Адреноблокаторы

Адреноблокаторы блокируют адренорецепторы и препятствуют дей­ствию на них медиатора норадреналина и циркулирующего в крови адреналина. В зависимости от преобладающего влияния на α- или β-адренорецепторы выде­ляют α-адреноблокаторы и β-адреноблокаторы, а также вещества, действующие на оба типа адренорецепторов — α, β-адреноблокаторы.

1) Блокаторы α-адренорецепторов (α-адреноблокаторы)

Препараты этой группы подразделяются на неселективные α₁-, α₂-адренобло-каторы и α₁-адреноблокаторы.

а) Блокаторы α₁-, α₂-адренорецепторов (α₁-, α₂-адреноблокаторы)

Среди препаратов этой группы выделяют:

— синтетические α-адреноблокаторы фентоламин (Регитин), фенокси-
бензамин, тропафен, пирроксан;

— производные алкалоидов спорыньи дигидроэрготамин, ницерго-
лин (Сермион).

К основным синтетическим препаратам, блокирующим α₁- и α₂-адренорецеп-торы, относится производное имидазолина фентоламин.

Фентоламин действует на постсинаптические α₁-адренорецепторы и внесинап-тические и пресинаптические α₂-адренорецепторы. Поскольку фентоламин бло­кирует α₁- и α₂-адренорецепторы сосудов, он оказывает выраженное сосудорас­ширяющее действие, в результате снижается артериальное и венозное давление. Вследствие снижения артериального давления может возникнуть рефлекторная тахикардия. Блокада пресинаптических α₂-адренорецепторов приводит к повы­шению выделения норадреналина окончаниями постганглионарных симпатичес­ких волокон. При этом происходит усиление стимулирующего действия нор­адреналина на β₁-адренорецепторы сердца, что является еще одной причиной тахикардии, вызываемой фентоламином. Кроме того, выделяющийся в больших количествах норадреналин препятствует блоку α₁-адренорецепторов сосудов. Это уменьшает сосудорасширяющий эффект фентоламина.

Поскольку фентоламин блокирует как α₁-, так и α₂-адренорецепторы сосудов, он оказывает выраженное гипотензивное действие при феохромоцитоме - опу­холи мозгового вещества надпочечников. Опухоль выделяет в кровь большое количество адреналина и норадреналина, что приводит к повышению давления крови, тахикардии и аритмиям. Фентоламин уменьшает прессорное действие но­радреналина, а также уменьшает или извращает прессорное действие адреналина (на фоне α₂-адреноблокаторов адреналин не повышает, а снижает артериаль­ное давление). Этот парадоксальный эффект связан с тем, что при блокаде a-адренорецепторов проявляется стимулирующее действие адреналина на β₂-ад-ренорецепторы сосудов, что приводит к расширению сосудов и снижению арте­риального давления. Вследствие повышения концентрации адреналина в крови гипотензивное действие фентоламина при феохромоцитоме значительно усили­вается, что может быть использовано для диагностики феохромоцитомы. Однако в основном с этой целью производят определение циркулирующих в крови кате-холаминов (адреналина и норадреналина). Обычно феохромоцитому удаляют хи­рургическим путем. Фентоламин может быть использован перед и/или во время операции для предупреждения и купирования гипертензивных кризов во время хирургического вмешательства, а также для снижения артериального давления при неоперабельных опухолях (для предупреждения тахикардии назначают вмес­те с β₁-адреноблокаторами).

Кроме того, при нарушении периферического кровообращения (болезни Рейно, облитерирующем эндартериите и др.) используется способность фентолами­на расширять периферические сосуды, особенно артериолы и прекапилляры и таким образом улучшать кровоснабжение мышц, кожи, слизистых оболочек.

Побочные эффекты фентоламина, связанные с влиянием на сердце и сосуды: ортостатическая гипотензия, тахикардия, головокружение, покраснение кожи, заложенность носа (вследствие расширения сосудов и отека слизистой оболочки носовой полости), артериальная гипотензия, аритмии. Такие побочные эффек­ты, как диарея и повышение секреции хлористоводородной кислоты желудка, связаны с усилением выделения ацетилхолина окончаниями постганглионарных парасимпатических волокон вследствие блокады локализованных на них преси­наптических α₂-адренорецепторов. Противопоказан фентоламин при артериаль­ной гипотензии, стенокардии, после перенесенного инфаркта миокарда.

