Конфликтный смысл болезни 5 страница

разнообразие — 22.

Совершенно иная картина у больных с функциональными алгическими синдромами. Основное количество возникающих ощущений (у больных НАС — 4,5 ± 0,9; у больных НКС — 4,9 ± 1) локализуется в области проявления болезни, причем словарь этих ощущений значимо увеличивается (разнообразие — 39 и 46). Интересны в этом смысле «общие изменения состояния организма». У больных НАС они достаточно редко включаются в картину приступа и столь же редко (в 9 % случаев) возникают в плацебо-эксперименте, тогда как у больных НКС они составляют практически обязательное сопровождение приступа и столь же часто (80 %) возникают в экспериментальной ситуации.

Изменение условий проведения эксперимента — переход к открытой инструкции — усиливает проявление плацебо-эффекта у здоровых испытуемых и больных ЖКБ и уменьшает у больных НАС и НКС (особенно у последних). В первых двух группах количество испытуемых, у которых появляются интрацептивные ощущения, увеличивается, а в двух последних уменьшается. Это очень важное обстоятельство позволяет оценить роль освоенного «сценария», разворачивающегося в ситуации плацебо-эксперимента. У здоровых испытуемых такого разработанного «сценария», как правило, нет и поэтому внешние опоры в виде формулировок, даваемых экспериментатором, облегчают формирование телесных ощущений, тогда как у больных с функциональными алгическими расстройствами они лишь мешают проявлению хорошо освоенного индивидуального паттерна. Иначе говоря, в условиях разработанного и хорошо освоенного стереотипа внешние инструкции, если они не вписываются в него, лишь мешают, а в случае же отсутствия такого стереотипа — предоставляют испытуемому необходимый язык. У больных ЖКБ объем ощущений в условиях открытой инструкции, так же как и у здоровых испытуемых, увеличивается. Объяснение заключается в том, что хотя болезненные ощущения им хорошо известны, но имеют совершенно иную природу и основываются на объективных причинах, а мифологический способ их порождения и больными и здоровыми испытуемыми освоен в равной степени недостаточно.

Аналогичные тенденции сохраняются в эксперименте «плацебо-электрод», правда, с некоторыми интересными особенностями (см. рис. 20). Эффект «плацебо-электрода» в сравнении с «плацебо-кап-

Глава 8. Исследование влияния вторичного опосредствования 217

сулой» несколько увеличивается у здоровых испытуемых и значимо уменьшается у больных ЖКБ и НАС. Можно предположить, что капсула, принимаемая внутрь, имеет большую семантическую связь с типичными для этих больных ощущениями в области живота, чем электрод на голове. Высокая же эффективность электрода у здоровых испытуемых и у больных НКС предположительно можно связать с тем, что и в том и в другом случае ведущую роль в структуре плацебо-эффекта играют ощущения в области головы и ощущения общего тонуса, имеющие достаточно понятную смысловую связь с «влиянием на мозг».

Введение дополнительного опосредствования через создание ложной обратной связи значительно усиливает эффективность «плацебо-электрода» во всех группах испытуемых. Хотя можно отметить большую выраженность этого эффекта у больных ЖКБ и НКС, эти различия в ранговых значениях не существенны. Внешнее опосредствование становится главным фактором, нивелирующим влияние других переменных (табл. 8).

Косвенный результат экспериментов с ложной биологической обратной связью заставляет переосмыслить многие результаты, полученные в обширной области «bio-feedback», часть из которых, возможно, представляет собой не что иное, как «наведенный» плацебо-эффект.

Что же касается нашей проблемы, то, обобщая предварительные результаты, можно сделать следующие, пока самые общие выводы.

Во-первых, мы получили прямое экспериментальное доказательство принципиальной возможности порождения конкретных телесных ощущений через се миологическую конструкцию мифа. Это подтверждает наше теоретическое положение о том, что субъективное существование интрацептивного ощущения может в значительной степени расходиться с реальными телесными событиями, отражением которых оно должно было быть, если исходить из представлений о его рефлекторном характере. Величина плацебо-

218 Часть 2. Экспериментальные исследования

эффекта, полученная в экспериментах, показывает, что роль семиологической составляющей лечебного процесса весьма велика и в некоторых случаях может обеспечивать более 90 % непосредственного субъективного эффекта.

Во-вторых, сам плацебо-эффект следует рассматривать как сложный феномен семиологической конструкции лечебного воздействия, величина которого может быть значительно изменена способом его включения в эту конструкцию.

