Пороки сердца у беременных.

Беременность противопоказана при 1) СН свыше I ст.; 2) при нарушениях сердечного ритма и проводимости; 3) при активности ревматизма. У женщин с СН I ст. вопрос решается индивидуально.

Тактика у беременных женщин с пороками сердца:

1. Решение, способна ли женщина доносить беременность без существенного ущерба своему здоровью - при обращении беременной с патологией сердца она наблюдается гинекологом совместно с ревматологом или кардиологом, затем до 12 недель беременности решается вопрос о ее сохранении.

Показания для прерывания беременности у женщин с пороком сердца:

- нарушения сердечного ритма

- наличие активности ревматизма

- недолеченный инфекционный эндокардит

- порок сердца с СН выше I ст.

- сопутствующая легочная гипертензия

- сочетание порока сердца с АГ

- сочетание порока сердца с поражением почек

- сочетание порока сердца с тиреотоксикозом

2. Беременные с патологией сердца должны быть госпитализированы не менее трех раз (первая госпитализация - в срок 8-10 недель для уточнения диагноза и решения вопроса о сохранении беременности, вторая госпитализация – в срок 28 - 32 недели, когда напряжение системы кровообращения женщины максимально, третья госпитализация – в срок 37-38 недель для подготовки к родам в специализированном стационаре).

3. При первичном обращении беременной в поздние сроки женщина должна быть обследована для выявления СН ( и определения ее стадии), а также активности ревматизма. В случае наличия последних показано упорное лечение в условиях стационара, а при его неэффективности ставится вопрос о прерывании беременности (решается коллегиально).

Лечение активности ревматизма у беременных: полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин) по 0,5 г 4 раза/сут 10-14 дней, затем - бициллин- 5 по 1,5 млн ЕД через каждые 3 недели на протяжении всего дородового периода. Все НПВС противопоказаны в III триместре (кроме парацетамола)!

Оперированные пороки сердца у беременных – 3 группы:

1-ая – после комиссуротомии (вальвулотомии) - преимущественно женщины, оперированные по поводу ревматического стеноза митрального отверстия; данная операция улучшает гемодинамику, но не излечивает основное заболевание, поэтому вопрос о возможности беременности решается на основании трех главных критериев - активность ревматизма, наличие СН, нарушение сердечного ритма

2-ая – после коррекции врожденных пороков – в этой группе женщин состояние системы кровообращения зависит от исходного заболевания и своевременности операции, поэтому главными критериями возможности беременности являются состояние сократительной функции сердца и уровень давления в легочной артерии по данным Эхо-КГ.

3-ая – после протезирования сердечных клапанов - женщины с клапанными протезами митрального, реже аортального клапанов, вынужденные постоянно принимать антикоагулянты, при этом существуют риск возникновения инфекционного эндокардита, риск тромбоэмболических осложнений у матери и риск отрицательного воздействия антикоагулянтов на плод:

а) профилактика ИЭ: бактерицидные АБ за 2-3 сут до предполагаемых родов и в течение 2-3 недель после родоразрешения (когда особенно велика опасность ИЭ)

б) профилактика тромбоэболических осложнений: в первом триместре беременности непрямые антикоагулянты заменяют гепарином или его низкомолекулярными производными (фраксипарин), во втором триместре под контролем коагулограммы назначают комплекс дезагрегантов: аспирин с днпиридамолом или пентоксифиллином, в третьем триместре используют обычные непрямые антикоагулянты, которые за две недели до родов заменяют гепарином