ВВЕДЕНИЕ. С. Н. Му р а т о в. Хирургические болезни с уходом за больными.

С. Н. Му р а т о в. Хирургические болезни с уходом за больными.

ВВЕДЕНИЕ

Понятие о хирургии и хирургических заболеваниях.Слово «хирургия» означает рукодействие, ремесло, мастерство. Такое узкое понимание хирургии не соответствует содержанию этого предмета и имеет сугубо историческое значение, когда хирурги занимались преимущественно «рукодействием» — вправлением вывихов, обработкой ран и кровопусканием. В настоящее время под хирургией понимают раздел медицины, где помимо консерва­тивных (терапевтических) методов лечения, применяется опера­тивное (хирургическое) лечение. При установлении диагноза, предоперационной подготовке больного и послеоперационном лечении используются новейшие достижения физиологии, фарма­кологии, биохим-ии, применяются сложнейшая медицинская тех­ника и оборудование.

Хирургические заболевания могут быть разделены на следую­щие группы:

1. Пороки развития и уродства (заращение заднего прохода, асщелина твердого неба, врожденные пороки сердца и т. д.).

2. Повреждения (раны, вывихи, переломы, ожоги, отмороже-ия,электротравма).

3. Хирургическая инфекция (абсцессы, флегмоны, остеомие­лит, костно-суставной туберкулез и т. д.).

4. Опухоли (доброкачественные и злокачественные).

5. Омертвения.

Многие заболевания лечат не только хирурги, но и другие специалисты. К таким заболеваниям относятся язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, абсцесс легкого, воспале­ние желчного пузыря и многие другие.

В связи с достижениями хирургии некоторые так называемые терапевтические заболевания стали предметом хирургического лечения (например, врожденные и приобретенные пороки серд­ца). Широкие перспективы открываются для хирургии в связи с разработкой трансплантации (пересадки) органов и тканей (почек, печени, легких, сердца).

История хирургии.Зачатки хирургии возникли в глубокой древности. При раскопках обнаружены черепа людей каменного века с трепанационными (искусственно созданными) отверстия­ми. Древние египтяне умели производить ампутацию конечностей, кастрацию, владели техникой наложения неподвижных повязок при переломах длинных трубчатых костей. Древние индусы при­меняли хирургические иглы и разработали технику сшивания тканей. У них имелись разнообразные хирургические инструмен­ты, с помощью которых производились пластические операции по восстановлению носа.

Высокой степени развития достигла хирургия в Древней Гре­ции и Древнем Риме, где медики пользовались очень большим уважением. Великий поэт древней Греции Гомер писал: «Многих воителей стоит один врачеватель искусный». В V веке до нашей эры величайший врач Древней Греции Гиппократ заложил основы научной медицины и хирургии. Его научные работы переведе­ны и на русский язык. Гиппократ разработал методику лечения гнойных ран, остановки кровотечения. При подготовке к операции он рекомендовал соблюдать строгую чистоту, употреблять чис­тую дождевую воду. При лечении переломов он применял шины, вытяжение, массаж, гимнастику, а его хирургическая техника бы­ла на очень высоком уровне.

Врач Древнего Рима Цельс, живший в I столетии нашей эры, оставил большое количество сочинений энциклопедического ха­рактера, где дал стройное описание медицинских знаний того времени. Им описаны операции, которые сохранили актуальность и в настоящее время (например, удаление катаракты, удаление камней из мочевого пузыря, трепанация черепа).

Гален, живший во II веке нашей эры, оставил наследие, кото­рое господствовало в медицине в последующие 13 столетий. Им оставлено много ценных сведений по физиологии, анатомии и практической хирургии. Он разработал методику остановки кровотечения путем закручивания кровоточащего сосуда. При на­ложении швов он применял шелковые нити, описал операции при заячьей губе и многое другое.

Большой вклад в развитие хирургии сделал ученый и врач из Бухары Абу-Ибн-Сина (Авицена, 980—1037 гг.), оставивший более 100 научных трудов. Особого внимания заслуживает его «Канон врачебного искусства», где дана характеристика теорети­ческой и практической медицины того времени.