Фентоламин действует непродолжительно (таблетки фентоламина назначают 3-4 раза в день). Поэтому при феохромоцитоме для длительного применения при неоперабельных опухолях, а также перед операциями для предупреждения гипер­тензивных кризов рекомендуют применять α₁, α₂-адреноблокатор длительного действия — феноксибензамин. Феноксибензаминблокируета-адренорецеп-

торы необратимо — вызывает гипотензивный эффект продолжительностью до 48 ч и более. Кроме блокады α-адренорецепторов феноксибензамин угнетает об­ратный нейрональный захват норадреналина. Побочные эффекты и противопо­казания такие же, как у фентоламина.

Тропафен является сложным эфиром тропина, обладает высокой адреноб-локирующей и умеренной атропиноподобной активностью. Оказывает сильное сосудорасширяющее действие, вызывает понижение артериального давления и тахикардию. Показаниями к применению тропафена являются заболевания, свя­занные с нарушением периферического ковообращения (болезнь Рейно, облите-рирующий эндартериит). Препарат, снимая спазмы сосудов, способствует усиле­нию кровообращения. Тропафен так же, как и фентоламин, можно применять при феохромоцитоме - для диагностики, а также для предупреждения и купирования гипертензивных кризов при оперативных вмешательствах. Действует продолжи­тельнее фентол амина.

Пирроксан оказывает периферическое и центральное α-адреноблокирующее действие. Препарат ослабляет психическое напряжение, тревогу при заболе­ваниях, связанных с повышенным тонусом симпатической системы. Назначают его также при вестибулярных расстройствах: для профилактики морской и воз­душной болезни, при синдроме Меньера (в сочетании с холиноблокирующими и антигистаминными средствами). Вводят внутрь, подкожно и внутримышечно.

α₁-, α₂-Адреноблокирующими свойствами обладаеттруппа дигидрирован-ных производных алкалоидов спорыньи (дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин, дигидроэргокриптин), основой химической структуры которых являет­ся тетрациклическое соединение: D-лизергиновая кислота (6-метилэрголин). Алкалоиды спорыньи выделены из маточных рожков дикорастущей спорыньи, которые представляют собой покоящуюся стадию гриба Claviceps purpurea, паразитирующего на ржи. Эти алкалоиды наряду с адреноблокирующей актив­ностью обладают способностью повышать тонус миометрия и оказывают пря­мое сосудосуживающее действие. Дигидрированные алкалоиды спорыньи от­личаются от природных алкалоидов отсутствием стимулирующего влияния на матку, меньшим сосудосуживающим действием и большей α-адреноблокирую-щей активностью.

Дигидроэрготамин, блокируя α-адренорецепторы, вызывает расшире­ние периферических сосудов и снижает артериальное давление. Кроме того, ди­гидроэрготамин, являясь агонистом серотониновых 5-НТ₁-рецепторов, оказывает регулирующее влияние на тонус сосудов мозга (см. главу 23). Поэтому в основном он применяется для купирования острых приступов мигрени. Показан он также при нарушениях периферического кровообращения (болезнь Рейно). Выпуска­ется в виде метансульфоната (мезилата). При приеме препарата внутрь возможны тошнота, рвота, сонливость. При парентеральном вве­дении возможно развитие ортостатической гипотензии.

Вазобрал — комбинированный препарат, содер­жащий α-дигидроэргокриптина мезилат и триметил-ксантин (кофеин) по фармакологическим свойствам близок к дигидроэрготамину. Применяется при забо­леваниях сосудов мозга, в восстановительный период после инсульта, при нарушениях периферического кро­вообращения.

Ницерголин является аналогом алколоидов спо­рыньи, в структуре которого имеется эрголиновое ядро

и бромзамещенный остаток никотиновой кислоты. Кроме α-адреноблокирующих свойств препарат обладает миотропной спазмолитической активностью, особен­но выраженной в отношении сосудов мозга и периферических сосудов, что свя­зывают с наличием в молекуле ницерголина остатка никотиновой кислоты. Мало влияет на артериальное давление. Ницерголин показан при хронических нару­шениях мозгового кровообращения, мигрени, расстройствах периферического кровообращения.

