Основы психопрофилактики 24 страница

444 Часть Ш. Частная психиатрия

ства», включающее паническое расстройство, смешанное тревож­ное и депрессивное расстройство и другие и «Обсессивно-ком-пульсивное расстройство», включающее преимущественно на­вязчивые мысли, компульсивные действия (ритуалы), смешан­ные навязчивые действия и мысли.

Невротическая депрессия и депрессивный невроз в МКБ-10 отнесены в раздел «Расстройства настроения (аффективные рас­стройства)» и рассматриваются в рубрике «Дистимия», в которой подчеркивается длительное существование немубокого депрес­сивного состояния.

Выделяемые в отечественной психиатрии «Невротические развития личности» могут в МКБ-10 рассматриваться как «Пост­травматическое стрессовое расстройство», «Расстройство при­способительных реакций», «Расстройство адаптации с нарушени­ем поведения».

28.2.4. Этиология и патогенез

Основной причиной возникновения неврозов является психи­ческая травма, но такая прямая связь наблюдается сравнительно редко. Возникновение невроза обусловлено часто не прямой и не­посредственной реакцией личности на неблагоприятную ситуа­цию, а более или менее длительной переработкой личностью сло­жившейся ситуации и неспособностью адаптироваться к новым условиям.

Можно представить соотношение психической травматиза-ции и личностных особенностей при возникновении невроза сле­дующим образом: чем больше предрасположенность, тем мень­шая психическая травма достаточна для развития невроза. Психи­ческая травма при неврозах всегда субъективно значима, и для различных личностей психотравмирующее значение имеют раз­ные стороны и последствия одной и той же, казалось бы, психи­ческой травмы.

Понятие «предрасположение к неврозу» неоднозначно, оно складывается из факторов наследственности, особенностей фор­мирования личности, уровня ее зрелости и астенизирующих фак­торов, непосредственно предшествующих неврозу. Несомненно, могут наследоваться некоторые личностные особенности, такие как замкнутость, робость, тревожность, взрывчатость, педантич­ность и др., хотя эти черты могут возникнуть под влиянием посто­янных контактов с родителями, имеющими такие же особеннос­ти личности.

В возникновении неврозов имеют значение задержки психиче­ского развития именно некоторых личностных структур с сохра­нением инфантильных черт. При сохранении у взрослого челове­ка тех или иных инфантильных черт имеет значение возраст, ког-

Глава 28. Психогенные заболевания 445

да ему пришлось пережить неблагоприятные ситуации, нарушив­шие формирование личности.

Замедление формирования личности на аффективном этапе приводит к сохранению у взрослого человека эмоциональной ла­бильности, непосредственности реагирования на ситуацию, пре­обладанию эмоциональных оценок над интеллектуальными. За­держка развития на идеаторном этапе может привести к сохране­нию таких особенностей, как склонность к рассуждательству, от­влеченности, нерешительности и сомнениям.

Большую роль в формировании личности и ее нарушений иг­рает воспитание ребенка в семье. При гиперопеке, когда родители подавляют активность ребенка, навязывают ему собственные ин­тересы, решают за него все проблемы, предъявляют повышенные требования к успехам в школе, унижают его достоинство, форми­руются такие черты, как робость, нерешительность, неуверен­ность в своих силах, безынициативность, трудности общения со сверстниками. Эти особенности предрасполагают к формирова­нию фобического и обсессивного неврозов.

При воспитании ребенка по типу «кумир семьи», ребенок не получает никаких запретов, им восторгаются окружающие, вну­шают, что он необыкновенно хороший и способный. В результате такого воспитания вырабатываются такие черты, как эгоизм, эго­центризм, стремление привлекать к себе внимание и др. Эти чер­ты характера чаще предрасполагают к возникновению истеричес­кого невроза.

При формировании неврозов прослеживается определенная последовательность включения в структуру болезни различных си­стем. Эта последовательность не случайна, она имеет место в фор­мировании психологически адекватных реакций на значимую си­туацию. Так, под влиянием ожидания какого-то важного события вначале появляется вегетативная реакция (сердцебиение, замира­ние сердца, потливость), затем сенсомоторная (суетливость, чувст­вительность к внешним раздражителям и др.), далее эмоциональ­ная (тревога, эмоциональное напряжение, огорчение и т.д.). При неблагоприятном исходе ожидаемого события происходит интел­лектуальная обработка и оценка происшедшего. У здорового чело­века эти реакции исчезают в более или менее короткий срок.

