Основы психопрофилактики 4 страница

204 Часть III. Частная психиатрия

Предлагается также применение осмотических диуретиков (мочевина, маннитол, уроглюк). Все это предназначено для уско­рения окисления и выведения из организма продуктов нарушен­ного обмена, в частности накопившегося ацетальдегида

Устранение тягостных симптомов абстиненции достигается с помощью различных психотропных и других лекарств. При тре­воге и беспокойстве применяются реланиум, сонапакс, хлорпро-тиксен, рисполепт, а если тревога сочетается с депрессией — ами-триптилин или коаксил. При бессоннице хорошее действие ока­зывает реладорм или сочетание эуноктина (радедорма) с феназе-памом При выраженных вегетативных расстройствах (пот, озно­бы, сердцебиения) более показаны грандаксин или пирроксан. При ярких красочных сновидениях и особенно при гипнагогиче-ских (в момент засыпания или пробуждения) галлюцинациях (уг­роза развития алкогольного делирия) необходимо использовать тизерцин. Если абстиненция проявляется дисфорией с гневливо­стью, то наиболее эффективен неулептил.

Купирование явлении абстиненции не избавляет от патологи­ческого влечения к алкоголю, которое еще долго способно оста­ваться сильным и устойчивым, а в определенный период даже резко усиливаться. Поэтому после купирования абстиненции приступают к лечению, направленному на устранение психичес­кой зависимости.

15.2.9.3. Лечение при алкогольной деградации

Кроме лечения абстиненции, нередко тяжелой и грозящей развитием алкогольного делирия, и терапевтических мер, направ­ленных на подавление сильного патологического влечения, необ­ходимой бывает также терапия соматических осложнений алкого­лизма. Заболевания печени и сердца становятся противопоказа­ниями для тетурам-алкогольных проб и условно-рефлекторной терапии. Нередко возникающие псевдоабстиненции рекоменду­ется лечить психотропными средствами (реланиум, амитрипти-лин, феназепам, сонапакс) Необходимо длительное общеукреп­ляющее лечение, особенно большие дозы витаминов группы В и аскорбиновой кислоты.

При нарушениях памяти и заметном интеллектуальном сни­жении проводят курсы лечения ноотропилом (пирацетам). Одна­ко высказываются суждения, что ноотропные средства могут уси­ливать патологическое влечение к алкоголю.

15.2.9.4. Организация лечения и реабилитация

Лечение проводится в наркологических стационарах, полуста­ционарах, диспансерах и кабинетах.

Разрешается анонимное добровольное лечение в платных ме­дицинских учреждениях При II и III стадии алкоголизма лечение

Глава 15. Алкоголизм и алкогольные психозы 205

лучше начинать в стационаре, а затем продолжать в полустацио­наре или в диспансере. При I стадии алкоголизма при желании лечение сразу можно начинать амбулаторно.

Реабилитация осуществляется методами психотерапии и со-циотерапии (трудотерапия, культтерапия и др.). Цель ее — трудо­вая и семейная адаптация (содействие в трудоустройстве, семей­ная психотерапия). Используются клубы бывших пациентов, об­щества анонимных алкоголиков и сходные с ними организации.

15.2.10. Профилактика

Профилактика алкоголизма может быть разделена на государ­ственно-общественную и медицинскую (гигиеническую).

Административными и законодательными мерами государство стремится регулировать потребление алкоголя с тем, чтобы ог­раничить пьянство и снизить распространенность алкоголизма, которые наносят обществу и материальный, и моральный ущерб. На протяжении истории человечества неоднократно предпринимались крайние меры — полное запрещение продажи и даже употребления спиртных напитков. Еще в VII в. основа­тель ислама Мухаммед (Магомет) запретил мусульманам упо­требление алкоголя, что было отражено в коране. Это повело к тому, что на многие века мусульманские страны стали очагом наркоманий (опии, гашиш). Полный запрет продажи алкоголя («сухой закон») вводился в России в начале первой мировой войны, в США — в 20-е годы, он приводил только к расцвету черного рынка, распространению наркоманий и росту связан­ной с ними преступности, самогоноварению, отравлению сур­рогатами. К тому же государственная казна лишалась сущест­венного источника дохода.