В Средние века хирургия как наука из-за господства церкви не получила широкого развития. Вскрытие трупов и операции, связанные с пролитием крови, запрещались и карались смертью. Хирургия, главным образом военная, попала в руки ремесленни­ков, цирюльников. Они приобретали навыки у старших мастеров и, разъезжая по ярмаркам и базарам, предлагали свои услуги. Среди цирюльников было немало невежд, но были и выдающиеся личности. К таким относится знаменитый французский хирург Амбруаз Паре (1517—1590). Он создал учение об огнестрельных ранах. Большой его заслугой является усовершенствование тех­ники ампутации и перевязки при ней кровеносных сосудов.

Большой опыт лечения ран имел Парацельс (1493—1541). Он использовал достижения химии для разработки теоретической и практической медицины, разработал методику применения вя­жущих средств и многих лекарственных препаратов.

Анатомические исследования Везалия (1514—1564), откры­тие законов кровообращения Гарвеем (1578—1657), изобретение микроскопа Левенгуком (1632—1723) создали предпосылки для быстрого развития хирургии. В 1731 г. в Париже была учреждена Хирургическая академия, которая стала центром научной хирур­гической мысли того времени.-

XIX век принес новые научные данные, послужившие толчком к развитию хирургии. Были заложены основы патологической анатомии, экспериментальной медицины, бактериологии, топогра­фической анатомии.

В 1846 г. химик Джексон и зубной врач Мортон показали, что вдыхание паров эфира выключает сознание и вызывает полную потерю болевой чувствительности. В 1847 г. хирург-акушер Симпсон ввел в практику хлороформный наркоз.

В тот период злейшим врагом являлась внутрибольничная инфекция, в большинстве случаев сводившая на нет результаты прекрасно выполненных операций. Больные погибали от гнойно­го заражения раны. Английский хирург Листер (1827—1912), основываясь на работах Пастера о роли микроорганизмов в раз­витии маслянокислого и уксуснокислого брожения, пришел к за­ключению, что причиной нагноения ран являются живые микро­организмы, попадающие в рану из воздуха. Для борьбы с этими микробами Листер предложил применять карболовую кислоту. С этой целью в воздухе операционной комнаты распыляли карбо­ловую кислоту, руки хирурга и операционное поле обрабатывали карболовой кислотой. На операционные швы и операционную ра­ну накладывали особую повязку, также пропитанную карболовой кислотой. Антисептический метод послужил толчком в развитии хирургии, однако он имел и ряд недостатков. Карболовая кислота замедляет регенерацию ран и, всасываясь, может вызывать от­равление. Для того чтобы уменьшить эту опасность, Бергман предложил метод асептики. В основу его был положен принцип стерилизации паром при высокой температуре перевязочного ма­териала и хирургических инструментов, а также особая форма ор­ганизации самой операции и содержания операционного блока.

Следующими важными достижениями, способствовавшими развитию хирургии, были открытие групп крови Ландштейнером и разработка методов переливания крови Янским.

Обезболивание при операциях, антисептический и асептиче­ский методы, а также переливание крови позволили в конце XIX и начале XX века разработать методики операций на желудке, кишечнике, печени, желчных путях, почках и т. д.

Начало и середина XX века характеризуются успешной разра­боткой и широким внедрением в хирургическую практику опера­ций на пищеводе, легких и сердце, опорно-двигательном аппарате, а также операций на мозге и нервах. Начинается энергичная раз­работка трансплантаций (пересадка) органов и тканей — почек, сердца, печени, легких.

Развитие отечественной хи­рургии происходило оригиналь­ным и самобытным путем. До XVII века имелись единичные упоминания о тампонаде при кро­вотечениях, вскрытиях гнойников, прижиганиях. Хирургическую по­мощь оказывали самоучки-знаха-. ри, костоправы. Лишь в XVII веке стали появляться полковые вра­чи, а при них аптекари и цирюль­ники. В 1654 г. были открыты первая русская медицинская шко­ла («костоправная») и два вре< менных военных госпиталя.