В-третьих, уровень и эффективность семиологического опосредствования телесных ощущений увеличены у больных с функциональными алгическими синдромами и, по-видимому, принимают непосредственное участие в симптомообразовании. Хотя сам по себе этот факт еще не объясняет патогенетического механизма таких расстройств, можно довольно уверенно утверждать, что длительный спор, ведущийся по поводу поисков резидуальных органических нарушений при функциональных алгических синдромах, в значительной мере искусственен. То, что весь набор интрацептивных ощущений, входящий в жалобы этих больных, может быть вызван знаковым раздражителем, свидетельствует о том, что если даже подобные нарушения и могут быть найдены, они играют отнюдь не главную роль и не объясняют формирования симптома. Значительно более важны психологические параметры, на изучение которых и следует сместить исследовательский акцент. Хотя семиотическое порождение телесных ощущений — вполне нормальный процесс, оно в силу каких-то еще не ясных для нас обстоятельств может приобретать патологический характер и плохо коррегироваться реальностью. Необходимо выяснить, почему в одних случаях интрацептивные ощущения, не имеющие под собой реальной почвы, носят транзиторный ситуационный характер, а в других — фиксируются в виде патологических синдромов; определить, что приводит к их стабилизации, чем определяется эффективность семиологического опосредствования интрацепции и какими психологическими или психофизиологическими механизмами оно обеспечивается. Попыткам ответить на эти вопросы посвящены два следующих блока наших экспериментов.

Глава 9

Исследование факторов субъективной

эффективности плацебо-лечения

9.1. Постановка проблемы

Хотя моделирование плацебо-эффекта в лабораторных условиях позволяет продемонстрировать его феноменологию, эта процедура остается достаточно изолированной от развернутой мифологии медицины. Полученные результаты было бы полезно дополнить «полевым» исследованием, включенным в реальный лечебный процесс. Такая возможность предоставилась в 1987 г., когда автор участвовал в работе комиссии Онкологического научного центра РАМН по оценке противоопухолевой активности препарата «кат-рекс». Ситуация сложилась следующим образом. В 1987 г. в журнале «Смена» появилась статья, где утверждалось, что сотрудником технологической лаборатории биологически активных веществ А.Г. Гочичиладзе изобретен очень эффективный противоопухолевый препарат, показавший блестящие результаты при испытаниях, но не внедряющийся в практику из-за незаинтересованности Министерства здравоохранения СССР (Бердичевская, 1987). После опубликования статьи ситуация стала неуправляемой: десятки тысяч онкологических больных и их родственников приехали в Грузию для получения чудодейственного препарата и Минздравом СССР в не-

220 Часть 2. Экспериментальные исследования

скольких исследовательских учреждениях срочно были проведены его клинические испытания. Хотя испытания показали отсутствие какого-либо объективного противоопухолевого эффекта изобретенного препарата, это плохо убедило самого автора и его сторонников. Их главным аргументом была очевидная субъективная эффективность лечения «катрексом», позволяющая выпускать его до настоящего времени.

Сам метод отвечал всем критериям классического лечебного мифа: возможность существования чудодейственного препарата, излечивающего от рака; гонимый и непризнанный автор, окруженный недоброжелательностью коллег; сам препарат изготавливался из «природного сырья» — печени акулы-катрана. В многочисленных публикациях и телепередачах подчеркивалось, что акулы — единственный вид живых существ, у которых не бывает злокачественных новообразований. В духе

мифопоэтической мысли предполагалось, что в организме акулы содержится некая субстанция, которая, будучи извлеченной, способна лечить от рака и человека. В эмоционально заряженной атмосфере онкологии подобного рода мифы рождаются с поразительной регулярностью: можно назвать «вакцину Троицкой» и препарат «АУ-8», за которым онкологические больные ездили в Таллин.

Но на этот раз размах событий был не сравним ни с чем. Десятки тысяч людей ночевали около лаборатории, где выпускался «КАТ-РЕКС», днем персонал был занят его наработкой, а ночью, при свете костров, его выдавали ожидающим. Хранившиеся в холодильнике ампулы рекомендовалось непосредственно перед введением согревать дыханием, и лечение превращалось в сакральное действо.

Ситуация клинических испытаний была удобна для исследования, так как больные находились под постоянным контролем; существовала возможность наблюдения в динамике и объективной оценки терапевтического эффекта.