Необходимы рациональные административные и юридичес­кие меры, регулирующие потребление спиртных напитков. Должно строго преследоваться появление в нетрезвом виде в об­щественных местах, на работе, прогулы в связи с пьянством, су­рово наказываться зачинщики пьяных скандалов и драк Особен­но строго должно наказываться вождение транспорта или выпол­нение любой работы в нетрезвом состоянии, создающее опас­ность для жизни и здоровья других людей. При совершении пра­вонарушении алкогольное опьянение рассматривается судом как отягчающее обстоятельство Официально существующий до сих пор у нас запрет на продажу всех спиртных напитков лицам в возрасте до 21 года практически трудно выполним и лишь вызы­вает у молодежи протест. В ряде европейских стран крепкие спиртные напитки разрешается продавать лицам с 18 лет, а сла­бые (пиво) — с 16 лет.

206 Часть III. Частная психиатрия

Медицинская профилактика главным образом основывается на санитарном просвещении — разъяснении вреда и опасности зло­употребления алкоголем для здоровья и благополучия людей. На­иболее эффективно использование средств массовой информа­ции (в особенности телевидения), если передачи готовятся совме­стно опытным режиссером и врачом-наркологом. Чем эмоцио­нальнее, чем более связана с событиями текущей жизни и художе­ственнее информация, тем она действеннее. Антиалкогольное просвещение рассчитано в основном на непьющих или умеренно потребляющих алкоголь. Эффективность лекций всегда наимень­шая. Групповые дискуссии более действенны, но в них охотнее участвуют непьющие и страдающие от пьянства близкие.

Существуют две принципиальные установки антиалкоголь­ного просвещения — на полную трезвенность и на «культурное», ограниченное употребление алкоголя. Полное воздержание от алкоголя достижимо лишь среди определенных контингентов (члены общества трезвости, бывшие алкоголики, страшащиеся рецидива, спортсмены и культуристы). Для широкой популяции более приемлемо ограниченное потребление алкоголя, допуска­ющее в определенных условиях легкую степень опьянения. Ме­дицинская информация должна дать сведения о соматических болезнях или ситуациях, где даже такое употребление должно быть полностью исключено (например, беременность, кормле­ние грудью ребенка).

Группы высокого риска развития алкоголизма могут выявляться по разным признакам — социальным (члены семьи или непосред­ственное окружение больных алкоголизмом, представители неко­торых профессий, постоянно имеющие контакт со спиртом или алкогольными напитками), психологическим (разработаны спе­циальные тесты для массовых обследований), биологическим (например, потомство больных алкоголизмом). К группе высоко­го риска относятся все злоупотребляющие алкоголем (пьянство без зависимости).

Эти группы требуют специального внимания. Наиболее эф­фективным считается привлечение их в общества, сочетающие групповые дискуссии под руководством нарколога и психолога с организацией привлекательного для них проведения досуга.

15.3. Алкогольные (металкогольные) психозы

Эти психозы возникают не как прямое следствие хроническо­го отравления алкоголем, а как результат эндогенной интоксика­ции вследствие поражения внутренних органов и нарушений ме­таболизма, вызванных тем же алкоголем. Считается, что психоза­ми заболевают около 10% больных алкоголизмом. Психозы чаще всего развиваются на III стадии, но встречаются и на 11 стадии.

Глава 15. Алкоголизм и алкогольные психозы 207

15.3.1. Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens)

В большинстве случаев делирий начинается не на высоте за­поя, а через 2—4 сут после того, как пьянство было прервано — на фоне развертывающейся абстиненции. Поэтому в зарубежной психиатрии распространено название «делирий воздержания» или «абстиненция с делирием». Однако этот психо j может возникнуть и на высоте запоя Нередко делирию предшествует острое инфек­ционное заболевание или обострение хронической инфекции.

Предвестники делирия (прсдделириозное состояние) длятся несколько часов. Обычно к вечеру тревожно-тоскливое настрое­ние, свойственное абстиненции, сменяется аффективной лабиль­ностью: угнетение чередуется с эйфорией, тревога — с апатией. Взбудораженность, непоседливость, говорливость сочетаются с наплывом ярко представляемых красочных воспоминаний. Появ­ляются иллюзии: висящая одежда принимается за человека, в узо­рах и пятнах видятся чьи-то лица. Заставляя больного на что-ли­бо пристально смотреть или надавливая на веки закрытых глаз (симптом Липманна), можно словесным внушением вызвать у него видения.

