Понятие а хирургической операции

Воснове хирургической работы лежит производство операции но поводу того или иного заболевания. В свою очередь операции делятся на две группы — кровавые и бескровные. Под первым видом операции понимается хирургическое вмешательство, сопро­вождающееся рассечением тканей, остановкой кровотечения из рассеченных тканей, наложением швов при соединении тканей и другими манипуляциями в зависимости от характера оператив­ного вмешательства. Второй вид хирургической операции — это производство тех или иных хирургических манипуляций, которые не связаны с рассечением тканей и при которых отсутствует кровотечение. К таким оперативным мероприятиям относятся вправление вывихов, сопоставление костных отломков. При том или ином оперативном вмешательстве, особенно кровавых опера­циях, предусматривается комплекс профилактических мероприя­тий, направленных на предупреждение инфекции в послеопера­ционном периоде, хорошее обезболивание и тщательную останоз-ку кровотечения из рассеченных тканей.

Положение больного на операционном столе. Горизон­тальное положение на спине применяется наиболее ча­сто. Оно удобно для большинства операций на желудочно-кишеч­ном тракте, грудной клетке, конечностях. Больного укладывают на операционный стол на плотный резиновый матрац, покрытый простыней; под голову кладут клеенчатую подушку. Больного обязательно фиксируют (привязывают). Обычно ноги выше ко­лен фиксируют специальными ремнями или простыней. Одну руку привязывают, а другую оставляют свободной для контроля за пульсом. Фиксация необходима для того, чтобы воспрепятст­вовать неожиданным движениям .больного и предотвратить его падение, особенно во время наркоза. Над изголовьем укрепляют дугу, которую закрывают стерильной простыней, чтобы отграни­чить дыхательные пути больного от операционной раны.

При операциях на шее (трахеостомия, резекция щитовидной железы и т. д.) больной лежит на спине. Под плечи ему подкла-дывают валик, благодаря чему голова запрокидывается.

При операциях на желудке, поджелудочной железе, печени, желчных путях под поясницу подкладывают валик или выдвига­ют специальное приспособление, имеющееся в операционном столе. При удалении молочной железы больную слегка поворачи­вают на бок и отводят руку до прямого угла.

Боковое положение больного требуется при ряде операций на органах грудной клетки. Руку больного фиксируют на специальной приставке. Верхний отдел туловища слегка при­поднимают. В положении на боку производят операции на поч­ках. В этих случаях под поясницу подкладывают валик, ногу, лежащую сверху, сгибают в коленном и тазобедренном сусЦгавах, а другую, прилежащую к столу, выпрямляют.

Положение на животе применяется при операциях на позвоночнике, задней черепномозговой ямке, ягодицах и т. д. Голову больного укрепляют на специальной подставке или пово­рачивают в сторону.

Положение с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга) применяется при опера­циях на органах малого таза. В таком положении кишечник сме­щается в верхний отдел живота и не закрывает операционного поля. Наклон стола до 45°. Ножную секцию стола сгибают и к ней фиксируют ноги больного.

Промежностное (гинекологическое) положе­ние придают больным при операциях на промежности, заднем проходе, влагалище. Больного укладывают так, что ягодицы его находятся на конце стола, ноги приподнимают, разводят и укла­дывают на специальные подставки.

Места членов операционной бригады во время операции. В за­висимости от вида операции и числа членов операционной брига­ды их места могут меняться. Обычно при операциях на органах брюшной полости хирург стоит справа от больного, первый ас­систент с противоположной стороны, второй — слева от хирурга, третий — справа от первого.

При операциях на органах грудной клетки при положении больного на боку хирург находится со стороны спины больного, положение ассистентов — такое же, как указано выше. В зависи­мости от характера оперативного вмешательства операционная бригада располагается так, чтобы было максимально удобно про­изводить операцию. Операционная медицинская сестра вместе со своим столиком обычно находится со стороны ножного конца операционного стола на расстоянии, удобном для подачи хирур­гу инструментария. Анестезиологическая бригада находится в головном конце операционного стола.

Хирургические инструменты, применяемые для операций, де­лятся на две большие группы: 1) общий инструментарий, кото­рый используется почти при всех операциях (инструменты для рассечения тканей, вспомогательные инструменты — пинцеты, крючки, зонды, цапки, корнцанги; инструменты для остановки кровотечения в ране, инструменты для соединения тканей); 2) специальные инструменты, которые применяются только при отдельных видах операций (костные, нейрохирургические, урологические и т. д.). Медицинская промышленность выпускает готовые наборы инструментов: большой и малый операционные, а также перевязочный наборы. Ниже перечислены наиболее ча­сто применяемые инструменты.

Инструменты, разъединяющие ткани: а) скаль­пель остроконечный; б) скальпель брюшистый; в) ножницы пря­мые остроконечные; г) ножницы Купера; д) сосудистые ножни­цы (рис. 16). -

Вспомогательные инструменты (рис. 17): а) пин­цет зубчатый; б) пинцет хирургический; в) пинцет анатомиче­ский; г) зонд Кохера; д) желобоватый зонд; е) пуговчатый зонд; ж) крючок Фарабефа; з, и) крючки одно- и многозубчатые; к) корнцанг; л) цапки.

Кровоостанавливающие зажимы и лигатур­ные иглы (рис. 18): а) зажим Кохера; б) зажим Бильрота; в) зажим типа «москит»; г) игла Дешана (правая и левая); д) игла комбинированная.

Инструменты, применяемые для соединения тканей (рис. 19): а) иглодержатель Гегара; б, в) иглы кишеч­ные (круглые); г, д) иглы режущие (трехгранные); е) иглы атравматичные; ж) набор для наложения скрепок Мишеля.

Шприцы (рис. 20): а) шприц Жане; б) шприц «Рекорд».

Инструменты для операций на органах брюш­ной полости (рис.21): 1) ранорасширитель Госсе; 2) рано-расширитель Микулича; 3) печеночные зеркала; 4) брюшное зеркало; 5) троакар; 6) шпатель Ревердена; 7) мягкие кишеч­ные жомы; 8) раздавливающие кишечные жомы; 9) жом Пайера.

Инструменты для операций на костях (рис.22):

1) распатор Фарабефа (прямой, изогнутый); 2) долото плоское и желобоватое; 3) остеотом; 4) молотки (металлические и дере­вянные); 5) дуговая пила; 6) проволочная пила Джигли; 7) фик­сационные щипцы Олье; 8) фиксационные щипцы Фарабефа; 9) кусачки Люэра; 10) щипцы Листона.

Инструменты для операций на конечностях (рис. 23): 1—3) ампутационный нож (большой, средний, малый); 4) обоюдоострый нож; 5) фалангальный нож; 6) резекционный нож; 7) скальпель; 8) ретрактор.

Инструменты для трахеостомии (рис. 24): 1) тра-хеостомическая канюля (в собранном и разобранном виде);

2) расширитель трахеи Труссо; 3) однозубый крючок. Инструменты для операций на грудной стен­ке и на органах грудной полости (рис. 25): 1) распа­тор Дуайена; 2) кусачки Дуайена; 3) кусачки Шумахера; 4) ку­сачки Штилле; 5) щипцы Люэра; 6) ранорасширитель; 7) щипцы Фридриха.

