Основы психопрофилактики 2 страница

Травматическое слабоумие. Наблюдается у 3—5% перенесших черепно-мозговую травму, у которых преобладает поражение лоб­ных, лобно-базальных и базально-височных областей мозга (Ар­батская Ю.Д., 1971). У некоторых больных травматическое слабо­умие наступает после травматического психоза или является ис­ходом травматической болезни с прогредиентным течением, обусловленным повторными травмами, или результатом развива­ющегося атеросклероза.

При травматическом слабоумии преобладают дисмнестичес-кие расстройства, наблюдаются снижение уровня интересов, вя­лость, аспонтанность, слабодушие У некоторых больных наблю­даются назойливость, эйфория, расторможенность влечений, пе­реоценка своих возможностей, грубая некритичность.

В 1929 г. H.Martland описал энцефалопатию боксеров После неоднократных травм у боксеров наступает состояние, напомина­ющее легкое опьянение, появляется замедленность и неловкость движении, нарушается равновесие, снижаются интеллектуальные возможности В ряде случаев в отдаленном периоде развиваются паркинсонизм или эпилептиформные припадки.

Психические нарушения в позднем возрасте. Психические нару­шения при черепно-мозговой травме у лиц пожилого возраста обычно сопровождаются потерей сознания. В остром периоде преобладают вегетативные и сосудистые расстройства, голово­кружение, колебания артериального давления, а тошнота и рвота встречаются относительно редко. В связи с неполноценностью сосудистой системы часто наблюдаются внутричерепные крово­излияния, которые могут развиваться спустя некоторое время и

Глава 14. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах 181

сопровождаться клинической картиной, напоминающей опу­холь, и проявляться эпилептиформными припадками.

В отдаленном периоде более постоянны стойкие астенические расстройства, вялость, адинамия и различные психопатологичес­кие симптомы. ЧМТ обычно усиливают сосудистую патологию.

14.1.6. Рубрификация состояний по МКБ-10

В МКБ-Ю психические расстройства в связи с травмой голо­вного мозга рассматриваются в разделе «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» F 00—F 09, с уче­том ведущего синдрома.

14.2. Этиология и патогенез

В остром периоде черепно-мозговой травмы все расстройства обусловлены механическим повреждением и отеком мозговой тка­ни, развивающимися гемодинамическими нарушениями и гипо­ксией мозга. Считают, что диффузный невоспалительный отек раз­вивается в первые дни, достигая наибольшей выраженности к сере­дине первой недели. Существует параллелизм между динамикой отека мозга и окончанием травматического психоза (Фауст К.)

Определенное значение придается блокаде проведения им­пульсов в синапсах, сдвигам в медиаторном обмене и нарушению функции ретикулярной формации ствола мозга и гипоталамуса.

При легких травмах мозга наблюдается незначительное нару­шение структуры нервных клеток, которое может не привести к их гибели, функция их через некоторое время восстанавливается; при тяжелых травмах нервные клетки необратимо повреждаются и гибнут, место их замещается либо соединительной тканью (гли-озный рубец), либо жидкостью (киста)

В ряде случаев наблюдается нарушение синаптических связей между нервными клетками — травматическая асинапсия

Патогенез психических нарушений отдаленного периода че­репно-мозговой травмы различен, характер и выраженность рас­стройств обусловлены тяжестью травмы, возрастом больного, до­полнительными вредностями Большое значение имеют повтор­ные травмы, присоединившийся алкоголизм и патологический сосудистый процесс.

Возникновение состоянии помраченного сознания и паро-ксизмальных расстройств связано чаще всего с ликвородинамиче-скими нарушениями и локализацией травматического поражения.

14.3. Дифференциальный диагноз

В остром периоде черепно-мозговой травмы психические нару­шения носят типичный экзогенный характер. Диагностические за­труднения возникают при периодических травматических психозах.

182 Часть III. Частная психиатрия

При аффективных приступах диагностическое значение имеет дис-форический характер аффективных расстройств; при аффективно-бредовых приступах бред в отличие от шизофрении характеризуется простотой и конкретностью, более или менее постоянны жалобы це-ребрастенического характера и регредиентное течение заболевания. Для подтверждения травматического поражения делают рент­генографию черепа. На снимках обнаруживаются травматические изменения в костях черепа. С помощью компьютерной томогра­фии мозга выявляют диффузные изменения, кисты, гидроцефа­лию, скопление крови и ликвора в субдуральном и эпидуральном пространствах.

