А) мероприятия по удалению невсосавшегося яда

- вызывание рвоты (беззондовое промывание желудка): механическое раздражение задней стенки глотки и корня языка, введении рвотных средств (1-2 мл 0,5% р-ра апоморфина п/к, горчица или поваренная соль внутрь) после обильного питья (применяется в домашних условиях на этапах доврачебной помощи, когда зондовое промывание желудка выполнить невозможно); метод противопоказан при при отравлении прижигающими ядами и у больных в коматозном состоянии в связи с опасностью аспирации

- зондовое промывание желудка – наиболее эффективный метод для удаления из желудка невсосавшегося яда, выполняется обязательно

Правила зондового промывания желудка:

1. Перед началом процедуры необходимо вывести больного из состояния глубокой гипоксии, принять действенные меры по ликвидации тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности, устранить болевой и судорожный синдромы.

2. Промывание осуществляется через широкий зонд в максимально ранние сроки после отравления (наиболее эффективно в первые сутки после отравления, при отравлении крепкими кислоты – в первые 8-12 ч, при отравлении седативными веществами – до 2-3 сут), рвота с кровью и примесь крови в промывных водах не являются противопоказанием к зондовому промыванию желудка

3. При резком ослаблении глотательного и кашлевого рефлекса промывание желудка осуществляется после интубации трахеи (для профилактики аспирации)

4. При тяжелых отравлениях наркотиками, ФОСами, хлорированными углеводородами в результате антиперистальтики и расслабления привратника происходит повторное поступление яда из кишечника в желудок, поэтому желудок необходимо промывать через каждые 3-6 ч до чистых промывных вод.

5. При сохраненном сознании промывание осуществляется в сидячем положении, но руки больного должны быть фиксированы к ручкам кресла или сзади к перекладине стула, чтобы он не мог извлечь зонд. Голова располагается строго по средней линии тела и слегка пригнута к груди, что облегчает попадание зонда в пищевод.

6. Для предупреждения поступления промывных вод, содержащих яд в высокой концентрации, из желудка в кишечник, а также аспирации рвотных масс больным с нарушенным сознанием введение зонда и промывание желудка производят в левом фиксированном боковом положении (на левом боку без подушки, левая нога выпрямлена, правая согнута в коленном и тазобедренном суставах, левая рука вытянута вдоль туловища сзади, правая ладонью подложена под голову); отсутствие спонтанного или вспомогательного дыхания через зонд, выделение из него желудочного содержимого свидетельствует о том, что зонд находится в желудке

7. После введения зонд присоединяют к воронке и производят промывание желудка по системе сифона (во время вливания жидкости воронка находится выше, во время выливания - ниже уровня желудка) до чистых промывных вод, но не менее 10 л воды или раствора типа Рингера, порциями по 300-500 мл; первую порцию промывных вод собирают в банку для анализа и герметически закрывают

8. Промывание желудка заканчивают введением в желудок 30-50 г энтеросорбента (активированного угля) и солевого слабительного (лучше 25% р-р сернокислой магнезии в количестве 100-150 мл)

9. Перед извлечением зонд обязательно пережимают, чтобы жидкость из него не попала в дыхательные пути.

- высокие сифонные клизмы через каждые 3-4 ч в течение 2 сут

- энтеросорбция - очищение ЖКТ от токсических веществ путем их адсорбции на поверхности активированных углей или других сорбентов, введенных перорально или через зонд

- кишечный лаваж - очищает непосредственно тонкую кишку, особенно при позднем промывании желудка, когда в ней депонируется значительное количество яда, продолжающего поступать в кровь; больному через нос вводят в желудок тонкий двухканальный силиконовый зонд (длиной около 2 м) со вставленным в него металлическим мандреном, затем под контролем фиброгастроскопа зонд проводят дальше, на 30-60 см дистальнее связки Трейтца, после чего мандрен извлекают; через отверстие перфузионного канала, расположенного у дистального конца зонда, вводят специальный солевой раствор, идентичный химусу по ионному составу.