Инструменты для нейрохирургических опе­раций (рис. 26): 1) коловорот с фрезами; 2) проволочная пила Джагли; 3) распаторы; 4) мозговой шпатель; 5) диссектор; 6) ножницы; 7) клипсы.

Инструменты для операций на почках и моче-выводящих путях (рис. 27): 1—2) почечный зажим Федо­рова; 3) катетер резиновый; 4—5) катетер металлический; 6) ци­стоскоп; 7) мочеточниковые катетеры (цифры 1—6—номерные обозначения формы носовой части); 8)циотоскоп катетеризацион-ный.

Инструменты для операций на прямой кишке (рис. 28): а) ректоскоп; 2) ректальное зеркало.

Выше перечислены только основные инструменты, причем пе­речень далеко не полный. Современные операционные, особенно специального профиля, оборудованы сложнейшей аппаратурой: аппаратом искусственного кровообращения для операций на сердце, электроэнцефалографом для записи биопотенциалов го­ловного мозга, электрокардиоскопом для контроля за деятель­ностью сердца. Помимо этих аппаратов, имеется аппаратура, которая необходима для многих операций; аппарат для термокоагуляции (применяется для остановки кровотечения и разрезания тканей электроножом), аппарат для аспирации (отсасывания) жидкостей и т. д. О современной наркозной аппаратуре говорится в соответствующем разделе.

Работа операционной медицинской сестры.Все мероприятия по подготовке операционной к работе входят в обязанность опе­рационной медицинской сестры. В ее ведении находятся:

1) операционная, предоперационная, автоклавная и матери­альная комнаты;

2) инструментарий и подготовка его к операции;

3) операционный и перевязочный материал и его приготовле­ние;

4) белье для операционной и его стерилизация;

5) материал для швов и его приготовление;

6) снабжение медикаментами, применяемыми в операцион­ной.

При наличии нескольких операционных медицинских сестер обязанности между ними распределяются, причем одна из них (старшая) является материально ответственной. Она ведает ин­струментарием, следит за изготовлением всего операционного материала (салфетки, тампоны, шарики, шовный материал), за стерилизацией материала, выписывает медикаменты.

Все другие операционные сестры непосредственно принимают участие в изготовлении материала и в операции.

Операционная медицинская сестра должна внимательно сле­дить за младшим медицинским персоналом и предупреждать хирурга о всяком нарушении асептики со стороны присутству­ющих на операции (студенты, врачи и т. д.). Если оперирующи­ми хирургами не замечено какое-либо нарушение асептики, она должна немедленно известить их об этом.

Главной обязанностью операционной медицинской сестры яв­ляется обеспечение хирургов необходимыми инструментами и материалами во время операции. Обычно перед операцией ин­струменты вместе с сеткой вынимают из стерилизатора и перено­сят на сестринский инструментальный стол, покрытый стерильной простыней. При этом следят, чтобы простыня не была намочена, так как это повлечет за собой нарушение асептики. Инструменты раскладываются по видам, а также по этапам с учетом хода опе­рации. Из запасов инструментов на сестринском столе часть ин­струментов переносят на малый, так называемый ассистентский стол, который находится в непосредственной близости от опера­ционного стола. Как правило, на ассистентском столе должны располагаться инструменты, необходимые для обеспечения теку­щего этапа операции. Если за стерильность сестринского стола отвечает только операционная медицинская сестра, то за сте­рильность ассистентского — также и оперирующие хирурги.

Операционная медицинская сестра должна проверять исправ­ность инструментария. Подача инструмента производится двоя­ким способом. Сестра подает инструмент непосредственно в руки хирурга и его ассистента или же подкладывает «под руку», а затем хирург берет инструмент. Подавать инструмент хирургу нужно так, чтобы не повредить ему руки. В большинстве случаев во время операции хирург не смотрит на инструмент, который ему подают, уделяя все внимание операционному полю. В связи с этим операционная медицинская сестра обязана хорошо знать весь ход операции, и если что-либо ей не понятно, спросить об этом хирурга.

При слаженной работе операционной бригады операция идет значительно быстрее. Если во время операции инструмент кос­нулся чего-либо нестерильного, об этом необходимо поставить в известность хирурга, а инструмент удалить. Большого навыка и сноровки требует подача шовного материала. Лучше не брать материал руками, а пользоваться инструментом. Пинцетом берут кончик нитки, вытягивают ее, развертывая катушку или предметное стекло, на котором она стерилизовалась. Вытянув нитку тре­буемой длины, отрезают ее ножницами. Для удобства пользова­ния кетгутом последний предварительно разрезают и готовят нитки соответствующей длины. Для того чтобы подать нить соот­ветствующей длины, сестра должна следить за ходом операции и хорошо знать, какой длины нить потребуется хирургу.

Прочность нити в основном зависит от ее толщины. Следует иметь в виду, что стерилизация уменьшает прочность нити. Перед подачей нити хирургу операционная медицинская сестра прове­ряет ее прочность на разрыв. Обычно тонкие нити используются для лигирования небольших сосудов, более толстые — для пере­вязки более крупных сосудов и сшивания более прочных тканей, например апоневротических оболочек. Нити из лавсана и капро­на, даже очень тонкие, обладают большой прочностью. К недо­статкам их относится очень большая эластичность, что может привести к самостоятельному развязыванию узла. В связи с этим необходимо применять только «хирургический узел» и завязывать его три раза.

Очень важно правильно выбрать иглу для наложения швов. Размер иглы и ее вид подбирают с учетом требований, предъяв­ляемых к шву. При лигировании сосудов с их прошиванием или сшиванием стенок полых органов (кишки и желудок) пользуют­ся круглыми «кишечными» иглами. При сшивании более плотных тканей, когда не требуется строгой герметичности швов, исполь­зуются трехгранные, режущие иглы. Необходимо учитывать и толщину шовного материала. Чем толще нить, тем толще при­меняется игла. Операционная медицинская сестра должна уметь быстро и правильно вдевать нить в иглу, не задерживая хи­рурга.

В настоящее время применяются иглы со специальным разрезным ушком. Нить, наложенная на это ушко и натянутая, проскакивает в ушко. При известной сноровке нить можно вдеть в иглу только при помощи пинцета, не трогая ее руками. Иглодержатель подают хирургу браншами вперед.

В обязанности операционной медицинской сестры входит и наблюдение за тем, чтобы во время операции в операционной ране случайно не оставили салфетку, шарики, какой-либо инстру­мент или другое инородное тело. Это легко может произойти при полостных операциях. Во избежание этого салфетки и инструмен­ты считают как до, так и после операции. Марлевые шарики по­дают только на корнцангах.

В тех случаях, когда у хирурга не хватает помощников, опе­рационная медицинская сестра может в порядке исключения выполнять функцию ассистента.

Опытная и добросовестная операционная медицинская сестра является первым помощником хирурга в его сложной, почетной и ответственной работе по спасению человеческой жизни. Об этом никогда не следует забывать.