Гипотеза исследования:предполагалось, что субъективный эффект лечения «катрексом» определяется исключительно индивидуально-психологическими факторами (особенностями когнитивного стиля, разработанностью субъективной интрацептивной семантики, языка тела) и степенью усвоенности лежащего в основе этого лечения мифа.

Главной задачейэтого блока исследований было выявить, в чем именно заключался субъективный эффект лечения и какими конкретно психологическими факторами определялась его величина.

Глава 9. Исследование факторов субъективной эффективности 221 9.2. Характеристика больных

Было обследовано в динамике 94 больных различными злокачественными новообразованиями, 55 из которых удалось провести большинство исследований и проследить в динамике более 2 недель. На таблицах 9 и 10 представлено распределение больных по локализации опухолевого процесса и демографическим показателям.

Больные поступали в клинику в различном соматическом состоянии, часть из них удавалось обследовать по полной программе, другая же часть была настолько неблагополучна, что приходилось ограничиваться клинической беседой.

9.3. Методы исследования

Самым важным моментом исследования была оценка субъективной эффективности проводимого лечения. Главным критерием служило мнение больного, которое в процессе беседы уточнялось. У больного выяснялось, в чем именно, по его мнению, проявлялся эффект проводимого лечения, как изменилось его самочувствие, жалобы, объективные проявления заболевания, чего он ожидает от проводимого лечения. В результате все больные были

222 Часть 2. Экспериментальные исследования

разбиты на 2 группы: с субъективным эффектом проводимого лечения и без эффекта.

В первую группу вошли больные, которые на протяжении не менее двух недель уверенно отмечали эффект лечения и могли сформулировать, в чем именно он заключался.

Во вторую группу вошли больные, либо не отмечавшие в своем состоянии никаких изменений, либо эти изменения были кратко-временны и нестабильны.

При поступлении больных в клинику во время первой беседы до начала лечения оценивалась степень уверенности больных в ожидаемом эффекте. Все больные были распределены по трем рангам степени уверенности в эффективности лечения.

3 — больные, высказывающие непоколебимую уверенность в успехе лечения «катрексом», считавшие, что он им «обязательно поможет». Как правило, в эту группу попадали лица, хорошо осведомленные о применяемом препарате, самостоятельно обратившиеся с требованием включения их в группу добровольцев для клинических испытаний. Зачастую эти люди проявляли упорство и настойчивость в достижении своей цели, предпринимали попытки самостоятельно достать препарат и не прислушивались к мнениям тех, кто сомневался в эффективности «катрекса».

2 — больные, предполагавшие, что «катрекс» им «может помочь», считавшие, что он способен «активизировать защитные силы». При этом их ожидания были, как правило, неконкретны, знания о препарате — отрывочны и главную роль во включении их в группу для испытаний играли скорее родственники, чем сами больные.

1 — больные, не имевшие определенного мнения о возможной эффективности лечения. В основном, в эту группу вошли лица, которым участие в клинических испытаниях было предложено лечащими врачами, либо они попали в группу, случайно узнав о проводимых испытаниях.

При планировании эксперимента мы постарались по возможности максимально расширить набор исследуемых параметров и методов, проводя длительное обследование, в которое входили разнообразные опросники: MMPI, шкала локус-контроля Роттера, измерение уровня тревожности и пр. При обработке результатов оценивалась информативность полученных результатов в отношении субъективной эффективности лечения. Высоко информативными оказались лишь два метода.

А. Тест «спрятанные фигуры» Г. Виткина (Witkin, 1954; Witkin et al., 1962; Соловьев, 1977; Witkin, Jooclenough, 1982).

Этот тест, измеряющий степень «полезависимости», был разработан в рамках исследований «когнитивного стиля». Задача состо-

Глава 9. Исследование факторов субъективной эффективности 223

ит в том, что испытуемый должен найти простые геометрические фигуры, образующие часть более сложного узора. Поленезависимые субъекты легко выполняют это задание, полезависимым требуется более длительное время. Первоначально полезависимость понималась как функция перцептивной дифференцированности: зависимые от поля испытуемые воспринимают перцептивную стимуляцию как целое, с трудом выделяя ее части. В последние годы интерпретация этого феномена несколько усложнилась. Поленезависимость стала пониматься как способность испытуемого ориентироваться на собственные ощущения, а не на контекст предъявления стимуляции (огрубляя — это выбор в качестве системы координат либо собственного тела, либо перцептивного поля). Сущность полезависимости легко понять из классического эксперимента Г. Виткина «ориентация положения тела в пространстве». Испытуемый находится в небольшой комнате, которую можно наклонять в различных плоскостях относительно находящегося в ней кресла. Задача: изменяя положение кресла, придать ему строго горизонтальное положение. Зависимые от поля испытуемые ориентируются не на собственные проприоцептивные ощущения, а на положение комнаты. Более простой тест «спрятанных фигур» позволяет проводить измерение степени полезависимости без сложного экспериментального оборудования, путем фиксации времени, затрачиваемого на поиск «спрятанных фигур».

