МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ. для преподавателей по офтальмологии

для преподавателей по офтальмологии

Тема № 4 «Обща симптоматика острых и хронических конъюнктивитов. Трахома. Острый и хронический дакриоцистит.

(Лечебный факультет)

Тверь 2008 г.

I. Цель занятия. I. На основе анатомо-физиологических особенностей

изучить общую симптоматику заболеваний конъюнкти­вы и роговицы.

2. В результате занятий студенты должны:

- уметь диагностировать наиболее часто встречающиеся
формы конъюнктивита и кератита;

- ознакомиться с успехами здравоохранения в ликвидации трахомы в стране и с распространением трахо­мы в странах Африки и Азии;

3. Курация больных.

II. Место занятия: учебные комнаты кафедры.

III. Объекты и оснащение: таблицы - 8, слайды - 25, офтальмоскопы - 4,

лампы для офтальмоскопии - 3, щелевая лампа- 1, контрольные карты исходного уровня знаний, курируемые больные.

IV. Граф-схема темы, учебные элементы.

1. Анатомо-физиологические особенности конъюнктивы.

2. Конъюнктивалъная инъекция глаза.

3. Этиология острых и хронических конъюнктивитов.

4. Субъективные признаки конъюнктивита.

5. Объективные признаки конъюнктивита.

6. Особенности дифтерийного и гонококкового конъюнктивита.

7. Лечение острых и хронических конъюнктивитов.

8. Осложнения конъюнктивита.

9. Основные признаки трахомы.
10. Осложнения трахомы.

11. Последствия трахомы.

12. Лечение трахомы.

13. Анатомия и физиология роговицы.

14. Субъективные признаки кератита.

15. Объективные признаки кератита.

16. Клиника ползучей язвы роговицы, лечение.

17. Клинические формы туберкулёзного кератита, лечение.

18. Паренхиматозный сифилитический кератит.

19. Клиника герпетических кератитов, лечение.

20. Анатомия слезоотводящих органов.

21. Клиника хронического дакриоцистита.

22. Клиника острого гнойного дакриоцистита.

V. Хронокарта темы №4:

14х10х15х2х25х1х25х14х14х5х14х50 1315

Расчет ОП = ------------------------------------------------------------------- = 0,52

180х14 2520

VI. Методические указания и приёмы.

Преподаватель указывает, что заболевания конъюнктивы и роговицы часто встречаются в поликлинической практике. Далее он обращает внимание студентов на социальный характер трахомы и туберкулёза глаз.

Далее преподаватель проводит разбор анатомо-физиологических осо­бенностей 3-х отделов конъюнктивы глаза, разъясняется клиника конъюнктивалъной инъекции.

Соединительная (слизистая) оболочка - конъюнктива - в виде тонкой прозрачной плёнки покрывает заднюю поверхность век, затем переходит на переднюю поверхность глазного яблока и одевает его до роговой оболочки. Выделяют 3 отдела конъюнктивы: 1-ый отдел конъюнктивы: часть её, покры­вающая заднюю поверхность век, начиная от свободного края. Поверхност­ный слой конъюнктивы состоит из многослойного цилиндрического эпителия со значительным количеством бокаловидных клеток, выделяющих слизь. Конъюнктива век при мигательных движениях увлажняет роговую оболочку, ввиду мягкости и влажности цилиндрического эпителия мигательные движе­ния не ощущаются; 2-ой отдел - конъюнктивы или переходной складки -конъюнктива свода. Здесь эпителий имеет переходную форму от многослой­ного цилиндрического к многослойному плоскому. Бокаловидных клеток в нём меньше, аденоидный слой более выражен, в нём всегда имеются фол­ликулы. Здесь встречаются сложные трубчатые железки - добавочные слёзные железы Краузе; 3 - отдел - часть конъюнктивы, покрывающая перед­нюю поверхность глазного яблока, эпителий - многослойный плоский пере­ходит на роговицу, отсутствует ороговение его в нормальном состоянии. Конъюнктива обильно снабжена кровеносными сосудами. Конъюнктива век и переходных складок получает кровь из артериальных дуг верхнего и нижнего века. Конъюнктива глазного яблока имеет 2 слоя сосудов: поверхностные и глубокие. Поверхностные образуются из 2-х источников: из сосудов век и передних цилиарных артерий, идут в конъюнктиве по направлению к роговице, не доходя до лимба, (это задние конъюнкт.сосуды). Передние конъюнкт.сосуды образуются из передних цилиарных сосудов, от них идут тонкие веточки по направлению от роговицы к переходной складке. При воспалительных заболеваниях конъюнктивы расширяются задние и передние конъюнктивальные сосуды, появляется конъюнктивальная инъекция: ярко-красного цвета, наиболее выражена у свода и уменьшается по мере приближения к роговице: видны отдельные сосуды, снимается сосудо­суживающими препаратами.