Предоперационный период и основные принципы подготовки больного к операции

Время, в течение которого больной находится в стационаре и готовится к операции, называется предоперационным периодом. При подготовке больного необходимо учитывать характер опе­ративного вмешательства, его тяжесть, состояние основных жиз­ненно важных внутренних органов (сердце, легкие, печень, почки) и вид обезболивания, под которым будет производиться операция.

Подготовка больного к плановой операции. Сердечно-со­судистая система. При обследовании сердечно-сосудистой системы выявляются те или иные заболевания (пороки сердца, гипертоническая болезнь и т. д.). У больных в обязательном по­рядке определяют артериальное давление (в особых случаям и венозное), пульс, производят электрокардиографию, оксигемо-метрию (определение насыщения крови кислородом) и общий анализ крови. В случае какой-либо патологии врач назначает целенаправленную медикаментозную подготовку.

Органы дыхания. При обследовании органов дыхания не­обходимо исключить катар верхних дыхательных путей, бронхит, воспаление легких. В предоперационном периоде следует ликви­дировать эти воспалительные процессы. В зависимости от объема оперативного вмешательства определяют ЖЕЛ (жизненная емкость легких; норма 3500—4500 мл), ставят пробу Штанге (промежуток времени, на который больной может задержать ды­хание при максимальном вдохе; норма — 40—50 с) и пробу Сооб-разе (то же самое, но при максимальном выдохе; норма — 15—20 с). При подготовке к сложным операциям, особенно на легких, обязательны спирография и другие функциональные исследования.

Органы пищеварения. Большое внимание уделяют са-иации полости рта — ликвидации воспалительных процессов десен, кариозных зубов. При выявлении какой-либо патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колит, геморой и т. д.) проводят их медикаментозное лечение. В тех случаях, когда операция будет проходить под общим обезболиванием, не­обходимо исследовать функцию печени (общий белок сыворотки и его фракции, пробы Таката—Ара, тимоловая и формоловая).

Мочеполовая система. Производят общий анализ мочи, пробу Зимницкого, определяют остаточный азот. При показаниях производят специальные урологические обследования (внутри­венная пиелография, цистоскопия). Для женщин перед операцией обязательно гинекологическое обследование. При наличии пато­логии показана соответствующая терапия.

В связи с опасностью усиления кровотечения во время опера­ции и в послеоперационном периоде во время менструаций опе­рацию не производят.

Кровь и кроветворные органы. Перед операцией, помимо общего анализа крови, определяется время кровотечения и свертывания крови. Перед сложными операциями производят коагулографию и тромбоэлектрографию. При снижении сверты­вания крови у больного как во время операции, так и в послеопе­рационном периоде может наблюдаться значительное кровотече­ние, опасное для жизни больного (например, при гемофилии). При повышенной свертываемости крови могут возникнуть тром­бозы, и эмболии. Учитывая изменения со стороны крови, до опе­рации производят соответствующую коррекцию.

Нервно-психическая сфера. Неправильное воздейст­вие на психику больного может значительно ухудшить течение ос­новного заболевания. Особенно ярко это проявляется у больных онкологическими заболеваниями, которые, узнав, что у них рак, часто впадают в психическую депрессию: становятся замкнуты­ми, уходят в себя. Считая себя обреченными, они теряют аппетит и сон.

Задача медицинского персонала — успокоить больного. Сле­дует логично разъяснить ему необходимость предстоящей опе­рации, внушить надежду на ее благополучный исход, в качестве примера привести больных, перенесших аналогичную опера­цию.

При объяснении того или иного состояния медицинская сестра должна придерживаться того же толкования, которое давал ле­чащий врач. В случаях расхождения сведений больной перестает верить медицинскому персоналу. Необходимо следить, чтобы история болезни ни в коем случае не попала к больному. Не имея специальной подготовки, больной может превратно истолковать имеющиеся в ней сведения.

Отношение медицинского персонала к больному с учетом ща-жения его психики называется медицинской деонтоло­гией. Каждый медицинский работник независимо от занимаемой должности обязан придерживаться этих правил.

Кожные покровы. При осмотре кожных покровов необ­ходимо обращать внимание на наличие гнойничков, воспалитель­ных инфильтратов. Все воспалительные процессы на коже необ­ходимо ликвидировать, так как в послеоперационном периоде эти заболевания могут послужить источником эндогенной инфек­ции и вызвать тяжелые осложнения, вплоть до генерализации гнойного процесса. Накануне операции больной принимает гигие­ническую ванну. Волосяной покров в области операционного поля удаляют в день операции.

Некоторые особенности предоперационной подготовки больных пожилого и старческого возраста. Общие принципы подготовки больных к операции одинаковы для всех больных независимо от возраста, но в силу снижения компенсаторных возможностей организма и меньшей сопротивляемости к операционной травме люди пожилого и старческого возраста нуждаются в более тщательном обследовании и соответствующей медикаментозной подготовке.

Нервная система старых людей очень ранима, и задача меди­цинского персонала сводится к ее щажению.

У пожилых людей часто,наблюдаются возрастные изменения сердечно-сосудистой системы с проявлением недостаточности кро­вообращения. Часто у них наблюдаются пневмосклероз и эмфи­зема легких. Определенные изменения происходят в печени и поч­ках. Все это значительно осложняет течение болезни и удлиняет предоперационную подготовку. У этих больных особое значение приобретает дыхательная гимнастика как важное профилактиче­ское средство послеоперационных пневмоний.

Больные пожилого возраста нередко страдают запором вследствие недостаточной функции кишечника. В связи с этим необходимо стимулировать функцию кишечника различными средствами и следить за своевременным опорожнением послед­него.

Санитарную обработку больного производят в теплой душевой комнате. Если назначена ванна, то температура воды не должна превышать 36—37°С. Учитывая снижение сопротивляемости ор­ганизма, необходимо охранять больных от охлаждения.

Необходимо осторожно назначить барбитураты больным этой категории (угнетение дыхательного центра, нарушение функции печени и почек). При назначении любых лекарственных средств лицам старше 60 лет следует применять не высшую, а до ³Д—7г общей дозы для взрослых. Выбор наркотических средств для лиц этой категории также весьма труден. Им не рекомендуется вво­дить морфин, так как он вызывает расстройство дыхания. Лучше применять пантопон и промедол.

Подготовка к операции ослабленного боль­ного. Больные длительно протекающими хроническими заболе­ваниями легких, желудочно-кишечного тракта, воспалительными процессами и т. д. в ряде случаев находятся в очень тяжелом со­стоянии в связи со значительным уменьшением защитных сил организма, снижением питания, нарушением водно-электролитно­го баланса организма, анемией. Такое состояние предрасполага­ет к развитию после операции осложнений: шока, плохой реге­нерации раны и осложнений со стороны других органов. Этим больным производят повторные переливания крови, вводят вита­мины Bi2, С, А, 40% раствор глюкозы, назначают препараты железа, камполон, антианемин. При обезвоживании организма назначают вливание 1,5—3 л физиологического раствора или раствора Рингера —• Локка. При сердечной слабости применяют сердечные гликозиды, камфару, кордиамин.

