пальцев, а под ними – плоская пластинка квадратного пронатора с поперечным ходом волокон (расположенный в четвертом слое). Между мышцами первого и второго слоев передней группы предплечья обращается внимание на три продольные борозды. Латеральная из них (лучевая), не прикрыта мышцами в нижней части предплечья. Чтобы лучше увидеть медиальную (локтевую), отводится внутрь локтевой сгибатель запястья. Срединная борозда располагается между лучевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев. На ладонной поверхности запястья обращается внимание на мощное утолщение собственной фасции – удерживатель сгибателей, под которым располагаются три костно-фиброзных канала. Самый большой из них, канал запястья, включает общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев и изолированное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Степень распространенности этих влагалищ изучается на музейных инъецированных препаратах. Аналогичным образом осматривается более узкий и короткий лучевой канал, он лежит более поверхностно и содержит сухожилие лучевого сгибателя запястья с его синовиальным влагалищем. Непосредственно кнаружи от гороховидной кости расположен небольшой локтевой канал – место прохождения локтевого сосудисто-нервного пучка. Сухожилия сгибателей пальцев на ладонной поверхности кисти располагаются в фиброзных влагалищах Несколько проксимальнее уровня пястно-фаланговых суставов обращается внимание на выступающий из фиброзного влагалища край синовиального влагалища (в области II-IV пальцев). Указывается, что у этих пальцев синовиальные влагалища изолированы. Внимание акцентируется на непосредственное соединение влагалищ сгибателей V и I пальцев с синовиальными влагалищами, содержащимися в канале запястья. На одном из пальцев осматривается вскрытое фиброзное влагалище, в котором сухожилие поверхностного сгибателя пальцев делится на две ножки и пропускает сухожилие глубокого сгибателя пальцев. Аналогичным образом осматриваются мышцы задней группы предплечья. Сразу латеральнее локтевой ямки найдите плече-лучевую мышцу, под ней – длинный (поверхностнее) и короткий (глубже) лучевые разгибатели запястья. На задней поверхности предплечья поверхностный слой продолжается разгибателем пальцев (включая разгибатель мизинца) и локтевым разгибателем запястья. Осматривая ход сухожилий этих мышц до их прикрепления, обращается внимание на наличие костно-фиброзных каналов тыльной поверхности запястья, на сухожильные перемычки в области пястья, на различия в способах прикрепления сухожилий разгибателей и сгибателей пальцев к фалангам. Осматривая мышцы глубокого слоя задней группы указывается, что сухожилия трех из них группируются в области «анатомической табакерки» – углубления, расположенного кзади и латеральнее основания 1 пястной кости, особо хорошо заметного при отведенном большом пальце. Рельеф его передней стенки определяется ходом сухожилий длинной отводящей мышцы большого пальца и его короткого разгибателя. Сзади «табакерка» ограничена сухожилием косо направленного длинного разгибателя большого пальца. Выше легко определяются уплощенные мышечные брюшки указанных мышц, перебрасывающиеся через локтевую кость. Сухожилие разгибателя указательного пальца сопровождает соответствующую часть разгибателя пальцев. После отведения в сторону лучевых разгибателей кисти на поверхности проксимальной части лучевой кости определяется супинатор. Мышцы ладонной поверхности кисти подразделяются на три группы: мышцы возвышения большого пальца, мышцы возвышения мизинца и средняя группа мышц ладонной поверхности.. Мышцы возвышения большого пальца расположены послойно и достаточно хорошо изолированы друг от друга промежуточными фасциальными пластинками. Короткая отводящая мышца лежит наиболее поверхностно и латерально, под ней короткий сгибатель с его двумя головками, между которыми проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Более кзади видна широкая мышечная пластинка треугольной формы, суживающаяся по ходу к 1 пальцу – его приводящая мышца. В глубине этого возвышения (под короткой, отводящей мышцей) расположена мышца противопоставляющая большой палец. Мышцы возвышения мизинца, расположенны примерно аналогичным образом (за исключением отсутствующей здесь приводящей мышцы). Наиболее поверхностной из них является короткая ладонная мышца, лежащая в верхней части возвышения и не имеющая отношения к подвижности V пальца. Отводящая мышца, короткий сгибатель и противопоставляющая мышца лежат в той же последовательности, что и аналогичные мышцы 1 пальца. Для осмотра мышц средней группы ладони отводится вперед и в сторону ладонный апоневроз (плотную сухожильную пластинку треугольной формы с основанием, направленным вниз, и с вершиной, находящейся в связи с удерживателем сгибателей и сухожилием длинной ладонной мышцы). Под апоневрозом находятся сухожилия сгибателей пальцев, а у их латеральных краев четыре червеобразные мышцы, следующие вдоль сухожилий в виде небольших мышечных жгутиков. В более глубоком слое расположены ладонные межкостные мышцы, а на тыльной поверхности кисти – тыльные межкостные мышцы в одноименных промежутках. Разбирая фасции предплечья и кисти. Обращается внимание на присутствие в области предплечья поверхностной и собственной фасции. Собственная фасция отдает две межмышечные перегородки: переднюю и заднюю латеральные. Таким образом в области предплечья образуются три фасциальных ложа: переднее (для большинства мышц передней группы), заднее (для мышц задней группы), латеральное (для плечелучевой мышцы, длинного и короткого разгибателей запястья). Обращается внимание на утолщения фасции предплечья на ладонной и тыльной поверхностях запястья, выполняющие функцию упоминавшихся выше удерживателей сгибателей и разгибателей запястья и пальцев и принимающие, таким образом, участив в формировании ряда костно-фиброзных каналов, число которых увеличивается за счет дополнительных перемычек, отходящих от глубокой поверхности удерживателей. Разбирая ладонную поверхность кисти обращается внимание на отсутствие поверхностной фасции. Ладонный апоневроз рассматривается как утолщение собственной фасции, которая между мышечными группами отдает латеральную и медиальную межмышечные перегородки отделяя три фасциальных ложа: медиальное, срединное и латеральное. На поверхности межкостных мышц определяется положение ладонной и тыльной межкостных фасций. Фасция тыла кисти обнаруживается над сухожилиями разгибателей пальцев. Перечень анатомических образований, которые студент должен назвать на латинском и показать на препаратах и наглядных пособиях: а) мышцы плечевого пояса:1) дельтовидная мышца; 2) надостная мышца; 3) подостная мышца; 4) подлопаточная мышца; 5) большая круглая мышца; 6) малая круглая мышца; б) мышцы плеча: 1) клювовидно-плечевая мышца; 2) двуглавая мышца плеча; 3) плечевая мышца; 4) трехглавая мышца плеча; 5) локтевая мышца; в) мышцы предплечья: – передняя группа: 1) круглый пронатор; 2) лучевой сгибатель запястья; 3) длинная ладонная мышца; 4) поверхностный сгибатель пальцев; 5) локтевой сгибатель запястья; 6) длинный сгибатель большого пальца; 7) глубокий сгибатель пальцев; 8) квадратный пронатор; – задняя группа:1) плечелучевая мышца; 2) длинный лучевой разгибатель запястья; 3) короткий лучевой разгибатель запястья; 4) разгибатель пальцев; 5) разгибатель мизинца; 6) локтевой разгибатель запястья; 7) супинатор; 8) длинная мышца, отводящая большой палец кисти; 9) короткий разгибатель большого пальца кисти; 10) длинный разгибатель большого пальца кисти; 11) разгибатель указательного пальца; г) мышцы кисти: – мышцы возвышения большого пальца:1) короткая мышца, отводящая большой палец кисти; 2) короткий сгибатель большого пальца кисти; 3) мышца, противопоставляющая большой палец кисти; 4) мышца, приводящая большой палец кисти; – мышцы возвышения мизинца: 1) короткая ладонная мышца; – средняя группа мышц кисти: 1) червеобразные мышцы; 2) ладонные межкостные мышцы; 3) тыльные межкостные мышцы; д) топографические образования и фасции:1) дельтовидная фасция; 2) надостная фасция; 3) подмышечная фасция; 4) фасция плеча; 5) медиальная межмышечная перегородка плеча; 6) латеральная межмышечная перегородка плеча; 7) подмышечная ямка; 8) подмышечная полость, нижняя и верхняя апертуры подмышечной полости, ключично-грудной треугольник, грудной треугольник, подгрудной треугольник, трехстороннее отверстие, четырехстороннее отверстие; 9) канал лучевого нерва (плечемышечный канал); 10) медиальная и латеральная борозды двуглавой мышцы плеча; 11) локтевая ямка; 12) латеральная (лучевая) и медиальная (локтевая) борозды в локтевой ямке; 13) лучевая, срединная и локтевая борозды на предплечье; 14) канал запястья, лучевой и локтевой каналы запястья; 15) каналы под удерживателем разгибателей; 16) фасция предплечья; 17) удерживатель сгибателей;18) удерживатель разгибателей; 19) ладонный апоневроз; 20) фиброзные влагалища пальцев кисти; е) мышцы, группы мышц и сухожилия верхней конечности, рельеф которых студент должен уметь показывать на поверхности тела: дельтовидная мышца, двуглавая мышца плеча, трехглавая мышца плеча, дельтовидная область, подмышечная ямка и ее границы, область плеча, медиальная борозда двуглавой мышцы, латеральная борозда двуглавой мышцы, область локтя, локтевая ямка, локтевая борозда, лучевая борозда; область предплечья, область запястья; область пясти; области возвышений большого пальца кисти и мизинца; передняя группа мышц предплечья, задняя группа мышц предплечья; плечелучевая мышца, сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, сухожилия лучевого и локтевого сгибателей запястья, сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец кисти и короткого разгибателя большого пальца кисти, сухожилие длинного разгибателя большого пальца кисти, сухожилия разгибателей пальцев, мышцы возвышения большого пальца кисти, мышцы возвышения мизинца, мышцы средней группы кисти; ж) синовиальные влагалища: 1) общее синовиальное влагалище сгибателей; 2) влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти; 3) синовиальные влагалища сухожилий пальцев кисти; 4) синовиальные влагалища сухожилий разгибателей кисти и пальцев.
|