Задача № 3 4 страница

3. “кинжальная боль” в эпигастрии – свидетель прободения язвы или 12-ти перстной кишки- может резко ухудшить состояние больного из-за развития рефлекторного коллапса, острого живота и перитонита.

Ø Иррадиация болей позволяет предположить локализацию и осложнения в течение патологического процесса:

1. иррадиация болей из эпигастрия в область сердца, за грудину чаще бывает при локализации язвы в кардиальном отделе желудка

2. иррадиация болей в спину характерна для язвенной болезни желудка

3. иррадиация болей в поясничную зону может облегчаться при пенетрации язвы в поджелудочную железу

Ø Вынужденное положение больного при наличии болевого синдрома в эпигастрии:

1. при интенсивном болевом синдроме, обусловленном перфорацией язвы, больной занимает вынужденное положение: лежа на спине или на боку с согнутыми в тазобедренном и коленных суставах ногами (для уменьшения болей в животе вследствие расслабления брюшной стенки).

2. “коленно – локтевое” положение в постели при пенетрации язвы в поджелудочную железу, что уменьшает интенсивность болевого синдрома.

II. Синдром желудочной диспепсии

СЖД складывается из жалоб на нарушение аппетита, извращения вкуса, отрыжки, изжоги, тошноты и рвоты (диспепсия – расстройство пищеварения). Наиболее характерными проявлениями диспепсии у больных с патологией желудка являются:

1. Нарушение аппетита (снижение аппетита вплоть до анорексии характерно для рака желудка).

- частое повышение аппетита характерно для язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки.

- citophobia – воздержание от приема пищи из-за боязни возникновения болей у лиц, страдающих ЯБ, несмотря на наличие у них повышенного аппетита.

- отвращение к мясной пище – один из признаков рака желудка.

2. Извращение вкуса характерно для ахлоргидрии.

3. Отрыжка характерна для нарушения двигательной функции желудка, сопровождающейся усилением процессов брожения и гниения с повышенным газообразованием.

- для стеноза привратника с растяжением желудка характерна отрыжка с запахом тухлых яиц вследствие застоя и распада белковых веществ, содержащие серу.

4. Изжога нередко сопровождает заболевания желудка. Но она обусловлена гиперсекрецией как таковой, а объясняется желудочно-пищеводным рефлюксом.

5. Тошнота – чаще отличается при секреторной недостаточной желудка.

6. Рвота желудочного характера возникает чаще всего в связи с болезнью желудка,

- чаще связана с едой, сочетается с болью вследствие гиперсекреции и облегчает состояние больного (уменьшает боль в эпигастрии).

- возникает через 10-15 минут после еды, характерна для острого гастрита, язвы желудка, рака кардии желудка.

- возникающая через 2-3 часа после еды – типичные для язвы и рака тела желудка

- возникающая через 4-6 часов после еды, характерна для язвы привратника и 12-ти перстной кишки.

- рвота пищей, съеденной накануне – характерна для стеноза привратника

- рвота, возникающая на высоте болевого синдрома характерна для язвенной болезни и значительно уменьшает или купирует болевой синдром.

- кровавая рвота (при обильном кровотечении при аррозии крупного сосуда) типична для гастродуоденальных язв, эрозий и кровотечений из расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии, злокачественных опухолей желудка, связана с аррозией.

- рвота цвета “кофейной гущи”, т.е. темно-коричневого цвета характерна для продолжительного кровотечения умеренной или средней степени, когда кровь длительно находится в желудке. Цвет крови обусловлен превращением гемоглобина под воздействием соляной кислоты в солянокислый гематин. Рвота полным ртом неизмененной кровью сгустками подозрительна для кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка при портальной гипертензии.

Синдром острого живота– следствие перфорации язвы (особенно при локализации ее на передней стенки 12-ти перстной кишки).

- ведущий признак – внезапная “кинжальная боль”

- рефлекторный коллапс

- развитие перитонита, если не будет произведена срочная операция с соответствующей симптоматикой:

§ Боль локализуется под мечевидным отростком или в правом подреберье

§ Брюшная стенка резко напряжена

§ Больной занимает вынужденное положение на спине, не шевелится, ноги подтянуты к животу

§ Язык сухой и обложен

§ Пульс сначала замедлен, затем учащается

§ Печеночная и селезеночная тупость уменьшаются или исчезают

§ Стул и отхождения газов замедлены

§ Через несколько часов живот начинает вздуваться, очень болезнен

§ Через 12-20 часов развивается полная картина перитонита

Над всей областью живота отмечается громкий тимпанит, брюшной пресс отвердевает как доска (мышечная защита).