14.4. Распространенность

Среди причин летальных исходов и инвалидизации населе­ния, наступающих вследствие травм вообще, черепно-мозговые травмы занимают первое место. Смертность не единственная причина, которая делает эту проблему весьма актуальной. Травма приводит к тяжелым последствиям, инвалидизации, психичес­ким дефектам, эпилепсии. У 63—75% детей, перенесших черепно-мозговую травму, в дальнейшем возникают различные состояния, которые ведут к социальной дезадаптации как в учебной, так и в трудовой деятельности.

Считается, что у 80% больных перенесенную черепно-мозговую травму можно оценить как легкую, однако у трети таких больных наблюдаются различные психические и неврологические расстрой­ства, мешающие вернуться к трудовой деятельности (Бадалян Л.О.).

Некоторые авторы отмечают, что у 38% больных, перенесших легкую черепно-мозговую травму, умственные показатели ниже среднего уровня, 58% не могут возобновить работу в течение 16 мес. после черепно-мозговой травмы (Uzzeff В.Р. и др.).

Основной причиной роста числа черепно-мозговых травм во всех странах считается быстрое развитие транспорта. Именно транспортным травматизмом в мирное время обусловлено 52,1 % всех черепно-мозговых травм, на втором месте стоит бытовой травматизм (29,6%), на третьем — производственный (17%) (Бого-лепов Н.К. и др.).

Частота психических нарушении зависит от условий и харак­тера черепно-мозговой травмы. Так, во время Великой Отечест­венной войны эти расстройства наблюдались у 70% лиц, перенес­ших черепно-мозговую травму, а в послевоенные годы — только у 25% больных. Несмотря на то, что при катамнестическом обсле­довании через 2—10 лет различные нервно-психические наруше­ния наблюдались у 90,6% перенесших черепно-мозговую травму, на учете в диспансере такие больные через 20 лет после воины со­ставили 10% от общего числа больных.

Глава 14. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах 183

14.5. Прогноз

Прогноз болезни при черепно-мозговых травмах неоднозна­чен. Д.Е.Мелехов (1947) сформулировал признаки, свидетельст­вующие о благоприятном прогнозе: I) полное стихание основно­го активного травматического процесса и его осложнений и от­сутствие выраженных общемозговых нарушений; 2) локальность поражения и парциальность дефекта психики (изолированные явления выпадения, единственный синдром или нерезко выра­женные изменения психики); 3) сравнительная сохранность ин­теллекта и социально-трудовых установок личности; 4) молодой возраст больного; 5) отсутствие тяжелых сопутствующих нервных и соматических заболевании и выраженных черт психопатии у больного до травмы; 6) своевременное привлечение к труду в со­ответствии с интересами больного и в доступной профессии.

Показателями прогредиентного течения травматического процесса следует считать следующие: I) продолжающееся сниже­ние интеллекта с наступлением у некоторых больных органичес­кого слабоумия; 2) выраженные, стойкие или нарастающие изме­нения личности по органическому типу; 3) длительные или впер­вые возникающие через многие месяцы и годы после черепно-мозговой травмы психозы с галлюцинаторно-параноидными, ипохондрическими и депрессивными синдромами; 4) учащаю­щиеся или впервые возникающие через несколько лет эпилепти-формные проявления; 5) усиливающаяся астенизация больного со снижением работоспособности. Однако длительная терапия и правильное трудоустройство и при прогредиентном течении при­водят к стабилизации и обратному развитию отдельных болезнен­ных симптомов (Дмитриева Т.Б.).

Прогноз при последствиях черепно-мозговой травмы ухудша­ется в связи с присоединившимся алкоголизмом.

14.6. Лечение и реабилитация

В острый период черепно-мозговой травмы терапевтические мероприятия обусловлены тяжестью состояния. Перенесшие да­же легкую травму должны быть госпитализированы и соблюдать постельный режим в течение 7—10 дней, дети и пожилые люди нуждаются в более длительном пребывании в стационаре.