Затем наступает полная бессонница. Нарастают беспокойст­во, тревога и страх. Появляется главный симптом делирия — яр­кие зрительные галлюцинации. Обычно видят то, что когда-то вызывало отвращение или страх: полчища насекомых, крыс, мы­шей, змей, отвратительных чудовищ, а также бандитов, террори­стов, грозящих оружием расправы. В старину верующие во время делирия, как правило, видели чертей («напился до чертиков»). Слуховые галлюцинации тематически связаны со зрительными: слышатся крики, угрозы, шипение змей. Среди тактильных гал­люцинаций характерно ощущение инородного тела во рту — его стараются выплюнуть или вытащить пальцами. Больной все ви­димое принимает за реальность и ведет себя соответственно: к че­му-то присматривается, прислушивается, заглядывает под стол, что-то ловит. Может броситься бежать, спасаясь от кого-то, при этом выброситься из окна, попасть под транспорт, может на кого-то внезапно напасть сам, защищаясь от кажущихся врагов. Речь обычно состоит из отрывочных эмоциональных высказываний, связанных с галлюцинациями. В окружающем (месте и времени) дезориентированы, но самосознание сохранено.

Делирий сопровождается мышечным тремором, чередовани­ем озноба и пота, тахикардией, резкими колебаниями артериаль­ного давления, одышкой, часто желтушностью склер. От тела ис­ходит специфический неприятных запах («потеющих ног»). Тем­пература тела повышена — от субфебрильной до 38—39°С. Посте-

208 Часть III. Частная психиатрия

пенно нарастают обезвоживание, ацидоз, азотемия Отмечается лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

В тяжелых случаях температура тела достигает 40°С и выше. Двигательное возбуждение ограничивается постелью. Усилива­ется тремор, появляются стереотипные движения рук: ощупы­вание, стряхивание, разглаживание чего-то на теле. Речь состо­ит из маловнятного бормотания (мусситируюший делирии). Появляются патологические рефлексы, ригидность затылка. Нарастает обезвоживание. Смерть наступает от коллапса или от присоединившейся пневмонии.

Неблагоприятным считается также «профессиональный дели­рий», когда больной имитирует свою постоянную рабочую деятель­ность. Этот делирии нередко сменяется корсаковским психозом.

Длительность делирия составляет от 2 до 8 сут. Нередко днем бывает облегчение, а ночью — ухудшение. Выздоровление часто наступает после глубокого продолжительного сна. Амнезия пе­риода психоза отличается избирательностью: больные лучше по­мнят галлюцинаторные переживания, хуже - реальные события и свое поведение.

Дифференциальный диагноз проводится с делириями при дру­гих интоксикационных психозах. Трудности могут возникнуть, когда некоторые галлюциногенные вещества употребляют вместе с алкоголем. На алкогольную природу делирия указывают нали­чие II или III стадии алкоголизма и абстинентного синдрома пе­ред делирием. На I стадии алкоголизма делирий, как правило, вы­званы другими токсическими веществами.

Патогенез усматривается в аутоинтоксикации вследствие ал­когольного поражения печени. От токсических продуктов обмена страдают высшие центры вегетативной регуляции диэнцефаль-ной области. До поры до времени вредоносное действие аутоин­токсикации компенсируется, но под влиянием абстиненции или острого соматического заболевания может наступить срыв.

Патологическая анатомия характеризует тяжелые смертельные случаи. Обнаруживают набухание мозга, иногда точечные кровоизли­яния в нем, жировое перерождение печени и признаки кардиопатии.

Прогноз неблагоприятен при делирии мусситирующем (высо­кая смертность) и профессиональном (корсаковский психоз впоследствии). Однако и при типичном делирии смертность до­стигает 15%. При продолжении злоупотребления алкоголем дели­рии склонны повторяться.

Лечение осуществляется средствами психотропными, дезин-токсикационными и нормализующими метаболизм, водно-соле­вое равновесие, устраняющими нарушения сердечной деятельно­сти, дыхания и высокую гипертермию.