Синдром нарушенной эвакуации из желудка (СНЭЖ) – развивается, как правило, вследствие рубцовой деформации привратника. На первом этапе вследствие гипертрофии мышц желудка сужение привратника компенсируется, а затем происходит растяжение желудка, в котором развиваются процессы брожения и гниения; происходит нарушение всасывание воды, развивается нарушение водно-электролитного обмена с обезвоживанием организма.

Клиническая симптоматика СНЭЖ, жалобы на:

· Боли постоянного характера в животе, усиливающиеся к вечеру

· Отрыжку тухлым яйцом

· Обильную рвоту пищей, съеденной за несколько дней до рвоты, по утрам

· Запоры, сменяющиеся поносами

· Резкое похудание (истощение)

При осмотре живота в подложечной области видны перистальтические и антиперистальтические сокращения желудка. Определяется поздний шум плеска (с-м Василенко).

Гиперсекреторный синдром (ГиперСС)

Гиперсекреция желудочного сока характеризуется повышением секреции соляной кислоты (гиперхлоргидрия) и переваривающей способности желудочного сока, приводящий к повреждению слизистой желудка. Для этого синдрома характерна недостаточная нейтрализация соляной кислоты щелочными валентностями желудочного сока и задержка желудочной эвакуации. В теле желудка натощак pH должен быть 1,6 - 2 (нормоцидность); если pH 0,9-1,5 – это гиперацидность. В пилорическом отделе обычно pH – выше 2,5. Симптоматика при ГиперСС:

Жалобы: приступообразные боли в эпигастрии через 1-1,5 часа после еды, боли натощак, изжога кислая отрыжка, повышенный аппетит, спастические запоры, рвота хорошо переваренной пищей. Общее состояние в норме.

Пальпация:

Тупая разлитая болезненность в эпигастрии, при пальпации отделов толстого кишечника – выявляется спастическое их состояние, частые спастические запоры.

Исследование желудочного сока: повышение секреции и кислотности, при микроскопии наличие большого количества слизи.

Гиперсекреторный синдром с сильными приступообразными болями, со сменой периодов обострения и ремиссии типичен для язвенной болезни.

Гиперсекреторный синдром с преобладанием диспепсических явлений без сильных болей и смены периодов обострений наблюдается при хроническом гиперацидном гастрите. Гиперсекреторный синдром с болями, которые локализуется слева от средней линии, наступают через 0,5-1 часа после еды характерен для язвенной болезни желудка.

Гиперсекреторный синдром с болями, которые локализуются справа от средней линии, наблюдаются “голодные” или “ночные боли”, гиперсекреция постоянна – характерен для язвенной болезни 12-ти перстной кишки или привратника.

Гипосекреторный синдром (ГипоСС)

Этот синдром может долгое время клинически не проявляться, т.к. хорошо компенсируется достаточной функцией функцией поджелудочной железы и кишечника. Позже появляются симптомы желудочной диспепсии: снижение аппетита, неприятный вкус во рту, отрыжка воздухом и пищей, прогорклым или тухлым; тошнота, рвота с примесью слизи и желчи. Больные плохо переносят мясную пищу, ощущают тяжесть в эпигастрии.

Жалобы: ощущение тяжести, давление в эпигастрии, снижение аппетита, отрыжка тухлым, тошнота, частые поносы, рвота плохо переваренной пищи.

Пальпация: тупая разлитая болезненность в эпигастрии, при пальпации отделов толстого кишечника выражен метеоризм.