Б. Вторым очень информативным параметром оказалась степень представленности в сознании телесных функций, измеряемая с помощью опросника «Шкала телесной перцепции» (ШТП). По мнению создателей этого опросника, у человека существует некоторый, врожденный или приобретенный в онтогенезе, уровень «телесной перцепции» — способности осознавать вегетативно управляемые телесные функции (Main, 1983).

Строго говоря, вопросы, входящие в этот опросник, касаются не только и не столько вегетативной нервной системы, сколько совокупности интрацептивных ощущений, связанных с работой внутренних органов: сердца, легких, желудочно-кишечного тракта. В норме, у совершенно здорового человека эти функции осуществляются, как правило, автоматически и не осознаются.

Для нас совершенно неважно, что является истинной причиной повышения уровня вегетативной перцепции: соматическое заболевание, нарушающее нормальное (а потому и бессознательное) осуществление телесных функций, тревожность, влияющая на вегетативную нервную систему и через нее объективирующаяся, врожденная вегетативная одаренность, ипохондрическая фиксированность или накопленный телесный опыт. Важно то, что оценка

224 Часть 2. Экспериментальные исследования

больным нарушений телесных функций с точки зрения их частоты или интенсивности говорит, как минимум, о двух феноменах: их объективированности (представленности в сознании) и освоенности языка их описания.

9.4. Обсуждение результатов

Субъективный эффект лечения «катрексом» отмечался у 62 % больных. Его величина несколько колебалась во времени, но в целом сохранялась независимо от объективного течения болезни.

В основном отмечались улучшения, описываемые как изменения общего состояния — «уменьшилась утомляемость», «стало больше сил», либо вегетативных проявлений — уменьшение сердцебиения, потливости, головокружения, температуры, одышки. Весьма часто больные отмечали уменьшение болей, нормализацию сна, снижение тревожности. Часть больных (34 %) отмечала объективные изменения: уменьшение размеров или плотности опухоли, отечности окружающих тканей, асцита. Отсутствие объективных изменений при измерениях их нисколько не убеждало и взамен одного не оправдавшегося «улучшения» подбиралось другое. Подобные улучшения нисколько не зависели от действительного состояния больных и отмечались ими вплоть до летального исхода. Один и тот же симптом, в зависимости от его интерпретации, мог расцениваться и как позитивный, и как негативный и соответственно этому переживаться. У части больных «катрекс», по их словам, «нормализовывал температуру», у других же возникавшая после некоторых инъекций пирогенная реакция расценивалась как свидетельство эффективности лечения¹, причем в последнем случае само повышение температуры переживалось как «приятное».

Состояние больных после инъекций менялось настолько быстро, что объяснить эти изменения гипотетической активностью препарата невозможно. Характер самих изменений полностью соответствовал используемой концепции. Сторонники «иммунизации» отмечали «прилив сил», улучшение общего состояния, а те, кто

¹ Интересно сопоставить этот феномен с результатами классического эксперимента С.Шехтера: 2 группы студентов экзаменовались в условиях враждебности, а 2 другие — в условиях дружественного отношения. Одна из каждой пары групп получала инъекцию адреналина, а другая инъекцию физраствора. Первая группа испытывала отрицательные эмоции, а вторая положительные. Влияние адреналина оказалось неожиданным. Он усиливал как положительные, так и отрицательные эмоции. Какое бы физиологическое состояние ни вызывала инъекция, его знак определялся установкой, а не веществом {Schacter, Singer, 1962).

Глава 9. Исследование факторов субъективной эффективности 225

ориентировался на «местный эффект», предполагая наличие в «кат-рексе» некой действующей субстанции, испытывали локализованные ощущения. Одна из больных, обратив внимание на то, что вводимый ей препарат «слишком прозрачен», стала подозревать медперсонал в том, что ей вводят воду, и ее подозрения полностью подтвердились «исчезновением эффекта». Наименьшее количество каких-либо ощущений отмечалось у больных с неразработанной концепцией лечения.