Таблетки ницерголина принимают до еды. Действие развивается постепенно и поэтому препарат применяют длительно, иногда в течение нескольких меся­цев. Побочные явления: головная боль, головокружение, желудочно-кишечные расстройства, сонливость или нарушение сна, покраснение лица, кожный зуд. Препарат противопоказан при артериальной гипотензии.

б) Блокаторы а₇-адренорецепторов: празозин (Адверзутен), доксазо-зин (Кардура, Тонокардин), теразозин (Корнам), тамсулозин (Омник).

Празозин, доксазозин, теразозин блокируют α₁-адренорецепторы гладкомышечных клеток сосудов и устраняют сосудосуживающее влияние меди­атора норадреналина и циркулирующего в крови адреналина. В результате про­исходит расширение артериальных и венозных сосудов, уменьшается общее пе­риферическое сопротивление и венозный возврат крови к сердцу, снижается артериальное и венозное давление. Вследствие снижения артериального давле­ния возможна умеренная рефлекторная тахикардия. Так как эти препараты не блокируют пресинаптические α₂-адренорецепторы, они не повышают высвобож­дение норадреналина из окончаний адренергических волокон (вследствие чего не происходит чрезмерной стимуляции β₁-адренорецепторов сердца и не нару­шается блок α₁-адренорецепторов сосудов).

Так как празозин, теразозин и доксазозин снижают артериальное давление, их применяют при артериальной гипертензии; назначают внутрь. Препараты разли­чаются по продолжительности действия: празозин действует 6—8 ч, теразозин — 24 ч, а доксазозин - до 36 ч. Кроме артериальной гипертензии, α₁-адреноблокаторы эффективны при нарушении мочеиспускания, связанном с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. При этом заболевании вследствие увели­чения размера предстательной железы происходит сужение просвета простати­ческой части уретры, что приводит к задержке мочеиспускания. Действие препа­ратов связывают с блокадой α_1А-адренорецепторов гладких мышц предстательной железы, простатической части уретры и шейки мочевого пузыря. Блокада этих рецепторов приводит к расслаблению гладких мышц и расширению просвета урет­ры, что улучшает отток мочи из мочевого пузыря.

Празозин используют также при спазмах периферических сосудов (синдром Рейно). При применении празозина отмечается уменьшение уровня общего хо­лестерина и холестерина ЛПНП.

Для препаратов этой группы характерна ортостатическая гипотензия (связан­ная с блокадой сс_1В-адренорецепторов), в особенности выраженная при первом приеме препарата («феномен первой дозы»). Из других побочных явлений отме-

чены головокружение, головная боль, бессонница, слабость, тошнота, сердцеби­ение (рефлекторная тахикардия), учащенное мочеиспускание (вследствие сни­жения тонуса уретры и шейки мочевого пузыря). Противопоказания: артериаль­ная гипотония, стеноз устья аорты, беременность, возраст до 12 лет.

Тамсулозин преимущественно блокирует α_1А-адренорецепторы ладких мышц предстательной железы, уретры и шейки мочевого пузыря и практичес­ки не влияет на тонус сосудов и давление крови. Препарат применяют при доб­рокачественной гиперплазии предстательной железы. Назначают внутрь утром после еды.

2) Блокаторы β-адренорецепторов (β-адреноблокаторы)

Препараты этой группы подразделяют на β₁ β₂-адреноблокаторы и β-адре­ноблокаторы.

Блокада β-адренорецепторов сердца приводит к:

— ослаблению силы сокращений сердца;

— меньшению частоты сокращений сердца (вследствие снижения автоматиз­ма синусного узла);

— гнетению атриовентрикулярной проводимости;

— снижению автоматизма атриовентрикулярного узла и волокон Пуркинье.
Вследствие уменьшения силы и частоты сердечных сокращений происходит

снижение сердечного выброса (минутного объема), работы сердца и потребности миокарда в кислороде.

Блокада β-адренорецепторов юкстагломерулярных клеток почек приводит к уменьшению секреции ренина.