Перкуссия: расширение границ желудка

В последующем в патологический процесс постоянно вовлекаются другие органы пищеварения (кишечник, поджелудочная железа, гепатобилиарная система)

Это проявляется симптомокомплексом нарушения пищеварения (мальдигестией) и всасывания (мальабсорбцией). Это вызывает переливание в животе, урчание и ме­теоризм, боли в области пупка, ослабление стула и упорные безболезненные поносы (особенно после приема молока и жи­ров) с наличием объемистых светлоокрашенных жировых ис­пражнений (ахилические поносы). Часто наблюдается прогрессирующее похудание и истощение больного, быстрая утомляемость, адинамия и артериальная гипотензия. Отмечаю­тся гиповитаминоз, гипопротеинемия, железодефицитная В₁₂-фолиеводефицитная анемия, электролитные сдвиги, симптомы пищевой аллергии (непереносимость яиц, рыбы, раков, молока и некоторых других пищевых продуктов). Пищевая аллергия чаще всего встречается при ахилии желудка и обусловлена на­рушением гидролитических процессов и усиленным всасыва­нием в воспаленной тонкой кишке крупных обломков белковых молекул при пониженной функции печени, что приводит к сен­сибилизации организма. Может наблюдаться нерезко выраженный демпинг-син­дром вследствие ускоренной эвакуации пищи из желудка при ахилии и функциональной недостаточности привратника, проя­вляющийся в виде приступов общей слабости и головокруже­ния после приема обильной пищи, состоящей из легко усвояемых углеводов. Отсутствие соляной кислоты и пепсина способствует проникновению в кишечник экзогенной инфек­ции, что на фоне пониженной сопротивляемости организма вызывает дисбактериоз и инфекционные осложнения. В связи с нарушением усвоения витаминов и минеральных солей может развиться пеллагра, остеопороз и арибофлавиноз. Все вышеуказанные симптомы свидетельствуют о несосто­ятельности поджелудочной железы и декомпенсированной ахи­лии желулка

ГипоСС проявляется нарушениями пищеварения.

Синдром желудочного кровотечения

Серьезный синдром, свидетельствующий об осложненном течении синдрома поражения желудка.

- Проявляется обычно рвотой с примесью крови. Если кровотечение продолжительное и кровь длительно находится в желудке, то в результате реакции крови с HCl образуется солянокислый гематин (коричневого цвета) и рвотные массы напоминают “кофейную гущу”.

- При обильном и быстром кровотечении из крупного сосуда, рвотные массы имеют алый цвет, т.к. не успевает образоваться солянокислый гематин.

- СЖК может проявиться рвотными массами алого цвета, если патологический процесс в желудке (ЯБЖ, рак желудка) сочетается с гипосекрецией HCl и исключает образование солянокислого гематина.

Поджелудочная железа (ПЖ)

К основным жалобам больных с заболеваниями поджелудочной железы относятся боли, диспепсические явления (тошнота, рвота, метеоризм, нарушение стула), желтуха, похудание, астения.

Диспепсические явления

Сбор анамнеза у больных с заболеванием поджелудочной железы позволяет выяснить этиологические моменты в развитии заболевания. Известно, что в качестве этиологических факторов хронического панкреатита наиболее часто выступают 2 основные причины – алкоголизм и желчнокаменная болезнь, причем 60-70 % всех случаев хронического панкреатита обусловлены систематическим, длительным (5-20 лет) приемом алкоголя в дозе более 150 грамм в день до развития явных признаков заболевания.

Алкогользависимый панкреатит развивается преимущественно у мужчин и наиболее часто приходится на возраст 35-45 лет.

Хронический панкреатит развивается при желчнокаменной болезни (ЖКБ), холедохолитиазе, чаще встречается у женщин в возрасте 50-60 лет. Как правило такие больные страдают также ожирением, артериальной гипертензией, ИБС, у них нередко отмечают гиперлипидемию, нарушение толерантности к углеводам, гиперурикемию. У части пациентов с хроническим панкреатитом не удается уточнить этиологию заболевания – такой панкреатит относят к группе идиопатического панкреатита, причиной развития которого могут быть микрокристаллы холестерина, гранулы билирубина, микросферолиты кальция, а также дисфункция сфинктера Одди.

Объем информации, получаемой при физикальном обследовании больного прямо зависит от фазы процесса (обострение или ремиссия), степени тяжести обострения, формы течения болезни.