Выявленная последовательность важна в диагностическом плане, так как она наиболее отчетливо выявляется именно при неврозах.

28.2.5. Дифференциальный диагноз

При неврозах возникают большие диагностические труднос­ти, так как четкой связи между клинической картиной невроза и психической травматизацией часто выявить не удается.

446 Часть III. Частная психиатрия

Для диагностики имеет значение определенная последователь­ность формирования расстройств с включением вегетативных, сен-сомоторных, аффективных и идеаторных. Это наиболее отчетливо выявляется на начальных этапах развития невроза. При неврозопо-добной шизофрении в инициальном периоде часто выявляются де-персонализационные и аффективные эпизодические расстройства.

При неврозоподобных расстройствах часто обнаруживается несоответствие между выраженностью невротической симптома­тики и реакцией личности на болезнь, приводящую к инвалиди-зации.

28.2.6. Распространенность

Точных данных о распространенности неврозов среди населе­ния нет. Сведения об учтенных случаях имеются по отдельным регионам: от 15,8 до 21,8 на 1000 населения.

Среди психических заболеваний на долю неврозов приходит­ся 20—25% (Петраков БД.). Среди студентов больные неврозами составляют 54,6%.

А.С.Киселев и З.Г.Сочнева (1988) считают, что среди непсихо­тических расстройств неврозы и психопатии занимают второе ме­сто (30,5%). Между переписями (1968 и 1983 гг.) психически боль­ных доля неврозов сократилась существенно. Такая структура не­психотических расстройств была характерна для развитых стран в 30—40-е годы, когда доля пограничных состояний составляла 44%. На протяжении последующих десятилетий происходил быс­трый рост распространенности неврозов и психопатий, которые только за последние 14 лет выросли в два раза. В результате в 70—80-е годы в европейских странах именно эти психические рас­стройства определяли картину непсихотических состояний. Сум­марная доля неврозов и психопатий составила 83%.

Уменьшение доли неврозов среди учтенных больных происхо­дит по двум причинам: во-первых, внимание уделялось более тя­желым психическим заболеваниям и больные неврозами оказа­лись «обделенными» помощью; во-вторых, из-за «бегства» боль­ных от различных форм учета.

28.2.7. Прогноз

Неврозы как временные функциональные заболевания проте­кают благоприятно и заканчиваются выздоровлением. Однако при выраженных акцентуациях характера, недостаточном уровне зрелости личности, соматической отягощенности и неразреши­мой психотравмирующей ситуации появляется тенденция к за­тяжному течению и переходу в невротическое развитие личности.

Именно при недостаточной зрелости личности обнаружива­ются затруднения в оценке ситуации, преобладает ее аффектив-

Глава 28. Психогенные заболевания 447

ная оценка, наблюдаются ригидность, косность, неспособность создать новую жизненную доминанту.

С появлением полиморфизма в невротических расстройствах и особенно патохарактерологической симптоматики терапевти­ческие возможности уменьшаются.

Дальнейшее расширение симптоматики при аномальных раз-витиях личности происходит под влиянием все более усложняю­щихся взаимоотношений между больным и психотравмирующеи средой, в которую включаются не только продолжающая сущест­вовать основная травмирующая ситуация, ее последствия, но и реакция на собственное состояние здоровья, свою несостоятель­ность, что еще более затрудняет терапию и реабилитацию.

28.2.8. Лечение

Лечение больных неврозами должно проводиться психиатром или психотерапевтом, которые решают вопрос о целесообразнос­ти стационарной или амбулаторной терапии. При тяжелых невро­зах больного желательно «вывести» из травмирующей ситуации, а так как это чаще всего семейный конфликт, то в связи с этим луч­ше всего его поместить в специальное отделение для лечения больных неврозами при соматической или психиатрической больнице.