Глубокие или эписклеральные, сосуды конъюнктивы представляют веточки передних цилиарных артерий, располагаются в глубоких слоях конъюнктивы и в эписклеральной ткани вокруг роговой оболочки, образуя густую сеть капилляров - краевую петлистую сосудистую сеть. Инъекция глубоких сосудов - перикорнеальная инъекция - имеет темно-фиолетовый цвет, резко выражена вокруг роговицы, уменьшается к своду, не исчезает при применении сосудосуживающих препаратов.

Острые конъюнктивиты - имеют инфекционное происхождение, вызывают­ся различными микроорганизмами: диплококком, стрептококком, гонококком, палочкой Коха-Уикса, палочкой Леффлера. О.конъюнктивит начинается сразу, без продромальных явлений, вначале на одном глазу, а вскоре и на другом. Утром больной не может открыть глаза - веки склеились отде­ляемым; появляется краснота век и переходных складок и глазного яблока. Конъюнктива век и пер.складок инфильтрирована, набухает, мутнеет, так что рисунок мейбомиевых желёз стушевывается. На конъюнктиве глазного яблока развивается конъюнктивалъная инъекция, резко выраженная у свода и убывающая к роговице. При неправильном лечении конъюнктивита возможен переход воспалительного процесса на роговицу, появляются точечные серого цвета инфильтраты, возникает роговичный синдром.

Лечение: частые промывания для удаления отделяемого из конъюнктивальной полости; использовать слабый р-р марганцовокислого калия, 1-2% р-р борной кислоты, фурацилин 1:5000; после промывания следует закапывать через каждые 2 часа растворы антибиотиков, сульфацила 20-30%, р-р левомицетина 0,25%, р-р гентамицина 0,3%. Нельзя накладывать на глаза повязку, т.к. создаются благоприятные условия для развития бактериальной флоры.

Хронический конъюнктивит начинается исподволь, характеризуется упорным длительным течением. Больные жалуются на чувство тяжести век и засоренности глаз. Конъюнктива век и переходных складок незначительно гиперемирована, разрыхлена, вид бархатистый за счёт гипертрофированных сосочков. Причины конъюнктивита:

1. загрязненный пылью, дымом, химическими и др. веществами воздух;

2. хр. заболевания ЖКТ, глистные инвазии, анемии, авитаминозы;

3. аномалия рефракции, например, чрез­мерное напряжение аккомодации при некорригированной гиперметропии, ас­тигматизме, пресбиопии, сопровождающиеся активной гиперемией конъюнкти­вы, создает условия для развития хр.конъюнктивита;

4. аллергия.

Лечение: 1. устранить причины заболевания; 2. симптоматические средства с целью уменьшения гиперемии конъюнктивы и высоты её сосочков (например: сернокислый цинк 0,25% р-р,).

Осложнения: дифтерийный конъюнктивит сопровождается обильным
гнойным отделяемым, кровоточащая язв. поверхность под пленками, зажив­ление происходит с образованием рубцов на месте язв.

Гонобленоррея приводит к образованию язв роговицы, прободению её, а в дальнейшем к образованию грубого бельма с резким снижением зрения.

Трахома - хр. инфекционное воспаление слизистой оболочки век, пе­реходных складок и глазного яблока, сопровождается диффузной клеточной инфильтрацией аденоидного слоя с образованием фолликулов, распростра­нением на роговую оболочку и образованием рубцовой ткани. Осложнения трахомы: 1. острый инф. конъюнктивит; 2. гнойные язвы роговицы. 3. поражения слёзной железы, слёзных канальцев; дакриоцистит. Последствия трахомы: рубцовые изменения в толще хряща и конъюнктиве приводят к корытообразному искривлению хряща и к завороту век-энтропион, к сращению конъюнктивы век и глазного яблока - симблефарон, неправильное положение ресниц - трихиаз, перерождаются слизистые и слёзные желёзки, расположенные в конъюнктиве, они прекращают продуцировать секрет и гл. яблоко перестает смачиваться, роговица становится сухой, мутнеет, зрение резко снижается, такое состояние называется ксерозом.

Анатомия и физиология роговицы.