При симптомах, свидетельствующих о повышении внутриче­репного давления, рекомендуется дегидратация (внутримышечно 10 мл 25% раствора сульфата магния, 1% раствор лазикса внутри­мышечно, спинномозговая пункция), при симптомах отека мозга назначают мочевину, маннитол. Для купирования вегетативных расстройств применяются транквилизаторы (седуксен, фенозе-пам и др.), для уменьшения гипоксии мозга рекомендуется окси-

184 Часть III. Частная психиатрия

баротерапия. При продуктивной психопатологической симпто­матике и возбуждении назначают нейролептики и большие дозы седуксена (до 30 мг внутримышечно).

В периоде выздоровления рекомендуется общеукрепляющая терапия, ноотропные средства, витамины, при возбуждении — нейролептики.

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы необходим комплекс терапевтических и реабилитационных мероприятий, который состоит из психотерапии, адекватного трудоустройства и реабилитации больного в социальном плане. Лекарственная тера­пия назначается в зависимости от преобладания в клинической картине той или иной симптоматики. Так, при лечении эпилепти-формных расстройств рекомендуется противосудорожная тера­пия, при аффективных депрессивных расстройствах — антиде­прессанты и т.д.

14.7. Экспертиза

Трудовая экспертиза. Прогноз психических нарушений зави­сит в значительной степени от того, насколько правильно боль­ной выполняет рекомендации и соблюдает режим. При сотрясе­ниях головного мозга в легкой степени рекомендуется временная нетрудоспособность не менее I мес, при средней степени - 1,5-2 мес, при тяжелой — до 4 мес и более. При проведении экспертизы тру­доспособности необходимо учитывать роль реабилитационных мероприятии. Трудоустройство должно соответствовать состоя­нию больного и его возможностям. После черепно-мозговой травмы длительное время сохраняется инертность нервных про­цессов, поэтому в трудовых рекомендациях это следует учиты­вать. Больные не могут выполнять работу, требующую быстрого переключения с одного вида деятельности на другой, противопо­казаны большие физические и интеллектуальные нагрузки.

В связи с тем, что психические нарушения при травматичес­ких нарушениях характеризуются обычно регредиентным течени­ем, группа инвалидности должна пересматриваться.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Экспертное решение при судебно-психиатрическои экспертизе зависит от клиничес­кой картины психических нарушений травматического генеза при совершении общественно опасных действий. Больные, со­вершившие правонарушение в состоянии травматического пси­хоза, выраженного слабоумия, расстроенного сознания, призна­ются невменяемыми. Гражданские акты, заключенные такими больными, признаются судом недействительными.

Глава 15. АЛКОГОЛИЗМ И АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ

Алкоголизм — хроническая болезнь, развивающаяся вследствие длительного злоупотребления спиртными напитками с патологи­ческим влечением к ним, обусловленным психической, а затем и физической зависимостью от алкоголя Термин «хронический ал­коголизм» считается устаревшим, так как острую интоксикацию называют алкогольным опьянением. Алкоголизм сам по себе рас­стройство не психотическое, но при нем могут возникать психо­зы, причиной которых служит как хроническое отравление самим алкоголем, так и вызванные им нарушения метаболизма, в осо­бенности функции печени. Алкогольное опьянение может стать также провокатором эндогенных психозов. На исходной стадии алкоголизма развивается деменция.

15.1. Алкогольное опьянение

Опьянение проявляется психическими, неврологическими и соматическими нарушениями. Их тяжесть зависит не только от дозы алкоголя, но и от скорости его всасывания из желудочно-ки­шечного тракта и от чувствительности к нему организма. Всасы­вание алкоголя происходит в желудке и в тонком кишечнике. Обильная, особенно богатая жиром и крахмалом (картофель) пи­ща замедляет всасывание. Натощак и в присутствии углекислоты (шампанское, газированные напитки) всасывание ускоряется. Чувствительность повышается при утомлении, голодании, недо­сыпании, охлаждении и перегревании Переносимость алкоголя снижена у дегей, инфантильных подростков, стариков и у сома­тически ослабленных людей Она может зависеть от генетических факторов, например от определяющих активность ферментов, перерабатывающих алкоголь. Из-за генетически обусловленной низкой активности этих ферментов некоторым народам Крайне­го Севера присуща крайняя непереносимость алкоголя: от уме­ренных доз у них может наступить опасное для жизни коматозное состояние.

15.1.1. Типичная картина (простое опьянение)

У непьющих эта картина простого опьянения встречается на­иболее часто. В зависимости от тяжести состояния принято выде­лять три степени опьянения.