По указу Петра I в 1706 г. в Москве был открыт первый госпи­таль, который стал «медицинской школой или медико-хирургичес­ким училищем в России». В XVIII веке были открыты Медико-хирургическая академия в Петер­бурге и Московский университет с медицинским факультетом. В дальнейшем эти учреждения превратились в крупные центры ме­дицинской науки и существенно влияли на развитие хирургии.

В Московском университете видное место занимал проф. Е. О. Мухин, автор книги «Описание хирургических операций».

В Петербургской медико-хирургической академии ведущей фигурой был проф. И. Ф. Буш, написавший руководство по клини­ческой хирургии. Его ученик проф. И. В. Буяльский создал анато-мо-хирургический атлас.

Корифеем отечественной и зарубежной хирургии заслуженно' считается Николай Иванович Пирогов.

Н. И. Пирогов родился в 1810 г. в Москве. Он окончил меди­цинский факультет Московского университета, затем прошел специальную подготовку к профессорской деятельности в Юрьев­ском (теперь Тартуском) университете. В возрасте 26 лет он воз­главил хирургическую кафедру и издал работу «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Н. И. Пирогов требо­вал, чтобы хирурги хорошо знали анатомию, особенно топографи­ческую, которая изучает взаимоотношение между различными органами и тканями. Он создал атлас по топографической анато­мии. На медицинских факультетах возникли новые кафедры — топографической анатомии и оперативной хирургии. Н. И. Пиро­гов стремился снять боли во время операции. Он впервые в Рос­сии использовал эфир для обезболивания при операциях во время войны на Кавказе в 1847 г.

В целях профилактики нагноения ран Н. И. Пирогов разрабо­тал особый режим хирургического отделения. Он требовал, чтобы помещения для больных хорошо проветривались, врачи следили за чистотой рук и инструментов, ввел специальные чайники, из которых раны обмывали струей кипяченой воды. Н. И. Пирогов указывал, что причиной нагноения являются так называемые миазмы, о которых упоминал еще Гиппократ.

В книге «Начала общей военно-полевой хирургии», помимо мер по предупреждению и лечению ран, Н. И. Пирогов предло­жил особое внимание уделять сортировке раненых «на театре военных действий». Им впервые в Росссии предложены гипсовые повязки для лечения переломов.

Следующее поколение хирургов выдвинуло из своей среды ряд крупных ученых. Среди них особое место занимает Н. В. Склифосовский, много сделавший для распространения и развития антисептики и асептики. Большой вклад в развитие отечественной хирургии внесли А. А. Бобров (грыжесечение, под­кожное и внутривенное вливание физиологического раствора, учебники по хирургии и топографической анатомии) и основатель журнала «Хирургия» Н. А. Вельяминов (работы, посвященные заболеваниям суставов, щитовидной железы, хирургическому ту­беркулезу, светолечению волчанки).

В начале XX века сложились хирургические школы: В. А. Оп-пеля и Г. Н. Турнера — в Петербурге, А. В. Мартынова и П. П. Дьяконова — в Москве, В. И. Разумовского — в Казани, С. И. Спасокукоцкого — в Саратове, П. И. Тихова — б Томске.

Н. А. Вельяминов. Н. Н. Бурденко.

Великая Октябрьская социалистическая революция создала все условия для развития народного здравоохранения в нашей стране. В 1944 г. с целью дальнейшего развития отечественной медицины была учреждена Академия медицинских наук СССР, объединившая выдающихся ученых нашей страны. Особенно больших успехов достигла медицина, в частности хирургия, в го­ды Великой Отечественной войны. После лечения было возвраще­но в строй более 70% раненых, в то время как в первую мировую войну— только 40—50%.

Наиболее крупными представителями хирургии советского периода являются следующие ученые.

С. П. Федоров (1869—1936) обладал прекрасной хирургиче­ской техникой. Внес большой вклад в разработку хирургии почек, мочеточников и мочевого пузыря. Оставил капитальные труды по хирургии желчного пузыря.

С. И. Спасокукоцкий (1870—1943) известен фундаментальны­ми работами по хирургии гнойных заболеваний легких и плевры, клинико-экспериментальными исследованиями по переливанию крови, методу обработки рук хирурга и т.д.