Глава 15. Алкоголизм и алкогольные психозы 209

Из психотропных средств наиболее употребительны влива­ния реланиума, малые дозы галоперидола, дроперидола, которые на время устраняют возбуждение и галлюцинации. Аминазин и гизерцин опасны коллапсами. С целью дезинтоксикации ис­пользуют гемосорбцию, внутривенные капельные вливания ге-модеза, реополиглюкина. Прибегают к вливанию тиоловых пре­паратов (унитиол, тиосульфат натрия), изотонического раствора. Сердечная деятельность поддержиЕ$ается кордиамином и коргли-коном. Рекомендуются большие дозы витаминов группы В. Ле­чение обычно осуществляется в специальных палатах интенсив­ной терапии.

15.3.2. Алкогольный слуховой галлюциноз

Алкогольный слуховой галлюциноз проявляется наплывом слуховых вербальных галлюцинации. Слышатся диалоги двух лю­дей или голоса множества лиц. Они говоря! между собой или об­ращаются к больному. Одни его бранят, осуждают за пьянство и другие пороки, грозят, издеваются, насмехаются, другие же могут его защищать, оправдывать, давать полезные советы. Вначале больной живо реагирует на то, что слышит, вступает с голосами в пререкания. Если галлюциноз становится хроническим, то боль­ной привыкает к голосам и даже старается их диссимулировать.

Сознание остается ясным — ориентировка во времени и месте полностью сохраняется. Поведение внешне может быть ненару­шенным, сохраняются не только бытовые, но и профессиональ­ные навыки. Иногда со временем к галлюцинациям появляется критика: больные тяготятся ими, хотят от них избавиться.

Галлюциноз может сопровождаться появлением бреда или протекать без него. Галлюциногенный бред содержит идеи отно­шения и преследования. Всюду видятся враги, злые козни, отсю­да возникают постоянная настороженность и недоверие. Бред це­ликом основан на содержании галлюцинаций.

Течение бывает различным. Острый слуховой галлюциноз длится от нескольких часов до 2—3 нед, обычно сопровождается тревогой и растерянностью. Часто слышатся неразборчивая речь, гул толпы, гудение, жужжание или звон (акоазмы — элементар­ные слуховые галлюцинации). Протрангированным (затяжным) галлюцинозом называют случаи продолжительностью в несколь­ко месяцев Хроническим считается галлюциноз, если он длится более полугода.

Слуховые галлюцинозы встречаются значительно реже делириев.

Патогенез неясен. Предполагается, что перенесенные в про­шлом черепно-мозговые травмы, мозговые инфекции и нейроин-токсикации могут играть роль предрасполагающего фактора.

210 Часть III. Частная психиатрия

Лечение, помимо собственно антиалкогольной терапии, вклю­чает психотропные средства с антигаллюцинагорным действием (галоперидол, флюанксол, рисполепт).

15.3.3. Алкогольная паранойя (бред ревности)

Это относительно редкое психическое расстройство, встреча­ющееся у мужчин с паранойяльной или эпилептоиднои акценту­ацией характера в преморбидном состоянии. Бред развивается постепенно Сперва в опьянении или во время абстиненции боль­ные начинают обвинять жену или сожительницу в неверности. Первоначально эти обвинения могут казаться окружающим прав­доподобными Затем упреки становятся все более нелепыми. Больные начинают постепенно следить за женой, подвергают ее постыдным проверкам, понуждать к признаниям, предъявлять надуманные доказательства «измен» От посторонних идеи ревно­сти они могут умело скрывать Обычно не проявляют никакой аг­рессии в отношении мнимых соперников — во всем винят жену. В патогенезе бреда определенную роль играют снижение сексуаль­ной потенции, обычное при алкоголизме II—III стадии, а также конфликтные отношения и отчуждение между супругами из-за пьянства больного.