У лиц с легкой степенью опьянения состояние напоминает ги-поманиакальное и обычно проявляется повышением настроения (эйфория) с чувством довольства, комфорта и желанием общать­ся с окружающими. Люди становятся говорливыми, речь делается громкой и быстрой, мимика утрированной, жесты размашисты­ми, движения порывистыми, но менее точными. Внимание легко

186 Часть III. Частная психиатрия

отвлекается Качество работы, особенно требующей сосредоточе­ния, уху iшлется, но свои возможности человек переоценивает. Отмечаются гиперемия лица, тахикардия, повышение аппетита и растормаживание сексуального влечения. Через 2—4 ч наступает вялость и сонливость. Весь период опьянения вспоминается хо­рошо.

У лиц со средней степенью опьянения отмечаются выражен­ные неврологические нарушения: речь делается смазанной (ди­зартрия), походка — шаткой, при стоянии они покачиваются (атаксия), почерк резко меняется, при пальценосовой пробе про­махиваются. Нередко возникает тошнота и рвота (при развитии алкоголизма их уже не бывает). Настроение неустойчивое: эйфо­рия с бурными проявлениями веселья чередуется с раздражитель­ностью, озлобленностью, склонностью к скандалам и агрессии. Внимание переключается с трудом. Ориентировка в окружающем сохранена. Возбуждение сменяется глубоким сном, за которым следуют разбитость, вялость, головная боль. О некоторых собы­тиях во время опьянения могут помнить смутно.

Тяжелая степень опьянения проявляется прогрессирующим угнетением сознания — от выраженного оглушения до сопора и комы. Во время оглушения опьяневшие стоять не могут (атаксия). Лицо амимично. Рвота опасна аспирацией рвотных масс. Неред­ко недержание мочи и кала. Тело становится холодным, конечно­сти — цианотичными. Оглушение с маловнятным бормотанием или отдельными эмоциональными выкриками переходит в бес­пробудный сон — сопор, во время которого даже старый прием — запах нашатырного спирта — не пробуждает, а лишь вызывает гри­масу и стон (псевдоаффект). В коматозном состоянии исчезает реакция зрачков на свет, а при углублении комы — корнеальный рефлекс, дыхание делается затрудненным, пульс ослабевает. По­сле пробуждения от тяжелой степени опьянения воспоминаний не сохраняется (амнезия). Несколько дней удерживается астения и потеря аппетита.

15.1.2. Атипичная картина опьянения

Атипичная картина опьянения развивается при некоторых ви­дах психопатий (расстройств личности), после перенесенных в прошлом черепно-мозговых травм, мозговых инфекций, нейро-интоксикаций, психических заболеваний, при некоторых хрони­ческих соматических заболеваниях. Атипичному опьянению спо­собствуют также вынужденная бессонница, сильный эмоцио­нальный стресс, а также сочетание алкоголя с другими токсичес­кими и лекарственными средствами.

Дисфорическое опьянение встречается при эксплозивных и эпи-лептоидных психопатиях и акцентуациях характера эпилептоид-

Глава 15. Алкоголизм и алкогольные психозы 187

ного типа, после черепно-мозговых травм, при эпилепсии с изме­нениями личности. Вместо эйфории возникает дисфория — злоб­но-мрачное настроение с желанием «разрядиться» на окружаю­щем. Больные пристают к другим людям, задирают их, наносят побои, иногда жестокие, в драке звереют. Ломают вещи, бьют стекла и посуду. Сексуальная агрессия сочетается с садизмом. В одиночестве могут наносить самоповреждения, особенно порезы.

Депрессивное опьянение характерно для тех, кто вообще скло­нен к депрессиям (циклоидные и сенситивные личности), или для перенесших тяжелые психические травмы, употребляющих алкоголь, чтобы «забыться». Жалобные причитания и плач сопро­вождаются высказываниями о мрачной безысходности, само­упреками, самобичеванием или обвинениями других в несправед­ливости. У больных в состоянии легкого опьянения иногда быва­ет только мрачный вид, они молчаливы, переживания таят в себе. В эти моменты они могут совершать неожиданные для окружаю­щих суицидные действия.