Блокада β₂-адренорецепторов вызывает следующие эффекты:

— сужение кровеносных сосудов (в том числе коронарных);

—повышение тонуса бронхов;

—повышение сократительной активности миометрия;

— снижение гипергликемического действия адреналина (β-адреноблокаторы
подавляют гликогенолиз - снижается распад гликогена в печени и уменьшается
уровень глюкозы в крови).

Вследствие блокады β-адренорецепторов β-Адреноблокаторы оказывают ан-тигипертензивное, антиангинальное и антиаритмическое действие. Кроме того, они снижают внутриглазное давление при открытоугольной форме глаукомы, что связывают с блокадой β-адренорецепторов ресничного эпителия. В табл. 9.3 при­ведены механизмы развития терапевтических эффектов β-адреноблокаторов и основные показания к их применению.

Таблица 9.3.Основные терапевтические эффекты β-адреноблокаторов

Окончание табл. 9.3

а) Блокаторы β₁- и β₂-адренорецепторов (неселективные): пропранолола гидрохлорид (Анаприлин, Обзидан, Индерал), н а д о л о л (Коргард), тимо­лол (Оптимол, Арутимол), пиндолол (Вискен), окспренолол (Тразикор), бопиндолол.

Пропранолол вызывает эффекты, связанные с блокадой β₁-адренорецепторов (уменьшение силы и частоты сердечных сокращений, угнетение атриовен-трикулярной проводимости, снижение автоматизма атриовентрикулярного узла и волокон Пуркинье) и β₂-адренорецепторов (сужение кровеносных сосудов, по­вышение тонуса бронхов, повышение сократительной активности миометрия). Пропранолол оказывает гипотензивное, антиангинальное и антиаритмическое действие. Основными показаниями к применению пропранолола являются:

Гипертоническая болезнь. При однократном применении пропранолол снижа­ет артериальное давление незначительно, в основном за счет уменьшения сер­дечного выброса (вследствие уменьшения силы и частоты сокращений сердца); тонус сосудов он повышает вследствие блокады β₂-адренорецепторов гладких мышц сосудов. Однако при длительном применении препарата (в течение 1— 2 нед) происходит расширение сосудов и уменьшение общего периферического сопротивления, артериальное давление при этом существенно снижается. Сни­жение тонуса сосудов при систематическом назначении пропранолол а объясня­ют несколькими причинами:

- восстановлением барорецепторного депрессорного рефлекса (при гиперто­нической болезни этот рефлекс подавлен вследствие снижения чувствительнос­ти барорецепторов дуги аорты);

- уменьшением выделения норадреналина окончаниями адренергических во­локон (вследствие блокады пресинаптических β₂-адренорецепторов);

— уменьшением выделения ренина юкстагломерулярными клетками почек — в результате снижается синтез ангиотензина II — вещества, обладающего выражен­ными сосудосуживающими свойствами (под действием ренина происходит пре­вращение ангиотензиногена в ангиотензин I, который затем превращается в ан-гиотензин II);

— угнетением центральных звеньев симпатической регуляции сосудистого тонуса.

Стенокардия напряжения. При стенокардии напряжения происходит сниже­ние доставки кислорода к сердцу из-за сужения просвета коронарных сосудов вследствие образования атеросклеротических бляшек. Уменьшая силу и часто­ту сердечных сокращений, пропранолол уменьшает работу сердца — в результа­те снижается потребность миокарда в кислороде (см. раздел 20.1 «Средства, при­меняемые при стенокардии»).

Аритмии сердца. Пропранолол снижает автоматизм синоатриального узла и автоматизм и проводимость атриовентрикулярного узла, а также уменьшает ав­томатизм волокон Пуркинье, поэтому он эффективен при предсердных (надже-лудочковых) тахиаритмиях и желудочковых экстрасистолах.

При тиреотоксикозе пропранолол уменьшает симптомы заболевания (снижа­ет частоту сердечных сокращений). Кроме того, препарат применяют для профи­лактики приступов мигрени, для уменьшения тремора, связанного с повышени­ем симпатической активности. Так как пропранолол оказывает угнетающее влияние на ЦНС, его можно назначать при состояниях, сопровождающихся чув­ством тревоги.

