Агонисты бензодиазепиновых рецепторов

а) Производные бензодиазепина

Производные бензодиазепина обладают анксиолитической активностью (уст­раняют чувство тревоги, беспокойство, напряженность, см. в главе 15 раздел «Анк-сиолитические средства») и оказывают снотворное, а в небольших дозах успокаи­вающее (седативное) действие. Устранение психического напряжения способствует успокоению и развитию сна. Кроме того, бензодиазепины снижают тонус скелет­ных мышц (эффект связан с подавлением полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга) и проявляют противосудорожную активность, потенцируют дей­ствие веществ, угнетающих ЦНС, в том числе алкоголя и средств для наркоза и оказывают амнестическое действие (вызывают антероградную амнезию).

Анксиолитическое и снотворное действие бензодиазепинов обусловлено их угнетающим действием на лимбическую систему и активирующую ретикулярную формацию ствола мозга. Механизм этих эффектов связывают со стимуляцией бензодиазепиновых (сокращенно BZ, или ώ, омега) рецепторов, агонистами ко-

торых они являются. Выделяют 3 подтипа ώ-рецепторов (ώ₁, ώ₂, ώ₃). Полагают, что снотворное действие бензодиазепинов обусловлено преимущественным связыванием с ю,-рецепторами.

Бензодиазепиновые рецепторы образуют единый комплекс с ГАМК_А-рецеп-торами, непосредственно связанными с хлорными каналами. ГАМК_А-рецептор -гликопротеин, состоящий из 5 субъединиц (2α, 2β, и γ), непосредственно кон­тактирующих с хлорным каналом. ГАМК связывается с α- и β-субъединицами рецептора и вызывает открытие хлорного канала (рис. 11.1). Стимуляция бензо-диазепиновых рецепторов, расположенных на у-субъединице ГАМК_А-рецептора, сопровождается повышением чувствительности ГАМК_А-рецепторов к ГАМК.

При повышении чувствительности ГАМК_А-рецепторов к ГАМК увеличивает­ся частота открытия хлорных каналов, в результате большее число отрицательно заряженных ионов хлора поступают внутрь нейрона, что приводит к гиперполя­ризации нейрональной мембраны и развитию тормозных процессов.

Бензодиазепины используются при бессоннице, связанной с тревогой, стрес­совой ситуацией, резкой сменой часовых поясов и характеризующейся трудно­стью засыпания, частыми ночными и/или ранними утренними пробуждениями. Их также применяют в анестезиологии для премедикации перед хирургическими операциями.

Бензодиазепины различаются по продолжительности действия на:

- препараты длительного действия: флунитразепам;

- препараты средней продолжительности действия: нитразепам;

- препараты короткого действия: триазолам, мидазолам.

Препараты длительного действия и препараты средней продолжительности действия вызывают сон, который длится 6-8 ч. Продолжительность действия некоторых препаратов (флуразепам, диазепам) связана с образованием активных метаболитов. При применении бензодиазепинов, в особенности длительно дей­ствующих препаратов, возможны явления последействия в течение дня, которые проявляются в виде сонливости, вялости, замедления реакций. Поэтому бен­зодиазепины не следует назначать пациентам, профессиональная деятельность

которых требует быстроты реакции и повышенного внимания. При повторных применениях происходит кумуляция вещества.

Явления последействия менее характерны для препаратов короткого действия. Однако при резкой отмене кратковременно действующих препаратов чаще воз­никает феномен «отдачи». Для уменьшения этого эффекта бензодиазепины сле­дует отменять постепенно. При повторном применении бензодиазепинов разви­вается привыкание, при этом для получения такого же снотворного эффекта необходимо увеличить дозу препарата. Возможно развитие лекарственной зави­симости (как психической, так и физической). В случае развития физической за­висимости синдром отмены протекает менее тягостно, чем при зависимости от барбитуратов.

По выраженности снотворного эффекта бензодиазепины уступают барбиту­ратам, но они обладают рядом преимуществ: в меньшей степени нарушают струк­туру сна, обладают большей широтой терапевтического действия (меньше опас­ность острого отравления), вызывают меньше побочных эффектов, менее выраженную индукцию микросомальных ферментов печени. К ним медленнее развивается толерантность и лекарственная зависимость.

Нитразепам применяется при бессоннице наиболее широко. Выпус­кают в виде таблеток. Назначают на ночь за 30-40 мин до сна. Действие пос­ле, введения внутрь наступает через 30-60 мин и продолжается 6—8 ч (t_I/2 -24-36 ч).

,. Кроме того, нитразепам применяют для премедикации перед хирургическими операциями и в связи с его противосудорожным действием при некоторых фор­мах судорожных припадков (особенно у детей).