Лечение, кроме антиалкогольного, направлено надезактуали-зацию бреда посредством антипсихотических нейролептиков (трифтазин, этаперазин, галоперидол, мажептил)

15.3.4. Алкогольный параноид (бред преследования)

Бред преследования описан И В Стрельчуком в 1949 г На фо­не бессонницы, тревоги и страха больному начинает казаться, что его собираются убить — застрелить, зарезать в подъезде дома, за­давить на улице. Они страшатся всех незнакомых и малознако­мых, а также тех, с кем у них раньше были конфликтные отноше­ния. С бредом связаны иллюзии в оттопыренном кармане встречного угадывается очертание пистолета, в блеснувшем в чьих-то руках каком-то металлическом предмете — нож. Слова других, сказанные между собой, относят к себе и превратно пере­толковывают. Иногда им слышатся угрозы. Поведение определя­ется бредом. Дома они запираются, ищут спасения в уходе в неиз­вестные места («бредовой дрейф»), прячутся или обращаются за защитой в милицию. Но агрессию в отношении мнимых пресле­дователей проявляют редко

Психоз длится от нескольких дней до 2—3 нед. Если бред затя­гивается на месяцы, то бредовые подозрения становятся избира­тельными, они сосредоточиваются на лицах, с которыми ранее были в плохих отношениях и в злых намерениях которых находят определенные причины.

Глава 15. Алкоголизм и алкогольные психозы 211

Алкогольный параноид отличают от спровоцированного ал­коголем параноидного приступа шизофрении тем, что бред пре­следования не сопровождается другими видами бреда (воздейст­вия, инсценировки и т.д.)

Лечение то же, что при алкогольной паранойе. При страхе и гревоге показаны иньекции реланиума, тизерцина.

15.3.5. Алкогольные энцефалопатические психозы

Эти психозы сопровождаются выраженными неврологически­ми и соматическими расстройствами. Встречаклся во II—III стадии алкоголизма Нередко им непосредственно предшествует делирий. Иногда делирии переносились ранее, притом неоднократно.

Острая алкогольная энцефалопатия Гайе—Вернике. Эта энцефа­лопатия обычно следует за мусситирующим делирием. Состояние больного становится крайне тяжелым. Температура тела в течение суток колеблется от субфебрильной до 40°С и выше, нарастают обезвоживание, тахикардия, одышка, падает артериальное давле­ние, возможны коллапсы Оглушение, проявляющееся в том, чго больной с трудом понимает обращенную к нему речь, вяло и с за­держкой реагирует на окружающее, постепенно переходит в бес­сознательное состояние. Характерны разнообразные неврологи­ческие нарушения: симптомы орального автоматизма (сосатель­ный и хоботковый рефлексы), хватательные рефлексы, спонтан­ный нистагм, гиперкинезы. В последующие дни появляются про­лежни. В одних случаях через 10—15 дней наступает смерть, вдру-[ их соматическое состояние улучшается, но оглушение сменяется корсаковским психозом.

Корсаковский психоз. Этот психоз назван по имени выдающе­юся московского психиатра С.С Корсакова, описавшего это пси­хическое расстройство. Данному психозу обычно предшествует алкогольный делирии или энцефалопатия Гайе—Вернике. Харак­терна триада симптомов фиксационная амнезия, конфабуляции и амнестическая дезориентировка. Фиксационная амнезия про­является невозможностью запомнить текущие события при со­хранности памяти на прошлое, особенно далекое. Можно множе­ство раз повторять больному свое имя, но через несколько фраз он его забывает. Человека, с которым не раз встречался в послед­ние дни, воспринимает как впервые увиденного. Конфабуляции (выдумки, прикрывающие описанные нарушения памяти) осо­бенно выступают при расспросах больного о том, где он только что или вчера был, с кем встречался и т.д. («Вчера ездила на дачу и собирала цветы», — заявляет посредине зимы больная, уже не­сколько месяцев не покидавшая больницу). Из-за фиксационной амнезии больные дезориентированы в месте и времени: не могут

212 Часть III. Частная психиатрия

понять, где они находятся («В какой-то больнице», — отвечает больная, оглядев окружающую обстановку и видя персонал в бе­лых халатах), неспособны назвать сегодняшнее число, месяц, день недели, сказать, обедали они сегодня или нет, и т.д Но преж­ние навыки хорошо сохраняются, давних знакомых узнают сразу.

Психоз протекает хронически — многие месяцы и даже годы. Под влиянием лечения и времени постепенно наступает улучшение.