Н. Н. Бурденко (1878—1946) внес значительный вклад в раз­работку вопроса о шоке, лечении ран, военно-полевой хирургии, нейрохирургии. Основал Институт нейрохирургии. Был первым президентом Академии медицинских наук СССР, главным хирур­гом Советской Армии.

П. А. Герцен (1871—1946) был блестящим хирургом. Он раз­работал ряд оригинальных операций, носящих его имя: грыжесе­чение при бедренной грыже, операцию пузырно-кишечного соустья, метод фиксации прямой кишки, пластику пищевода.

Ю. Ю. Джанелидзе (1883—1950) один из пионеров хирургии сердца, автор оригинальных работ, посвященных ожогам, сухо­жильной и костной пластике, кишечной непроходимости, неот­ложной хирургии.

В. М. Мыш (1873—1950) профессор хирургии Томского уни­верситета. Автор оригинальных работ о заболеваниях желудка, червеобразного отростка, патологии костной системы, мочевыде-лительной системы.

Н. Н. Петров (1876—1964) —ведущий советский онколог, ав­тор капитального руководства по онкологии. Внес большой вклад в организацию системы противораковой борьбы в СССР.

А. В. Вишневский (1874—1948) разработал и внедрил в широ­кую медицинскую практику методы местного обезболивания, масляно-бальзамические повязки и ряд оперативных вмеша­тельств. Его работы продолжал А. А. Вишневский (1906—1974).

А. Н. Бакулев (1890—1967) является основоположником хи­рургии сердца и магистральных сосудов. Он развивал и другие разделы хирургии, организовал Институт сердечно-сосудистой хирургии, был президентом Академии медицинских наук СССР.

С. С. Юдин (1891 —1954) является автором многих работ по желудочно-кишечной хирургии. Особенно ценны его труды по пластике пищевода, спинномозговой анестезии.

А. Г. Савиных (1888—1963)—видный сибирский хирург, разработавший методику операций на пищеводе и органах средо­стения чрездиафрагмальным доступом, а также метод высокой спинномозговой анестезии.

В настоящее время трудится целая плеяда выдающихся со­ветских хирургов: акад. Б. В. Петровский (операции на пищеводе и кардии, магистральных сосудах и.сердце), акад. АМН СССР, проф. В. И. Стручков (заболевание легких и плевры, гнойная хи­рургия), член-корр. АМН СССР Н. А. Амосов (операции на лег­ких, сердце, кибернетика в медицине) и. многие другие.

Организация хирургической помощи в СССР. В нашей стране принята система поэтапного обслуживания населения. В сельской местности в колхозах и совхозах, а также на крупных предприя­тиях имеются здравпункты, которые обслуживает средний меди­цинский персонал. В их задачу входит оказание первой довра­чебной помощи (остановка кровотечения, наложение повязок и т. д.). При более сложной патологии больных направляют на врачебные участки и в хирургические кабинеты при поликлиниках (первичная хирургическая обработка ран, вскрытие флегмон и абсцессов и т. д.). Для стационарного лечения больных госпита­лизируют в хирургические стационары районных, городских, об­ластных и республиканских больниц. В ряде городских, областных и республиканских больниц производится оказание специализи­рованной хирургической помощи в соответствующих отделениях (торакальное, травматологическое и т. д.). Помимо специализи­рованных отделений, в крупных городах имеются специальные научно-исследовательские институты, оснащенные современным оборудованием и укомплектованные высококвалифицированными специалистами и научными работниками. Такие институты обслу­живают население республики или нескольких областей. В Совет­ском Союзе созданы большие возможности для развития медици­ны. В нашей стране работают 600 000 врачей, из них 37 000 хирургов, что составляет около 7г врачей Европы и 'Д врачей мира.