По нашей просьбе больные вели дневники своего состояния и ниже приведен фрагмент одного из них. Особый интерес этого случая заключается в том, что больная сама по образованию врач и свое весьма квалифицированное описание она строила по законам естественно-научного жанра.

Больная К.Г.П., 38 лет, врач.

Рак молочной железы, состояние после овариоэктомии, химиотерапии.

«Состояние после овариоэктомии и химиотерапии: слабость, головокружение, резкое снижение работоспособности, тошнота, плохой сон, угнетенное состояние.

Status localis: грудь увеличена в объеме, напряжена, нечувствительна, «чужая».

Резко выраженный предменструальный синдром: головная боль, боль в пояснице, разбитость, раздражительность. Приливы часты (через 30—40 мин.), переносятся тяжело.

25.VIII.87. Вечером 1-я инъекция «катрекса».

26.VIII. После 2-й инъекции через 1,5 часа в узле появилось ощущение легкой болезненности, тянущее ощущение.

После 3-й инъекции ощущение усилилось: кажется, что-то происходит внутри узла, ощущение какого-то движения, постоянно идущего процесса. Улучшился сон. Впервые стала спать без снотворных и проснулась бодрой, свежей. Улучшилось настроение, появился аппетит, исчезла тошнота, слабость.

После 4-й инъекции «катрекса» без усталости гуляла в течение 3-х часов и пешком поднялась по лестнице на 4-й этаж без одышки и тахикардии.

28.VIII. После 5-й инъекции визуальное увеличение груди в объеме, некоторая отечность кожи подключичной области, появилась болезненность в этой зоне и болезненность подмышечного лимфоузла при движении и пальпации.

6-я инъекция. Постепенно нарастает усталость, головная боль, появляется апатия, сонливость.

7-я инъекция. Ломота во всем теле, больше в костях таза, отдающаяся в ноги, сильная боль в груди, подключичной области, озноб,

226 Часть 2. Экспериментальные исследования

температура нормальная. Реакцию надо расценивать как аналогичную бактериальному шоку. После приема тавегила, хлористого кальция и горячего чая озноб прошел.

29.VIII. 8-я и 9-я инъекции. Сохраняется ломота во всем теле, но несколько меньше; болезненность груди, подмышечного л/узла усилилась, хотя визуально грудь значительно меньше в объеме, мягче: появилась чувствительность груди. Грудь «живая», «своя»; некоторое местное повышение температуры.

10-я инъекция. Сохраняется небольшая ломота в пояснице, появилась боль под левой лопаткой: постоянная, тупая, усиливающаяся при движении и глубоком дыхании. Резкая болезненность л/узла, ограничивающая подвижность правой руки. Status localis: грудь пальпаторно значительно меньше в размерах, мягче.

31.VIII. 12-я инъекция. Самочувствие нормальное. Легкая болезненность при пальпации в подключичной области. Status localis: грудь совершенно мягкая, ощущение, что отек сконцентрировался только в ограниченной зоне. На коже нижних сегментов (там, где ранее был резко выражен отек) образовалась как бы пустота, отчего необыкновенное чувство легкости.

Параллельно со всеми изменениями ощущение движения, какой-то внутренней работы в теле. Сохраняется болезненность подмышечного л/узла.

Появление болезненности я трактую как положительный момент: что-то наподобие перехода процесса в воспалительную реакцию.

Работоспособность повысилась, спала спокойнее. Приливы реже (через час), переносятся легче, быстрее проходят.

3.IX. 18-я инъекция. Уменьшение болезненности подмышечного л/узла, узел стал мягче.

7. IX. Вечером начала 2-й курс лечения «катрексом». Самочувствие хорошее. Сон нормализовался. Более спокойна. Местно — без выраженной динамики. Ощущения внутреннего давления в груди менее выражены, появляются через 1,5—2 часа после инъекции и продолжаются около 15 минут.

Приливы еще реже, легче протекают. Состояние организма, настроение и местные проявления стабилизировались.

15.IX. 42-я инъекция. Грудь мягкая, «легкая», остается небольшая зона отека, узел четко контурируется, пальпаторно, по сравнению с исходными размерами, уменьшился приблизительно на 1/3. Подмышечный узел стал мягче, болезненность небольшая, при пальпации сохраняется.

16.IX. 46-я инъекция. Без динамики.