Пропранолол обладает местноанестезирующей активностью, поэтому его не применяют в виде глазных капель для снижения внутриглазного давления при глаукоме.

Пропранолол назначают внутрь и внутривенно. Обладает высокой липофиль-ностью, поэтому прием препарата после еды способствует его более полному вса­сыванию. Вследствие интенсивного метаболизма при первом прохождении через печень, пропранолол имеет низкую биодоступность (порядка 26%). Препарат почти на 90% связывается с белками плазмы крови, хорошо проникает через ге-матоэнцефалический и плацентарный барьеры. t_1/2 пропранолола составляет 3-6 ч.

Побочные эффекты пропранолола, вызванные блокадой β1-адренорецепторов: чрезмерное снижение сердечного выброса (может привести к сердечной недоста­точности), выраженная брадикардия, угнетение атриовентрикулярной проводи­мости вплоть до атриовентрикулярного блока.

Вследствие блокады β₂-адренорецепторов пропранолол повышает тонус брон­хов (у больных бронхиальной астмой может вызвать бронхоспазм) и перифери­ческих сосудов (вследствие нарушения кровотока в конечностях возникает ощу­щение холода). Пропранолол продлевает и усиливает гипогликемию, вызванную лекарственными средствами.

Пропранолол может вызвать побочные эффекты, связанные с угнетением ЦНС: вялость, быструю утомляемость, сонливость, нарушение сна, депрессию. Возмож­ны тошнота, рвота, диарея.

При резкой отмене препарата после его длительного применения могут воз­никнуть приступы стенокардии (синдром отмены). Для уменьшения синдрома отмены дозу препарата следует снижать постепенно.

Противопоказан пропранолол при бронхиальной астме, при нарушении ат­риовентрикулярной проводимости, сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, заболеваниях периферических сосудов. При назначении β-адрено-

блокаторов больным сахарным диабетом, которые принимают синтетические гипогликемические средства, может развиться выраженная гипогликемия.

Н а д о л о л относится к неселективным β-адреноблокаторам длительного дей­ствия. t составляет 14—24 ч. В связи с этим препарат назначают внутрь 1 раз в сут (независимо от приема пищи). Применяют в основном по тем же показани­ям, что и пропранолол. В отличие от пропранолола обладает низкой липофиль-ностью и практически не действует на ЦНС.

Тимолол применяют главным образом в офтальмологии при лечении от-крытоугольной глаукомы. Снижение внутриглазного давления связывают с умень­шением секреции внутриглазной жидкости. На величину зрачка препарат не вли­яет. Тимолол выпускается в виде глазных капель (Арутимол, Офтан тимолол). При их инсталляции в глаз действие наступает через 20 мин, достигает максимума че­рез 1-2 ч и продолжается 8-24 ч. Местные побочные эффекты: уменьшение сек­реции слезной жидкости, конъюнктивит, аллергические реакции. Тимол ол мо­жет всасываться через слизистые оболочки глаза и оказывать резорбтивное действие. Возможна брадикардия, артериальная гипотензия, слабость и быстрая утомляемость, у больных бронхиальной астмой — опасность бронхоспазма. К пре­парату развивается тахифилаксия.

Пиндолол, окспренолол и бопиндолол относятся к β₁-, β₂-адреноблокаторам с внутренней симпатомиметической активностью.

β-Адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью оказыва­ют слабое стимулирующее действие на β₁- и β₂-адренорецепторы, так как они по существу являются не блокаторами, а частичными агонистами этих рецепторов (т.е. стимулируют их в меньшей степени, чем адреналин и норадреналин). В ка­честве частичных агонистов эти вещества устраняют действие адреналина и норадреналина (полных агонистов). Поэтому на фоне повышенного влияния сим­патической иннервации они действуют подобно истинным β-адреноблокаторам — снижают силу и частоту сердечных сокращений, но в сравнительно меньшей степени — в результате в меньшей степени снижается сердечный выброс. На фоне пониженного симпатического тонуса эти препараты не оказывают такого действия.

β-Адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью приме­няют при гипертензии, стенокардии. Не вызывают выраженной брадикардии. В сравнении с неселективными β-адреноблокаторами они в меньшей степени вли­яют на тонус бронхов, периферических сосудов и действие гипогликемических средств. Бопиндолол отличается от окспренолола и пиндолола большей продол­жительностью действия (24 ч).