При значительном истощении больного и невозможности пи­тания обычным способом показаны питательные клизмы. Внача­ле для очищения кишечника ставят обычную очистительную клизму. Необходимо помнить, что через толстый кишечник могут всасываться только вода, поваренная соль, глюкоза и спирт. В связи с этим в состав питательной клизмы входят 0,85% рас­твор поваренной соли, 5% раствор глюкозы в равных количествах и 4—5% раствор спирта. В сутки вводят до 2 л этого состава, подогретого до 37—40°С. Через прямую кишку можно вводить раствор ВК-8, аминопептид. Но лучше в этих случаях применять парентеральное питание. Для этой цели внутривенно вводят по 300—500 мл альбумина, протеина, гидролизат казеина и другие кровезамещающие жидкости, 40% раствор глюкозы с инсулином, внутривенно или подкожно — физиологический раствор. Необхо­димо применять комплекс витаминов. Для введения жиров приме­няют жировые эмульсии интралипид и липофундин.

Особенности подготовки детей к операции. Внимательное и чуткое отношение среднего медицинского персо­нала к больному ребенку является залогом быстрого его выздо­ровления. Ребенку необходим свежий воздух. Зимой следует си­стематически проветривать палаты, тепло укрыв детей. Летом надо постоянно держать окна открытыми, желательно закрывать их сеткой. Необходимо часто перестилать кровать, вытряхивать одеяло и простыни, следить, чтобы они не образовывали складок, менять их необходимо по мере загрязнений, но не реже одного раза в неделю. Если ребенок страдает непроизвольным мочеис­пусканием, матрац должен быть покрыт клеенкой, поверх которой стелят простыню. Ребенка надо ежедневно умывать, перед едой мыть ему руки, при усиленном потоотделении протирать кожу сухим полотенцем и менять белье. У температурящего ребенка часто бывают сухие («запекшиеся») или потрескавшиеся губы. Следует несколько раз в день смазывать их несоленым сливоч­ным маслом или вазелином. После стула ребенка необходимо подмывать.

Больные дети часто бывают раздражительны и капризны. Проведение гигиенических и лечебных процедур, кормление ре­бенка часто встречает сопротивление с его стороны, однако надо уметь терпеливо и ласково выполнить все, что необходимо, ста­раясь как можно меньше травмировать при этом ребенка.

Пища больного ребенка должна быть полноценной и содер­жать достаточное количество витаминов, несмотря на возможные ограничения диеты. Особое внимание следует уделять кормлению детей с плохим аппетитом. Нужно подобрать пищу по вкусу ре­бенка и хорошо ее приготовить. Нельзя давать слишком большое количество пищи. Кормить ребенка надо неторопливо, с переры­вами, следя, чтобы он делал маленькие глотки.

В случае рвоты ребенка надо посадить и поддерживать ему голову, так как во время рвоты у него появляется слабость, вы­ступает холодный пот. Если ребенку трудно садиться, нужно повернуть его в постели на бок, маленькому ребенку подложить пеленку, а старшему — подставить таз. По окончании рвоты больной должен прополоскать рот и выпить 1—2 глотка прохладной воды. После рвоты ребенка укладывают в кровать и укрыва­ют одеялом. При ознобе к ногам кладут грелку. Необходимо помнить, что в случае недостаточного присмотра за ребенком во время рвоты могут наступить аспирация рвотных масс в дыха­тельные пути и асфиксия.

Горшок или подкладное судно, которыми пользуется ребенок, после каждого употребления следует тщательно промывать, а затем дезинфицировать антисептическим раствором.

Больному необходимо 2 раза в день измерять температуру. Обычные часы измерения — утром после пробуждения и после дневного сна, в 16—17 ч. При необходимости более частых изме­рений врач дает специальные указания. Детям первых месяцев жизни термометр удобнее ставить не в подмышечную впадину, а в паховую складку.

В палате необходимо создать спокойную обстановку. У ребен­ка должен быть спокойный сон как днем, так и ночью.

Результаты всех наблюдений медицинская сестра должна регистрировать. Для этой цели на каждого больного заводят специальный сестринский лист, где регистрируют температуру, аппетит, стул, мочеиспускание, тошноту, рвоту и т. д.

Инъекции и другие мероприятия часто пугают ребенка. Надо готовить все необходимое вне поля зрения ребенка, а при непо­средственном проведении процедуры стараться успокоить его. Старших детей необходимо убедить в необходимости неприятных процедур. Не следует заранее предупреждать детей о назначении им таких процедур, как зондирование, пункции и др.

Необходимо организовать и развлечения для детей, используя игрушки и книги.

Для производства оперативного вмешательства у детей необ­ходимо получить письменное согласие родителей или опекунов. Следует объяснить им характер оперативного вмешательства, степень тяжести, риска, а также возможные результаты. Отсту­пление от этого правила допустимо в отсутствие родителей в слу­чае неотложной или срочной операции. Показания к операции в этих случаях должен определять консилиум в составе не менее двух врачей. Заведующий отделением и главный врач больницы должны быть поставлены в известность о принятом решении.

Срок производства операции зависит от характера заболева­ния. Оперативное вмешательство может быть произведено в лю­бом возрасте, даже у новорожденного.

У детей количество дополнительных исследований стараются ограничить до минимума. В большинстве случаев достаточно общих клинических исследований.

Подготовка к операции зависит от характера вмешательства, заболевания, возраста и общего состояния больного. Перед сложными оперативными вмешательствами необходимо деталь­ное исследование с использованием методов функциональной диагностики. Большую роль в подготовке больного к операции имеет психологический фактор. В этом необходима помощь роди­телей, воспитателей и друзей больного.

Дети грудного возраста накануне операции получают обычное питание до 10 ч вечера. Детям более старшего возраста разреша­ется легкий ужин. За 3 ч до операции больному можно дать слад­кий чай, который уже через 2 ч всасывается и не вызывает рвоты. Слабительные для подготовки больного к операции не назнача­ют. Очистительную клизму ставят накануне вечером и в день операции.

Подготовка больных к экстренным опер ация м. План подготовки к экстренной операции резко меняется, так как ее осуществляют по жизненным показаниям. Собирают краткий анамнез, производят общий осмотр, перкуссию, аускультацию, пальпацию. Общий анализ крови, мочи, рентгеноскопию или рент­генографию, дополнительные исследования — по особым показа­ниям.

В приемном покое производят полную или частичную сани­тарную обработку в зависимости от тяжести состояния больного и экстренности операции. В экстренных случаях с больного сни­мают одежду, загрязненные участки тела обтирают влажной губ­кой, снимают волосяной покров. В случае переполнения желудка содержимое удаляют при помощи зонда. Клизму не ставят. Если мочеиспускание затруднено, мочу следует спустить катетером; в обычных же случаях достаточно мочеиспускания.