Сомнолентное опьянение встречается у астеничных и ослаблен­ных субъектов, при быстром всасывании алкоголя (газированные напитки), а также при его сочетании с транквилизаторами или клофелином. Эйфория мимолетна или вовсе отсутствует, вегета­тивные нарушения не выражены. После приема алкоголя быстро наступает крепкий сон. Его глубина и продолжительность зависят от степени опьянения, возможен переход в сопор и кому.

Истерическое опьянение возникает при гистрионическом рас­стройстве личности (истерической психопатии) и при истероид-ной акцентуации характера. Проявляется бурной экспрессией — патетическими интонациями, выразительными жестами, позами, утрированной мимикой. Пьяный перед окружающими разыгры­вает спектакль, изображая несчастного и страдающего или выда­ющуюся личность, никем не понятую и т.д. Опьянение может за­вершиться истерическим припадком.

Другие виды атипичного опьянения, например гебефреническое с нелепым хохотом и кривляньем или импульсивными поступка­ми, встречаются довольно редко.

15.1.3. Патологическое опьянение

В редких случаях прием алкоголя (иногда даже небольшого количества крепких напитков у непьющих) вызывает транзитор-ный (кратковременный) психоз. Начало его внезапное, а длитель­ность — от получаса до суток. Протекает с картиной сумеречного состояния или острого параноида.

Сумеречное патологическое опьянение проявляется отрешенным видом больных, которые куда-то стремятся, от кого-то убегают, проявляют агрессию — жестокую и бессмысленную. Движения хо-

188 Часть III. Частная психиатрия

рошо координированы. Сохраняется возможность действий, тре­бующих навыков и даже ловкости. Поэтому на окружающих они не производят впечатление опьяневших, а лишь слегка выпивших. В контакт с ними вступить не удается. Совместная с кем-либо де­ятельность невозможна, все поступки совершаются в одиночку. Действуют молча или с отдельными злобными выкриками. Лицо бледное, зрачки расширены. Все завершается крепким сном (по­рой засыпают в самом неподходящем месте) или полной простра­цией с вялостью и безучастностью к тому, что происходит вокруг, и убеждением, что все, что они натворили, не имеет к ним никако­го отношения. Амнезия обычно бывает полной. Реже сохраняют­ся отрывочные воспоминания, похожие на сновидения: сперва их помнят, а потом забывают. Этот тип патологического опьянения чаще возникает у тех, кто перенес черепно-мозговые травмы, бо­лен эпилепсией или при эпилептоидной психопатии.

Параноидное патологическое опьянение отличается внезапным, как озарение, бредовым толкованием происходящего вокруг. С ним могут быть связаны иллюзии, реже слуховые и зрительные галлюцинации. Обычно преобладает страх: считают, что окруже­ны бандитами, террористами, что их хотят убить и т.д. Реже пре­обладает бред отношения или воздействия. Содержание бредовых переживаний нередко связано с ранее виденным или от кого-то услышанным, но произведшим большое впечатление. Как прави­ло, наблюдаются также некоторые изменения сознания: отдель­ные периоды времени или эпизоды полностью выпадают из па­мяти, другие, наоборот, могут запоминаться своей необычной яр­костью, видением малейших деталей. Все завершается обычно не сном, а состоянием прострации.

15.1.4. Лечение

Легкое опьянение лечения не требует. Неукротимую рвоту можно прервать внутримышечными инъекциями галоперидола, тералена (алимемазина). При коллаптоидном состоянии показа­но внутривенное вливание кофеина с глюкозой. Дисфорическое возбуждение устраняется инъекцией сибазона (седуксена). При сопоре и коме наиболее эффективно внутривенное вливание бе-мегрида с кофеином, кордиамином и глюкозой, а также интен­сивная дезинтоксикация (капельные внутривенные вливания глюкозы, реополиглюкона, гемодеза, диуретиков).

15.1.5. Экспертиза

Осуществляется на основании клинических признаков опьяне­ния и специальных диагностических приемов. Наиболее важными среди последних является определение содержания алкоголя в кро­ви. В норме у здоровых непьющих людей постоянно содержится в

Глава 15. Алкоголизм и алкогольные психозы 189

крови до 0,02% о (до 0,02 г/л) «эндогенного алкоголя» — продукта естественного метаболизма. Тяжесть опьянения зависит от кон­центрации в крови этанола. Распространена ориентировочная схема оценки тяжести опьянения по содержанию алкоголя в кро­ви (в г/л):

до 0,3 — опьянения нет

0,3—1,5 —легкое опьянение

1,3—3,0 — опьянение средней степени

3,0—5,0 —тяжелое опьянение

6,0 и выше — опасное для жизни

Наиболее точным специфичным и чувствительным методом оп­ределения алкоголя в крови служит газожидкостная хроматография.