Комплекс лечебных мероприятий включает общеукрепляю­щее лечение (применение витаминов, ноотропных средств, ре­жим питания, прогулки, физические упражнения, массаж, вод­ные процедуры и др.), лекарственную терапию, которая при каждом неврозе имеет свои особенности, и обязательно психо­терапию.

Так, при истерическом неврозе назначают нейролептики типа тиоридазина (сонапакс, меллерил) в дозах до 40—60 мг/сут, тера-лен до 20—30 мг/сут, можно применять аминазин или тизерцин по 25 мг на ночь (в этих случаях следует учитывать возможность рез­кого понижения артериального давления). При неврастении ре­комендуется назначать транквилизаторы — тазепам, седуксен (си-базон) до 20—25 мг/сут. При выраженности вегетативной симпто­матики, вялости и адинамичности рекомендуется грандаксин ут­ром и днем по 100 мг. При неврозе навязчивых состояний реко­мендуется сочетание антидепрессантов (амитриптилин, пирази-дол, азафен) с нейролептиками в каплях (0,2% раствор галопери-дола по 2—3 капли 3 раза в день, терален, неулептил по нескольку капель 2—3 раза в день).

При выраженных фобиях целесообразно в первые дни назна­чать препараты с выраженным анксиолитическим действием, а за­тем переходить на сочетание антидепрессантов с нейролептиками.

448 Часть III. Частная психиатрия

При невротической депрессии показаны антидепрессанты со стимулирующим действием, при тревоге — малые дозы нейролеп­тиков, предпочтительно в каплях.

Выбор психотерапевтического воздействия зависит от клини­ческой формы невроза. При истерическом неврозе для снятия моносимптомов, например мутизма, блефароспазма, проводится несколько сеансов гипнотерапии. При неврастении и неврозе на­вязчивых состояний рекомендуется обучение приемам аутоген­ной тренировки; при невротической депрессии следует проводить психотерапевтические беседы для выявления психотравм ирую-щей ситуации и отношения к ней. Задачей таких бесед является создание у больного новой жизненной установки и отношения к травмирующей ситуации.

Всем больным неврозами показана групповая психотерапия и семейная, если это не встречает у больного отрицательной реакции.

28.2.9. Экспертиза

Трудовая экспертиза. При неврозах трудоспособность быва­ет нарушена в остром периоде, в связи с чем целесообразно проводить активное лечение в условиях стационара или амбула­торных условиях с освобождением от работы на несколько не­дель (не менее 4).

При невротическом развитии личности, особенно при обсес-сивном с ипохондрическими включениями, выраженность расст­ройств такова, что больные становятся нетрудоспособными и в ряде случаев возникает необходимость временно переводить их на инвалидность.

При истерическом неврозе и истерическом невротическом раз­витии личности могут возникать сложности в определении трудо­способности, особенно в тех случаях, когда истерические расст­ройства были уже оценены как тяжелые соматические или невро­логические заболевания; например, при астазии-абазии поставлен диагноз рассеянного склероза и установлена группа инвалидности. В последующем у таких больных начинают преобладать рентные установки, препятствующие восстановлению трудоспособности.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Больные неврозами ред­ко подвергаются судебно-психиатрической экспертизе. Они спо­собны отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, поэтому признаются вменяемыми.

При невротическом развитии личности, истерическом и экс­плозивном неврозе возможны неправильные формы поведения, приводящие к совершению правонарушения, однако и в этих слу­чаях больные признаются вменяемыми. В ряде случаев возникает необходимость оценить состояние при сутяжно-кверулянтном

Глава 28. Психогенные заболевания 449

поведении у больных с эксплозивным развитием и сверхценными ипохондрическими жалобами. Как правило, такие больные при­знаются дееспособными и в назначении опеки не нуждаются.

Больные с затяжными неврозами признаются ограниченно годными для службы в армии и могут быть призваны только в во­енное время.

Глава 29. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЯХ И КАТАСТРОФАХ

Стихийные бедствия и катастрофы — обычно внезапно возни­кающие экстремальные ситуации, при которых создается угроза не только нормальному существованию и здоровью, но и самой жизни значительного количества людей.