Субъективные признаки кератита: светобоязнь, слезотечение, сжатие век (блефароспазм), ощущение инородного тела в роговице. Объективные признаки кератита: инфильтрат роговицы (нарушение прозрач­ности), перикорнеалъная инъекция, васкуляризация, снижение чувстви­тельности роговицы. Язвы роговой оболочки возникают при дефектах поверхности роговицы, на которые попадают микроорганизмы с конъюнктивы, из слёзного мешка, это в основном диплококки, стрептококки, (пневмококки).

Типичное течение ползучей язвы начинается с того, что вслед за эро­зией поверхности роговицы в течение 1-х суток появляется инфильтрат вокруг эрозии, имеющий желтовато-гнойный оттенок. Дно язвы имеет желтоватый оттенок. Ползучая язва имеет один край прогрессивный - нечетко отграничен от здоровой ткани, края подрытые, именно в этом месте микробы продвигаются в здоровую ткань роговицы, второй край - регрессивный - покатый, быстро покрывается эпителием.

Лечение: 1. порошок сульфацила-натрия, которым покрывается поверхность язвы, присыпается до 6 раз в сутки; перед его употреблением полезно промыть глаз цианистой ртутью или физ. раствором; 2. когда язва перестанет прогрессировать, переходят на 20% р-р сульфацила натрия, р-р колбиоцин; хороший эффект оказывают закладывание 1% левомицетиновой или 1% тетрациклиновой мази, мазь колбиоцин; 3. мидриатики для предотвращения задних синехий, лазерное лечение - воздействуют на прогрессирующий край.

Паренхиматозный сифилитический кератит. Это эндогенного происхожде­ния, возникает при врожденном сифилисе, заболевают дети в возрасте 5 лет и старше. Это глубокий кератит - I период - инфильтрации, появляются мелкие инфильтрата в различных слоях роговицы, длится 3-4 недели. Второй период - васкуляризации - вслед за помутнением появляются сосуды в глубоких слоях роговицы, длится минимум 6 месяцев. Третий период - регрессивный, инфильтраты рассасываются от периферии к центру .Кроме кератита у детей имеются и другие признаки врожденного сифилиса: понижение слуха, деформация резцов - триада Гетчинсона. Лечение: общее специфическое, 1курс - в глазной клинике, последующие в вендиспан­сере. Прогноз - благоприятный.

Главными формами туберкулёзного кератита являются:

1. Глубокий диффузный кератит, среди диффузного помутнения роговицы вид­ны инфильтраты беловато-серой окраски, которые не сливаются. Процесс
длительный с ремиссиями и обострениями, в исходе плотные рубцы.

2. Ограниченный инфильтрат роговой оболочки, расположен в глубоких слоях роговицы, васкуляризация умеренная.

3. Склерозирующий кератит, желтовато-белые инфильтраты в глубоких слоях роговицы, образуется интенсивное помутнение роговицы, создается впечатле­ние, что склера надвинулась на роговицу. Лечение длительное - 10-12 мес.

4. Фликтенулёзный или скрофулёзный туберкулёзно-аллергический кератит, протекает остро, образуется фликтена, около лимба или в центре роговицы, в поверхн. или глубоких слоях, в крови - моно-эозинофилия. Активная п/туберкулезная и п/аллергич. терапия, местно – кортикостероиды, мидриатики.

В наше время часто наблюдаются герпетические кератиты, для них харектерно:

1. понижение или полная потеря чувствительности роговицы;

2. предшествующие инфекционные заболевания - ОРЗ (ОНИ);

3. невралгические боли;

4. замедленная регенерация роговицы;

5. позднее врастание сосудов.

Основные разновидности.

1. Поверхностный везикулёзный кератит. На роговой оболочке высы­пают группы мелких прозрачных пузырьков, наполненных серозной жид­костью. Пузырьки лопаются, образуются язвочки. Поражается один глаз.

2. Древовидный кератит: пузырьки и язвочки соединяются серыми линиями, которые представляют собой трещины эпителия, образуется форма ветки дерева. Протекает вяло, упорно, сопровождается воспалением радужки и цилиарного тела (иридоциклит).

3. Дисковидный кератит: глубокий инфильтрат в виде диска в центре роговицы, вокруг него зона отёка, инфильтрат не изъязвляется, но за­мещается соединительной тканью, в исходе - помутнения роговицы.

Есть ещё метагерпетический кератит, роговица представляет собой массивную, эрозированную, мутно-серую ландкартообразную поверхность, в исходе грубые помутнения роговицы.

Пятый вид - герпес зостэр - развивается при опоясывающем лишае.