Для предварительного заключения используются малоспеци­фичные качественные пробы обнаружения алкоголя в выдыхае­мом воздухе (дуют в раствор через трубку в течение 15-20 с).

Реакция Рапопорта состоит в том, что под действием продува­емого алкоголя обесцвечивается розовый 0,5% раствор калия пер-манганата с добавлением капель серной кислоты. Однако обесцве­чивающее действие проявляют также содержащийся в выдыхае­мом воздухе ацетон (больные сахарным диабетом!), бензин, эфир.

Реакция Мохова—Шинкаренко ставится в специальных стеклян­ных индикаторных трубочках, содержащих мелкозернистый сили-кагель, обработанный хромовым ангидридом и серной кислотой. Перед употреблением обламывают оба конца запаянной трубочки и дуют через широкий конец. От алкоголя желтая окраска меняет­ся на зеленую или голубую, от бензина — на коричневую.

Состояние опьянения диагностируют наркологи, психиатры и неврологи, а в их отсутствие — врачи других специальностей (не­редко дежурные врачи приемных покоев). Освидетельствование проводится по направлению органов милиции или учреждений, где работает подэкспертный. В направлении должны быть указа­ны фамилия, имя, отчество, дата и час выдачи направления, фак­ты, заставившие заподозрить опьянение, и куда следует передать заключение.

15.2. Алкоголизм

Пьянство как предшественник алкоголизма. Многократное и даже довольно регулярное употребление алкоголя в дозах, вызы­вающих выраженное и даже сильное опьянение, само по себе не является алкоголизмом как болезнь, если не сопровождается ха­рактерными для этого заболевания признаками. В развитых стра­нах не более 10% взрослой популяции относится к абсолютным трезвенникам — полностью воздерживающимся от спиртных на­питков. Пьянством принято считать такие многократные и регу­лярные выпивки, которые наносят явный ущерб соматическому

190 Часть III. Частная психиатрия

здоровью или создают социальные проблемы на работе, в семье, в обществе. Ему нередко дают разные названия: «злоупотребление алкоголем», «бытовое пьянство», «донозологическии алкого­лизм» и др

Алкоголизм обычно развивается после нескольких лет пьянства (злокачественные формы даже за год—два). Однако некоторые лица могут пьянствовать многие годы без развития у них алкоголизма

15.2.1. Стадии алкоголизма 15.2.1.1. Первая стадия (стадия психической зависимости)

Патологическое влечение к алкоголю (его также называют «пер­вичным», «обсессивным») является главным среди начальных признаков. Алкоголь становится средством, постоянно необходи­мым, чтобы поднять настроение, чувствовать себя уверенно и свободно, забыть о неприятностях и невзгодах, облегчить контак­ты с окружающими, эмоционально разрядиться.

Психическая зависимость от алкоголя основывается на этом влечении. Суть ее состоит в том, что выпивки делаются главным интересом в жизни: все помыслы сосредоточиваются на них, при­думываются поводы, изыскиваются компании, всякое событие прежде всего рассматривается как причина для выпивки. Ради этого забрасываются другие дела, развлечения, хобби, не сулящие застолий, знакомства. На спиртное тратятся деньги, предназна­ченные на самое необходимое Выпивки становятся регулярными — по 2—3 раза в неделю и чаще.

Кроме патологического влечения и психической зависимос­ти, остальные признаки являются менее постоянными и поэтому менее надежны для диагностики алкоголизма

Повышение толерантности к алкоголю, т.е. минимальной его дозы, способной вызвать хотя бы легкое опьянение (или, наобо­рот, максимальной дозы, не вызывающей его), на первой стадии достигает того, что для опьянения требуется доза в 2—3 раза боль­шая, чем прежде. Однако после длительного перерыва в выпивках толерантность может падать. В подростковом и юношеском возра­сте она может расти без алкоголизма за счет физического разви­тия, увеличения массы тела Наиболее точная оценка толерантно­сти может быть сделана по минимальному содержанию алкоголя в крови, когда очевидны первые признаки опьянения. В США толе­рантность считается повышенной, если нет опьянения при 1,5 г/л.