Осмотр

При осмотре больного с заболевание поджелудочной железы (ПЖ) можно отметить заметное снижение веса больного, вплоть до истощения (острый и хронический панкреатит, рак поджелудочной железы). При остром панкреатите могут наблюдаться бледность кожных покровов с участками цианоза как следствие тяжелой интоксикации в результате нарушения дыхания и кровообращения. У больных хроническим панкреатитом отмечается не только похудение (на фоне нарушения пищеварения, снижения аппетита, голодания в связи со связью появления болей после еды), но и сухость кожи и снижения ее тургора. На коже нижней части грудной клетки и особенно на передней брюшной стенке отмечаются (особенно при обострении панкреатита) “красные капельки” – круглые образования красного или рубинового цвета величиной с просяное зерно, вероятно, обусловленное действием активированных панкреатических ферментов и поражением капилляров. При осмотре поджелудочной железы редко можно отметить выступание в верхней половине живота. Заболевание поджелудочной железы (панкреатит) сопровождается метеоризмом.

Перкуссия

Этот метод при заболевании ПЖ дает мало информации, однако в случае значительного увеличения органа (при кистах и опухолях) можно выявить притуплено-тимпанический или тупой звук. Постукивание в поясничной области слева (в реберно-позвоночном углу) или в левой подмышечной впадине вдоль ее по оси вызывает боль, обусловленную поражением хвоста железы.

Пальпация

Поджелудочная железа пальпируется вдоль ее оси, которая может быть обозначена линией, соединяющей точки Дежардена (расположенной на 5-7 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с верхушкой правой подмышечной впадины) и Мейо-Робсона (лежащей на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги). Пальпацию облегчает создание поясничного лордоза (с помощью валика или кулака левой руки). Пальпация ПЖ крайне трудна из-за глубокого ее положения и мягкой консистенции органа (нормальная ПЖ не прощупывается и глубокая пальпация не вызывает боли). Исхудание больного и расслабление брюшного пресса облегчают это исследование. При глубокой пальпации прощупать ПЖ удается при значительном ее уплотнении и увеличении.

Исследование ПЖ обычно проводят натощак, при пустом желудке и после стула. Предварительно прощупывают большую кривизну желудка, определяют положение привратника и прощупывают правое колено поперечно-ободочной кишки. Точки Дежардена и Мейо-Робсона используются для прицельной пальпации различных отделов ПЖ. Так, при поражении головки органа локальная болезненность отмечается в точке Дежардена или в более широкой зоне Шоффара (в треугольнике, образованном передней средней линией, биссектрисой прямого угла между этой линией и горизонтальной (пупочной) линией, и перпендикуляром, опущенным на среднюю линию из точки биссектрисы отстоящей на 5 см от пупка (или из точки Дежардена, поскольку биссектриса и линия, на которой расположена точка Дежардена почти совпадают), а болезненность в точке Мейо-Робсона отражает поражение хвоста ПЖ. Прощупывание производят по правилам глубокой скользящей пальпации, обычно выше правой части большой кривизны желудка, применяя четыре момента пальпации по Образцову-Стражеско. Пальпирующую руку устанавливают горизонтально на 2-3 см выше предварительно определенной нижней границы желудка. Кожу оттягивают кверху, после чего пальпирующая рука при каждом выдохе больного погружается в глубину брюшной полости. Достигнув задней ее стенки, рука скользит в направлении сверху вниз (предпочтительна бимануальная пальпация). При исследовании измененной ПЖ возможны следующие варианты пальпаторных ощущений: болезненная тестообразная или упругая резистентность (отек железы), малоболезненная плотная резистентность (фиброз железы), опухолевидное образование (киста или рак). Характерна иррадиация боли в спину, возникающая при пальпации ПЖ.

Нередко при поспалении ПЖ можно выявить симптомы “поворота” и “натяжения брыжейки”.

1. Симптом “Поворота”

Боль, вызванная пальпацией ПЖ в ее проекции слева от срединной линии или в точке Мейо-Робсона в положении пациента на спине, уменьшается при ощупывании в том же месте в положении на левом боку, т.к. при повороте на левый бок становится толще “прокладка” между железой и пальпируемой рукой из-за смешения желудка и кишечника. Боли, обусловленные поражением этих органов, усиливаются.

2. Симптом “натяжения брыжейки”

Надавливание в области проекции ПЖ на переднюю брюшную стенку больного, лежащего на левом боку, с последующим резким отведением правой руки сопровождается усилением панкреатической боли (натяжение раздраженного корня брыжейки, прилегающего к железе).