Диагностируя корсаковский алкогольный психоз, следует иметь в виду, что подобный же синдром может развиться вследст­вие отравления угарным газом, после повешения, у перенесших клиническую смерть и реанимированных

Патогенез энцефалопатических психозов считается сходным с патогенезом тяжелого делирия. Особое значение придается дефи­циту витаминов группы В Для энцефалопатии Гайе-Вернике ха­рактерно множество точечных кровоизлияний в стволе мозга, особенно в сосцевидных телах

Лечение при острой энцефалопатии сводится к дезинтоксика­ции, мерам по поддержанию гомеостаза, сердечной деятельности, дыхания. Рекомендуется внутримышечное введение больших доз витаминов группы В Те же витамины, а также ноотропные сред­ства показаны при корсаковском психозе.

15.3.6. Экспертиза

При корсаковском психозе, хроническом алкогольном галлю­цинозе и хроническом параноиде трудоспособность утрачивается и возникает необходимость в определении инвалидности

При всех психозах в момент совершения общественно опас­ных действий больные признаются невменяемыми и нуждающи­мися в принудительном лечении. При экспертизе лиц, в прошлом перенесших делирий, следует учитывать возможность намеренно­го воспроизведения бывших ранее симптомов (метасимуляция).

Глава 16. НАРКОМАНИИ И ТОКСИКОМАНИИ

16.1. Основные термины

Понятия «наркомания», «наркотик» или «наркотическое средство или вещество» стали не столько медицинскими, сколько юридическими.

Наркотик — наркотическое средство и наркотическое вещест­во — включается в официальный государственный список вслед­ствие социальной опасности из-за способности при однократном употреблении вызывать привлекательное психическое состояние, а при систематическом — психическую или физическую зависи­мость от него. Если вещество или средство обладает подобными свойствами, но с государственной точки зрения не представляет большой социальной опасности, то наркотиком оно не признает­ся (примером может служить алкоголь). Одно и то же лекарствен­ное средство в разные годы может то не считаться наркотиком, то включаться в их число. Например, снотворное барбамил отнесено к наркотикам лишь с середины 80-х годов, хотя способно вызы­вать и психическую и физическую зависимость. Подобное юри-шческое понимание обусловлено тем, что, согласно Уголовному кодексу, как преступление квалифицируется и наказуется неза­конное изготоЕ$ление, приобретение, хранение, перевозка и пере­сылка наркотиков

Наркоманией называют болезнь, вызванную систематическим употреблением средств, включенных в государственный список наркотиков, и проявляющуюся психической, а иногда и физиче­ской зависимостью от них. Сильную психическую зависимость способны вызывать все наркотики, но физическая зависимость к одним бывает выражена (препараты опия), к другим — остается неясной, сомнительной (марихуана), в отношении третьих вооб­ще отсутствует (кокаин).

Психоактивные токсические вещества обладают теми же свой­ствами, что и наркотик (вызывают привлекательное психическое состояние и зависимость), но в официальный список они не включены. Примером служат некоторые транквилизаторы или используемые в виде ингаляции бензин, ацетон и др.

Токсикомания — заболевание, проявляющееся психической (а иногда и физической) зависимостью от вещества, не включенно­го в официальный список наркотиков.

Злоупотребление наркотиками или другими токсичными ве­ществами без зависимости от них не считается наркоманией или токсикоманией Для этих случаев предлагалось множество раз­личных названий: наркотизм, токсикоманическое поведение, эпизодическое злоупотребление и др В последние годы все боль-

214 Часть III. Частная психиатрия

шее распространение получает термин «аддиктивное поведение» (от англ. addiction — пагубная привычка, порочная склонность), который указывает, что это — нарушение поведения и меры требу­ются скорее воспитательные, чем медицинские.

Психическая зависимость проявляется все более овладеваю­щим желанием продолжить употребление данного вещества, до­бывая его любыми путями и пренебрегая неприятными и даже опасными последствиями. Перерыв в употреблении вызывает на­пряжение и беспокойство и резкое усиление влечения к данному веществу. Это влечение иногда неточно называют обсессивным (навязчивым), хотя в отличие от невротических навязчивостеи та­ким влечением нисколько не тяготятся и болезненным его не счи­тают. Внешним проявлением психической зависимости служат постоянное стремление к контакту с другими лицами, злоупо­требляющими этим веществом, начало употребления наркотика или другого вещества в одиночку и поиск заменителей в его отсут­ствие. От истинной, индивидуальной психической зависимости следует отличать групповую психическую зависимость, особенно выраженную при аддиктивном поведении у подростков и молоде­жи. Влечение в этих случаях возникает только тогда, когда соби­рается «своя компания», постоянно вместе злоупотребляющая каким-либо веществом. За ее пределами влечение не проявляет­ся, при отрыве от нее — исчезает.