Послеоперационный период

Понятие о послеоперационном периоде.Послеоперационным принято считать период от окончания операции до выписки из хи­рургического отделения и восстановления трудоспособности. В за­висимости от характера и объема оперативного вмешательства, общего состояния больного он может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. От того, как проведен послеоперационный период, во многом зависит исход хирургической операции. Боль­шая роль в выхаживании больных в послеоперационном периоде принадлежит среднему медицинскому персоналу. Правильное и своевременное выполнение врачебных назначений и чуткое от­ношение к больному создают условия для быстрого выздо­ровления.

Транспортировка больного из операционной.Доставка больного из операционной в послеоперационную палату осу­ществляется под руководством врача-анестезиолога или медицин­ской сестры послеоперационной палаты. Необходимо следить, чтобы не вызвать дополнительную травму, не сместить наложен­ную повязку, не сломать гипсовую повязку. С операционного стола больного перекладывают на каталку и на ней перевозят в послеоперационную палату. Каталку с носилками ставят голов­ным концом под прямым углом к ножному концу кровати. Больного берут на руки и перекладывают на кровать. Можно уложить больного и из другого положения: ножной конец носилок ставят к головному концу кровати и больного переносят на кровать (рис.29).

Подготовка палаты и постели. В настоящее время после осо­бенно сложных операций под общим обезболиванием больных на 2—4 дня помещают в реанимационное отделение. В дальнейшем в зависимости от состояния их переводят в послеоперационную или общую палату. Палата для послеоперационных больных не должна быть большой (максимум на 2—3 человека). В палате должны иметься централизованная подача кислорода и весь на­бор инструментов, аппаратов и медикаментозных препаратов для проведения реанимационных мероприятий.

Обычно применяют функциональные кровати, позволяющие придать больному удобное положение. Кровать застилают чистым бельем, под простыню подкладывают клеенку. Перед укладыва­нием больного постель согревают грелками.

В послеоперационном периоде больные часто потеют, в связи с чем приходится менять белье. Смену белья производят в определенной последовательности. Вначале осторожно вытяги­вают заднюю часть рубашки и через голову переводят ее на грудь, затем снимают рукава, вначале со здоровой руки, потом с больной. Надевают рубашку в обратной последовательности: вначале на больную руку, потом — на здоровую, затем — через i олову и натягивают на спину, стараясь расправить складки. При загрязнений простыню необходимо менять. Смену простыни производят следующим образом. Больного поворачивают на бок и подвигают к краю кровати. Свободную половину простыни сдвигают к спине больного. На освободившуюся часть матраца застилают чистую простыню, больного переворачивают на спину и кладут на чистую простыню. Грязную простыню убирают, а чи­стую расправляют без образования складок (рис. 30).

С целью предупреждения пролежней, особенно в области крестца, больного можно укладывать на надувной резиновый круг, обернутый простыней. Сверху больного укрывают одеялом. Слишком тепло укутывать его не следует. Около послеоперацион­ных больных устанавливается сестринский пост.

Медицинская сестра должна регистрировать основные функ­циональные показатели: пульс, дыхание, артериальное давление, температуру, количество выпитой и выделенной (с мочой, из плевральной или брюшной полости) жидкости.

Наблюдение и уход за больным. Большая роль отводится ме­дицинской сестре в наблюдении за больным в послеоперацион­ном периоде. Следует учитывать жалобы больного. Необходимо обращать внимание на выражение лица больного (страдальче­ское, спокойное, бодрое и т. д.), цвет кожных покровов (блед­ность, покраснение, синюшность) и их температуру при ощупы­вании. Обязательно измерение температуры тела (пониженная, нормальная, повышенная), регулярно должен проводиться общий осмотр больного. Необходимо внимательно следить за состоянием наиболее важных органов и систем.

Хорошей профилактикой различных осложнений является правильно организованный общий уход за больным.

Сердечно-сосудистая система. О деятельности сер­дечно-сосудистой системы судят по показателям пульса, арте­риального давления, окраске кожных покровов. Замедление и увеличение напряжения пульса (40—50 ударов в минуту) может свидетельствовать о нарушении деятельности центральной нервной системы вследствие отека и кровоизлияния в мозг, менингита. Учащение и ослабление пульса на фоне падения артериального давления и побледнения кожных покровов (более 100 ударов в минуту) возможны при развитии вторичного шока или кровотечения. Если соответствующая кар­тина возникла внезапно и сопровождается болями в груди и кро­вохарканьем, можно думать о наличии у больного эмболии легоч­ной артерии. При этой патологии больной может погибнуть в течение нескольких секунд.

Профилактикой и лечением вторичного шока является приме­нение противошоковых мероприятий (переливание крови и кро-везамещающих жидкостей, сердечные и сосудистые тонизиру­ющие средства). Ранние активные движения больного, лечебная гимнастика и противосвертывающие препараты крови (гепарин, неодикумарин и т. д.) являются хорошей профилактикой тром­бозов и эмболии.

Органы дыхания. В послеоперационном периоде у боль­ных в большей или меньшей степени независимо от локализации операции происходит уменьшение вентиляции легких (частое и поверхностное дыхание) за счет уменьшения дыхательных экскурсий (боль, вынужденное положение больного), скопление бронхиального содержимого (недостаточное отхождение мокро­ты). Такое состояние может привести к легочной недостаточности и воспалению легких. Профилактикой легочной недостаточности и послеоперационного воспаления легких является раннее актив­ное движение больных, лечебная физкультура, массаж, периоди­ческая ингаляция кислорода, антибиотикотерапия, систематиче­ские отхаркивания, проводимые с помощью медицинской сестры.

Органы пищеварения. Любое оперативное вмешатель­ство отражается на функции органов пищеварения, даже если операция проводилась не на них. Тормозящее воздействие цен­тральной нервной системы, ограничение активности послеопера­ционного больного вызывает определенную дисфункцию органов пищеварения. «Зеркалом» работы органов пищеварения является язык.

Сухость языка свидетельствует о потере организмом жидкости и нарушением водного обмена. Густой, бурый налет на фоне сухого языка и трещин может наблюдаться при патологии в брюшной полости — перитоните различной этиоло­гии, парезе желудочно-кишечного тракта.

При сухости во рту рекомендуется полоскание или протирание ротовой полости подкисленной водой, а при появлении трещин — раствором соды (1 чайная ложка на стакан воды), 2% раствором борной кислоты, перекисью водорода (2 чайные ложки на стакан воды), 0,05—0,1% раствором перманганата калия, смазывание глицерином. На фоне сухости ротовой полости может развиться стоматит (воспаление слизистой оболочки) или паротит (воспа­ление околоушной железы). С целью усиления саливации (слю­ноотделение) в воду добавляют лимонный сок или сок клюквы.

Тошнота и рвота могут быть следствием наркоза, инток­сикации организма, непроходимости кишечника, перитонита. При тошноте и рвоте необходимо выяснить их причину. Первая помощь при рвоте: наклонить голову в сторону, провести через нос тонкий зонд и промыть желудок. Можно применить медика­ментозные средства (атропин, новокаин, аминазин). Необходимо следить, чтобы не наступила аспирация рвотных масс.