Отличить панкреатическую боль от боли, при поражении расположенной над ПЖ (в положении на спине) поперечной ободочной кишки позволяет следующий прием: быстрое смещение складки кожи и подлежащих тканей, образованной слева над пупком, сопровождается усилением боли, исходящей из кишки, и не влияет на интенсивность боли при заболевании ПЖ.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

- Исследование крови

- Показатели гемограммы: в фазе обострения процесса можно обнаружить неспецифические воспалительные сдвиги со стороны анализа крови и белков сыворотки: умеренную гипохромную анемию, небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, увеличение α₁ и α₂ – глобулинов, фибриногена, серомукоида, С - реактивного белка.

- Ферменты мочи и сыворотки крови

При воспалительно-некротическом процессе в ПЖ используют исследование двух ферментов – амилазы (в сыворотке крови и моче), липазы (в сыворотке крови).

Липаза и α-амилаза (гидролизует α - гликозидные связи крахмала), трипсин, химотрипсин и другие панкреатические ферменты в крови и моче отражают активность воспалительного процесса и состояние экзокринной функции железы.

Необходимо помнить, что уровень амилазы (определение которой традиционно проводится в клинической практике из-за достаточной информативности и методических преимуществ) повышается через несколько часов от начала обострения процесса, но рано снижается до нормы (через 2-3 суток). Уровень липазы повышается на 2-3 сутки и достигает “пика” на 7-8 сутки. Уровень γ- глутамат-транспептидазы повышается также, особенно у пациентов с хроническим панкреатитом хронической этиологии.

По сравнению с исследованием активности амилазы в крови, определение фермента в моче методически проще и позволяет обнаружить незначительные колебания его активности, особенно при повторных исследованиях 3-6 часовых порций мочи, поскольку 70 % амилолитической активности в ней приходится на панкреатический изофермент (в крови преобладает активность S-изофермента), а увеличение амилазы в моче при остром панкреатите или рецидиве хронического отмечается дольше, чем в крови.

Признаком поражения ПЖ считается повышение активности фермента в моче (диастазы) или в крови (амилазы) в 2 раза и более.

Для ранней и точной диагностики болезней ПЖ предпочтительно определение изоферментов α-амилазы (α-амилаза состоит из панкреатического Р – тип и слюнного S – тип изоферментов), т.к. гиперамилаземия может быть вызвана также заболеваниями слюнных желез, вирусным гепатитом, почечной недостаточностью, острым аппендицитом, перитонитом и многими лекарственными веществами ( ГКС, салицилаты, тетрациклины, фуросемид и др.)

Копрологическое исследование – является простейшим методом оценки переваривающей способности секрета поджелудочной железы, содержащего липазу, трипсин и амилазу. Нарушение экзокринной функции ПЖ проявляется в первую очередь на усвоении таких компонентов пищи как жиры и белки. Испражнения становятся обильными (полифекалия до 500 грамм в сутки), приобретают мазевидную консистенцию, сероватую сальную окраску и прогорклый зловонный запах.

При микроскопическом исследовании выявляются капли нейтрального жира (стеаторея) диаметром более 8 мкн в количестве более 6 в поле зрения. Появление стеатореи является ранним признаком панкреатической недостаточности. Наличие мышечных волокон в кале (креаторея), 10 и более в поле зрения является признаком тяжелой панкреатической недостаточности. Панкреатическая креаторея часто сочетается со стеатореей.

Амилорея не характерна для поражений ПЖ, если они не сопровождаются поносами, т.к. недостаток панкреатической амилазы компенсируется амилорическими ферментами кишечника и бактерий.

Существуют химические и радионуклидные методы количественной оценки стеато- и креатореи, позволяющие выявить панкреатическую недостаточность более ранней стадии и дифференцировать ее с синдромом мальабсорбции.

Радиоиммунный метод или анализ (РИА), - высокочувствительный метод, основанный на реакции антиген - антитело с применением антигенов или антител, меченных радионуклидом (¹²⁵J, ¹⁴C, ³Н, ⁵¹Сr и др.). После их взаимодействия отделяют образовавшийся радиоактивный иммунный комплекс и определяют его радиоактивность в соответствующем счетчике (бета- или гамма-излучение). Интенсивность излучения прямо пропорциональна количеству связавшихся молекул антигена и антител.