Подобные экстремальные ситуации являются следствием следу­ющих причин: природно-естественные катаклизмы в виде земле­трясений, наводнений, ураганов, циклонов, извержений вулканов, сходов снежных лавин, заносов и оползней, другие опасные проис­шествия: катастрофа на транспорте, пожар в многолюдном поме­щении, гибель корабля, опасные взрывы на производстве и т.д.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) характеризу­ет стихийные бедствия (катастрофы) как ситуации, создающие непредусмотренную серьезную и непосредственную угрозу обще­ственному здоровью.

Психические нарушения, возникающие при стихийных бед­ствиях и катастрофах, по DSM-3-R называются посттравматичес­кими стрессовыми расстройствами, по МКБ-10 они относятся к кругу невротических, стрессовых и соматоформных расстройств1.

29.1. Классификация, клиническая картина, течение

Единой классификации психических нарушений вследствие стихийных бедствий и катастроф пока нет.

В нашей стране наиболее разработанная и обоснованная ха­рактеристика различных состояний психической дезадаптации и болезненных расстройств, возникающих в экстремальных усло­виях, принадлежит Ю.А.Александровскому с сотр. Эта классифи­кация основана в первую очередь на изучении психических нару­шений при землетрясениях, но может быть в силу своей схема­тичности и общности целого ряда условий экстраполирована и на другие виды стихийных бедствий и катастроф, так как содержит анализ всего развития экстремальной ситуации, вызывающей различные психогенные расстройства как с психотической, так и с непсихотической симптоматикой.

По этой классификации, основанной на динамическом прин­ципе, в развитии жизнеопасной ситуации авторы выделяют три основных периода.

Первый период характеризуется преобладанием переживаний страха, ужаса при угрозе собственной жизни и гибели близких.

В связи с этим в последнее время появился даже новый термин «ме­дицина катастроф»

Глава 29. Психические расстройства при стихийных бедствиях 451

Мощное стрессорное воздействие в это время вызывает неспеци­фические, внеличностные психогенные реакции, затрагивающие главным образом жизненные инстинкты.

Психические расстройства выражаются преимущественно ре­активными психозами, а также непсихотическими психогенными реакциями.

Первый период длится обычно от момента начала мощного стрессорного воздействия до организации спасательных работ (минуты, часы).

Во втором периоде (во время развертывания спасательных ра­бот) в формировании психических расстройств значительная роль принадлежит личностным особенностям пострадавших, а также осознанию ими жизнеопасной ситуации, ожиданию новых страшных воздействий, переживаний в связи с потерей близких, разрушением жилищ, потерей имущества.

В начале второго периода превалирует эмоциональное напря­жение, постепенно сменяющееся повышенной утомляемостью и «демобилизацией» с астенической депрессивной или апатоде-прессивной симптоматикой.

Третий период начинается после эвакуации пострадавших в бе­зопасные районы. В это время у многих происходит сложная эмо­циональная и мыслительная переработка пережитой ситуации, обостряется горечь утрат и потерь Стойкие психогенные наруше­ния непсихотического уровня могут возникать в связи с изменени­ем жизненного стереотипа, необходимостью проживать в условиях эвакуации или в разрушенной местности. При этом нередки сома­тогенные психические расстройства, обычно подострого характе­ра. Имеет место соматизация многих невротических нарушений.

Психические расстройства при стихийных бедствиях и катаст­рофах могут быть представлены самыми различными психоген­ными нарушениями Однако наиболее характерными именно для экстремальных ситуации (преимущественно в первом периоде развития этих ситуации) являются реактивные психозы в виде аф­фективно-шоковых реакций и истерических психозов.

Аффективно-шоковые реакции (иногда называемые также шо­ковыми реакциями, шоковыми неврозами, эмоциогенными не­врозами, эмоцией-шоком) обычно проявляются реактивным сту­пором или реактивным двигательным возбуждением.

Реактивный (психогенный) ступор выражается во внезапно на­ступившей обездвиженности. Человек, несмотря на смертельную опасность, не трогается с места, не может сделать ни одного ша­га, ни одного движения, не в силах произнести ни одного слова (мутизм). Именно это состояние легло в основу широко известно­го выражения: «От ужаса остолбенел». После выхода из такого ступора человек, как правило, не помнит всего происходившего.