17—22. IX. Перерыв в лечении.

17—20. IX. ОРЗ. Характерно, что за весь дождливый период болела ОРЗ всего 1 раз, довольно легко, и быстро пришла в норму. Обычно

Глава 9. Исследование факторов субъективной эффективности 227

заболевала с началом дождей и до первого снега практически не чувствовала себя полностью здоровой.

20.IX. Подмышечный узел стал безболезненным. В остальном без динамики.

23. IX. 3-й курс лечения «катрексом».

23—26. IX. Без видимой динамики.

29. IX. 60-я инъекция. Отека практически нет. Опухоль и подмышечный л/узел уменьшились чуть ли не на глазах. Очевидно, при 3-разо-вом введении создается оптимальная концентрация препарата. Но одновременно появилась тяжесть за грудиной, умеренная тахикардия, которые купируются приемом валокордина: похоже на миокардию в результате интоксикации. Появилась жажда, в течение последующих дней боли в сердце и тахикардия прошли.

Считаю, что «катрекс» обладает выраженным иммуностимулирующим и противовоспалительным действием. Жду от него именно такого эффекта. Иногда нужно дать незначительный толчок и возможность самому бороться с болезнью, помогать в этом, а не угнетать организм, как это часто делается.

В данный момент чувствую себя хорошо, настроение бодрое, надеюсь на выздоровление».

Это описание хорошо демонстрирует зависимость интерпретации ощущений от контекста, причем весьма трудно сказать, где кончается миф и начинается реальность, когда ощущение «запускает» реальность, а когда под него подстраивается.

Хотя больная очень хорошо образованна, связь мифа и порождаемых им (или модифицируемых) ощущений мало отличается от случая «заболевания-змеи» в Корнуэлльсе, описанного Э.Б. Тайлором. Добавить к этому можно лишь то, что у больной все это время отмечалось прогрессирование заболевания.

Наиболее информативными показателями, разделяющими больных с субъективным эффектом и его отсутствием при лечении «катрексом», оказались следующее (по степени убывания информативности): степень полезависимости, уровень телесной перцепции, атрибуция обращения (сам больной добился включения его в группу для клинических испытаний или оно было ему предложено) и степень уверенности в эффекте лечения. В таблице 11 приведены статистические параметры этих показателей.

Рассмотрим последовательно каждый из информативных показателей. Для лучшей иллюстративности они будут представлены в графическом виде с использованием наиболее информативных градаций разбиения распределений.

228 Часть 2. Экспериментальные исследования

На рисунке 21 представлена диаграмма процентного распределения числа больных с субъективным эффектом и без эффекта лечения по степени полезависимости. Связь этих параметров совершенно очевидна: высокополезависимые субъекты значимо чаще отмечают эффект лечения и уровень полезависимости является наиболее мощным фактором, определяющим эффект плацебо-лечения. Это вполне понятно, если учесть, что он характеризует фундаментальные принципы перцептивной стратегии: возможность вычленения стимула из перцептивного поля, зависимость от условий предъявления

Глава 9. Исследование факторов субъективной эффективности 229

стимула и выбор системы координат — собственное тело или внешнее окружение. Одна и та же концепция, даже если предположить одинаковую степень доверия к ней и равную степень усвоенности, будет обладать разными возможностями ее телесного подкрепления и проверки. Высокополезависимые лица легче игнорируют объективные характеристики стимула, демонстрируют большие пределы их искажения и, следовательно, лучшее подкрепление усвоенных мифологических конструкций и их меньшую верифицируемость.

Однако сама возможность плацебо-лечения должна основываться на объективированных телесных ощущениях, на освоенности языка тела. Очевидно, что чем этот язык богаче и сложнее и чем болезнь «артикулированнее», тем больше возможностей для оценки эффективности проводимой терапии. Как уже отмечалось, миф постоянно должен подпитываться реальностью, чтобы сохранять свое сходство с ней, и плацебо-лечение не меньше, чем истинное лечение, должно подкрепляться телесным подтверждением. Поэтому не удивительно, что уровень вегетативной перцепции у больных с устойчивым субъективным эффектом значимо выше: они обладают исходно лучшими возможностями его оценить (рис. 22).

Уровень телесной перцепции отражает еще один интересный момент. В этот опросник включены, в основном, вегетативно регулируемые телесные функции и именно они, будучи телесно объективированными, преимущественно используются для оценки соматического состояния. Поэтому снижение уровня тревожности и