Икота возникает при судорожном сокращении диафрагмы вследствие раздражения диафрагмального или блуждающего нерва. Если раздражение носит рефлекторный характер, могут оказать хороший эффект атропин, димедрол, аминазин, ваго-сим-патическая блокада, промывание желудка.

Метеоризм (вздутие живота). Причинами метеоризма яв­ляются парез кишечника и скопление газа в нем. С целью снятия метеоризма рекомендуется последовательно проводить следующие мероприятия: периодически поднимать больного, вставлять газоотводную трубку в прямую кишку, ставить очистительные или гипертонические клизмы (150—200 мл 5% раствора хлорида натрия), вводить 30—50 мл 10% раствора хлорида калия внутри­венно, 1—2 мл 0,05% раствора прозерина подкожно. В тяжелых случаях пареза показана сифонная клизма. На воронку емкостью 1—2 л надевают резиновую трубку, второй конец которой вводят в прямую кишку. В воронку наливают воду комнатной темпера­туры, воронку поднимают кверху, вода идет в толстую кишку; при опускании воронки вода вместе с каловыми массами и газа­ми выходит в воронку. Для клизмы требуется 10—12 л воды, В ряде случаев прибегают к паранефральной новокаиновой бло­каде (100 мл 0,25% раствора новокаина вводят в паранефраль-ную клетчатку). Блокада может быть произведена с двух сторон.

Запор. Хорошей профилактикой запора являются ранние активные движения. Пища должна содержать большое количе­ство клетчатки и обладать послабляющим эффектом (простоква­ша, кефир, фрукты). Можно применять клизмы.

Понос. Причины самые разнообразные: нервнорефлектор-ные, ахилические (снижение кислотности желудочного сока), эн­териты, колиты, перитониты. Лечение поноса — это борьба с ос­новным заболеванием. При ахилическом поносе хороший резуль­тат дает назначение соляной кислоты с пепсином.

Мочевая система. В норме за сутки человек выделяет около 1500 мл мочи. Но в ряде случаев функция почек резко на­рушается (нервнорефлекторно, в связи с интоксикацией и т. д.) вплоть до полного прекращения выделения мочи (анурия). Иногда же на фоне нормальной работы почек наблюдается за­держка мочеиспускания — ишурия, чаще нервнорефлекторного характера.

При анурии помогают паранефральная новокаиновая блока­да, диатермия области почек, пилокарпин, мочегонные. При упорной анурии и развитии уремии больного переводят на гемо­диализ аппаратом «искусственная почка».

При ишурии, если позволяет состояние, больного можно поса­дить или даже поставить на ноги, поставить грелку на низ живота, усадить или положить больного на нагретое судно, ка­пать воду в таз (рефлекторное воздействие). При безуспешности этих мероприятий по назначению врача производят катетериза­цию мочевого пузыря.

Нервно-психическая система. Состояние психики имеет большое значение в послеоперационном периоде. Каприз­ный, неуравновешенный больной плохо выполняет режим и наз­начения. В связи с этим заживление чаще происходит с ослож­нениями. В послеоперационный период необходимо снять нервно-психическое напряжение, что достигается не только назначением медикаментозной терапии, но и хорошим уходом.

Наблюдение за повязкой. При выходе из наркоза, если у больного развивается двигательное возбуждение, он мо­жет случайно сорвать или сдвинуть повязку, что может привести к кровотечению или инфицированию раны с последующим нагное­нием.

Повязка может пропитаться кровью и при спокойном со­стоянии больного. Во всех этих случаях медицинская сестра должна немедленно уведомить врача. Как правило, такие повяз­ки подлежат замене.

Уход за кожей. При неправильном уходе за кожей часто в местах костных выступов возникают пролежни. Клинически это выражается в покраснении кожи (гиперемия). В дальнейшем этот участок омертвевает, кожа отторгается, появляется гнойное расплавление тканей. Профилактика пролежней: активное пове­дение больного после операции, протирание кожи камфарным спиртом, массаж, применение подкладных кругов. Лечение: об­работка антисептическими растворами, повязки с мазью Вишнев­ского, смазывание 5% раствором перманганата калия. После дезинфекции больному необходимо обмыть промежность. У жен-. Щин подмывание необходимо проводить ежедневно, даже если не было стула.

Питание больного в послеоперационный период. Питание за­висит от объема и характера оперативного вмешательства.

1. После операций на желудочно-кишечном тракте первые дни больной может вовсе не получать энтерального питания, затем ему начинают давать пищу с ограничением балластных веществ (бульон, кисель, сухари и т. д.) — стол № 1а или 16, а в дальней­шем постепенно переводят на общий стол (№ 15).

2. После операций на верхнем отделе желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок) первые 2 дня больной через рот ни­чего не получает. Производят парентеральное питание: подкож­ное и внутривенное введение различных кровезаменителей, глю­козы, крови, питательные клизмы. Со 2—3-го дня назначают стол № 0 (бульон, кисель), с 4—5-го дня — стол № 1а (добавляют сухари), с 6—7-го дня — стол N° 16 (кашицеобразная пища), с 10—12-го дня при отсутствии осложнений больного переводят на общий стол.

3. После операций на органах брюшной полости, но без нару­шения целостности пищеварительного тракта (желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) назначают стол N° 13 (бульон, протертые супы с сухарями, кисель, печеные яблоки и т. д.).

4. После операций на толстой кишке необходимо создать условия, чтобы в течение 4—5 сут у больного не было стула. Больной получает пищу с малым количеством клетчатки и по 8—10 капель опия в день.

5. После операций в полости рта через нос вводят зонд, и че­рез него больной получает жидкую пищу (бульон, сливки, моло­ко, кисель).

6. После оперативных вмешательств, не связанных с желудоч­но-кишечным трактом, первые 1—2 дня больной получает стол № 1а или 16, в дальнейшем — стол № 15.

Вставание больных после операции. Вставать больному раз­решает только врач. В настоящее время рекомендуется раннее вставание — на 2—3-й день в зависимости от тяжести и характе­ра оперативного вмешательства.

Сроки и техника снятия швов. При небольших оперативных вмешательствах (аппендэктомия, грыжесечение) швы снимают на 7—8-е сутки. При операциях, связанных со вскрытием живо­та (резекция желудка, холецистэктомия), грудной клетки (пуль-монэктомия, лобэктомия) —на 9—10-е сутки. При операциях ко поводу злокачественных опухолей снятие швов откладывается до 12—14-х суток, так как у этих больных замедлена регенерация тканей. Швы снимают только при помощи инструментов. Зону швов смазывают раствором йода. Пинцетом натягивают один из концов шва и вытягивают из-под кожи участок нити, находящей­ся в тканях (белый участок шовного материала). На этом участке шов пересекают ножницами или скальпелем. Нитку удаляют. Операционное поле повторно смазывают раствором йода. Накла­дывают асептическую повязку.

Послеоперационный уход за детьми. После небольших опера­тивных вмешательств, особенно производимых под местной ане­стезией, ребенка можно поместить в общую палату. Грудного ребенка передают матери. После больших операций ребенка по­мещают в специальную послеоперационную палату, оборудован­ную аппаратурой для производства реанимационных меро­приятий.