452 Часть III. Частная психиатрия

Реактивный ступор длится недолго (минуты, часы) и час­то переходит в другой тип психогенной реакции, обычно де­прессию.

Женщина 24 лет, ожидая на перроне поезд, в котором должны были приехать ее брат и престарелая больная мать, внезапно увидела, что стояв­шие на соседних путях цистерны взорвались и заполыхало пламя Она тут же застыла в одной позе, никак не реагировала на происходящее вокруг, хотя уже началась паника Такое состояние продолжалось несколько ми­нут, сменившись затем депрессивным, которое длилось более двух меся­цев, несмотря на то, что близкие ее не пострадали

Изредка при шоковой реакции преимущественно страдает эмоциональная сфера, наступает так называемый эмоциональ­ный паралич, когда все чувства на какой-то момент как бы атро­фируются, человек становится безучастным и никак эмоцио­нально не реагирует на происходящее вокруг. В то же время мыслительные способности почти полностью сохраняются, че­ловек все видит, все замечает, несмотря на нередко смертельную опасность, за всем наблюдает как бы со стороны.

Вот как описал немецкий профессор Бельц подобное состо­яние во время землетрясения в Токио, пережитое им в начале нашего столетия: «При полной сохранности интеллектуальной сферы у меня совершенно исчезли на некоторое время всякие чувствования высшего порядка: сострадание, забота и тревога за свою семью, даже испуг и страх и т.п. Это сопровождалось ощущением облегчения мыслительной деятельности. Вскоре все пришло в норму».

Реактивное психогенное возбуждение характеризуется внезапно наступившим хаотическим, бессмысленным двигательным воз­буждением. Человек мечется, совершает массу ненужных движе­ний, бесцельно размахивает руками, кричит, молит о помощи, не замечая подчас при этом реальных путей к спасению. Иногда вне­запно бросается куда-то бежать без всякой цели (фугиформная реакция — от лат. fugio — убегаю)

Если несколько человек охвачено таким психогенным воз­буждением, то подобное явление называется паникой (от имени древнегреческого бога Пана, при звуке трубящего рога которого все живое приходило в ужас и замешательство).

Подобные реакции могут иногда принимать характер массо­вого индуцированного психоза, особенно в том случае, если «ин­дуктором» становится чрезвычайно внушаемая истерическая лич­ность. Реактивное возбуждение, так же, как и ступор, сопровож­дается обычно состоянием помраченного сознания с последую­щей амнезией.

При шоковых реакциях характерны разнообразные вегетатив­ные нарушения в виде тахикардии, резкого побледнения, потли­вости, профузного поноса и т.д.

Глава 29. Психические расстройства при стихийных бедствиях 453

Истерические психозы в последнее время представлены глав­ным образом истерическим сумеречным помрачением сознания (см.) и крайне редко пуэрилизмом, псевдодеменцией и т.д.

При истерическом сумеречном помрачении сознания обычно в поведении больных всегда отражается конкретная психотрав-мирующая ситуация, нередко сопровождаемая громким демонст­ративным плачем, неадекватным смехом или даже громким хохо­том. Возможны истерические припадки.

После минования острого периода может наступить кратко­временная эйфория (минуты, часы), когда у пострадавших возни­кает неадекватно повышенное настроение с переоценкой своих сил и возможностей, пренебрежением реальной опасностью

Эйфория у пострадавших при землетрясениях и катастрофах возможна и как следствие нередких в таких ситуациях черепно-мозговых травм.

После острого психотического состояния наиболее типично развитие реактивной депрессии (см ). Депрессии при этом могут иметь различный характер [тоскливая, тревожная, маскирован­ная (см.) и т.д.], но с часто появляющейся характерной чертой: чувством вины перед погибшими, отвращением к жизни, сожале­нием, что остался жив.

Наряду с острыми реактивными психозами у подавляющего числа пострадавших в первом периоде возникают непсихотичес­кие расстройства в виде растерянности, невозможности сразу ос­мыслить ситуацию. Такое состояние длится обычно недолго и сменяется ориентированностью в происходящем, мобилизацией сил,воли,активности.