Физическая зависимость развивается, когда вещество, кото­рым злоупотребляли, становится постоянно необходимым для поддержания нормального функционирования организма. Пере­рыв в его регулярном поступлении в организм вызывает болез­ненное состояние (абстинентный синдром), проявляющееся не только психическими, но и выраженными соматическими и не­врологическими нарушениями, которые исчезают после введения очередной дозы привычного вещества.

Абстинентный синдром (от лат. abstinentia — воздержание) слу­жит главным проявлением физической зависимости. Он развива­ется обычно через несколько часов после того, как в организм не поступила очередная доза наркотика или иного токсического ве­щества. Возникающие симптомы в значительной мере являются как бы антиподами тех признаков, которые характерны для опья­нения данным веществом. Вместо эйфории наступает депрессия, вместо ленивого довольства - беспокойство и тревога, вместо усиления активности — апатия, вместо миоза — мидриаз и т.д. Со­матические и неврологические нарушения могут даже преобла­дать над психическими.

Компульсивное влечение (от англ. compulsion — принуждение) отличается от упомянутого ранее так называемого обсессивного

Глава 16. Наркомании и токсикомании 215

неодолимостью, невозможностью его подавить. Больной не спо­собен скрывать или как-то маскировать это влечение.

Толерантность (устойчивость) к наркотику или иному токси­ческому веществу определяется минимальной дозой, способной вызвать обычный эффект или устранить явления абстиненции. По мере развития одних видов наркоманий толерантность растет быстро и значительно (опиаты), при других — появляется только при длительном злоупотреблении (гашиш), при третьих не возра­стает вовсе (кокаин).

Анозогнозия — нежелание и неспособность признать наличие болезни, в частности в зависимости от психоактивного вещества, характерны для наркоманий и токсикомании. Исключение со­ставляет развитие выраженной физической зависимости с тяже­лым абстинентным синдромом.

Полинаркомании и политоксикомании как термины иногда не­обоснованно используются для обозначения всех случаев, когда больной испробовал на себе действие двух и более наркотиков и других токсичных веществ. Диагноз полинаркомании правомерен только тогда, когда одновременно имеется зависимость от двух и более наркотиков, диагноз политоксикомании — от двух и более ненаркотических веществ. Если установлена одновременная за­висимость от одного наркотического и другого ненаркотического вещества, то эти случаи предложено называть «осложненной нар­команией». Злоупотребление двумя и более наркотиками или иными психоактивными веществами без зависимости от них ни полинаркоманией, ни политоксикоманией не является, так же, как последовательный переход от одного средства к другому.

16.2. Классификация наркотиков и других токсичных веществ

Медицинские классификации основываются на особенностях действия веществ (эйфоризаторы, транквилизаторы, психостиму­ляторы, галлюциногены и т.д.). Однако одно и то же вещество в зависимости от дозы и способа введения может оказывать различ­ное действие. Наиболее распространены систематики, отражаю­щие практические потребности. Международная классификация болезней (Ю-й пересмотр) среди наркотиков и психоактивных веществ выделяет: I) препараты опия, 2) снотворные и седатив-ные, 3) кокаин, 4) препараты индийской конопли (каннабинои-ды), 5) психостимуляторы, 6) галлюциногены, 7) табак, 8) летучие растворители, 9) сочетанное употребление наркотиков и других психоактивных веществ. В группу психоактивных веществ отне­сен также алкоголь.

216 Часть HI. Частная психиатрия

16.3. Клинические проявления

16.3.1. Наркомании 16.3.1.1. Опийная наркомания

Используемые препараты. Среди аптечных препаратов упо­требляют морфин, омнопон, промедол, дионин, кодеин и др. В подпольных лабораториях в нашей стране приготовляют героин и метадон. Кустарным образом делают различные вытяжки из мака. Сырьем служат млечный сок из головок еще незрелого растения или высушенные и измельченные головки и стебли («маковая соломка»). Наиболее богат опием снотворный мак Papaver somniferum, но его содержат также мак масляничныи и даже декоративный садовый.