Дети очень чувствительны к переохлаждению, поэтому как в операционной, так и послеоперационной палате температура воздуха должна быть 20—22°С. Для недоношенных и новорож­денных необходимы специальные палаты, где поддерживается температура 22—26°С. Целесообразно использовать также откры­тие или закрытые куветы с температурой воздуха 34—37°С.

После операции под наркозом в первые часы рекомендуется горизонтальное положение ребенка на спине. Следует избегать внезапного поднимания головного конца тела из-за возможности развития коллапса.

Необходимо следить за ребенком во время рвоты. В этих случаях голову надо повернуть на бок. После рвоты рот протира­ют ватным тампоном. На следующий день после операции верх­нюю часть туловища приподнимают до угла в 30°.

Особенности ухода зависят от характера и тяжести операции. После оперативных вмешательств на сердце, магистральных сосудах, легких, пищеводе в детской реанимационной палате в первые 1—2 дня организуют врачебный пост.

Необходим тщательный контроль за повязкой. Весьма удобен прозрачный перевязочный материал. При ранах на промежности и нижней части живота применяются особые меры предосторож­ности с использованием непроницаемых материалов (клеенка, полихлорвиниловая пленка и т. д.). Особенно тщательно необхо­димо следить за дренажными трубками и постоянными катетера­ми. Дети стараются быстрей избавиться от них и могут вы­дернуть.

Для борьбы с болью назначают барбитураты, которые одно­временно успокаивают детей и способствуют улучшению сна. Наркотики применяют только в случаях крайней необходимости.

Прием воды после операций.под местной анестезией, если это можно по характеру вмешательства, разрешают сразу же после операции (сладкий чай ложками). После наркоза и при отсутст­вии рвоты пить воду можно через 4—б ч.

Кормление больного начинают через 6—8 ч после операции. Состав и количество пищи зависят от возраста ребенка, характе­ра заболевания и вида оперативного вмешательства. Большое значение имеют восстановление водно-солевого и белкового об­мена, обеспечение достаточного количества витаминов.

Для нормального отхождения газов рекомендуется вводить газоотводную трубку несколько дней подряд.

Применение кислорода необходимо после всех оперативных вмешательств, особенно торакального профиля.

Особенностью детского возраста является то, что даже после небольших операций температура может повышаться до 40—41°С. Различают несколько видов гипертермии: конституциональную, или лихорадку роста по Фееру, двигательную — после физиче­ской нагрузки, лихорадку от жажды (солевая лихорадка), цере­бральную, периодическую лихорадку по Рейманну и инфек­ционную.

Особенно опасен синдром бледной гипертермии (синдром Омбредана). Через несколько часов после операции, даже незначительной, независимо от вида обезболивания темпе­ратура может повыситься до 40—41°С. Лицо становится бледным, наступает резкий коллапс, который приводит к смерти ребенка. Лечение заключается в прикладывании пузыря со льдом к голо­ве, на область печени, бедренных сосудов и почек. Применяют повторные медленные промывания прямой кишки водой комнат­ной температуры, охлаждение вентилятором. Внутривенно вводят 5% охлажденный раствор глюкозы, внутримышечно—1 % рас­твор амидопирина из расчета 0,5 мл на 1 кг массы больного, но не больше 20—25 мл, в сочетании с анальгином.

Отличительной чертой оперированных детей является пред­расположенность к судорогам. Судороги могут возникнуть вслед­ствие гипоксии, гиперкапнии, передозировки новокаина, раздра­жения моторной зоны коры мозга гексеналом или тиопенталом, высокой температуры, внутричерепного кровоизлияния, гипер­гидратации. Лечение направлено на ликвидацию причин, вызвавших судороги.

Послеоперационный уход за больными пожилого и старческо­го возраста.Эта группа больных склонна к легочным осложне­ниям, поэтому с первого дня после операции проводят профилак­тические мероприятия для их предупреждения: возвышенное положение в постели, раннее поворачивание, чередование банок сгорчичниками, дыхательную гимнастику, которая обеспечивает хороший дренаж трахео-бронхиального дерева. Организм пожи­лых людей очень чувствителен к кислородному голоданию, поэто­му они должны дышать увлажненным кислородом.

Необходимо помнить, что быстрое введение большого количе­ства жидкости вызывает перегрузку малоэластичного сосудистого русла и правых отделов сердца. В связи с этим солевые раство­ры, кровь, кровезаменители вводят внутривенно медленно, ка-пельно.

Подкожные вливания также следует производить осторожно, потому что у пожилых больных жидкость плохо рассасывается и быстрое введение ее в большом количестве вызывает сдавли­вание тканей, что может привести к омертвлению участков кожи. В связи с этим жидкость также вводят медленно, капельно с до­бавлением препаратов гиалуронидазы и прикладыванием к этому участку теплых грелок. Больные пожилого возраста лучше пере­носят введение жидкости в прямую кишку.

У пожилых людей значительно чаще наблюдается бессимп­томное нагноение операционной раны без выраженных субъек­тивных ощущений. В связи с этим рекомендуют частые перевязки. Назначается комплекс витаминов. Недостаточный уход за кожей способствует быстрому развитию пролежней, которые у старых людей плохо поддаются лечению.

Послеоперационные осложнения.Кровотечение возникает после оперативного вмешательства как результат недостаточно проведенной остановки кровотечения, соскальзывания лигатуры скровеносного сосуда, нарушения свертываемости крови. При недостаточной остановке кровотечения или при соскальзывании лигатуры больного повторно берут на операционный стол, где производят ревизию раны и окончательно останавливают крово­течение. При нарушении свертываемости крови показана коагу-лянтная терапия (хлорид кальция, викасол, аминокапроновая кислота, свежецитратная кровь и т. д.).

Отек гортани чаще возникает после интратрахеального наркоза. При этом наблюдаются осиплость или потеря голоса, за­труднение вдоха и выдоха, нарастает беспокойство, в дыхании начинают принимать участие вспомогательные мышцы.

Необходимо вводить антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин), противовоспалительные, противоотечные, антиаллергические средства (хлорид кальция внутривенно, кор­тизон внутримышечно, гидрокортизон внутривенно, ингаляция паров ментола, раствора двууглекислой соды, вдыхание увлаж­ненного кислорода, горчичники на грудь, грелки к ногам).

В случае неэффективности указанной терапии образуют трахеостому.

Отек легких чаще всего развивается вследствие сердечно-легочной недостаточности. Появляются резкая одышка, громкое клокочущее дыхание (легкие переполнены жидкостью), пульс учащается, становится слабым. Кожа и слизистые оболочки при­обретают синюшную окраску.

Меры помощи: внутривенно вводят 0,5 мл 0,05% раствора строфантина с 20 мл 5% раствора глюкозы (медленно в течение 5—10 мин), 2 мл кордиамина, дают больному вдыхать пары спирта, производят ингаляцию кислорода, бинтование конечно­стей, кровопускание, в тяжелых случаях прибегают к трахео-стомии.