Из психических нарушений при стихийных бедствиях и ката­строфах наиболее частыми являются непсихотические расстрой­ства невротического уровня, начиная от невротических реакций до неврозов и невротических развитии (см. главу 28).

Особенно характерно развитие разного рода навязчивых стра­хов, тематически обычно связанных с экстремальной ситуацией, а также тягостных навязчивых воспоминаний о пережитом. Эти со­стояния могут длиться долгое время, то затухая, то вновь обостря­ясь, особенно в ситуациях, хоть чем-то, даже весьма отдаленно на­поминающих пережитую катастрофу. По таким же механизмам мо­жет возникать или резко обостряться истерическая симптоматика.

Долгое время может сохраняться нарушение сна, нередко с кошмарными сновидениями, также отражающими ужас всего пе­режитого.

Психогенные воздействия могут также реализовываться в ви­де психосоматических заболеваний (см. главу 30), таких как ин­фаркт миокарда, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперст­ной кишки, экзема и т.д.

454 Часть III. Частная психиатрия

Клиническая картина психических нарушений при стихий­ных бедствиях и катастрофах может быть значительно изменена за счет воздействия дополнительных вредных факторов, нередко сопутствующих экстремальным воздействиям самой ситуации К ним относятся психические расстройства, связанные с кровопо-терями (см ), черепно-мозговыми травмами (см ), смогами (см.), синдромом длительного раздавливания, размозжения мягких тка­ней обломками домов, глыбами земли и т.д (травматический ток­сикоз, краш-синдром, миоренальный синдром). В связи с этими дополнительными вредностями возникают различные состояния помрачения сознания вплоть до сопора и комы, эпилептиформ-ные припадки, тяжелые органические поражения головного и спинного мозга.

Сравнительно-возрастные особенности. У подростков и осо­бенно у детей, переживших катастрофы и стихийные бедствия, чаще всего возникают тревога и разнообразные страхи, в том чис­ле ночные. Тревожно-фобические явления обычно появляются на фоне пониженного настроения и вегетативных расстройств (Ба-шина В.М. и др.) Возможны задержки физического и особенно психического развития, дети трудно адаптируются в новой ситуа­ции, им трудно усваивать новый материал.

Рубрификация психических расстройств по МКБ-10 В М КБ-10 посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР — англ. PTSD) представлено в разделе «Невротические, связанные со стрессом, и соматические расстройства» F40—F48 и кодируются в зависимости от ведущего синдрома.

29.2. Этиология и патогенез

Этиология Постоянным этиологическим фактором, вызыва­ющим психические нарушения при стихийных бедствиях и ката­строфах, является психическая травма, тем более мощная, если бедствие носит массовый характер, имеет большую разруши­тельную силу, наступает внезапно (эффект неожиданности, вне­запности). В то же время психогении (см.) при экстремальных ситуациях нередко бывают не единственным вредным факто­ром: нередко они сопровождаются травмами головного и спин­ного мозга, травматическими токсикозами, ожогами, ранения­ми, кровопотерями.

Патогенез. При массовых катастрофах и стихийных бедствиях патологические сдвиги происходят главным образом на систем­ных уровнях. Благодаря этим функционально-динамическим сдвигам нарушаются обычные взаимоотношения коры и подкор­ки, первой и второй сигнальных систем. При экстремальных воз­действиях эти сдвиги достигают такой силы, что кора временно утрачивает свою обычную регулирующе-синтезирующую роль.

Глава 29. Психические расстройства при стихийных бедствиях 455

В патогенезе психических нарушений, возникающих в экстре­мальных ситуациях, наряду с другими факторами большая роль принадлежит ретикулярной формации либо в виде патологичес­кой активизации определенных ее систем (в частности, адренер-гической), либо, напротив, патологического блокирования ее не-специфически-блокирующей импульсацией.

Наряду с изменениями в нервной системе происходят и гу­моральные сдвиги, являющиеся следствием стресса, вызывае­мого не только тяжелой психотравмирующей ситуацией, но и дополнительными факторами (сильная боль, тяжелые интокси­кации и т.д.).