Рентгенологическое исследование

a) Обзорная рентгенография области поджелудочной железы (на уровне II-III поясничных позвонков) позволяет обнаружить тень увеличенной железы (при мягком облучении) и кальцификаты в различных ее отделах (при хроническом панкреатите).

b) Рентгенография желудка и 12-ти перстной кишки позволяет выявлять смещения, изменения формы и вдавления на стенках этих органов вследствие увеличения и изменения контуров железы.

c) Дуоденография в условии гипотонии, когда после расслабления 12-ти перстной кишки (которая достигается введением атропина п/к, или аэрона п/я) проводится контрастирование кишки сульфатом бария. В этой ситуации хорошо визуализируемая увеличенная головка ПЖ (опухолевая форма панкреатита, киста, опухоль) вызывает дуоденостаз, вдавление на внутреннем контуре нисходящей части 12-ти перстной кишки, расширение петли 12-ти перстной кишки, удвоение или разворот контуров ее различных частей.

d) Ультразвуковое исследование (УЗИ) относится к числу неинвазивных и доступных методов исследования, применяется в качестве отсеивающего теста для выявления очаговых и диффузных поражений ПЖ. При УЗИ при наличии хронического панкреатита отмечается увеличение размеров, выявляется неровность контуров, пониженная эхогенность при воспалительном отеке железы; неоднородность структуры, преобладание участков повышенной эхогенности (плотности вследствие фиброза), псевдокисты.

e) Компьютерная томография – позволяет определить форму, величину, структурные изменения (очаги обызвествления), кисты ПЖ.

f) Радиоизотопное исследование – в виду его малой информативности используют редко.

g) Ангиография поджелудочной железы (АГП) в диагностике диффузных заболеваний ПЖ имеет ограниченное значение; чаще используется для диагностики очаговых поражений органа.

h) Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Этот метод, имеющий большое значение в распознавании заболеваний органов дуоденопанкреатобилиарной зоны, заключается в заполнении желчных и панкреатических протоков контрастным веществом под контролем зрения. Применяется при подозрениях на заболевание ПЖ, если характер патологического процесса невозможно установить с помощью других методов исследования.К признакам хронического панкреатита относят дилатацию или сужение просвета главного протока ПЖ, его деформацию, увеличение времени сброса контрастного вещества в 12-ти перстную кишку; расширение, укорочение и обрывы боковых ветвей, ригидность их стенок; кисты.

Основные клинические синдромы

Болевой синдром – наиболее постоянный признак поражения поджелудочной железы. Так он часто отмечается при остром и хроническом воспалительном поражении поджелудочной железы и раке ПЖ. При остром и хроническом воспалительном процессе ПЖ боли имеют типичные признаки: локализуются в эпигастрии, верхней части живота и имеют опоясывающий характер с иррадиацией в спину, провоцирующиеся и быстро усиливающиеся после приема пищи; боли облегчаются в положении сидя с наклоном вперед или в коленно-локтевом положении. Часто сопровождается тошнотой и рвотой, лихорадкой. У небольшого количества больных длительность болевого синдрома может продолжаться до нескольких дней. У большинства – болевой синдром чередуется с безболевым периодом. У части больных отмечается болевой синдром в верхней части эпигастрия, но больных беспокоят также сильные боли в спине (поясничной зоне). В генезе болевого абдоминального синдрома при хроническом воспалении ПЖ основную роль играет внутрипротоковая гипертензия за счет сохраняющейся секреции панкреатических ферментов воспаленной железой в условиях обструкции главных или мелких протоков. Болевой синдром дополняется болезненностью поджелудочной железы и ее резистентностью при пальпации в зоне Шоффара, точках Дежардена, Мейо-Робсона, левом реберно-позвоночном углу, положительными симптомами “поворота” и “натяжения брыжейки”. К признакам хронического воспаления ПЖ относят также левосторонний френикус-симптом, симптомы Гротта (атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции железы на брюшную стенку) и Кача (левосторонняя кожная гиперестезия в области иннервации IX-XI грудных позвонков).