б) мероприятия по удалению всосавшегося яда:

- форсированный диурез – основан на применении осмотических диуретиков (маннитола 15-20% р-р, трисамина 3,66% р-р 1,0-1,5 г/кг/сут в течение 10-15 мин в/в) или салуретиков (фуросемида / лазикса 100-150 мг/сут), показан, когда гидрофильные токсические вещества выводятся преимущественно почками, заключается в предварительной водной нагрузке (до 10-20 л/сут полиионных растворов в/в), введении диуретика и заместительной инфузии растворов электролитов; лучше проводить под контролем центральных параметров гемодинамики и диуреза; противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II-III стадии), при нарушениях функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови более 0,22 ммоль/л).

- гемосорбция - метод экстракорпоральной детоксикации, основанный на адсорбции чужеродных веществ крови на поверхности твердой фазы, моделирующий адсорбцию ядовитых веществ на макромолекулах организма, показан при острых пероральных отравлениях жирорастворимыми веществами и большинством гидрофильных соединений (исключение – спирты и соли тяжелых металлов)

- гемодиализ – метод экстракорпоральной детоксикации, в основе которого лежат механизмы молекулярной диффузии и ультрафильтрации через искусственную полупроницаемую мембрану

- др. методы детоксикации (перитонеальный диализ, обменное переливание крови – чаще при отравлении метгемоглобинобразующими ядами и др.

Б. Антидотная терапия –основана на применении антидотов – фармакологических средств, применяемых при лечении отравлений и способствующих обезвреживанию яда или предупреждению и устранению вызываемого им токсического эффекта.

1. Препараты, инактивирующие яды путем:

а) прямого химического взаимодействия с ними –антидот непосредственно связывается с токсикантами, при этом происходит химическая нейтрализация свободно циркулирующего яда или образование малотоксичного комплекса (тетацин-кальций – связывает свинец, цинк, кадмий, никель, хром, медь, марганец, кобальт, унитиол, D-пеницилламин – связывают соединения мышьяка, ртути, сурьмы, кобальта, цинка, хрома, никеля, дефероксамин – связывает железо и др.)

б) опосредованного химического взаимодействия с ними(натрия нитрат, амилнитрат, антициан – метгемоглобинообразователи, антидоты цианидов и сульфидов: цианиды и сульфиды взаимодействуют с трехвалентным железом цитохромоксидазы, который при этом утрачивает свою активность, а с двухвалентным железом гемоглобина не взаимодействуют; метгемоглобинообразователи окисляют железо гемоглобина до трехвалентного состояния и оно начинает связывать циркулирующий в крови токсин, препятствуя его действию на тканевые цитохромоксидазы)

в) иммунологического взаимодействия с ними (АТ против ядов змей, ботулотоксина, сердечных гликозидов и др.)

2. Препараты, устраняющие последствия воздействия ядов на биологические структуры по:

а) биохимическому механизму – препараты, разрушающие связь биомишень – яд или препятствующие образованию подобной связи (кислород при отравлениях угарным газом, реактиватор холинэстеразы дипироксим при отравлении ФОСами, пиридоксальфосфат при отравлении гидразином, метиленовый синий при интоксикации метгемоглобинообразователями, этанол при отравлении метанолом и этиленгликолем, левомицецин при отравлениях дихлорэтаном и др.)

б) физиологическому (функциональному, фармакологическому) механизму – препарат не вступает с токсикантом в химическое взаимодействие и не вытесняет его из связи с ферментом, но изменяет скорость оборота нейромедиатора в синапсе (ацетилхолина, ГАМК, серотонина и т. д.) и непосредственно действует на постсинаптические рецепторы (атропин и другие холинолитики при отравлениях ФОСами и карбаматами, бензодиазепины, барбитураты при интоксикациях ГАМК-литиками: бикукуллин, норборнан, бициклофосфаты, пикротоксин и др., флюмазенил при интоксикациях бензодиазепинами, налоксон при отравлениях наркотическими анальгетиками и др.)

В. Патогенетическая, симптоматическая и реабилитационная терапия (лечение токсической энцефалопатии, судорожного синдрома, нарушений дыхания, экзотоксического шока, аритмий сердца, токсической нефропатии и гепатопатии, нарушений КОС, ДВС-синдрома и др.)