Основные направления при лечении больных герпетическим кератитом: 1.противовирусная терапия, 2.иммунотерапия, 3. микрохирургическое лечение (диатермо, лазер, крио и т.д.), 4. улучшение регенерации роговицы, 5. мидриатики, 6. профилактика вторичной инфекции, 7. кератопластика.

Средство специфической профилактики: противогерпетическая вакцина.

Средства противовирусной терапии: керецид, ДНК-аза, оксолин, флореналь, ацикловир.

Препараты иммунотерапии: лейкоцитарный интерферон, пирогенал, полудан, тималин, гамма-глобулин, интерлок, тактквин.

Слезные органы являются частью придаточного аппарата глаза, защищающего его от внешних воздействий и предотвращающего конъюнктиву и роговицу от высыхания. Слезные органы состоят из слезопродуцирующих (слезная железа, добавочные слезные железки) и слезоотводящих путей. Слезоотводящие пути начинаются слезным ручьем расположенным между задним ребром нижнего края века и глазным яблоком, у медиального угла глазной щели он впадает в слезное озеро на дне которого возвышается слезное мясцо. В озеро погружены верхняя и нижняя слезные точки, расположенные на вершинах сосочков, далее идут верхний и нижний слезные канальцы, слезный мешок с двумя клапанами (Розенблюма и Гушке), носослезный канал у входа в нижний носовой ход имеет клапан Гаснера. За 16 часов бодрствования вырабатывается около 0,5-1 мл слезы. Функциональные методы исследования: канальцевая проба (5 мин), носовая проба (10 мин) – активная проходимость слезоотводящих путей; пассивная проходимость – зондирование слезных канальцев и слезного мешка зондом Боумена №1. Дакриоцисторентгенография с контрастом (0,5 мл йодлипола). Ринологическое исследование.

Причиной патологии слезных органов может быть: аномалии развития, травмы, заболевания, опухоли. Чаще встречается патология слезоотводящих путей.

1. Сужение или выворот нижней слезной точки, непроходимость слезных канальцев, воспаление канальца. Жалобы: слезостояние, слезотечение, гиперемия конъюнктивы. Лечение: оперативное – устранение выворота, рассечение нижней слезной точки, затем противовоспалительное - капли с антибиотиками.

2. Врожденный дакриоцистит. Около 35% детей рождаются с мембраной закрывающей просвет носослезного канала. Если она не рассасывается в течение первых недель жизни ребенка развивается картина врожденного дакриоцистита: гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости, конъюнктивальная инъекция. Лечение: массаж области слезного мешка с целью прорвать мембрану содержимым слезного мешка, при неэффективности – зондирование и промывание слезного канала. Далее закапывание глазных капель с антибиотиками.

3. Хронический гнойный дакриоцистит. Хроническое воспаление слезного мешка вследствие нарушения проходимости носослезного канала. Гнойный экссудат образуется в слезном мешке после присоединения микроорганизмов, чаще стафилококков и пневмококков. Жалобы: слезостояние, слезотечение, гнойное отделяемое из коньюнктивальной полости. При осмотре: гиперемия полулунной складки и слезного мясца, гнойное отделяемое из нижней слезной точки при надавливании на область слезного мешка. Лечение: зондирование слезных путей зондом Боумена, дакриоцисториностомия по Дюпюи-Дютан, эндоназальная дакриоцисториностомия по Весту.

4. Острый гнойный дакриоцистит (флегмона слезного мешка) – это гнойное воспаление слезного мешка и окружающей его клетчатки. Жалобы: боль, покраснение, отек в области слезного мешка, гипертермия. При осмотре: отек, гиперемия, болезненность при пальпации области слезного мешка, сужение глазной щели. Лечение: антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, анальгетики, антипиретики. При появлении флюктуации – вскрытие, дренирование абсцесса. В последующем дакриоцисториностомия для предотвращения рецидивов заболевания.

Перечень практических навыков:

1. Методика наружного осмотра.

2. Осмотр роговицы, передней камеры, радужки в боковом освещении.

3. Проверка чувствительности роговицы.

4. Техника инстилляций и закладывания мази.

5. Методика осмотра слезных органов.

6. Рецепты на глазные капли: р-р сульфацила натрия 20%, р-р левомицетина 0,25%.

Литература.

1. В.Г.Копаева. Глазные болезни. М.: Медицина, 2002. – с. 180-244.

2. В.Хаппе. Офтальмология. М.: «МЕДпресс-информ», 2004. – с. 85-90.

3. В.И.Морозов, А.А.Яковлев. Фармакотерапия глазных болезней. М.: Медицина, 2001. – с. 51-146.

Переработала асс. Сочалина Н.Ю.

Утверждено на кафедральном собрании