Г.Селье, создавший учение о стрессе — «состоянии, проявляю­щемся специфическим синдромом в виде неспецифически обус­ловленных изменений в биологических системах», показал, что при общем синдроме адаптации организма к вредности любой природы, в том числе и к сильным эмоциональным нагрузкам, происходит определенная перестройка внутренней среды орга­низма, связанная с функциями гипофизарно-адренало-корти-кальной системы. Эта перестройка внутренней среды организма является, как ее образно называют, «призывом к оружию», моби­лизацией защитных сил организма.

Адаптационный синдром, по Селье, развивается по стадиям. В частности, после «фазы шока», характеризующейся явления­ми острой надпочечниковой недостаточности, наступает вторая фаза — «фаза противотока», когда отмечается усиление функции надпочечников, выделение в кровь кортикостероидов, увеличе­ние объема крови, повышение содержания сахара и хлоридов в крови и тд. Неспецифическая адаптивная реакция, по Селье, не всегда проходит гармонично, отмечаются и так называемые бо­лезни адаптации, зависящие от диспропорции антагонистичес­ких гормонов, избытка или недостатка адаптационных гормонов в период стресса и т.д.

Данные Селье, основанные на большом фактическом матери­але, представляют значительный интерес, но имеют определен­ный недостаток, заключающийся в недооценке роли нервной си­стемы. В частности, Селье признает, что при эмоциональном стрессе первые сдвиги происходят в мозге, в подбугровой облас­ти, но тем не менее недооценивает роль нервной системы, отво­дит ей второстепенное значение Между тем только единством нервных и гуморальных факторов можно объяснить патогенез ря­да психогенных реакций, где имеет место торможение коры и ак­тивация подкорковых образований с разнообразными функция­ми, в том числе и нейросекреторной.

456 Часть III. Частная психиатрия

Поданным И.П.Анохиной, возникновение реактивных пси­хозов связано с нарушениями функций катехоламиновых сис­тем мозга, что обусловлено определенными биологическими свойствами функции адреналовых механизмов центральной нервной системы, не только в первую очередь реагирующих на стрессовые ситуации, но и имеющих тенденцию к затяжным формам реакции.

Специальные исследования, проведенные с целью изучения патогенеза реактивного ступора (Морозов Г.В.), показали, что важную роль в возникновении двигательной заторможенности играет связанное с застойным очагом возбуждения в коре застой­ное возбуждение структур сетевидного образования среднего моз­га и гипоталамуса с патологическим активированием адренерги-ческого субстрата. Кроме того, при реактивном ступоре имеет ме­сто также и патология центральных холинергических элементов.

При наличии целого ряда существенных особенностей (множественность и внезапность воздействующих психотрав-мирующих факторов, необходимость бороться за выживание, за жизнь окружающих и т.д.) психические расстройства в экстре­мальных ситуациях имеют много общего с клинической карти­ной нарушений, развивающихся при иных психотравмирующих ситуациях. Следовательно, в ряде случаев и патогенез психиче­ских расстройств при катастрофах и стихийных бедствиях име­ет сходство с таковым при психогениях в целом, особенно если болезненная симптоматика выражается в нарушениях невроти­ческого уровня.

В этом плане представляют большой интерес данные, связан­ные с изучением ультраструктурных и биохимических изменений в коре больших полушарий при экспериментальном неврозе (Ха-нанашвили М. М.), свидетельствующие о таких изменениях в ней­ронах и синапсах, которые отражают нарушение протеинового и гликопротеинового синтеза и в то же время реализацию процес­сов защиты (в частности, развитие лизосом), предотвращающих гибель нервных клеток1.

В основе патогенетических механизмов, по которым болез­ненная психическая симптоматика может обостряться спустя иногда даже длительное время после катастрофы, лежит принцип «следовых реакций», смоделированный и описанный А. Д. Спе­ранским: значительное время спустя после сильного наводнения маленькая струйка воды, пущенная под дверь, вызвала у живот­ного те же самые невротические расстройства, которые были не­сколько лет назад при наводнении.