Для нитразепама в связи с его значительной продолжительностью действия характерны явления последействия: слабость, сонливость, нарушение концент­рации внимания, замедление психических и двигательных реакций. Потенциру­ет действие алкоголя и других средств, угнетающих ЦНС. Вызывает снижение артериального давления, возможно угнетение дыхания. Возможны парадоксаль­ные реакции (особенно на фоне приема алкоголя) - повышенная агрессивность, острые состояния возбуждения со страхом, расстройства засыпания и сна. Нит­разепам обладает способностью к кумуляции, при длительном применении к нему развивается привыкание.

Противопоказания: гиперчувствительность к бензодиазепинам, миастения, закрытоугольная глаукома, лекарственная зависимость, острые отравления сред­ствами, угнетающими ЦНС (в том числе алкоголем), беременность и лактация.

Флунитразепам - препарат длительного действия. Снотворный эффект развивается через 20-45 мин и продолжается 6—8 ч (при этом увеличивается глубина сна). Метаболизируется в печени, выводится почками (t_1/2 - 24—36 ч). Побочные эффекты такие же, как у нитразепама.

Противопоказания: поражения печени и почек, миастения, беременность, грудное вскармливание. Не рекомендуется совместное использование с инги­биторами МАО.

Триазолам — препарат короткого действия (t составляет 1—5 ч), при по­вторном применении кумулирует незначительно, последействие выражено в мень­шей степени, чем у длительно действующих бензодиазепинов.

Мидазолам - препарат короткого действия (t составляет 1-5 ч). Как снот­ворное средство назначают внутрь для облегчения засыпания. Препарат не куму­лирует при повторных введениях, явления последействия выражены незначитель­но. Мидазолам в основном используют в анестезиологии для премедикации перед хирургическими операциями (вводят внутрь и внутримышечно) и введения в наркоз (вводят внутривенно). При внутривенном введении мидазолама возможно угне­тение дыхания вплоть до его остановки (в особенности при быстром введении).

Антагонистом бензодиазепинов является флумазенил.

Флумазенил по химической структуре — имидазобензодиазепин, конку­рентно блокирует бензодиазепиновые рецепторы и устраняет эффекты бензодиа­зепинов, в том числе снотворное и седативное действие (например, при выведе­нии из наркоза). Восстанавливает дыхание и сознание при передозировке бензодиазепинов. Вводят внутривенно.

б) Препараты другой химической структуры

В последние годы появились препараты, по химической структуре отли­чающиеся от бензодиазепинов, снотворный эффект которых также связан со стимуляцией бензодиазепиновых рецепторов. При стимуляции бензодиазепи-новых рецепторов происходит повышение чувствительности ГАМК_А-рецепто-ров к ГАМК, увеличивается частота открытия хлорных каналов, повышается поступление в нервную клетку ионов С1~ и возникает гиперполяризация мемб­раны. Это приводит к развитию тормозных процессов, проявляющихся в виде снотворного и седативного (в меньших дозах) эффектов. К препаратам этой груп­пы относятся зопиклон и золпидем. Отличительной особенностью этих препа­ратов является то, что они в меньшей степени, чем бензодиазепины нарушают структуру сна.

Зопиклон - производное циклопирролона, снотворное средство средней продолжительности действия. Эффект развивается через 20-30 мин и продол­жается 6-8 ч.

Стимулирует ГАМК-ергические механизмы синаптической передачи в голов­ном мозге вследствие стимуляции со,- и со₂-бензодиазепиновых рецепторов. Не влияет на общую продолжительность «быстрого» сна.

Побочные действия: ощущение горького и металлического вкуса во рту, тош­нота, раздражительность, подавленное настроение, аллергические реакции, при пробуждении — возможны головокружение и нарушение координации движений. Феномен «отдачи» выражен в незначительной степени. При длительном приме­нении возникает привыкание и лекарственная зависимость, в связи с чем курс применения зопиклона не должен превышать 4 нед.

Противопоказания: гиперчувствительность, декомпенсированная дыхательная недостаточность, возраст до 15 лет. Не рекомендуется применение при беремен­ности и кормлении грудью.

Золпидем - производное имидазопиридина, снотворное средство средней продолжительности действия. Является агонистом со,-бензодиазепиновых рецеп­торов. Мало влияет на структуру сна. Золпидем не оказывает выраженного анк-сиолитического, противосудорожного и миорелаксирующего действия.

Среди побочных эффектов отмечают головную боль, сонливость в дневное время, кошмарные сновидения, галлюцинации, атаксию. Феномен «отдачи» вы­ражен в незначительной степени. При длительном применении препарата разви­ваются привыкание и лекарственная зависимость, в связи с чем курс применения золпидема не должен превышать 4 нед.

Антагонистами золпидема и зопиклона является флумазенил.

11.1.2. Блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов

Блокаторы Н₁-рецепторов, проникающие в ЦНС, обладают снотворными свой­ствами. Так, противоаллергический препарат дифенгидрамин (Димедрол), бло­кирующий H₁-рецепторы, оказывает выраженное снотворное действие. Из этой группы препаратов в качестве только снотворного средства используют доксила-мин. К положительным качествам этого препарата относится отсутствие влия­ния на структуру сна, низкая токсичность.