Особенности хирургической работы в полевых условиях. В во­енное время хирургической службе отводится одно из ведущих мест. В основе хирургической службы лежит строгая этапность лечения. При этой системе на каждом этапе медицинской эвакуа­ции осуществляются строго регламентированные мероприятия. На поле боя больному производятся перевязка, наложение жгута, примитивная иммобилизация и организуется доставка больного на батальонный медицинский пункт (БМП). На этом пункте, если есть необходимость, меняют повязку, вводят обезболивающие средства, перекладывают жгут, производят транспортную иммо­билизацию. Следующий этап — полковой медицинский пункт (ПМП). На этом этапе больной получает первую врачебную по­мощь. Здесь производят переливание крови и кровезамещающих жидкостей, вводят противостолбнячную сыворотку, если есть не­обходимость, проверяют транспортную иммобилизацию. На сле­дующем этапе в медико-санитарном батальоне (медсанбат) ока­зывают специализированную хирургическую помощь (закрытие открытого пневмоторакса, первичная хирургическая обработка ран, ревизия органов брюшной полости и др.). Отсюда больных направляют в хирургический полевой подвижный госпиталь (ХППГ) или специализированные госпитали (госпиталь для лег­кораненых, госпиталь для повреждения органов живота, госпи­таль для повреждения органов грудной клетки и т. д.). Больных, которые нуждаются в длительном лечении, направляют в тыло­вые госпитали.

На поле боя помощь оказывает санинструктор, на БМП — фельдшеры, на ПМП — врачи общего профиля, в медсанбате—хирурги общего профиля, на дальнейших этапах эвакуации — специалисты более узкого хирургического профиля (торакальные хирурги, урологи, травматологи и т. д.).

Профилактическое направление в хирургии. Современная хи­рургия большое внимание уделяет профилактическому направле­нию, т.е. предупреждению того или иного заболевания или травмы. С этой целью проводятся профилактические осмотры. Если у обследуемого обнаруживается какое-нибудь хроническое забо­левание легких (хронический бронхит, хроническое воспаление легких), заболевание желудка (гастрит), прямой кишки (поли-поз, колит) и ряд других заболеваний, его ставят на диспансер­ный учет с периодическим обследованием. Диспансерная система позволяет выявить начальные формы таких серьезных заболева­ний, как рак и своевременно провести радикальное лечение. Для предупреждения травм обращают внимание на рабочее место, соблюдение техники безопасности, научной организации труда, своевременное обращение за медицинской помощью при мелких повреждениях (царапины, ссадины, мелкие раны), которые могут привести к тяжелым воспалительным процессам.

Физиологические основы хирургии. В настоящее время при оперативном лечении в первую очередь ставится вопрос о созда­нии нормальных физиологических функций того или иного орга­на. Например, при врожденных и приобретенных пороках сердца операции построены с таким расчетом, чтобы устранить причину нарушения нормальной работы сердца (зашивание отверстий в межпредсердных и межжелудочковых перегородках, замена патологически измененного клапана искусственным и т. д.). При операциях на желудочно-кишечном тракте создают максималь­ные условия для его нормальной жизнедеятельности. При по­вреждениях опорно-двигательного аппарата лечение направлено на восстановление нормальной физиологической функции, на­пример, конечности. Последние достижения трансплантации (пе­ресадки) органов и тканей являются ярким примером физиологи­ческого направления современной хирургии. При этих операциях удаляют патологически измененный орган и замещают его нор­мально функционирующим органом, взятым от другого человека.

Роль среднего медицинского персонала в оказании хирургиче­ской помощи. При лечении больных хирургического профиля большая роль отводится среднему медицинскому персоналу. Во многих случаях результат хирургического лечения зависит от своевременно и правильно оказанной первой помощи, которую, как правило, осуществляет средний медицинский персонал. Пра­вильная подготовка больного к операции, организация работы операционного блока, внимательный уход в послеоперационном периоде являются залогом успешного лечения больного. На этих этапах медицинская сестра принимает активное и непосредствен­ное участие в лечении. Хороший уход предупреждает всевозмож­ные осложнения, нередко опасные для жизни. Грамотное выпол­нение правил ухода за больными с хирургической патологией является одним из важных звеньев хирургической помощи.

Медицинская сестра —первый помощник врача. Большинство назначений врача больному осуществляется медицинской сест­рой. Она должна честно и педантично выполнять все назначения врача, быть к больным внимательной и предупредительной.

Часть первая ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