Послеоперационная пневмония чаще развивается . после операций на грудной клетке и верхнем отделе брюшной полости. Больные после операции дышат поверхностно, боятся откашливаться из-за болей в зоне операционных швов. В дыха­тельных путях задерживается отделяемое, что в условиях ослаб­ленного после операции организма может привести к воспалению легких. Для профилактики необходимо следить, чтобы больной вел себя активно, хорошо откашливал мокроту, занимался дыха­тельной гимнастикой. Необходимо своевременно вводить обезбо­ливающие средства. Подкожно вводят 3 мл 20% раствора кам­фары и 1 мл эфира (тщательно смешивая в шприце), ставят круговые банки, горчичники, дают дышать увлажненным кис­лородом.

При возникновении пневмонии у больных повышается темпе­ратура, значительно ухудшаются общее состояние и дыхание, появляется кашель, в легких выслушиваются влажные хрипы.

Лечение проводят по общепринятым методам (сульфанил­амиды, антибиотики, большие дозы камфарных препаратов, бан­ки, отхаркивающие и т. д.).

Перитонит послеоперационный чаще бывает вслед­ствие недостаточности швов полых органов брюшной полости. Медицинская сестра должна уметь распознать это грозное ослож­нение и своевременно сообщать об этом врачу. У больных вне­запно возникают острые боли в животе, иногда точно локализо­ванные, ухудшается общее состояние, повышается температура, учащается пульс, появляются мучительная жажда, тошнота, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки. В дальней­шем на фоне усиления интоксикации боли в животе несколько уменьшаются, появляются рвота, задержка стула, газов. Разду­тые петли кишечника поднимают диафрагму, затрудняя тем са­мым дыхание; нарушается работа сердца. Организм обезвожи­вается, черты лица заостряются, глаза западают. У ослабленных больных клиническая картина может протекать более стерто.

Лечение заключается в повторной операции, после которой больные нуждаются в особо тщательном уходе.

Психозы развиваются у ослабленных и истощенных боль­ных с легко возбудимой нервной системой. Они проявляются дви­гательной реакцией, бредом. Больной пытается соскочить с кро­вати, бежать, срывает повязку, не узнает окружающих. Попытки успокоить больного нередко приводят к еще большему воз­буждению.

Во избежание несчастного случая медицинская сестра должна срочно принять меры к удержанию больного в постели, вплоть до фиксации простынями или специальными сетками к кровати. Возбуждение можно снять внутримышечной инъекцией 2 мл 2,5% раствора аминазина, а также введением в клизме 20—40 мл 5% раствора хлоралгидрата. Для наблюдения за такими больными необходимо выделить индивидуальный пост. В тяжелых и затя­нувшихся случаях показаны консультация психиатра и перевод больного в психосоматическую больницу.

Тромбофлебиты (закупорка и воспаление вен) возника­ют в результате замедленного тока крови, повышения свертыва­ния ее, воспалительных процессов и т. д. Особенно склонны к этим осложнениям ослабленные больные, страдающие злокаче­ственными опухолями, а также лица с варикозно расширенными венами. Активное проведение послеоперационного периода улуч­шает кровообращение и уменьшает тромбообразование. Большое значение в профилактике послеоперационных тромбофлебитов придается борьбе с обезвоживанием (т. е. со сгущением крови).

Клинически тромбофлебит проявляется болью в зоне соответ­ствующей вены, отеком конечности, возникновением плотных тяжей по ходу вен.

Больному создают строгий постельный режим, так как отор­вавшийся тромб может вызвать эмболию легких, легочной арте­рии, что может привести к смертельному исходу. Лечение тром­бофлебита сводится к приданию конечности возвышенного поло­жения для улучшения кровотока, наложению повязки с мазью Вишневского. Широкое применение в этих случаях нашли препа­раты группы антикоагулянтов, (гепарин, неодикумарин и т. д.), фибринолизин, пиявки, способствующие снижению свертываемо­сти крови. При применении антикоагулянтов ведется наблюдение за протромбином крови (ежедневно) и мочой. Наличие эритро­цитов в моче — признак передозировки антикоагулянтов.

Уход за умирающими больными. Агония — предсмертный период, характеризующийся глубокими нарушениями обмена веществ и угасанием важнейших функций организма. Агонии предшествует теминальная (конечная) пауза, длящаяся от не­скольких секунд до нескольких минут. В этот короткий промежу­ток времени дыхание сначала учащается, а затем временно пре­кращается, сердечная деятельность замедляется и также может на короткое время прекратиться, расширяются зрачки, исчезает роговичный рефлекс. Для наступающего затем атонального пе­риода, длящегося от нескольких минут до нескольких часов, характерно нарушение функции высших отделов нервной систе­мы: угасание функции коры головного мозга (сознание наруша­ется), хаотическая деятельность продолговатого мозга (дыхание становится неправильным, слабым, заканчивается едва уловимым вдохом). Артериальное давление снижается до нуля, пульс стано­вится нитевидным, затем полностью исчезает. Температура тела снижается, возникают общие судороги и паралич, сфинктеров (недержание мочи и кала). Если атональный период затягивает­ся, развивается отек легких.

Характерен внешний вид больного, находящегося в агональ-ном состоянии: бледное, синюшное лицо, покрытое холодным потом, заострившийся нос, помутневшая роговица.

С прекращением дыхания и сердечной деятельности наступа­ет клиническая смерть.

Агонирующий больной нуждается в реанимационных меро­приятиях. Обычно вводят препараты, возбуждающие деятель­ность нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. У по­стели умирающего больного не следует вести разговоры, даже шепотом, так как он может услышать эти слова и страдания его увеличиваются. Умирающих больных лучше отгородить от дру­гих больных ширмой или поместить в изолятор.

Если клиническая смерть наступила вследствие оперативного вмешательства, травмы и т. д., то необходимо провести реанима­ционные мероприятия (см. главу, посвященную реанимации).

При безуспешном лечении после клинической смерти насту­пает необратимая биологическая смерть: прекращаются сердечная деятельность и дыхание, происходит- расслабление мышц, снижение температуры тела до окружающей среды. Позд­нее на нижней части тела появляются трупные пятна синюшно-багрового цвета. Врач констатирует факт смерти и записывает в историю болезни ее день и час. Труп раздевают, укладывают на спину с разогнутыми конечностями (без подушки), подвязывают нижнюю челюсть, опускают веки, накрывают простыней и оста­вляют в постели на 2 ч.

Медицинская сестра пишет чернилами на бедре умершего фа­милию, имя, отчество и номер истории болезни. Помимо этого, она готовит сопроводительную записку с указанием фамилии, имени и отчества умершего, номера истории болезни, диагноза и даты смерти.

Выносить труп в паталогоанатомическое отделение для вскры­тия можно только после наступления несомненных признаков смерти (трупные пятна, трупное окоченение, размягчение глаз­ных яблок).

Всех умерших подвергают вскрытию и только после этого вы­дают труп родственникам. Ценности с умершего снимают в от­делении в присутствии дежурного врача, составляют акт и пере­дают их в приемное отделение. Вещи и ценности больного отда­ют родственникам под расписку.