Утрата количественного и ситуационного контроля проявляет­ся тем, что, начав пить, люди не могут остановиться и напивают­ся до тяжелого опьянения (т.е. в опьянении патологическое вле­чение к алкоголю еще более усиливается), а также тем, что пере­стают учитывать ситуацию, когда появление в нетрезвом виде грозит серьезными неприятностями. Но иногда контроль утрачи-

Глава 15. Алкоголизм и алкогольные психозы 191

вается только на II стадии алкоголизма. Изредка, особенно при эпилептоидных психопатиях и акцентуациях характера, встреча­ется изначальное отсутствие количественного контроля, с первых опьянений возникает неудержимое желание напиваться «до от­ключения». Подростки и молодежь иногда пренебрегают ситуа­цией из-за бравады.

Исчезновение рвотного рефлекса, который является защитным (из желудка удаляется часть алкоголя), свидетельствует о привы­кании к большим дозам. Однако у 5—10% этот рефлекс может из­начально отсутствовать. Тогда большая доза алкоголя вызывает беспробудный сон, сопор, кому.

Блекауты (палимпсесты)^ — выпадение из памяти отдельных периодов опьянения, во время которых сохранялась способность действовать и говорить и даже не производить на других впечат­ление сильно опьяневших. Этот феномен появляется в одних слу­чаях на первой, в других — на второй стадии алкоголизма. У тех, кто перенес черепно-мозговые травмы или болен эпилепсией, а также при эпилептоиднои психопатии и акцентуации характера блекауты могут появляться с первых в жизни сильных опьянений.

15.2.1.2. Вторая стадия (стадия физической зависимости)

Физическая зависимость от алкоголя служит основным при­знаком II стадии. Суть ее состоит в том, что регулярное поступле­ние алкоголя в организм становится необходимым условием для поддержания измененного гомеостаза — постоянства внутренней среды Многолетние постоянные выпивки приводят к перестрой­ке биохимических процессов. Например, резко активизируется ферментная система, участвующая в переработке алкоголя. На­пример, у непьющих около 80% всосавшегося алкоголя разруша­ется алкогольдегидрогеназной печени, около 10% — каталазой в других тканях и еще 10% выводится с выдыхаемым воздухом, мо­чой и калом. По мере развития алкоголизма активность каталазы возрастает — на II стадии до 50% уже инактивируется ею. Повы­шается также активность аспартат- и аланинаминотрансфераз и других ферментов, происходят иные сдвиги, касающиеся биоло­гически активных веществ (катехоламинов, кинуренинов и др.), которые предназначены для биохимической адаптации к посто­янному поступлению больших доз алкоголя.

Компульсивное (вторичное, неодолимое) влечение основывается на физической зависимости. Оно сравнимо с голодом и жаждой. Алкоголь делается насущной потребностью. Его отсутствие вызы­вает болезненные расстройства.

1 Blackout (англ ) — временное затемнение, pahmpseston biblion (древне-греч ) — рукопись на пергаменте на месте прежнего стертого или соскобленно­го текста

192 Часть III. Частная психиатрия

Абстинентный синдром — болезненное состояние, возникаю­щее вследствие прекращения поступления привычной дозы алко­голя. Его особенность состоит в том, что все нарушения на время устраняются или смягчаются приемом спиртных напитков. Аб­стиненция проявляется психическими, неврологическими и со­матическими расстройствами. Астения, раздражительность, бес­причинная тревога сочетаются с бессонницей или беспокойным сном и кошмарными сновидениями. Характерны мышечный тре­мор (особенно крупноразмашистый пальцев рук), чередование озноба и проливного пота, жажда и утрата аппетита. Больные жа­луются на головную боль и сердцебиение. Артериальное давление нередко повышено, иногда значительно. В зависимости от типа акцентуации характера могут проявляться дисфория, истеричес­кое поведение с демонстративными суицидными попытками или депрессии с истинными суицидными намерениями, паранойяль­ные идеи ревности, преследования, отношения. В тяжелых случа­ях могут развиваться алкогольный делирий («белая горячка») и судорожные припадки («алкогольная эпилепсия»).