б) Блокаторы β₁--адренорецепторов (кардиоселективные): метопролол (Беталок), талинолол (Корданум), атенолол (Тенормин), бетаксолол (Локрен), небиволол (Небилет).

Селективные β-Адреноблокаторы блокируют преимущественно β₁-адреноре-цепторы, не оказывая значительного влияния на β₂-адренорецепторы. В сравне­нии с неселективными β-адреноблокаторами они в меньшей степени повышают

тонус бронхов и периферических сосудов и мало влияют на действие гипоглике-мических средств. Поскольку при бронхиальной астме эти препараты могут не­сколько повышать тонус бронхов, они противопоказаны при бронхиальной астме.

Метопролол и талинолол действуют 6—8 ч. Вводят внутрь и внутри­венно. При введении внутрь назначают 2—3 раза в сут. В основном применяют по тем же показаниям, что и пропранолол.

Атенолол обладает большей продолжительностью действия. Эффект от од­нократного применения препарата сохраняется до 24 ч. Обладает низкой липо-фильностью, плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому в от­личие от пропранолола практически не оказывает действия на ЦНС. Применяют атенолол при гипертонической болезни, стенокардии напряжения, аритмиях серд­ца, вводят внутрь и внутривенно. Внутрь назначают 1 раз в сут за 30—40 мин до еды.

Бетаксолол действует продолжительно - до 36 ч. Препарат применяют при гипертонической болезни, назначают внутрь 1 раз в сут. Кроме того, бетаксолол в виде глазных капель (Бетоптик) используется для снижения внутриглазного дав­ления при открытоугольной глаукоме. После однократной инстилляции действие препарата продолжается 12 ч. Может вызвать местные побочные реакции: жже­ние, боль, зуд в глазу, гиперемию конъюнктивы, аллергический конъюнктивит. Возможны проявления резорбтивного действия: брадикардия, гипотензия, у боль­ных бронхиальной астмой — бронхоспазм.

Небиволол, кроме β-адреноблокирующей активности, обладает сосудорас­ширяющими свойствами. Применяют внутрь при гипертонической болезни, на­значают 1 раз в сут.

3) Блокаторы α-, и β-адренорецепторов (а-, β-адреноблокаторы): лабеталол (Трандат), карведилол (Дилатренд), проксодолол.

Лабеталол блокирует β₁- и β₂-адренорецепторы и в меньшей степени α₁- адренорецепторы. В результате блокады α₁-адренорецепторов происходит рас­ширение периферических сосудов и снижение общего периферического сопро­тивления. В результате блокады β₁-адренорецепторов сердца снижается частота и сила сердечных сокращений. Таким образом лабеталол в отличие от α-адреноб-локаторов снижает артериальное давление, не вызывая тахикардии. Основным показанием к применению лабеталола является гипертоническая болезнь. Для бы­строго снижения артериального давления при гипертензивных кризах препарат вводят внутривенно, а для систематического лечения назначают внутрь. При вве­дении внутрь действие препарата продолжается 8—12 ч. Блокада β₂-адренорецеп-торов может привести к повышению тонуса бронхов у больных бронхиальной ас­тмой. Препарат противопоказан при выраженной сердечной недостаточности, атриовентрикулярном блоке.

Карведилол блокирует β₁- и β₂-адренорецепторы в большей степени (более чем в 10 раз), чем α₁-адренорецепторы. По сравнению с лабеталолом ока­зывает более длительный антигипертензивный эффект. Кроме того, обладает антиоксидантными свойствами. Применяют карведилол при гипертонической

болезни, стенокардии, в комплексном лечении сердечной недостаточности. Назначают внутрь 1 раз в сут.

Проксодолол применяют как антигипертензивное, антиангинальное и ан­тиаритмическое средство. Препарат назначают внутрь 3—4 раза в день. При ги-пертензивных кризах проксодолол вводят внутривенно. Кроме того, в виде глаз­ных капель проксодолол применяют для снижения внутриглазного давления при глаукоме. После однократной инстилляции действие препарата сохраняется 8-12 ч.